Revisiones sistemáticas de la Evidencia Científica

Revisiones sistemáticas de la Evidencia Científica

Albert J. Jovell
Responsable Area de Investigación y Formación.
Agència d’Avaluació de Tecnología Médica.

Las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias aplican habitualmente la filosofía de la Medicina Basada en la Evidencia. En este artículo, a través de una de estas Agencias, conocemos una aproximación utilizada para valorar la metodología de las evidencias científicas.

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Una de las finalidades de los sistemas sanitarios modernos debería ser que las recomendaciones para la práctica clínica, la prevención de la enfermedad, la promoción de la salud, y la gestión de los servicios sanitarios estuvieran avaladas por el conocimiento generado por los resultados de la investigación y la evaluación. El cumplimiento de esta finalidad permite la transición de un modelo sanitario ideal a uno o más racional, en el que las decisiones profesionales estén basadas en el análisis crítico y en la medida de acontecimientos y resultados que son susceptibles de predicción más que en meros juicios de valor de consecuencias no previsibles. Algunos de los motivos que justifican la necesidad de este proceso de comunicación dialéctica entre conocimiento/evidencia, decisión y acción se describen en la Tabla 1. Las (RSEC) incluyen un conjunto de conceptos y métodos estructurados que permiten la implementación de un proceso de toma de decisiones racional en sanidad basado en los resultados de un análisis crítico del conocimiento disponible. Las fases en las que se estructura una RSEC se describen en la Tabla 2.

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Las RSEC constituyen una metodología explícita, estructurada, sistemática y multidisciplinar que responde a un problema de salud específico, ya sea una condición clínica, una tecnología/as o un binomio tecnología-condición clínica. La exhaustividad de una revisión está determinada tanto por la naturaleza del problema de salud que se debe evaluar y la pregunta de evaluación que se intenta responder como por la cantidad y calidad de la evidencia disponible. La fase de búsqueda de la evidencia precisa de una estrategia de documentación específica. Esta estrategia supone la búsqueda de evidencia directa (estudios específicos diseñados para generar datos primarios) e indirecta (análisis de datos secundarios e información recogida con un propósito distinto al de la evaluación). La estrategia de búsqueda implica el acceso a bases de datos específicas de estudios científicos o de datos secundarios. La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según criterios de tipo cualitativo relacionados con las características de los estudios disponibles.

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La fase de clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la adopción de tecnologías médicas según el rigor científico del tipo de diseño. Existen en la literatura diferentes clasificaciones de la evidencia científica. Entre las mismas hay que destacar, por ser la primera que se describió, la de la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, adaptada con posterioridad por la US Preventive Task Force. La mayor parte de las escalas descritas coinciden en calificar con la mayor rigurosidad y calidad científica, y por lo tanto credibilidad de sus resultados, a aquellos estudios que son aleatorios, controlados y prospectivos. En las tablas 3 y 4 se describe la escala de evidencia científica utilizada en la Agència d’Avaluació de Tecnología Mèdica y su utilización en el proceso de toma de decisiones. Esta escala ha sido utilizada en la evaluación de tecnologías sanitarias específicas por diferentes instituciones, y aporta como hecho diferencial respecto a las otras escalas existentes, la inclusión de una serie de criterios de rigor científico que permiten valorar de forma comparativa diferencias de calidad entre estudios de igual diseño.

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La fase de síntesis de la evidencia permite aplicar técnicas estadísticas específicas para combinar los resultados de estudios de igual diseño -meta-análisis- o de igual objetivo de evaluación -cross desing synthesis-. La integración de la evidencia incluye un conjunto de metodologías que facilitan la contextualización de los resultados obtenidos en las fases mencionadas al combinar la evidencia directa y la indirecta. Las limitaciones de validez externa o de generalización de los resultados a contextos y situaciones sanitarias específicas que presentan los estudios controlados, prospectivos y aleatorizados pueden ser solventados por las diferentes metodologías que conforman la fase de integración. Esas metodologías permiten considerar aspectos relacionados con el contexto sanitario como son, entre otros, la experiencia de los profesionales, el tipo de proveedores, la presión asistencial, los costes, el nivel asistencial (atención primaria u hospital), el sistema de financiación de la atención sanitaria, el marco legal y el regulador, los aspectos organizativos, las implicaciones éticas y, sobre todo, las características de la población.

