Pfizer Gives Last Rites to Exubera

Posted by Scott Hensley

Pfizer admitted defeat for its inhaled insulin Exubera, the first medicine of its kind, and said it’s halting sales of the drug. Hailed by the company as a convenient and needleless alternative to insulin injection, Exubera was a flop with patients and doctors.

Sales of Exubera were just $12 million this year, Pfizer said. After the drug was approved by FDA in 2006, Pfizer said it expected Exubera to become a blockbuster by 2010, with sales exceeding $1.15 billion.

The bulky inhaler (some compared it unfavorably to a bong), tricky dosing and lingering questions about side effects in the lungs hurt the product. Skepticism by insurers about the value of the pricey alternative to injections didn’t help either.

“Despite our best efforts, Exubera has failed to gain the acceptance of patients and physicians. We have therefore concluded that further investment in this product is unwarranted,” Pfizer CEO Jeff Kindler said in a statement about third-quarter earnings. The company “will work with physicians to transition Exubera patients to other treatment options in the next three months.”

Pfizer’s new CFO Frank D’Amelio detailed the financial damage. Pfizer, he said in the statement, will take “pre-tax charges of $2.8 billion related primarily to the write-off of assets associated with” Exubera. That’s got to make it one of the most expensive failures in pharma history. The financial hit breaks down as “$1.1 billion of intangible assets, $661 million of inventory, $454 million of fixed assets and $584 million of other exit costs.”

Earlier this year, John Buse, a president of the American Diabetes Association, told the AP: “I think Pfizer will wish they had never gotten into this. I doubt they’ll regain their investment.” He explained:”There is no advantage to Exubera and there may be a safety risk. I see it as my job to talk people out of (using) it.”

In a chat with the Health Blog at the time, Buse said his concerns were centered mostly on younger patients, whose blood sugar can be harder to control and whose lungs are more vulnerable. For these patients, Buse said, “I’m going to make it sound pretty bad: ‘A., You may have to take it for a long time and we only have three-year safety data. B. You’re going to carry this crazy thing (picture, upper left) that’s the size of a can of Coke. You’re going to be mixing packets before meals. People are going to think you’re doing drugs. Why would you do that?’ ”

Until the end, Pfizer proclaimed its confidence in Exubera, even telling analysts in January that it would bring “a full court press,” including consumer advertising, to bear in marketing the drug this year.

Satisfacción garantizada: Bortezomib

Ya que NICE no dio lugar a Bortezomib y por tanto el NHS no lo cubre, a J&J se le ocurrio la feliz idea de dar la la cobertura por resultados. Claro que NICE no lo cubrio no solo por no ser costo-efectivo, sino por su escasa efectividad también, asi que como no hay a quien vendersela, salvo a algun asegurado privado, el laboratorio tuvo en cuenta que el costo del medicamento es la decima parte de su precio y por ende con que sea un 10% efectivo soluciona el problema de quedarse con el stock. Un ejemplo para seguir con tanta otra basura que está dando vuelta, aunque en algunos casos seria recomendable que ni regalada fuera dada a humanos, ni a animales, por el bien de las especies.

Texto Completo

As increasing numbers of promising but expensive biologic agents are introduced for use as medical treatments, drug pricing has become a high-profile issue. Earlier this year, pricing practices took a new turn in Britain, when the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), the evaluative agency that applies cost-effectiveness analysis in making recommendations concerning drug coverage, declined to support coverage of the proteasome inhibitor bortezomib (Velcade) by the British National Health Service (NHS) for the treatment of multiple myeloma. It concluded that the price was too high relative to NICE’s estimates of its average benefits for the population to be covered. Rather than reducing bortezomib’s price, its manufacturer, Johnson & Johnson, offered to forgo charges for patients who do not have an adequate response to the drug. Although many details remained to be negotiated — including the criteria defining a response — the proposal reflected the recognition that the time has come to consider new approaches to drug pricing.

