Número de mujeres que es necesario vacunar para prevenir un caso de enfermedad relacionada con el VPH

Brisson M, Van de Velde N, De Wals P, Boily MC. Estimating the number needed to vaccinate to prevent diseases and death related to human papillomavirus infection. CMAJ 2007; 177: 464-468.  R   TC   PDF

Introducción

Recientemente se ha aprobado el uso de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) para la prevención del cáncer de cérvix. Esta vacuna ha demostrado ser eficaz para prevenir las lesiones preneoplásicas del cuello uterino, sin embargo, hay menos estudios sobre la efectividad de la vacunación.

Objetivo

Estimar el número de mujeres que es necesario vacunar para prevenir las enfermedades relacionadas con el VPH.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Análisis económico

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Los autores desarrollaron un modelo que seguía una cohorte de niñas de 10 años a través de diferentes estadios de infección cervical (susceptible, infectada, inmune, condilomas genitales, neoplasia cervical intraepitelial (CIN) grados 1 y 2 y 3 y cáncer cervical) para 4 tipos de VPH (16, 18, otros tipos altamente oncogénicos y tipos de bajo riesgo oncogénico). Los supuestos iniciales del modelo eran que no existía inmunidad cruzada entre los diferentes tipos de VPH, que podían ocurrir coinfeccioines por varios tipos de VPH, que las mujeres infectadas por los dos tipos de virus seguían el patrón evolutivo del más agresivo de ellos, que la vacunación sistemática se hacía a los 12 años y que se podía desarrollar inmunidad permanente tras la vacunación contra los VPH tipos 16 y 18 (eficacia inicial 95%). Para los datos demográficos, de cribado y de tratamiento se utilizaron los datos de Canadá (o de EEUU si los de Canadá no estaban disponibles).

Se analizó el impacto que podían tener sobre los resultados diferentes eficacias iniciales de la vacuna, diferentes duraciones de la protección y diferentes edades de vacunación.

Resultados

La tabla 1 muestra el número de mujeres a vacunar (NMV) para prevenir cada uno de los resultados sanitarios de interés.

	Duración de la protección de la vacuna			Eficacia media
	Toda la vida	30 años	30 años + recuerdo	70%	100%
Condilomas genitales	8 (5 a 15)	14 (9 a 29)	9 (6 a 18)	9 (6 a 19)	7 (5 a 15)
CIN 1	5 (3 a 10)	13 (8 a 29)	6 (4 a 13)	8 (5 a 16)	4 (3 a 9)
CIN 2-3	8 (5-16)	18 (10-58)	10 (6-21)	13 (7 a 29)	7 (4 a 15)
Cáncer de cérvix	324 (195 a 757)	9.080 (1.040 a NP)	480 (254 a 1.527)	688 (329 a 5.010)	279 (178 a 648)
Muerte por cáncer de cérvix	729 (411 a 1.921)	NP (2.881 a NP)	1.125 (556 a 5.178)	1.661 (715 a 27.270)	618 (364 a 1.459)
1 año de vida perdido	16 (10 a 41)	59 (27 a NP)	21 (13 a 56)	29 (16 a 108)	14 (9 a 34)
NP: No protectora

Si se considera que la duración de la protección es de por vida, el NMV es bajo para los condilomas porque se estima que un 10% de las mujeres los presentan a lo largo de su vida, pueden presentar más de un episodio a lo largo de ésta. El NMV para evitar 1 año de vida perdido también es bajo porque se muchas de las muertes por cáncer de cérvix se dan en mujeres jóvenes.

Sin embargo, en caso de que la duración de la protección se redujese en un 3% anual, el NMV aumentaba de forma importante, sobre todo en el caso del cáncer de cérvix. Una dosis de recuerdo mejoraba la situación. Si además, la protección inicial era inferior a un 70%, la vacuna pasaba a ser no protectora. Por encima de estas cifras de eficacia o la vacunación entre los 15-20 años tenían una escasa influencia sobre el NMV.

Conclusiones

Los autores concluyen que este modelo sugiere que la vacuna tetravalente contra el VPH puede reducir de forma significativa la incidencia de condilomas, lesiones tipo CIN 1-3 y cáncer de cérvix, aunque la eficiencia de la vacuna dependerá en gran medida de la duración de la inmunidad conferida por la vacuna, sobre la que se dispone de información limitada.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos relacionados con el desarrollo de la vacuna contra el VPH.

Comentario

La infección por VPH es una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes. Un 90% de las infecciones curan espontáneamente y en el 10% restante de los casos, la infección persiste. La presencia de una infección por VPH aumenta el riesgo de cáncer de cérvix (OR 30). El VPH de los tipos 16 y 18 es el responsable del 70% de los cánceres de cérvix. En cambio, el 90% de los condilomas genitales son causados por los tipos 6 y 11.

Recientemente se ha comercializado la vacuna contra el VPH. En varios ensayos clínicos esta vacuna ha demostrado desarrollar anticuerpos contra el virus en la práctica totalidad de las mujeres vacunadas, reducir de forma importante las infecciones por los tipos del virus incluidos en la vacuna y prevenir el desarrollo de lesiones citológicas incluyendo las CIN 2-3.

