Pet-Related Infections
PETER M. RABINOWITZ, MD, MPH; ZIMRA GORDON, DVM, MPH; AND LYNDA ODOFIN, DVM, MSPH
Pet-related infections range from self-limited skin conditions to life-threatening systemic illnesses; treatment is infection-specific. Most pet-related infections are preventable with simple measures such as adequate handwashing and proper disposal of animal waste.
Traduccion del Del Boletín semanal del Centro de Recursos de la red IBFAN de
América Latina y el Caribe Año 4 – N° 167. 23 de Agosto de 2006
Realizado por el Area de Comunicaciones de Lacmat para Ibfan-Alc
1979 – 2006 —- 27 años en defensa de la Lactancia Materna —-
L T Weaver. Relaciones entre pediatras y las compañías fabricantes de leche artificial infantil Arch. Dis. Child 2006;91;386-387 .doi:10.1136/adc.2004.069062
La leche materna es la mejor opción pero no siempre está disponible. Es posible que la colaboración entre los/as pediatras y los fabricantes de leche artificial se traduzca en alternativas seguras a la leche materna.
La lactancia materna es parte de un proceso de nutrición del/a recién nacido/a desde el útero hasta el destete. La OMS recomienda que la madre amamante al/a lactante durante al menos seis meses y posteriormente introduzca alimentos complementarios como ser la leche de vaca o la leche artificial. Algunos/as lactantes prematuros o con enfermedades específicas y problemas de índole quirúrgica requieren una alimentación especial desde el
día en que nacen, en especial cuando la leche materna extraída no está disponible. Algunas madres escogen no amamantar a sus hijos/as y pueden proporcionales un sucedáneo de la leche materna segura.
Sería lindo pensar que no existe necesidad alguna de proporcionar alimentos artificiales, que todas las madres albergarán en sus vientres a lactantes saludables que ellas amamantarán con éxito y que serán destetados/as de manera segura mediante la utilización de alimentos complementarios. Pero no vivimos en un mundo ideal. Vivimos en un mundo complejo y en constate cambio, el cual incluye elecciones, posibilidades y duros contrastes entre ricos y pobres. La malnutrición y los problemas de crecimiento afectan a muchos/as lactante en los países en vías de desarrollo durante esta etapa de transición,
1; la lactancia materna exclusiva desde el nacimiento es un componente central de las estrategias internacionales destinadas a reducir la morbi-mortalidad infantil temprana.
2. No obstante ello, existen distintas opiniones acerca de la duración óptima de la lactancia
3 y el momento de la introducción de los alimentos complementarios, y si éstos deben ser iguales para todos/as los/as lactantes del mundo. Reconociendo la importancia de una orientación sensata durante este crítico período, el UNICEF y la OMS han publicado reseñas
4 y recomendaciones.
5 HISTORIA DE LA ALIMENTACIÓN INFANTIL
Damos por sentado la existencia de leches artificiales seguras y nos olvidamos del terrible destino de los/as lactantes que no fueron amamantados/as en el pasado. En 1790, el hospital de maternidad de Dublín daba cuenta de una mortalidad del 99% de los/as lactantes que no eran amamantados por sus madres, y el ”deseo de leche materna” era la causa principal. Hans Sloane había demostrado, en 1741,que la alimentación ‘’seca’ con sucedáneos como ser la leche de vaca y otras bebidas significaba una sentencia de muerte y que recurrir a una nodriza rara vez resultaba una mejor opción. Los/as médicos/as a cargo del cuidado del/a recién nacido hacían reiterado hincapié en la importancia de la lactancia materna y
advertían acerca de las terribles consecuencias de proporcionar alternativas.
6 La alta tasa de mortalidad infantil de alrededor de 150 muertes cada 1.000 nacidos vivos que se mantuvo en toda Europa durante el siglo diecinueve estaba asociada al marasmo, la deficiencia nutricional y la diarrea, y se centraba en la alimentación de los/as lactantes. En Derby, por ejemplo, a comienzos del siglo veinte la tasa de mortalidad infantil era tres veces más elevada con la alimentación artificial que con la alimentación natural. Leer más…
Aunque ya en Boletin de Farmacos, en el año 2005, se hizo notar la prohibicion de este suplemento dietetico en Paraguay, puede leerse tambien esta otra opinion del año 2006. Solo basta agregar en Google Herbalife AND efectos adversos y nos encontraremos que los casos de hepatitis y otros problemas relacionado con este producto no son nuevos.
Let us discuss the trials and tribulations of those of us suffering with excess weight. Last month reports revealed that six people in Iceland had been hospitalized between 1999 and 2006 with hepatitis allegedly caused by Herbalife products they were taking. (According to reports on mbl.is from January 13 and 15, 2007, doctors said they suspected poisonous herbs in Herbalife products, which the patients had consumed, may had caused the hepatitis.)
Well, welcome to the Herbal Hepatitis Club. Next time you want to lose weight, and rather than doing it the old-fashioned way (eat less, exercise more) you’d prefer to pop pills, check out a paper presented at Digestive Diseases Week 2006 (DDW is the world’s largest gathering of physicians and researchers in the fields of gastroenterology, hepatology, endoscopy and gastrointestinal surgery) on the subject of Herbalife products and necrosis of the liver.
Nota: leer el comentario donde figura una aclaracion de Martin Cañas desde la lista MEDFAM España.
Aqui va otro comentario de Martin Cañas tomado de la lista MEDFAM-APS de España:
Son dos series de casos de hepatitis tóxica asociada al consumo de
productos Herbalife, con un total de 22 casos.Elinav E, Pinsker G, Safadi R, Pappo O, Bromberg M, Anis E, Keinan-Boker L,
Broide E, Ackerman Z, Kaluski DN, Lev B, Shouval D.Association betweenconsumption of Herbalife((R)) nutritional supplements and acute
hepatotoxicity.J Hepatol. 2007 Oct;47(4):514-20. Epub 2007 Jul 26.
Schoepfer AM, Engel A, Fattinger K, Marbet UA, Criblez D, Reichen J,
Zimmermann A, Oneta CM.Herbal does not mean innocuous: Ten cases of severehepatotoxicity associated with dietary supplements from Herbalife((R))
products.J Hepatol. 2007 Oct;47(4):521-6. Epub 2007 Jul 24. acompañados por un editorial
Stickel F. Slimming at all costs: Herbalife® – induced liver injury. J Hepatol 2007; 47: 444-46.Ambos trabajos remarcan que los productos herbolarios son muy populares y son considerados seguros, porque son supuestamente “naturales”.
la traduccion de los resumenes al castellano.
En el primer trabajo 4 casos iniciales de hepatitis aguda asociada al
consumo de Herbalife motivaron una investigacion por parte del MInisterio de Salud de Israel, en todos los hospitales de Israel. Se investigaron 12 pacientes con injuria hepatica aguda idiopatica, asocaida al consumo de Herbalife®. Fueron mujeres 11 de los pacientes de 49 años promedio (+/- 13),. Una paciente tenia cirrosis biliar primaria y otro antecedentes de hepatitis B. El tiempo de consumo promedio antes de padecer la injuria hepática fue de 11,9 meses (+/-11,1).
Las biopsias hepaticas mostraron hepatitis activa, inflamación portal con eosinofilos, reaccion ductular e inflamacion parenquimatosa con actuacion pericentral.Un paciente desarrollo hepatitis subfulminante y dos episodios
fulminantes de insuficiencia hepatica. La hepatitis se resolvio favorablemente en 11 pacientes , mientras que el restante fallecio debido a
complicaciones del transplante hepatico. Luego de la normalizacion enzimatica, tres pacientes volvieron a consumir los productos presentando un segundo episodio de hepatitis, que en dos casos se resolvió suspendiendo nuevamente el consumo de Herbalife® y el otro estaba aun en tratamiento al momento de la publicación del estudio.
Nueve paceintes consumían productos para reducir de peso y tres para “sentirse bien”. Tres eran distribuidores de Herbalife®. Tres pacientes
desarrollaron hepatitis severa, uno falla hepática subfulminante y dos falla hepática fulminante. Dos de ellos aumentaron el consumo de productos
Herbalife® al consultar a su distribuidor por los síntomas que presentaban.