Medicina Basada en la Evidencia: La medida de la densidad osea

Prevención de la fractura osteoporótica

La medida de la densidad ósea

Juan del Llano Señarís.
Secretario de la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

Siguiendo la metodología de la Medicina Basada en la Evidencia y los criterios del Consejo Sueco para la evaluación de Tecnologías Sanitarias, se analizan las evidencias disponibles sobre la medida de la densidad ósea en relación con el manejo de la osteoporosis.

En condiciones normales, la masa ósea máxima se alcanza entre los 25 y 35 años y, tras una fase de meseta, más o menos corta, se inicia una pérdida lenta y progresiva ligada al envejecimiento, que en la mujer se acelera tras la menopausia.

La osteoporosis es una enfermedad metabólica ósea caracterizada por una reducción en la cantidad de hueso y un deterioro de la microarquitectura ósea que aumenta la fragilidad del hueso y conlleva un incremento del riesgo de fracturas. Estas fracturas pueden afectar a cualquier estructura ósea, pero básicamente se localizan en el antebrazo distal, los cuerpos vertebrales y el cuello del fémur. Esta última localización es la más grave y contribuye de forma notable a la gran repercusión socioeconómica de la enfermedad. El término osteoporosis suele reservarse para una disminución de la densidad mineral ósea (DMO) de 2,5 o más desviaciones estándar (DE) por debajo de la normalidad. No obstante, las desviaciones de 1 DE (osteopenia) también se ha asociado con un riesgo de fractura que dobla el normal.

La relevancia de la osteoporosis como problema de salud pública (por su alta prevalencia) es que constituye el factor de riesgo más importante de fractura. Sobre este factor de riesgo se puede intervenir preventiva y terapéuticamente, si bien se precisa de un diagnóstico previo con alguno de los métodos existentes para medir densidad ósea (los hay que utilizan radiaciones no ionizantes, láser y ultrasonidos, y los que utilizan radiaciones ionizantes-rayos gamma y rayos X) además de las determinaciones analíticas disponibles. La densitometría dual con fuente de rayos X dual (DEXA), en concreto, es la que domina el mercado. Los métodos basados en ultrasonidos se están utilizando cada vez más, pero su capacidad analítica requiere todavía ser validada.

 

Tecnología potencialmente evaluable, es decir información relevante disponible en términos de costes y de beneficios

DEXA es el método de medición de masa ósea más extendido en la práctica clínica. Para la mayoría de los expertos es seguro (baja dosis de absorción y corto tiempo de exposición), exacto (alrededor de un 10%) y preciso (entre un 0,5 y un 2%).

Tiene, por tanto, mejor precisión (bajo error aleatorio) que exactitud (bajo error sistemático). Esto es importante para valorar su utilidad, no sólo como método de diagnóstico sino también como posible test de cribado. Para ello, el número de personas erróneamente clasificadas en relación a su riesgo de fractura, bien como falsos positivos o bien como falsos negativos, debe ser el mínimo posible. Estas tecnologías precisan escrupulosos controles de calidad (estandarización y calibración diaria de los procedimientos), entrenamiento del personal que las utiliza, atención especial a la posición de los pacientes durante la exploración y evaluación periódica independiente de las unidades que lo realizan.

Los beneficios de esta tecnología están en su capacidad de predicción de fracturas. Un reciente meta-análisis (BMJ 1996;312: 1254-59) concluye que la utilización de la medida de la densidad ósea sirve para predecir riesgo de fractura y lo demuestra a partir de un descenso de 1 DE en la masa ósea. Esto significa mejor capacidad predictiva que un incremento de 1 DE en la presión arterial para el accidente cerebrovascular agudo (ACVA) y que un incremento de 1 DE en la concentración de colesterol para la enfermedad cardiovascular.

Los costes anuales por instalación de medida de densidad ósea en Suecia (existen unas 80 unidades instaladas) varían entre 70.000 coronas (1 US dólar son unas 7 coronas) y 425.000 coronas en los actuales niveles de utilización. Si la utilización fuese total (máxima capacidad) los costes se incrementarían a 435.000 y 3,1 millones de coronas por unidad. El coste actual por examen varía entre 285 y 845 coronas. Para DEXA el coste medio es de 500 coronas (Journal of Internal Medicine 1997; 241, supplement 739: 1-60).