Basándose en estos resultados, los autores calculan que si la inmunidad se mantiene en el tiempo el NMV para prevenir un caso de cáncer e incluso para evitar un año de vida perdida es comparable e incluso inferior a las de otras vacunas incluidas en los calendarios vacunales, como la vacuna antigripal (NNT estimado para evitar una muerte: 5.000). Sin embargo, estas cifras aumentan de forma espectacular si esta eficacia no se mantiene en el tiempo, hasta llegar a hacerse no protectora.

Por todo ello, hay que tomar los resultados de este trabajo con suma prudencia, puesto que los estudios más largos publicados sobre la eficacia de la vacuna son a 4-5 años, y la eficacia sobre la prevención del cáncer de cérvix es una extrapolación de los estudios publicados. A todo ello hay que sumar otras incertidumbres como el efecto que puede tener la inrtroducción de la vacuna sobre el abandono de otras estrategias de prevención del cáncer de cérvix como los hábitos sexuales saludables o el cribado mediante citología. Si a ello añadimos que la infección por VPH y la incidencia de cáncer de cérvix son relativamente bajas en nuestro país, tal vez sea prudente esperar a que la eficiencia de la vacuna estuviese mejor estudiada antes de introducirla en los calendarios vacunales.

Bibliografía

1. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, Moscicki AB, Romanowski B, Roteli-Martins CM et al. Sustained efficacy up to 4·5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trial. Lancet 2006; 367: 1247-1255.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
2. Baden LR, Curfman GD, Morrissey S, Drazen JM. Human Papillomavirus Vaccine — Opportunity and Challenge. N Engl J Med 2007; 356: 1991-1992.   TC   PDF
3. Dawar M, Deeks S, Dobson S. Human papillomavirus vaccines launch a new era in cervical cancer prevention. CMAJ 2007; 177: 456-461.   TC   PDF
4. Lippman A, Melnychuk R, Shimmin C, Boscoe M. Human papillomavirus, vaccines and women´s health: questions and cautions. CMAJ 2007; 177: 484-487.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Colaboracion Cochrane: pago por incentivos

Pagos por objetivos en la atención primaria: efectos sobre la práctica profesional y sobre los resultados de la atención de salud (Revisión Cochrane traducida)

Giuffrida A, Gosden T, Forland F, Kristiansen I, Sergison M, Leese B, Pedersen L, Sutton M      

 

Fecha de la modificación significativa más reciente: 2 de setiembre de 1999. Las revisiones Cochrane se revisan regularmente y se actualizan si es necesario.

RESUMEN

Antecedentes:

El método por el cual se paga a los médicos puede afectar su práctica profesional. Aunque los sistemas de pago pueden ser usados para alcanzar los objetivos de la política ( p. ej. mejorar la calidad de la atención, la limitación de los costos y el reclutamiento de personal para las áreas con bajos servicios), se conoce poco acerca de los efectos de diferentes sistemas de pago para alcanzar esos objetivos. Los pagos por objetivos son un sistema de pagos que remuneran a los profesionales solamente si ellos ofrecen un mínimo nivel de asistencia.

Objectivos:

Evaluar el impacto de los pagos por objetivos sobre la práctica profesional de los médicos de la atención primaria (MAPs) y sobre los resultados en los cuidados de salud.

Estrategia de búsqueda:

Realizamos la búsqueda en el registro especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group), el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register); MEDLINE (1966 a octubre 1997); BIDS EMBASE (1980 a octubre 1997; BIDS ISI (1981 a octubre 1997); EconLit (1969 a octubre 1997); HealthStar (1975 a octubre 1997); Helmis (1984 a octubre 1997); en series de trabajos de discusión sobre economía de la salud de las Universidades de York, Aberdeen, Sheffield, Bristol, Brunel, y McMaster; el Instituto Sueco de Economía de la Salud; la corporación RAND y las listas de referencias de los artículos.

Criterios de selección:

Ensayos aleatorios, estudios controlados del tipo antes y después y series de análisis de intervenciones de series temporales interrumpidas, que comparen el impacto de pagos por objetivos a los profesionales de la atención primaria, con métodos alternativos de pago sobre los resultados de los pacientes, la utilización de los servicios de salud, los costos de la atención, la equidad de la atención y la satisfacción de los MAPs con el ambiente de trabajo.

Recopilación y análisis de datos:

Dos revisores independientemente extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios.

Resultados principales:

Fueron incluidos dos estudios que recogían 149 prácticas. El uso de pagos por objetivos en la remuneración de los MAPs estuvo asociado con un aumento en las tasas de inmunización, pero sólo fue estadísticamente significativo en uno de los dos estudios.

Conclusiones de los revisores:

Las pruebas de los estudios identificados en esta revisión no cuentan con suficiente calidad o potencia, para brindar una respuesta clara a la pregunta de si la remuneración en los pagos por objetivos ofrece un método para mejorar la atención primaria de salud. Los esfuerzos adicionales deben dirigirse a evaluar los cambios en los sistemas de remuneración de los médicos. Aunque diseñar un ensayo aleatorio controlado para evaluar el impacto de tales sistemas de pagos no sería difícil, si sería políticamente difícil conducirlos.

Esta revisión debería citarse como: Giuffrida A, Gosden T, Forland F, Kristiansen I, Sergison M, Leese B, Pedersen L, Sutton M. Pagos por objetivos en la atención primaria: efectos sobre la práctica profesional y sobre los resultados de la atención de salud (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

---