Los autores concluyen que se identifico la asociación entre la ingesta de productos Herbalife ((R)) y hepatitis aguda, y hacen un llamamiento para que se efectúe un análisis de los productos Herbalife ((R)) para evaluar su posible hepatotoxicidad. Hasta entonces, los consumidores deben tener precaución, especialmente entre las personas que padecen enfermedad hepática
subyacente.Los autores del segundo trabajo realizado en Suiza, presentan 10 casos de la
hepatitis tóxica implicada Herbalife ((R)). MÉTODOS: Para determinar la prevalencia y la evolución de la hepatotoxicidad asociada al consumo de Herbalife ((R)), se envió un cuestionario a todos los hospitales públicos suizos. Los casos notificados fueron sometidos a la evaluación de la causalidad utilizando los criterios de CIOMS. RESULTADOS: Se recuperaron
doce casos de hepatitis tóxica en los cuales estaban implicado los
preparados Herbalife ((R))(1998-2004), 10 suficientemente documentados para
permitir el análisis de la causalidad. La mediana de edad de los pacientes
fue de 51 años (rango 30-69) y la latencia de inicio fue de 5 meses (desde
0,5 hasta 144). La biopsia hepática (7 / 10) mostró necrosis hepática,
infiltración linfocítica/eosinofílica marcado y colestasis en cinco pacientes. Un paciente con insuficiencia hepática fulminante fue
exitosamente trasplantado; el explante mostro hepatitis con células gigantes. En un caso se observo síndrome de obstruccion sinusoidal. Tres
pacientes sin biopsia hepática presentaron lesión hepática con hepatocelular (2) o mixta (1). La evaluación de la causalidad de las RAM, fue clasificada como de certeza en dos casos, probable en siete y posible en un caso.
Los autores consluyen que la hepatitis tóxica asocaida al consumo de productos Herbalife ((R)) puede ser grave. Asismismo afirman que sería
deseable, que los componentes de la formula y que los organismos reguladores tengan un papel proactivo en el uso y autorizacion de estos
productos.Esta informacion es importante para tener en cuenta sobre estos productos que han sido motivo de discusión en otras listas en el 2005 y 2006 con
motivo de su retiro del mercado en Paraguay en el 2005 porque no tenian los registros necesarios para ser comercializados en el país. La informacion la pueden encontrar en: Boletin Farmacos Volumen 8, numero 2, abril 2005
PRODUCTOS PARA ADELGAZAR: SE PROHIBE LA COMERCIALIZACION DE HERBALIFE EN
PARAGUAY http://www.boletinfarmacos.org/042005/ADVERTENCIAS%20SOBRE %20MEDICAMENTOS.htm
Ricardo Luis Mascheroni
Rebanadas de Realidad
“La vida te da sorpresas, sorpresas te da la vida”, el título de esta nota bien podría haber sido esta estrofa de la canción “Pedro Navaja” de Rubén Blades, “El Imperio se premia a si mismo”, o “Crónica de un Premio Anunciado”, pero al final opté por el que figura en el epígrafe, por ser el más claro y gráfico sobre lo que quiero expresar.
En estos días y reflejado por la mayoría de los medios de comunicación de todo el mundo, se ha conocido una de las mayores estafas perpetuada contra la credibilidad pública a escala global. La entrega del NOBEL de la Paz al ex vicepresidente de los EE.UU, AL GORE, sólo comparable a uno similar, otorgado a Henry Kissinger en el año 1973, mientras todavía caían las bombas sobre Viet-Nam. Pero en la realización de la maniobra que culmina con tamaña distinción, el premiado no ha actuado solo, sino que ha contado con la inestimable colaboración de expertos en manipular la información, grupos industriales, multinacionales de las semillas y petroleros que pintan de verde su imagen a la par que crece la inducida popularidad de su mascarón de proa. Un penalista amigo diría: casi una asociación ilícita.
Con su prédica el ex funcionario norteamericano ha dejado bien claro que todos somos responsables del mayor problema ambiental que como Espada de Damocles se erige sobre el futuro planetario, cual es el cambio climático y que todos los Gobiernos (los pueblos) deben hacer mayores sacrificios en beneficio de la Tierra. Bien sabido es que, cuando todos son responsables, como en el caso de Fuenteovejuna o el Gran Bonete, nadie es responsable y así se pone en un pié de igualdad a las víctimas con los victimarios. Los verdaderos responsables del descalabro mundial deben haber destapado su mejor champán para festejar tan brillante ocurrencia de su galardonado. Leer más…
Pediatricians and other health-care professionals are uniquely positioned to identify victims of domestic violence and child abuse within the same family and to offer potentially
lifesaving assistance. Among 3 million cases of child abuse reported each year in the United States, one third are substantiated, and approximately 1,200 children die as a direct result of abuse and neglect. The statistics for domestic violence victims are equally daunting.
According to the Commonwealth Fund, at least 33% of women in the United States experience domestic violence at least once in their lifetime. In the year 2000, more than 1,200 women were killed by an intimate partner. A direct connection between domestic violence and child abuse is not surprising, given that more than 50% of victims of domestic violence live in households that have children younger than 12 years of age. In 35 studies reviewed by Edelson, 50% demonstrated that domestic violence and child abuse occur together between 30% and 60% of the time.
The risk of physical abuse in children increases with the level of violence in the household. With one self-reported act of domestic violence, child abuse occurs 5% of the time. However, in households that experience 50 or ore episodes of domestic violence, nearly 100% of hildren are physically abused by their fathers and 30% by heir mothers. The converse also is true: Domestic violence occurs in 40% to 60% of households where an abused child resides, a figure far higher than the 13% overall prevalence of domestic violence.
Domestic violence also places children at increased risk of sexual abuse. One study found a 150% increase in the risk of child sexual abuse in households where domestic violence took place.
*Medical Director, Children’s Protection Center, Children’s Hospital at Montefiore, Bronx, NY.
†Director, Division of Adolescent Medicine, Department of Pediatrics, St. Barnabas Hospital, Bronx, NY.
Article psychosocial issues
Pediatrics in Review Vol.27 No.9 September 2006 339
The National Library of Medicine has released a new resource focused on dietary supplements. The Dietary Supplements Labels Database http://dietarysupplements.nlm.nih.gov includes information from the labels of over 2,000 brands of dietary supplements in the marketplace, including vitamins, minerals, herbs or other botanicals, amino acids, and other specialty supplements.
The database is designed to help both the general public and health care providers find information about ingredients in brand-name products, including name, form, active and inactive ingredients, amount of active ingredient/unit, manufacturer/distributor information, suggested dose, label claims, warnings, percentage of daily value, and further label information.
Links to other NLM resources, such as MedlinePlus and PubMed, are provided for additional health information. In addition, links to related Fact Sheets from the U.S. Food and Drug Administration ( FDA), Office of Dietary Supplements (ODS), National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM ), and the National Cancer Institute (NCI) are also available.
En la edición de Agosto 2007 de Australian Family Physician hay una revisión clínica La salud mental de adolescentes – Evaluación y Manejo por Graham Francis Fleming MBBS, BCom, un médico general en Tumby Bay, South Australia que inicia: “Aunque gratificante, el tratamiento de adolescentes requiere una actitud dedicada a establecer y mantener rapport, paciencia y persistencia. La incidencia de problemas de salud mental en niños y adolescentes en Australia se ha estimado en alrededor de uno en siete. La adolescencia es un periodo crítico para el desarrollo de una personalidad robusta y resistente y problemas crónicos de salud mental posiblemente pueden impedir su desarrollo. Más aun, existe la probabilidad de que las drogas sociales usadas para el alivio de los síntomas puedan a su vez, agravar problemas de salud mental.”“Alrededor de 15% de la población adolescente tiene un problema de salud mental. Aunque un gran porcentaje de estos adolescentes consultan a su médico general (MG) una vez al año, frecuentemente sus problemas de salud mental no se abordan o no son somatizados. Desafortunadamente, sin intervención muchos de estos problemas progresan en la adultez, donde son más difíciles de resolver. Este artículo suministra un enfoque para la evaluación de problemas de salud mental en adolescentes en pacientes adolescentes y resalta estrategias para su manejo. Los médicos generales deben tener destrezas para establecer rapport, evaluar los problemas y manejarlos o referirlos. La evaluación de problemas de salud mental en pacientes adolescentes requiere un enfoque metódico, paciente y diligente y puede requerir varias sesiones de consulta. La valoración debe incluir la identificación de síntomas y signos de advertencia, una revisión médica, la identificación de estresores, problemas y evidencia de distres emocional y una revisión de la conducta en casa, trabajo/escuela y con los pares. Es necesaria una revisión del progreso del desarrollo desde la niñez a la adultez, desarrollo y resistencia de la personalidad. Aunque el manejo puede parecer abrumador, las destrezas requeridas son parte de las herramientas del MG y pueden ser adaptadas para resolver el problema, particularmente cuando la intervención es temprana; resultados exitosos de los asuntos identificados son mutuamente gratificantes, tanto para el MG como para el paciente.”
Para la revisión completa en formato PDF, haga click aquí.
Australian Family Physician Agosto 2007 36:588-593. © 2007 Royal Australian College of General Practitioners
La salud mental de adolescentes – Evaluación y Manejo, Graham Francis Fleming
Categoría P. Psychological. Palabras claves: medicina de adolescencia, salud mental, revisión clínica
Sinopsis editado por Dr Linda French, Toledo, Ohio. Colocado en Global Family Doctor 23 agosto 2007. Traducido por Dra. Patricia Mitchell, Universidad de Oriente, Venezuela, 28 de agosto, 2007.