 

Impacto potencial significativo en la mejora de un determinado problema de salud

Los avances en los estudios epidemiológicos han llevado a delimitar los factores de riesgo asociados a la baja masa ósea, y la relación de esta baja masa ósea con la fractura. Diversos tratamientos han demostrado evidencia de eficacia en ensayos clínicos ante el principal factor de riesgo de la fractura osteopórica, la baja masa ósea (BMO). Todo ello se ha podido evidenciar con la ayuda de las modernas técnicas de diagnóstico por imagen.

El empleo correcto y adecuado de tecnologías diagnósticas para un mejor manejo clínico de la osteoporosis ayudaría a mitigar las consecuencias en la salud individual, desde muertes evitables hasta incapacidades, y amortiguaría el fuerte impacto que la fractura osteoporótica tiene a nivel familiar, social y económico.

Siempre que se pueda (sólo razones éticas lo impedirían), se debe avanzar en la demostración de la efectividad (eficacia en la práctica clínica habitual) una vez demostrada la eficacia (en el ensayo clínico controlado) en el empleo de cualquier tecnología sea ésta diagnóstica o terapéutica.

Desafortunadamente no existen ensayos controlados aleatorizados que hayan evaluado la eficacia de utilizar la medida de la densidad ósea en cribados o mujeres postmenopáusicas, con la finalidad de prevenir fracturas. Aunque la medida de la densidad ósea puede predecir el riesgo de fractura no puede identificar qué individuos van a tener fractura por lo que los programas generales de cribado para osteoporosis no pueden ser recomendados.

El uso de la medida de la densidad ósea en programas selectivos de cribado precisaría de más y mejor información sobre adherencia al propio programa y sobre adherencia al tratamiento una vez instaurado. La aparición de nuevas modalidades terapéuticas que van demostrando mayor efectividad en la reducción de fracturas en mujeres de alto riesgo asintomáticas incrementa, sin duda, el papel de los programas de cribado para identificar candidatas apropiadas para el tratamiento. Debe, sin embargo y previamente a su implantación, haber evidencia concluyente de que el cribado puede alterar la historia natural de la enfermedad en una proporción importante a las personas que han sido cribadas.

Problema de salud con alta prevalencia

Las fracturas no traumáticas representan un problema de salud grave en mujeres de edad avanzada. La osteoporosis predispone la aparición de fracturas en mujeres localizadas con más frecuencia en la cadera, muñeca y columna. Las fracturas de cadera reclaman un especial interés debido a sus elevados costes en términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico y social. Se ha estimado que la incidencia de fracturas de cadera en EEUU pasará de 1,6 millones en 1990 a más de 6 millones en el año 2050, debido fundamentalmente al envejecimiento progresivo de la población.

La osteoporosis afectaría en España a tres millones de mujeres mayores de 50 años según un estudio europeo prospectivo de osteoporosis. La prevalencia en mujeres por grupos etarios es del 17% entre 50-60 años, del 35% de 60-70 años, y del 52% en mayores de 70 años. La incidencia acumulada anual es superior a 200 fracturas por 100.000 habitantes, con una razón de 3/1 (mujer/hombre).

Intussusception After Administration of the Rhesus Tetravalent Rotavirus Vaccine (Rotashield): The Search for a Pathogenic Mechanism.

Maureen Lynch, Wun-Ju Shieh, Joseph S. Bresee, Kathleen M. Tatti, Jon R. Gentsch, Tara Jones, Baoming Jiang, Erik Hummelman, Christopher M. Zimmerman, Sherif R. Zaki, and Roger I. Glass Intussusception After Administration of the Rhesus Tetravalent Rotavirus Vaccine (Rotashield): The Search for a Pathogenic Mechanism. Pediatrics, May 2006; 117: e827 – e832.