Finalmente, el conjunto de estas cinco fases permite la elaboración de recomendaciones basadas en la evidencia, ya sean guías de práctica clínica; estrategias de salud pública; o recomendaciones para la adopción y/o utilización de tecnologías médicas específicas, la planificación sanitaria, la compra de servicios, la cobertura de prestaciones y la gestión y administración de los recursos sanitarios, entre otras.

Las Agencias de evaluación de tecnologías médicas utilizan este conjunto de conceptos y metodologías descritas en este artículo en los trabajos que realizan, con el objetivo de informar los procesos racionales de toma de decisiones en sanidad. La realización de una RSEC es un trabajo multidisciplinar que requiere la capacitación técnica de profesionales en investigación y evaluación, así como la formación específica de las personas implicadas en los procesos de toma de decisiones para entender y aplicar los resultados de las mismas en su tarea profesional. En este sentido, cabe recordar que si Hipócrates tuviera que rehacer su código ético, al primer principio o de no maleficencia le añadiría un pie de nota que dijera: “antes de decidir, primero investigar y evaluar”. La producción de evidencia y las RSEC resultan imprescindibles para cumplir los principios deontológicos hipocráticos.

Looking Far Afield . . .

Interesting and amusing notes from the borderlands of dermatology

Alastrim (Variola minor) Remembered

Medical journal editors relish reports of new diseases, but who is looking out for diseases that have vanished? The government protects species on the verge of extinction; even disappearing languages have their advocates. The saga of alastrim shows that an extinct disease may still have important implications.

With the eradication of smallpox (Variola major) in 1977, and an official WHO proclamation to that effect in 1980, it is not surprising that, except for interests related to bioterrorism, studies of the Variola virus waned. Articles about the mild form of smallpox — alastrim (Portuguese for “to scatter over”) aka Variola minor — have almost vanished from the literature. Molecular biology to the rescue: A recent study of Variola genetics and evolution makes alastrim relevant once more. Studies are aided by the virus’s very low mutation rate and by the reserves of virus banked from epidemics in many geographic regions. Variola aficionados have always been puzzled by its absence from the Bible and Greek historical medical literature, but we know from Chinese historical records that it is at least 3000 years old. This hypothesis is consistent with the time estimated to have been necessary for the molecular evolution of virus variants. The close genetic relation between human Variola virus and the Central Asian camelpox virus is especially intriguing, spurring speculation that the disease was disseminated along the Silk Road from Asia to Europe and Africa.

Li and colleagues propose that mild forms of Variola infection may have existed in the Western hemisphere before the Spanish conquest. Although history shows profound effects on indigenous populations in the Americas, documented instances of populations that did not decrease after the Spanish conquest also exist.

Alastrim was well described during the late nineteenth and early twentieth centuries, especially in the Caribbean: A sparse, fine red papular eruption that healed with minimum crusting was accompanied by systemic complaints, including fever, malaise, and backache. The case fatality rate of less than 1% contrasts dramatically with a V. major rate as high as 30% in unvaccinated populations. Genetic trees show a close relation between West African and South American clades (organisms derived from a common ancestor), which probably reflects results of the slave trade. Molecular studies show that even relatively “recent” Variola strains have an older origin, and the differences in infectivity between V. major and V. minor is of more ancient origin than previously considered.

Comment: Studies of genetic variability over time in alastrim may elucidate environmental and genetic influences not yet understood in other infectious diseases.

— Lowell A. Goldsmith, MD, MPH

Published in Journal Watch Dermatology October 12, 2007

Citation(s):

Li Y et al. On the origin of smallpox: Correlating variola phylogenics with historical smallpox records. Proc Natl Acad Sci U S A 2007 Oct 2; 104:15787.

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