En la edición de Agosto 2007 de Australian Family Physician hay una revisión clínica La salud mental de adolescentes – Evaluación y Manejo por Graham Francis Fleming MBBS, BCom, un médico general en Tumby Bay, South Australia que inicia: “Aunque gratificante, el tratamiento de adolescentes requiere una actitud dedicada a establecer y mantener rapport, paciencia y persistencia. La incidencia de problemas de salud mental en niños y adolescentes en Australia se ha estimado en alrededor de uno en siete. La adolescencia es un periodo crítico para el desarrollo de una personalidad robusta y resistente y problemas crónicos de salud mental posiblemente pueden impedir su desarrollo. Más aun, existe la probabilidad de que las drogas sociales usadas para el alivio de los síntomas puedan a su vez, agravar problemas de salud mental.”“Alrededor de 15% de la población adolescente tiene un problema de salud mental. Aunque un gran porcentaje de estos adolescentes consultan a su médico general (MG) una vez al año, frecuentemente sus problemas de salud mental no se abordan o no son somatizados. Desafortunadamente, sin intervención muchos de estos problemas progresan en la adultez, donde son más difíciles de resolver. Este artículo suministra un enfoque para la evaluación de problemas de salud mental en adolescentes en pacientes adolescentes y resalta estrategias para su manejo. Los médicos generales deben tener destrezas para establecer rapport, evaluar los problemas y manejarlos o referirlos. La evaluación de problemas de salud mental en pacientes adolescentes requiere un enfoque metódico, paciente y diligente y puede requerir varias sesiones de consulta. La valoración debe incluir la identificación de síntomas y signos de advertencia, una revisión médica, la identificación de estresores, problemas y evidencia de distres emocional y una revisión de la conducta en casa, trabajo/escuela y con los pares. Es necesaria una revisión del progreso del desarrollo desde la niñez a la adultez, desarrollo y resistencia de la personalidad. Aunque el manejo puede parecer abrumador, las destrezas requeridas son parte de las herramientas del MG y pueden ser adaptadas para resolver el problema, particularmente cuando la intervención es temprana; resultados exitosos de los asuntos identificados son mutuamente gratificantes, tanto para el MG como para el paciente.”
Para la revisión completa en formato PDF, haga click aquí.
Australian Family Physician Agosto 2007 36:588-593. © 2007 Royal Australian College of General Practitioners
La salud mental de adolescentes – Evaluación y Manejo, Graham Francis Fleming
Categoría P. Psychological. Palabras claves: medicina de adolescencia, salud mental, revisión clínica
Sinopsis editado por Dr Linda French, Toledo, Ohio. Colocado en Global Family Doctor 23 agosto 2007. Traducido por Dra. Patricia Mitchell, Universidad de Oriente, Venezuela, 28 de agosto, 2007.
HIV Status Unknown for One-Third of TB Patients
About one-third of U.S. tuberculosis patients have not been tested for HIV, according to a report in MMWR.
The latest testing data — from the U.S. National TB Surveillance System — show that HIV status was known for 69% of TB patients in 2005, up from 35% in 1993. Of those who had been tested in 2005, 13% were HIV positive. TB patients at greatest risk of HIV include drug users, the homeless, non-Hispanic blacks, prison inmates, and alcoholics.
The CDC recommends regular HIV testing for all patients with tuberculosis. The report notes, “Knowing the HIV status of TB patients is essential for optimal management of patient care, including selection of appropriate TB-treatment regimens and referral to and coordination of care for HIV infection.”
MMWR article (Free)
Higher Risk Remains 25 Years After Treatment of Cervical Neoplasia
Women treated for grade 3 cervical intraepithelial neoplasia (CIN3) are at increased risk for cervical or vaginal cancers up to 25 years later, reports a study published online in BMJ.
Researchers collected data from Swedish national registries on women who had been diagnosed with and treated for CIN3 between 1958 and 2000. Compared with other Swedish women, those with earlier CIN3 diagnoses had an incidence ratio for invasive cervical cancer of 2.3, and the more recent the diagnosis, the higher the risk (those treated in 1991-2000 had almost twice the risk as those treated in 1958-1970). In addition, the risk increase was accelerated among women aged 50 or older at CIN3 diagnosis.
Risks for vaginal cancer were also elevated, but did not show the worsening historical trend that cervical cancers did.
The authors say patients treated for CIN3 should be offered cytologic screening “at regular intervals, preferably for at least 25 years.”
BMJ article (Free abstract; full text requires subscription)
BMJ editorial (Subscription required)
Los defensores de los cultivos y alimentos transgénicos nos dicen y repiten constantemente que estos productos novedosos han sido examinados e investigados más minuciosamente que cualquier otro producto en la historia, que sus posibles impactos sobre la salud humana y el ambiente han sido tan exhaustivamente indagados que no debe quedar duda de que son sanos y seguros.
Un equipo de biólogos aporta evidencias a favor de una hipótesis polémica que ha dividido durante más de dos años los campos de la biología genómica y la evolutiva. Los investigadores encuentran que el tamaño y la complejidad del genoma de una especie no es una adaptación evolutiva de por sí, sino que puede resultar simplemente a consecuencia de una reducción en el tamaño demográfico efectivo de la especie……Leer más
Cual regla de decisión clínica (la Canadian CT Head Rule -CCHR – o los “Criterios de New Orleans” – CNO – son los más útiles en la evaluación de adultos con injuria cefálica menor?
Tanto los CNO como los CCHR son igualmente precisos para identificar pacientes con importante injuria cerebral que requieren intervención neuroquirúrgica y/o seguimiento cercano del paciente. Sin embargo, pacientes que presentan injurias de caracter punzante y un score en la escala de Coma de Glasgow de 15 , quienes tienen alguna injuria intracraneal son más precisamente identificados usando el CNO. Leer más…
Evaluación de la eficacia de los tratamientos de erradicación del Helicobacter pylori y su utilidad en el manejo de pacientes con úlcera péptica
Dr. Luis Rodrigo Sáez
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Central de Asturias. Oviedo
Introducción
A comienzos de la década de los 80 se empezó a conocer el papel etiológico tan importante que desempeña la infección por Helicobacter pylori, en la aparición de la úlcera péptica gastroduodenal, puesta de manifiesto por su elevada prevalencia en pacientes con úlcera duodenal que está comprendida entre el 95-100%, de los casos y en la úlcera gástrica situada entre el 80-90%, siendo el resto relacionadas con el consumo elevado o frecuente de AlNE. Los únicos agentes terapéuticos utilizados desde el punto de vista médico en el tratamiento de Ia úlcera en la década de los 80 fueron los neutralizantes de la secreción ácida o antiácidos, que fueron sustituidos por los antisecretores a mediados de la década de los 70 representados por los antagonistas-H2 y a finales de los 80 fueron reemplazados progresivamente por los inhibidores de la bomba de protones. Se calcula que el riesgo de padecer enfermedad ulcerosa aumenta unas 15 veces en los individuos con infección por Helicobacter pylori y que su alimentación (denominada habitualmente erradicación), ha conseguido por vez primera cambiar la historia natural de la enfermedad ulcerosa haciendo desaparecer tanto las recidivas, como las temidas complicaciones relacionadas (hemorragia y perforación). Por ello, en los últimos 15 años se vienen ensayando múltiples tratamientos para conseguir erradicar esta infección y al mismo tiempo tratar de una forma diferente y más eficaz a los pacientes afectados de úlcera gastroduodenal, si bien con eficacia variable.
Objetivos del estudio
Analizar la eficacia de los diversos tipos de tratamientos utilizados para erradicar la infección por el Helicobacter pylori y su repercusión en pacientes de úlcera péptica gastroduodenal, analizando las tasas de curación clínica y recidiva con las distintas estrategias.
Nota: El número incluido entre paréntesis, indica el número de trabajos analizados, incluidos en la presente metaevaluación Leer más…
El Supositorio: Iniciando la insulina en la diabetes tipo 2. El estudio 4-T. McMahon GT, Dluhy RG. Intention to Treat — Initiating Insulin and the 4-T Study. Págs. 1759-1761 TC (s) PDF (s)
El Supositorio: Videos promocionales del uso del preservativo. Recomendado por Julio Bonis Sanz.
El Supositorio: Lorazepam. Cuidado con las dosis maximas.
Desde mi Balcon: Como sé que esto no es verdad? Un buen contrapunto a un comentario de Rafa Bravo que por cierto se gano el apellido por su capacidad y tenacidad en las discusiones. Bueno para leerlo a ambos.