OBJECTIVES. The rhesus tetravalent rotavirus vaccine (RRV) was withdrawn from the routine program for childhood immunization in the United States because of the rare and unexpected occurrence of intussusception in the 2-week period after
administration of the first dose.
METHODS. To search for the pathogenesis of this association, we compared the pathology of surgical specimens from infants who had surgical reduction of their intussusceptions within 2 weeks of receiving the vaccine (case patients; n _ with the pathology of specimens from children who had surgery _2 weeks after
immunization (n _ 6) or who had never been immunized (n _ 26). Tissue was examined for evidence of the vaccine strain of rotavirus by reverse transcriptasepolymerase chain reaction (RT-PCR), in situ hybridization, and immunohistochemical
staining.
RESULTS. RRV was identified by RT-PCR in tissue samples from 7 of the 8 case patients and in 2 of the 6 children who received the vaccine at a more distant time (29 and 58 days before surgery), but it was not identified in samples from any of the nonvaccinated children. No evidence of rotavirus tissue involvement was
detected in any of the children by in situ hybridization or immunohistochemical staining. Pathologic evidence (for example, inclusion bodies, smudge cells) of adenovirus infection was present in 35% of the 37 specimens examined by routine
staining and immunohistochemistry.
CONCLUSIONS. The fact that RRV was detected by RT-PCR but not by either of the other assays could be explained by RRV being present in the lumen of the gut but not in the tissues of appendix, ileum, or Peyer’s patches. The Peyer’s patches were not hyperplastic, and we could not establish the pathogenic mechanism for this association.

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Articulos relacionados

Relación entre el consumo habitual de Cannabis y el desarrollo de psicosis

Moore THM, Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes TRE, Jones PB, Burke M, Lewis G. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet 2007; 370: 319-328.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

El Cannabis es una de las sustancias ilegales cuyo consumo está más extendido. Su consumo puntual puede producir síntomas de tipo psicótico y se ha asociado su consumo con el desarrollo de psicosis y de trastornos afectivos a largo plazo, aunque no todos los trabajos publicados coinciden en sus conclusiones.

Objetivo

Revisar sistemáticamente la literatura referente a la relación entre el consumo de Cannabis y el desarrollo posterior de psicosis y de trastornos afectivos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos (Medline, Embase, CINAHL, PsycINFO, ISI Web of Knowledge, ISI Proceedings, ZETOC, BIOSIS, LILACS y MEDCARIB), se revisaron las listas de referencias de los artículos identificados y se consultó con expertos en el tema. Se incluyeron los estudios observacionales de base poblacional publicados en cualquier idioma en los que se analizase la relación entre el consumo de Cannabis y el desarrollo de psicosis (esquizofrenia, psicosis afectivas) y síntomas psicóticos. Se excluyeron los estudios llevados a cabo sobre población con enfermedades mentales, con historia de abuso de drogas, de prisiones o sobre el uso médico del Cannabis.

Se valoró la calidad de los estudios en función de la probabilidad de que los resultados se debiesen a una asociación causal.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 32 trabajos (fig. 1).

11 trabajos publicaban los datos de 7 cohortes (5 de adultos y 2 cohortes desde el nacimiento) en los que se examinaba la relación entre el consumo de Cannabis y el desarrollo de psicosis (3 trabajos) o síntomas psicóticos (6). No se encontraron indicios de sesgo de publicación. En el análisis crudo se detectó un incremento del riesgo de psicosis y de síntomas psicóticos en los pacientes que habían tomado alguna vez Cannabis que se mantuvo en el análisis multivariante. En todos los estudios en los que se examinó la relación entre la frecuencia del consumo y la probabilidad de desarrollar una psicosis la probabilidad de esta última aumentó con el mayor consumo de la droga. En los estudios individuales, los análisis ajustados para posibles factores de confusión redujeron la fuerza de la asociación en un promedio del 45%. En algunos estudios se detectaron características personales que incrementaban el riesgo de desarrollar una psicosis (determinados genotipos y personas con una personalidad premórbida). Existen discordancias entre los estudios en la influencia de la edad en la que se probó por primera vez el Cannabis.