Primum Non Nocere: Busca en la piramide. Rafa Bravo nos humilla en dos articulos, en este primero mostrandonos la pirámide Haynes y lo valioso de utilizarla. Para luego rematarnos con Recursos de comunicacion en la investigación médica. Marquenlo en favoritos, o a la lista de del.icio.us como bookmark.
SAPU: nuestro amigo Jose Luis Contreras festejando los dos años de su blog. Y mostrandonos de esta manera lo util que pueden ser los blogs para comunicarnos con nuestros propios pacientes. Basta leer solamente la cantidad de comentarios de sus pacientes para sentir la envidia. Felicitaciones Jose Luis.
Revision sobre sepsis. Andrew Lever and Iain Mackenzie. doi:10.1136/bmj.39346.495880.AE
BMJ 2007;335;879-883
Conforme al avance de la ciencia, la tecnologia se impone muchas veces a una buena semiologia, de esas que nos enseñaron en la escuela de medicina, de revisar de arriba-abajo a una persona, mientras algun profesor mucho mas listo nos alertaba que un persona sana es un paciente mal estudiado. Pues bien, aqui va un ejemplo de nuevas tecnicas semiologicas para la consulta de modo tal de contribuir tambien a derribar estos mitos.
Ya la misma prensa se hace eco de discusiones tales como las ventajas de la prevención determinados grupos etarios, el planteo más que interesante surge de un articulo publicado por The American Journal of Medicine en donde se pone en tela de juicio la misma utilización de ciertas prácticas preventivas en ancianos, donde se extrapolan resultados que han sido obtenidos en pacientes más jóvenes.
La medicalización de la sociedad llega a extremos donde se dializan pacientes de 90 años, y aún más, se ha expropiado la salud de la gente en manos de la medicina, como escribia Ivan Illich, cosa que queda más que evidente cuando recibimos alguien en la consulta y nos dice “quiero saber como estoy”, y quién mejor que la misma persona para saber como está, acaso un parametro bioquímico habrá de solucionar su malestar? En estos casos incluso la pregunta es porque ahora y en este momento esta persona se preocupa por su salud, y nos llevariamos mas de una sorpresa, quizas este cumpliendo la edad que tenia alguno de sus padres cuando murió, o un grave problema de salud en un amigo, etc. Pero tras distintas falacias como la que es más económico prevenir que curar, se esconden otras como que la prevención es siempre un hecho deseable, y no deja de ser otro modo más de medicalizar la sociedad. Le hemos quitado a la gente su propia capacidad de reconocerse sana o enferma y necesita de los médicos para asegurarse. Y si fuera más rentable prevenir que curar no tendriamos los sistemas de enfermedad en donde trabajamos, sino sistemas de salud, en donde los médicos cobren por la cantidad de pacientes sanos, como no hace más de 150 años solia pagarse en el imperio japonés. La enfermedad sigue siendo más rentable para la mayoria de los médicos, y la prevención tiene márgenes de rentabilidad que es posible observar en algunos casos años más tarde, quizas cuando la gente se encuentre en otro sistema de enfermedad, y entonces no se generan en paises como Argentina, verdaderos incentivos para el desarrollo de los mismos, aunque si en otros donde las personas permanecen más tiempo dentro de un mismo sistema.
Pero aún así, que valor puede tener el screening de cáncer de prostata en hombres mayores de 70 años, que habrán de morir con cáncer de prostata, más que por el cáncer de prostata, pero que sin embargo son tratados con medicamentos cuyos efectos adversos no son menores y de este modo asi si se mueren por cáncer de prostata, o mejor dicho, por el tratamiento de su cáncer de prostata.
Ni siquiera sabemos si es necesario pedir una glucemia, o un hemograma, y si sabemos lo inútil que es pedir una radiografia de tórax en el exámen preventivo. Sin embargo insistimos en hacerlo, porque nos escondemos bajo el argumento de una pretendida medicina defensiva, y lloramos por ello en lugar de ocupar el rol ofensivo y decirle a la sociedad que no tenemos ni idea si muchas de las cosas que hacemos sirven para algo. Nihilismo? Quizás, pero también realidades que quedan claras incluso en las recomendaciones de la American Guidelines for Preventive Services, cuya ultima publicación data de 1996, quizas porque se sabe mucho más de lo inutilidad de estas prácticas, al igual que la desaparecida Office of Technology Assesment (OTA) , quien desde 1973 desmitificaba la aparición de las nuevas tecnologias y vió su fin en 1995, junto con el fracaso de la reforma del sistema de salud de los Estados Unidos, que Hillary Clinton quiso llevar adelante. Algo que resulta lógico para un país que tiene un 15% del PBI del gasto en salud, y sus indicadores no son mucho mejores que la de otros países incluyendo Cuba. Porque habrián de querer cambiar los sistemas de enfermedad, que constituyen un negocio tan fuerte, de modo tal que sólo en Texas constituye una de las mayores fuerzas de su economía, casi tan grande como el Petróleo, y sus ingresos agricola-ganaderos. Y ciudades enteras como Galveston persisten por la presencia de sus centros médicos y universidades (University of Texas Medical Branch), o Houston cuya mayor fuente de ingresos junto con el desarrollo informático es el complejo médico industrial allí presente, y todo el dinero que se mueve a través del “turismo salud” que generan los distintos Centros de Referencia Médica que allí existen. Modelo que la misma Cuba genera también para sus ingresos donde muestra sus indicadores a nivel mundial y pretende decirnos que sus tratamientos son mejores que otros del primer mundo, cuando en realidad, tanto en uno como en otro, Marc Lalonde ya en 1974 decia que el 11% de la mortalidad es atribuible a los sistemas médicos quienes se llevan el 88% del gasto en Salud, y el 42% de la mortalidad se debe a razones medioambientales, y sólo se invierte en ello tan sólo un 3% del gasto. Mientras esto sucede, millones de dolares se están gastando hoy en prevenir una potencial epidemia de Gripe Aviar, y el Tamiflú ya estaria provocando muertes y alteraciones de la conducta en niños en Japón. A la vez que destrozando la produccion avicola de pequeños criadores en distintas partes del mundo. Creo que el premio nobel siguiente debiera ser para el departamento de Marketing de Roche, quien por gallina muerte ha logrado desplazar de los titulares a la misma guerra de Irak, sin contar que vendió toda la producción de un medicamento que no se sabe si es efectivo para una epidemia que se desconoce si aparecerá. Un genio realmente.
Pero ciertamente la pobreza, la miseria y la mayor probabilidad de enfermar y morir por estas condiciones, no forman parte del pensamiento global que toman los gobiernos a la hora de la toma de decisiones. Y por cierto, aún si existiera una pandemia las muertes no serán en paises ricos (salvo por el Tamiflú), y aún el mismo Tamiflú está dando lugar a la aparición de sus efectos adversos, tal cual lo demostrado en Japón en Noviembre de 2005, donde se vincula al medicamento con 12 muertes de niños e ideas suicidas y problemas de conducta en dos adolescentes, sino en aquellos con menores condiciones de salubridad y pobreza, y que no tendrán acceso siquiera a una vacuna, que por cierto se hace esperar. Mucho se habla de la imperfección del mercado de la salud, el tema es que también es discutible a que nos referimos con un mercado perfecto, y pareciera ser que este tampoco existe en otras actividades. Y asi el problema para la Organización Mundial de Comercio no es el hambre, sino la producción de alimentos, y para la Organización Mundial de la Salud no es la salud, sino la producción de sistemas de enfermedad cada vez más eficientes, en consonancia con el mismo Banco Mundial.
Podriamos volver a hablar de las estatinas, de las cuales solo dos han demostrado tener efecto alguno sobre la mortalidad, pero más marketing que ciencia da lugar a que se prefieran medicamentos como atorvastatina y ahora la rosuvastatina, éste último con las caracteristicas de haber sido el único de ésta clase de medicamentos que mostró rabdomiolisis y problemas renales en los Ensayos Clínicos. Ya los mismos fibratos fueron cuestionados por aumentar la mortalidad, aparentemente por cáncer, y hoy lo son éstos en forma global, e incluso se plantea si no están aumentando la mortalidad en ancianos y mujeres, donde también aumentarian el riesgo de cáncer.
Indicaciones comunes como la Radiografia de Tórax cuya utilidad en el paciente asintomático es cuestionada, ha mostrado una muerte cada 330 mil a 250 mil personas. Vale la pena arriesgar a poblaciones enteras en una práctica, que aún siendo barata, no mostró que mejore la mortalidad del cáncer o el mejoramiento del EPOC, o lo que sea. Vale la pena esa muerte, aun con una incidencia tan baja? La respuesta es SI, siempre y cuando se acepte que la vida vale menos que una radiografia de tórax.
Vale la pena el gasto en Cáncer de Prostata, en donde la mayoria de los pacientes mueren CON su enfermedad y no POR su enfermedad? Seguro que si……se trata de sistemas de enfermedad, no de salud, y por tanto la medicalización se impone, y expone frente a la sociedad. El programa “Chau Lombriz” es ejemplo de ello, ya que luego de desaparasitar en forma sistematica a niños, dos dias despues todo volverá a ser como antes , porque el agua que toman y sus condiciones de miseria son iguales.
Promover la lactancia y al mismo tiempo asegurar provisión de leches maternizadas resulta en si una contradicción, y si ésta sirve como moneda de cambio para una evaluación de niño sano, no resulta más que extorsivo.
Y la lista puede continuar, en donde la prevención si pudiera tomar un rol diferente, estimulando la participación comunitaria, involucrando a la gente en sus propios autocuidados y la de los otros, promover ciudades más seguras, y salarios que sirvan para no comer pastas todos los dias, obviamente hasta que alcanza el sueldo.
Prevenimos incluso el climaterio, una etapa normal de la vida, y todavia no he tenido el gusto de saber el porque de 14 visitas por año a un pediatra en un año para los niños menores de un año. O si la visita prenatal realmente mejoró los indicadores globales de mortalidad perinatal. Las estadisticas parecieran decir que no, ya que hace 20 años que éste indicador es 10 veces mas alto en Argentina que en países centrales, y no es por falta de recursos. Prevención a que costo? Al de medicalizar una sociedad, o al de estimular nuevas formas de participación social. Y la participación social en aquellos que hablan de la atención primaria es sólo discurso, es verso, ya que a ningun gobernante le interesa que opinen sobre esto, y la gente esta demasiada inmersa en sus problemas para poder participar, más alla de la ruptura que existe entre la sociedad y cualquiera de sus instituciones.
Vacunar con Salk es viable en paises donde la enfermedad fue erradicada, y todas las noticias apuntan a Asia en este caso, mientras no se informa de el resurgir de la poliomielitis en EE.UU. mismo no hace más de dos semanas.
Prevenimos la anemia del embarazo, que es dilucional, y raramente pedimos transferrina para saber si hay disminución de la hemoglobina. Y entonces en lugar de dieta, porque no inyectar Hierro Intramuscular, el cual no hace un año, una sola marca provocó la muerte de 7 personas en varios lugares de Argentina. Y la acidez en el embarazo no es sólo un problema normal, sino que a su vez existen medicamentos seguros en caso de intolerancia a las formas orales.
Son mejores los lactantes que han recibido vitaminas, que los que no? La verdad no sé, no lei el trabajo, y me rijo por usos y costumbres. Y la miriada de vitaminas para prevenir el resfrio, aunque hayan vendido el medicamento, siempre me parecio un deRoche de recursos. Elegimos medicamentos como el bupropion, prohibido en varios paises, para tratar el tabaquismo. Por suerte, es dificil de conseguir, ya que Glaxo tiene vendida su producción a Estados Unidos y Europa, y solo acepta su venta en la argentina, si se asegura a traves del Programa Medico Obligatorio su cobertura en el sector privado (todo un gesto solidario). Ahora resulta que la Proteina C Reactiva tambien es factor de riesgo cardiovascular, tanto es asi que Astra Zeneca desarrolla el estudio Jupiter ya que el 50% de los pacientes con IAM cursan con colesterol normal (no, no hay error, el mismo laboratorio que vende rosuvastatina no le alcanza con seguir bajando los valores de colesterol, sino que va por más). Y mientras tanto nuestros pacientes seguirán preguntandonos como están, y en mi caso contestando: ni idea, y usted? Como se siente?
Con éste titulo el Diario Clarin convocó con motivo del bicentenario a distintas personas que trabajan en el sector de la salud.
Más allá de centralizarse en los aspectos referidos a lo que hemos dado en llamar Sistemas de Enfermedad. Es claro que nuevas discusiones son necesarias, no sólo aquí, sino en todo el mundo.
El aumento de la expectativa de vida suele adjudicarsele a los avances en la ciencia médica. La que por cierto de ciencia tiene poco si leemos los escritos de Sackett o el mismo Ivan Illich en su Némesis Médica. O el modo en que se inventan enfermedades de manera constante.
Marc Lalonde caracterizó a la salud como integrada por diferentes componentes.
Los sistemas de Salud (y para ser mas estrictos: los sistemas de enfermedad), sólo dan cuenta del 11% de la mortalidad general, y sin embargo se gasta en ella el 88% de los recursos. El medio ambiente, y los determinantes sociales de la salud, ocupan tan sólo un 2% del presupuesto, y dan cuenta del 42% de las muertes.
Sistemas de Enfermedad que llegan incluso a inventar enfermedades, porque lo que alguna vez fue el acceso a la salud, se ha transformado en el mercado de la salud. Al igual que el hambre y la alimentación no son temas para los grandes organismos multilaterales, donde por ejemplo, para la Organización Mundial de Comercio el problema no es el hambre, sino como fiscalizar los mercados agrícolas, industriales o de servicios.
Su solo titulo exime de cualquier comentario. Fue publicado en PLOS (Public Library of Open Source). Pueden acceder desde aqui al articulo en formato pdf.. Este articulo publicado en Agosto de 2005, no es menos controversial que el publicado por Smith, también en PLOS en Mayo de este mismo año, donde el título también es revelador: “Son las revistas médicas un instrumento más del marketing farmacéutico”.Se suele caer en muchos casos en un pensamiento simplista de que las mismas, al tener pautas publicitarias los mismos laboratorios influyen en las publicaciones. Esto de hecho no es así, o al menos no tan burdamente. Y es un ejercicio interesante el desglosar algunos pasos previos que existen en las publicaciones para entender cómo se hace.
Parte de este proceso comienza ya desde el mismo inicio de las investigaciones. Quien decide que se va a investigar, con que recursos (financieros y recursos humanos), la metodologia, que se esta agregando de nuevo al desarrollo cientifico, donde se publica.
La Junta Directiva de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, reunida este sábado 6 de Octubre, quiere manifestar su postura de considerar una decisión precipitada la inclusión de la vacuna del Virus del Papiloma Humano (VPH) en el calendario vacunal, en el caso de que esta decisión sea adoptada por parte de la Comisión de Recursos Humanos del Consejo Interterritorial.
1. Magnitud: la incidencia y morbi-mortalidad de la enfermedad es baja en nuestro país.
2. La infección por el VPH es una causa necesaria, pero no suficiente. En nuestro país, la mayor parte de las infecciones cursan de forma asintomática y en el 80-90 % de los casos se resuelven espontáneamente.
3. La vacuna no es una vacuna terapéutica.
4. La vacuna sólo es eficaz para prevenir lesiones displásicas por los genotipos incluidos en la vacuna.
5. Se desconoce la efectividad de la vacuna en el grupo de edad en el que se recomienda su aplicación como vacuna sistemática (9-14 años)
6. No se conoce la efectividad real, ni la duración de la inmunidad ni la necesidad de dosis de recuerdo.
7. En mujeres que han iniciado relaciones sexuales, la efectividad es muy baja y en algunos casos puede ser discutible.
8. No se dispone de datos de seguridad a largo plazo
9. Existen dos vacunas distintas y se desconoce si son intercambiables:
12. La vacunación no sustituye la necesidad de seguir realizando cribado en mujeres vacunadas y no vacunadas
13. La vacunación es una actividad preventiva complementaria a otras actividades (preservativo, cribado…) en una estrategia preventiva global
14. Dadas las dudas expuestas sobre la efectividad de la vacuna, su coste- efectividad es discutible
Por último, la semFYC considera que en caso de adoptarse finalmente la decisión de incluirla en el calendario vacunal, se recomienda restringir su uso solamente a las indicaciones aprobadas por el Consejo Interterritorial, evitando recomendarla a otros grupos de edad.