	Algún consumo	Consumo elevado
Psicosis	1,41 (1,20 a 1,65)	2,09 (1,54 a 2,84)
Depresión	-	1,49 (1,15 a 1,94)

24 trabajos publicaban los resultados obtenidos en 15 cohortes (6 de adultos, 2 de nacimiento y 7 escolares) sobre la relación con los trastornos afectivos. Los resultados en relación con la depresión y con los resultados de las escalas de depresión fueron discordantes y probablemente el número de sujetos era insuficiente para poder establecer una relación, aunque fueron más los estudios en los que se encontró una relación que en los que no. Las personas que tenían un consumo más elevado de Cannabis si que presentaban un mayor riesgo. En 5 de los 7 estudios en los que se analizó la relación con la ideación suicida se encontró una relación estadísticamente significativa. En los análisis ajustados, la intensidad de la relación detectada disminuía un 10-100%.

Conclusiones

Los autores concluyen que existen pruebas de que el consumo de Cannabis incrementa el riesgo de sufrir una psicosis y que las pruebas de su asociación con trastornos afectivos son más débiles.

Conflictos de interés

Los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios e instituciones públicas por sus contribuciones en temas relacionados con los efectos del consumo de Cannabis.

Comentario

Los estudios en los que se intenta establecer una relación entre el consumo de drogas y determinados resultados presentan problemas metodológicos importantes. Por un lado, los consumidores de Cannabis es probable que sean consumidores de otras sustancias con efectos tóxicos, cuyos efectos serán difíciles de identificar en el análisis. Además, el grado de fiabilidad del consumo declarado de una droga ilegal es difícil de aseguar, lo que produciría una infraestimación de sus efectos. Por último, las pérdidas de pacientes a lo largo de los estudios prospectivos acostumbran a ser superiores en los consumidores que en los no consumidores y en los pacientes que desarrollan problemas psiquiátricos que en los que no, lo que debilita la fuerza de las conclusiones de los trabajos.

Además, la simple demostración de una asociación estadística no implica que la relación entre los dos fenómenos estudiados sea de tipo causal. Por un lado, es posible que se dé una causalidad inversa, de forma que la asociación se debería a que las personas con enfermedades psiquiátricas o con una mayor tendencia a desarrollarlas estarían más predispuestas al consumo de Cannabis. Por otro, puede resultar difícil discriminar entre los efectos de la intoxicación aguda y los efectos a largo plazo del consumo de la sustancia.

La única forma de demostrar fehacientemente que el consumo de Cannabis es causa de psicosis sería llevar a cabo un ensayo clínico a largo plazo, lo que no sería éticamente aceptable. Sí que se ha demostrado que a corto plazo empeora los síntomas de pacientes con psicosis. En ausencia de datos provinientes de ensayos clínicos las mejores pruebas de las que vamos a disponer son las de los estudios observacionales. En este trabajo, el consumo de Cannabis en alguna ocasión aumentó la probabilidad de presentar una esquizofrenia en un 40%. El hecho de que se haya detectado una relación dosis-respuesta de forma que en los individuos con consumos más elevados el incremento del riesgo es del 50-200%, va a favor de que la relación sea causal. En base a estas cifras los autores concluyen que un 14% de los nuevos casos de esquizofrenia en el Reino Unido se pueden atribuir al consumo de esta droga. El consumo estimado en España es similar al del Reino Unido, por lo que estas cifras podrían ser una buena aproximación la situación en nuestro país. A ello se debería añadir la cada vez mayor evidencia sobre la capacidad adictiva de la marihuana y que en algunos estudios se ha asociado su consumo a un mayor riesgo de accidentes de tráfico. Si tenemos en cuenta que uno de los factores que explica el crecimiento del consumo de drogas es la disminución en la percepción del riesgo asociado a su consumo, es importante transmitir esta información a la población.

Bibliografía

1. Hall W. The mental health risks of adolescent cannabis use. PLoS Med 2006; 3: 39   TC   PDF
2. Calafat A. La escalada del cannabis. Gac Sanit 2007; 21: 187-188.   TC   PDF
3. Nordentoft M, Hjorthøj C. Cannabis use and risk of psychosis in later life. Lancet 2007; 370: 293-294.   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.