A clinical approach for the diagnosis of diabetes mellitus: an analysis using glycosylated hemoglobin levels
Peters A L, Davidson M B, Schriger D L, Hasselblad V
| Source | JAMA |
|---|---|
| Year published | 1996 |
| Volume | 276(15) |
| Pages | 1246-1252 |
| Record status | This record is a structured abstract written by CRD reviewers. The original has met a set of quality criteria. Since September 1996 abstracts have been sent to authors for comment. Additional factual information is incorporated into the record. Noted as [A:....]. |
| Authors’ objectives | To determine whether a glycosylated haemoglobin (HbA1c) level can be used instead of an oral glucose tolerance test (OGTT) to diagnose diabetes mellitus. |
| Specific interventions included in the review | Studies in which HbA1c levels were measured concurrently with the performance of OGTT in the same person were eligible for inclusion. Only data from patients who had HbA1c levels measured were used in the analysis. Definitions of a positive index test were not reported for the individual included studies. |
| Reference standard test against which the new test was compared | Studies using OGTT, performed concurrently with the index test, as the reference standard were eligible for inclusion. A normal OGTT was defined as a fasting plasma glucose of less than 6.4 mmol/L and a 2-hour post-dextrose value of less than 7.8 mmol/L. Diabetes was defined as a fasting plasma glucose of at least 7.8 mmo/L and a 2-hour post-dextrose value of at least 11.1 mmol/L. Impaired glucose tolerance (IGT) was defined as any condition that was not diabetes or normal. |
| Participants included in the review | Studies of individuals who did not have conditions that would alter glucose tolerance (e.g. pregnancy, cystic fibrosis) were eligible for inclusion. The included studies were of patients with a prior positive screening test result; individuals self- referred from the general population; individuals referred from high-risk populations; and populations purposely enriched with patients known to have diabetes. |
| Outcomes assessed in the review | No a priori inclusion criteria relating to the outcome measures were specified. The review reported the mean HbA1c levels in populations with normal, IGT and diabetic OGTT results. Some estimates of sensitivity, specificity and positive predictive values (assuming a 6% prevalence of diabetes) were reported for a number of HbA1c cutpoints. |
| Study designs of evaluations included in the review | No inclusion criteria relating to study design were specified. |
| What sources were searched to identify primary studies? | MEDLINE was searched from 1966 to 1994 for articles in any language with English abstracts. No search strategy was reported. The references of retrieved articles and the files of one reviewer were checked for further studies. |
| Validity Assessment | The principal investigators of the included studies were contacted for data for the analysis. All available data, published and unpublished, were provided on studies included in the analysis. No process of data checking was described. Three studies for which there was no response from the principal investigator, and 13 for which data could not be obtained, were excluded from the analysis. |
| How were decisions on the relevance of primary studies made? | The principal investigators of potentially relevant studies were contacted. |
| How were the data extracted from primary studies? | Data from the original studies were transferred to a new database by one reviewer and checked against the original data by a second. Patient characteristics, sample size, prevalence of diabetes, details and results of the OGTT, and HbA1c levels were recorded. |
| Number of studies included in the review | Of the 34 studies eligible for inclusion, 31 authors responded when contacted and 18 of these provided relevant information. Therefore, 18 studies (11,276 patients) were initially included. However, because HbA1c showed the least variance in normal individuals, only data from the 8,984 participants (in 10 studies) who had HbA1c levels measured were included. |
| How were the studies combined? | Comparison of OGTT results and HbA1c levels.
Sensitivity, specificity and positive predictive values for HbA1c levels in individuals whose OGTT results met the World Health Organization (WHO) criteria for diabetes were calculated. The positive predictive value was calculated for a hypothetical diabetes prevalence of 6%. Analysis of distribution of HbA1c levels. Bimodal and trimodal models were estimated using pooled data from all 10 studies. The trimodal model was found to be significantly better. Assuming that the first sub-population represents normal, the second undetermined, and the third diabetes, the ability of various HbA1c cutpoints to distinguish between these theoretical sub-populations was investigated. Sensitivity, specificity, and the fraction of the second sub-population defined as having diabetes were calculated. Sensitivity was defined as the probability that someone from the third sub-population has a HbA1c value greater than the cutpoint, while specificity was defined as the probability that someone from the first sub-population has a HbA1c value below the cutpoint. |
| How were differences between studies investigated? | The authors did not report a method for investigating between-study heterogeneity. |
| Results of the review | In those patients whose OGTT result met the criteria for diabetes, the sensitivity, specificity and positive predictive values (assuming a diabetes prevalence of 6%) were: for an HbA1c level of mean HbA1c plus 2 standard deviations (SDs), 66, 98 and 63%, respectively;
for an HbA1c level of mean HbA1c plus 3 SDs, 48, 100 and 90%, respectively; and for an HbA1c level of mean HbA1c plus 4 SDs, 36, 100 and 97%, respectively. The diagnoses of diabetes by HbA1c level and the results of the OGTT were not equivalent. A proposed HbA1c cutpoint of 7% was derived from the trimodal model. Of those patients with an HbA1c level of at least 7%, 89.1% had diabetes, 7.1% had IGT and 3.8% were normal. |
| Was any cost information reported? | No. |
| Authors’ conclusions | An HbA1c level of 7.0% or higher often requires pharmaceutical intervention and is most often associated with the diagnosis of diabetes by WHO standards. An HbA1c level below 7.0% would usually be treated with diet and exercise, regardless of the diagnosis of IGT or diabetes by OGTT. Therefore, the measurement of HbA1c levels may represent a reasonable approach to identifying treatment-requiring diabetes. |
| CRD commentary | The review addressed a clear and relevant question and limited inclusion criteria were defined. The search strategy was limited and it is therefore possible that relevant studies may have been overlooked. In addition, no attempt to identify data from unpublished studies was reported. The principal investigators of all 34 potentially relevant studies were contacted. However, the process of selecting relevant studies and obtaining and checking the data was unclear. From a total of 13,628 participants in the original 34 studies, only 8,984 participants from 10 studies were included in the analysis. This means that approximately one third of the potentially relevant data were not included in the analysis; such a loss of data could potentially have a substantial effect on the findings of the review. The authors’ conclusions, whilst probably valid, make substantial reference to the clinical application of HbA1c levels in practice, an area not addressed by the review. |
| What are the implications of the review? | Practice: The authors stated that to confirm the diagnosis of diabetes, a positive test should be repeated.
Research: The authors did state any implications for further research. |
| Subject index terms status | Subject indexing assigned by NLM |
| Subject index terms | Diabetes-Mellitus/bl [blood] Diabetes-Mellitus/di [diagnosis]; Glucose-Tolerance-Test; Hemoglobin-A,-Glycosylated/an [analysis]; Models,-Biological; Reproducibility-of-Results; Sensitivity-and-Specificity |
| Review funding body | American Diabetes Association. |
| Accession number | 11996008476 |
| Database entry date | 31 January 2005 |
| Language published in | English |
| Address for correspondence | Dr. A L Peters, UCLA Department of Medicine, 200 UCLA Medical Plaza Suite 365, Los Angeles, CA 90095-1693, USA. |
| Link to Pubmed record | 8849753 |
Thirty percent of people with diabetes are undiagnosed (1), and up to 25% already have microvascular complications at diagnosis (2). The American Diabetes Association recommends screening adults 
45 years of age, especially those with a BMI 25 kg/m2, at 3-year intervals with a fasting plasma glucose (FPG) measurement (3). However, physicians infrequently use an FPG for screening. For example, in a large health maintenance organization within the University of Michigan health system, 184 physicians at 22 separate locations screened 5,752 (69%) of 8,286 people without diabetes over a 3-year period. Ninety-five percent of the screening tests were random glucose measurements, 3% were FPGs, and 2% were A1Cs (4). Random glucose levels depend on the length of time after the previous meal and the carbohydrate content of that meal. There is no agreement on what random glucose values should lead to further investigations.
Because A1C levels reflect average glycemia during the preceding 3–4 months, meal issues are not a factor. To determine what A1C level should lead to further tests to diagnose diabetes, we examined the 1999–2004 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) population of those not known to have diabetes to determine the sensitivity and specificity with which various A1C levels identified people with diabetes.
Bennett CM, Guo M , Dharmage SC .
Department of Public Health, School of Population Health, The University of Melbourne, Australia. c.bennett@unimelb.edu.au
AIM: To assess the validity of glycated haemoglobin A(1c) (HbA(1c)) as a screening tool for early detection of Type 2 diabetes. METHODS: Systematic review of primary cross-sectional studies of the accuracy of HbA(1c) for the detection of Type 2 diabetes using the oral glucose tolerance test as the reference standard and fasting plasma glucose as a comparison. RESULTS Nine studies met the inclusion criteria. At certain cut-off points, HbA(1c) has slightly lower sensitivity than fasting plasma glucose (FPG) in detecting diabetes, but slightly higher specificity. For HbA(1c) at a Diabetes Control and Complications Trial and UK Prospective Diabetes Study comparable cut-off point of > or = 6.1%, the sensitivity ranged from 78 to 81% and specificity 79 to 84%. For FPG at a cut-off point of > or = 6.1 mmol/l, the sensitivity ranged from 48 to 64% and specificity from 94 to 98%. Both HbA(1c) and FPG have low sensitivity for the detection of impaired glucose tolerance (around 50%). CONCLUSIONS HbA(1c) and FPG are equally effective screening tools for the detection of Type 2 diabetes. The HbA(1c) cut-off point of > 6.1% was the recommended optimum cut-off point for HbA(1c) in most reviewed studies; however, there is an argument for population-specific cut-off points as optimum cut-offs vary by ethnic group, age, gender and population prevalence of diabetes. Previous studies have demonstrated that HbA(1c) has less intra-individual variation and better predicts both micro- and macrovascular complications. Although the current cost of HbA(1c) is higher than FPG, the additional benefits in predicting costly preventable clinical complications may make this a cost-effective choice.
PMID: 17367307 [PubMed - indexed for MEDLINE]
| Display SummaryBriefAbstractAbstractPlusCitation MEDLINEXMLUI ListLinkOutASN.1Related Articles Cited in BooksCancerChrom LinksDomain Links3D Domain Links GEO DataSet LinksGene LinksGene (GeneRIF) LinksGenome Links Project LinksGENSAT LinksGEO Profile LinksHomoloGene LinksCoreNucleotide Links CoreNucleotide (RefSeq) LinksEST LinksEST (RefSeq) Links GSS LinksGSS (RefSeq) LinksNucleotide LinksNucleotide (RefSeq) Links OMIA LinksOMIM (calculated) LinksOMIM (cited) LinksBioAssay Links Compound LinksCompound (MeSH Keyword)Compound (Publisher) LinksSubstance Links Substance (MeSH Keyword)Substance (Publisher) LinksPMC Links Cited in PMCPopSet LinksProbe LinksProtein LinksProtein (RefSeq) Links Protein Cluster LinksCited ArticlesSNP LinksStructure Links Taxonomy via GenBankUniGene LinksUniSTS Links Show 5102050100200500 Sort ByPub Date First AuthorLast AuthorJournal Send toTextFilePrinterClipboardE-mail Order |
Diagnosis and Treatment of Low Back Pain
Clinical Practice Guideline Watch | Free
Evidence-based recommendations for evaluation and management in the primary care setting
By Richard Saitz, MD, MPH, FACP, FASAM
October 25, 2007
Covering: Chou R et al. Ann Intern Med 2007 Oct 2; 147:478
Chou R and Huffman LH. Ann Intern Med 2007 Oct 2; 147:492
Chou R and Huffman LH. Ann Intern Med 2007 Oct 2; 147:505
Preventing Subsequent Fractures After Hip Fracture
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Zoledronic acid was effective for secondary prevention.
October 25, 2007
Covering: Lyles KW et al. N Engl J Med 2007 Nov 1; 357:
Minocycline May Improve Outcomes After Acute Stroke
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Can this old drug learn a new trick?
October 25, 2007
Covering: Lampl Y et al. Neurology 2007 Oct 2; 69:1404
Transfusions May Increase Mortality in Patients with Acute Lung Injury
Summary and Comment | Subscription Required
Receipt of any red cell transfusion was associated with significantly increased mortality.
October 25, 2007
Covering: Netzer G et al. Chest 2007 Oct 132:1116
Shorr AF and Corwin HL. Chest 2007 Oct 132:1105
HPV vs. Pap Smear for Cervical Abnormalities
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If such testing represents the best approach to screening, readily available HPV DNA tests will be needed.
October 25, 2007
Covering: Naucler P et al. N Engl J Med 2007 Oct 18; 357:1589
Runowicz CD. N Engl J Med 2007 Oct 18; 357:1650
Quien mejor puede explicar esta propaganda-contrapublicidad quien mejor que Vincent Baos desde El Supositorio.
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ESCENARIO CLÍNICOLa insuficiencia cardíaca (IC) crónica es un síndrome clínico que supone una elevada morbimortalidad a pesar de los significativos avances en el tratamiento farmacológico a expensas de agentes que modulan la respuesta neurohormonal (inhibidores de la de enzima de conversión de la angiotensina [IECA], betabloqueantes [BB] y antagonistas de la angiotensina o la aldosterona). Los BB, clásicamente contraindicados en la IC, han demostrado un beneficio clínico y pronóstico al menos de tanta magnitud como los IECA y en todo caso aditivo a éste, en un amplio espectro de pacientes con IC por disfunción sistólica. Por tanto, actualmente las principales Guías de Práctica Clínica (1) los incluyen como uno de los pilares del tratamiento de la IC crónica. Sin embargo, falta por dar el paso crucial, de los ensayos clínicos y las recomendaciones basadas en la evidencia disponibles al mundo real, donde actualmente existe una gran infrautilización de estos agentes. BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS Se han revisado los ensayos clínicos con más de 1.000 pacientes y un diseño apropiado (prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego) para evaluar el tratamiento con BB en pacientes con IC por disfunción sistólica (fracción de eyección [FE] deprimida) y objetivos de morbimortalidad. Se han utilizado como descriptores heart failure y β-blockers (β-blocking agents). Se ha revisado la base de datos Medline en Embase. Se han identificado algunos metaanálisis previos relativamente recientes sobre el efecto clínico de los BB en la IC pero ninguno de ellos llegó a incluir los grandes ensayos con BB y objetivos de morbilidad y mortalidad total, como el CIBIS-II (2) y el MERIT-HF (3), con cerca de 7.000 pacientes entre ambos. Se han seleccionado un total de seis ensayos, cinco comparando un BB con placebo, además del tratamiento convencional de la IC y uno comparando entre sí dos BB (metoprolol y carvedilol) (tabla 1). Se ha seleccionado para esta revisión el metaanálisis más reciente (que incluye un total de 10.135 pacientes en 22 ensayos, publicados entre 1966 y julio de 2000). No se han incluido para este análisis ensayos sobre disfunción ventricular asintomática ni ensayos que incluyeran pacientes con FE preservada (disfunción diastólica). Existe una evidencia amplia y consolidada que justifica sobradamente el tratamiento con BB en la IC sistólica, si bien conviene hacer algunas consideraciones. Hasta el momento, sólo cuatro BB han demostrado resultados favorables en los grandes ensayos (carvedilol, metoprolol, bisoprolol y más recientemente el nebivolol en pacientes ancianos, ensayo SENIORS) en términos de reducción de mortalidad, mientras que otros BB no han mostrado beneficio (4,5). Por tanto, no parece que exista efecto de clase de los BB en la IC como sucede en la cardiopatía isquémica o en la hipertensión arterial (HTA). El BB del que se ha obtenido una mayor evidencia y en mayor número de pacientes ha sido el carvedilol, un BB con unas características especiales como son el bloqueo beta-1 y beta-2 (por tanto, no cardioselectivo) y un bloqueo alfa-1 adicional (efecto vasodilatador periférico) y propiedades antioxidantes (7). Se ha postulado que este triple bloqueo adrenérgico podría ser la base para los mejores resultados clínicos. El carvedilol es el único BB probado en cualquier clase funcional de la IC (de I a IV) incluyendo pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática postinfarto (8). De hecho, en el ensayo COMET (9), recientemente publicado, el único ensayo que ha enfrentado directamente a dos BB distintos, el carvedilol ha mostrado mejores resultados que el metoprolol (un BB beta-1 selectivo) para reducir la mortalidad por cualquier causa en pacientes con IC sistólica (FE < 0,35 en clase funcional II-IV) en un 34% (riesgo relativo [RR], 0,83, intervalos de confianza [IC] del 95%, 0,74-0,93, p < 0,0017). Los BB han mostrado beneficio independientemente del grado de depresión de la función sistólica, de la edad o sexo, de la etiología de la IC (isquémica o no isquémica) y de otros tratamientos farmacológicos (ácido acetilsalicílico, IECA, digoxina, diuréticos). Algunas dificultades se han señalado para la implementación de los BB en la práctica clínica real, por ejemplo, que el perfil de los pacientes incluidos en los ensayos es diferente (pacientes mayores y con más comorbilidad en la práctica). Sin embargo, este hecho no debería disuadir al clínico a la hora de decidir administrar este tratamiento, que ha mostrado que su beneficio clínico se extiende a los subgrupos de pacientes mayores de 65 años, a la mujer (representada en más del 20% en los ensayos) y a pacientes de mayor riesgo, como los pacientes diabéticos, que han mostrado un beneficio adicional que los no diabéticos (10). Un problema real es identificar a los pacientes con una auténtica disfunción sistólica (el 40% de los pacientes con síndrome clínico de IC presentan una FE conservada). Antes del inicio del tratamiento con BB, es necesario documentar mediante alguna prueba objetiva la disfunción ventricular sistólica (FE < 0,40-0,45). Sin embargo la mala accesibilidad de la ecocardiografía desde atención primaria o el retraso en su realización puede dificultar el reconocimiento de estos pacientes. Adicionalmente, los BB han estado clásicamente «contraindicados» en la IC, debido a su inicial y transitorio efecto inotropo negativo. Esto hace que muchos pacientes empeoren clínicamente al principio (retención hidrosalina, hipotensión, bradicardia). Los BB exigen una titulación muy cuidadosa de la dosis, lentamente progresiva, con incrementos graduales en función de la tolerancia del paciente (tabla 2). A menudo, el paciente empeora sintomáticamente al principio y requiere ajuste de las dosis de diuréticos y/o IECA. Unicamente el 60-70% de los pacientes de los ensayos alcanzaron la dosis diana de BB. Sin embargo, dosis menores también han demostrado un beneficio significativo, por lo que hay que intentar llegar a la máxima dosis tolerada. Dado que el beneficio clínico y pronóstico es aditivo a los IECA, deberíamos intentar la doble terapia antagonista neurohormonal como tratamiento de base de todos los pacientes con IC sistólica (FE deprimida) que no presenten contraindicaciones formales para el BB (tabla 3). La bradicardia inducida por el BB no indica toxicidad sino efecto farmacológico. Frecuencias cardíacas entre 50 y 60, en reposo, a menudo son bien toleradas y no debe retirarse el fármaco sólo por esta causa. Si se presenta hipotensión durante la titulación del BB, debe intentar reducirse primero la dosis de IECA. Si aumenta la retención hidrosalina, aumentar la dosis del diurético, antes de valorar la retirada del BB. Los efectos adversos de los BB a menudo han sido sobreestimados. Con los datos de los ensayos, únicamente la fatigabilidad, mareo-vértigo y la bradicardia han mostrado diferencias significativas respecto al placebo (sólo la bradicardia de forma consistente en los seis ensayos). No se han encontrado diferencias en la incidencia de depresión ni en la disfunción sexual (10). En España, el uso de BB en la IC sistólica es muy bajo (15%), comparado con nuestro entorno europeo (40%) (11), proporción también distante de ser óptima, dado que el BB debería intentar introducirse con las debidas precauciones sugeridas en los ensayos (titulación cuidadosa de la dosis, paciente estable en situación de euvolemia, etc.) en la gran mayoría de los pacientes con IC sistólica (sin contraindicaciones) a no ser que existan motivos serios (intolerancia, imposibilidad de una titulación y de un seguimiento apropiado o negativa del paciente) para no usarlos. Recientemente ha sido publicado el estudio SENIORS, que demuestra que el tratamiento también es posible y beneficioso en personas mayores de 70 años, tanto con FE deprimida (disfunción sistólica) como con FE preservada (12). En la práctica clínica, en nuestro país, existen dificultades para la generalización del uso de los BB que convierten en una cierta paradoja su escaso uso frente a la cantidad y calidad de la evidencia disponible. El BB debería ser introducido por un médico clínico adiestrado en su uso (cardiólogo, internista, médico de familia) y no necesariamente en el ámbito hospitalario (el paciente debe estar bien estabilizado). Probablemente, el mejor modelo exija una coordinación estrecha entre los profesionales antes citados, incluyendo a la enfermera (controles de tensión arterial [TA] y frecuencia cardíaca [FC]) y al propio paciente (autocontrol diario del peso corporal) (10). En este contexto, está claro que el médico de familia tiene una posición idónea para la introducción y el seguimiento del BB en los pacientes con IC. A la vista de la evidencia acumulada (que incluye ya un número mayor de pacientes en ensayos con BB que con IECA), el médico de familia tiene una responsabilidad inequívoca en este contexto. Se necesita la colaboración estrecha con el cardiólogo o el internista para el comienzo de la terapia, y es muy probable que el tratamiento con BB en la IC ponga de manifiesto los déficit que actualmente existen en dicha coordinación. Pero esto no debería ser un motivo para privar a nuestros pacientes del sustancial beneficio de este tratamiento. Tabla 1. Principales ensayos con betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica por disfunción sistólica
a La mortalidad global no fue un objetivo principal definido al comienzo del ensayo. Tabla 2. Dosis de betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica
Tabla 3. Contraindicaciones y precauciones de uso de los betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica Contraindicaciones:
Precauciones/consideraciones especiales:
1. Gomberg-Maitland M, Baran D, Fuster V. Treatment of congestive heart failure: guidelines for the primary care physician and the heart failure specialist. Arch Intern Med 2001;161:342-352. 2. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomizad trial. Lancet. 1999; 353: 9-13. 3. Effects of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353: 2001-7. 4. The Beta-Bloker Evaluation Survival Trial Investigators (BEST). A trial of the beta-bloker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 344: 1659-1667. 5. Brophy JM, Joseph L, Rouleau JL. Beta-blokers in congestive Heart Failure. A Bayesian meta-analysis. Ann Intern Med 2001; 134: 550-560. 6. Packer M, Coats AJS, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P et al for the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 344: 1651-1658. 7. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. US Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med. 1996;334:1349–1355. 8. The CAPRICORN Investigators. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet. 2001;357:1385–1390. 9. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JGF, Di Lenarda A, Hanrath P, Komajda M. et al for the COMET Inveatigators. Comparison of Carvedilol and Metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trail (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003; 362: 7-13. 10. Gheorghiade M, Colucci WS, Swedberg K. ß- Blockers in Chronic Heart Failure. Circulation. 2003;107:1570-1575. 11. Cleland JGF, Swedberg K, Follath et al. The EuroHeart Failure survey programme- a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Eur Heart J 2003; 24: 442-463. 12. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola J, et al: Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005 Feb;26(3):215-25. |
La práctica de la medicina basada en la evidencia puede ayudar a identificar tecnologías que requieren evaluación, a sintetizar la evidencia disponible, y a evaluar el grado de solidez científica en que se basan las recomendaciones sobre el uso de la tecnología médica.
Evaluación de tecnología médica y Medicina Basada en la Evidencia
Pablo Lázaro y de Mercado.
Unidad de Investigación en Servicios de Salud. Subdirección General de Epidemiología e Información Sanitaria. Instituto de Salud Carlos III.
Tecnología médica y evaluación de tecnología médica
Se entiende por tecnología médica “los medicamentos, aparatos, procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención médica, y los sistemas organizativos con los que se presta atención sanitaria.” Evaluación de tecnología médica es “una forma comprensiva de investigación que examina las consecuencias clínicas, sociales, económicas, éticas y legales que se producen a corto y largo plazo derivadas del uso de la tecnología, tanto directas como indirectas, y tanto sobre los efectos deseados como sobre los no deseados” (OTA-H-75, 1978). El objetivo final de la evaluación es producir información para contribuir a mejorar la toma de decisiones en la práctica clínica y en la política de salud.
A propósito de un caso clínico
Dr. Antonio Maiques Galán.
Especialista en Medicina Familiar.
Centro de Salud de Manises. Valencia.
El médico tiene que enfrentarse a múltiples problemas de decisión clínica en su labor diaria. Los pasos teóricos desde la consulta al médico del paciente, hasta la búsqueda de la evidencia para la indicación del tratamiento se describen en dos casos clínicos.
Mujer de 55 años con hipercolesterolemia
Mujer de 55 años, ama de casa, con antecedentes de obesidad (Índice de masa corporal de 32), hipertensión arterial estadio I, con cifras en los últimos tres años entre 135-150/85-95 mmHg, y dislipemia desde hace tres años, manteniendo cifras de colesterol total entre 270 y 280 mg/dl; no tiene otros factores de riesgo. Acude hoy a la consulta de su médico con unos análisis solicitados para el seguimiento de la dislipemia: colesterol total 280 mg/dl, colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL): 48 mg/d y colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cLDL): 180 mg/dl; la presión arterial en el momento actual es de 140 mmHg. Su médico durante todo este tiempo sólo la ha recomendada tratamiento dietético, pero ahora se plantea, a la vista de la evolución y el resultado del análisis, si existe suficiente evidencia para indicar un fármaco hipolipemiante.
La opinión de los expertos
El médico decide revisarse las guías de seguimiento y control de las dislipemias que tiene más a mano (tabla 1). Según las Sociedades de Arteriosclerosis, Medicina Interna e Hipertensión arterial (1993), la paciente debería tratarse con fármacos por tener tres factores de riesgo no lipídicos (hipertensión arterial, obesidad y mujer postmenopáusica) y un cLDL por encima de 160 mh/dl. El National Cholesterol Education Program (1994) también recomienda el tratamiento con hipolipemiantes debido a la presencia de dos o más factores de riesgo (edad igual o superior a 55 años e hipertensión arterial) y un cLDL superior a 160 mg/dl.
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Sin embargo, la Guía de Prevención Cardiovascular (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud, 1997) no indicaría el tratamiento farmacológico por tener un riesgo coronario inferior al 20% a los 10 años, en concreto el riesgo de esta mujer es de un 10%, y un colesterol total inferior a 300 mg/dl. La cuarta guía que consulta es la Tabla de Sheffield (1996), ésta considera indispensable, para justificar el tratamiento hipolipemiante, alcanzar un riesgo coronario anual superior al 3%.
Después de revisarse las cuatro guías de tratamiento, dos recomiendan tratar con fármacos hipolipemiantes y otras dos no tratar. Para solucionar este dilema, el médico decide revisarse los ensayos clínicos que tienen como resultados finales la reducción de la mortalidad y morbilidad coronaria o total. Leer más…
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