El meta-análisis, piedra angular de la Medicina Basada en la Evidencia
Dr. D. Eliseo Guallar.
Dpto. de Epidemiología y Bioestadística. Escuela Nacional de Sanidad
Instituto de Salud Carlos III Madrid.
Hoy en día, los médicos tenemos tres problemas (entre otros muchos):
- La cantidad de información de que disponemos es abrumadora, y además ésta crece a un ritmo vertiginoso. Es imposible mantenerse al día en todas las vertientes de una especialidad médica, e incluso a veces en las de una única super-especialidad.
- 2. Los métodos tradicionales de resumen de la evidencia disponible (libros y revisiones), incluso reconociendo su valía, tienen algunos problemas que limitan su utilidad: suelen ser excesivamente generales para problemas concretos, con frecuencia no incorporan hallazgos recientes, y no resumen la evidencia de forma sistemática (es decir, el lector desconoce qué criterios ha seguido el autor para dar más énfasis a unos resultados o a otros).
- 3. Cada vez más se exige que las decisiones clínicas estén basadas en evidencias sólidas procedentes de estudios clínico-epidemiológicos (la presente serie sobre Medicina Basada en la Evidencia es un claro exponente de esta tendencia).
Los médicos necesitamos, por tanto, herramientas para sintetizar de forma sistemática la evidencia disponible acerca de un problema clínico concreto. Esta síntesis, además, debe realizarse con criterios explícitos y reproducibles. El meta-análisis ayuda a resolver estos problemas.
¿Qué son los meta-análisis?
Básicamente, los meta-análisis aportan un conjunto de técnicas que sistematizan la búsqueda de toda la evidencia científica disponible acerca de un problema concreto, la selección y revisión de los resultados relevantes, y su combinación en medidas de efecto para resumir de forma cuantitativa la evidencia. Aunque también se han denominado revisiones sistemáticas, revisiones cuantitativas y síntesis de investigación, la introducción del término meta-analysis como Medical Subject Heading en Medline ha facilitado la amplia adopción de este término. El meta-análisis es complementario a otras técnicas alternativas de revisión de la evidencia, como las revisiones tradicionales, los re-análisis combinados de los estudios a partir de datos originales, y las técnicas de elaboración de paneles de expertos y documentos de consenso.
En Medicina, los meta-análisis comenzaron a popularizarse en la década de los 80, fundamentalmente en el campo de los ensayos clínicos. En la presente década se han consolidado las aplicaciones de los meta-análisis de ensayos clínicos y se han extendido sus aplicaciones a los estudios observacionales, a los estudios de dosis-respuesta y a los estudios de evaluación de pruebas diagnósticas.
Las principales características de los meta-análisis son las siguientes:
- La pregunta de investigación que se pretende revisar se plantea de forma explícita, como si se tratara de un estudio original.
- Se hace un esfuerzo sistemático por localizar toda la evidencia disponible, no sólo los estudios que aparecen en las bases de datos bibliográficas más extendidas.
- Todos los estudios recuperados se revisan según criterios comunes establecidos de antemano, y se plantean criterios objetivos para decidir qué estudios tienen información apropiada para responder a la pregunta de investigación.
- Los resultados de todos los estudios se presentan de forma objetiva e imparcial y se combinan con métodos estadísticos que dan más peso a los estudios más precisos, obteniendo medidas de resumen cuantitativas.
Ventajas de los meta-análisis
La consideración sistemática de toda la información disponible y la necesidad de evaluar y extraer la información de cada estudio de forma objetiva son, tal vez, las principales ventajas de los meta-análisis. De esta forma, se minimiza la posibilidad de obviar estudios importantes no identificados, así como la posibilidad de sesgos que pueden aparecer en una selección subjetiva de la bibliografía. Además, la obtención de resultados globales cuantitativos permite conocer de manera objetiva la magnitud del efecto de las intervenciones y puede facilitar la toma de decisiones clínicas. No es de extrañar, por tanto, que el meta-análisis sea una de las piedras angulares de la Medicina Basada en la Evidencia, y que los grupos que trabajan en esta campo (como la Colaboración Cochrane, revisada en otro artículo de esta serie) hayan adoptado ampliamente las técnicas meta-analíticas.
Los meta-análisis también permiten aumentar la precisión de las estimaciones, con mayor capacidad para detectar efectos que los estudios individuales, y permiten evaluar las discrepancias entre los distintos estudios y sugerir hipótesis explicativas de estas diferencias. Finalmente, los meta-análisis han puesto de relieve la importancia que tiene el sesgo de publicación en la interpretación de la literatura médica. El término sesgo de publicación se refiere al grado en el que los artículos científicos publicados no reflejan fielmente las investigaciones realizadas, ya que los artículos con resultados estadísticamente significativos tienen mayor probabilidad de ser enviados a publicación, de ser aceptados, y de aparecer en revistas con mayor difusión e impacto. En otras palabras, los estudios publicados son una muestra sesgada de todos los estudios, con una tendencia a exagerar la eficacia de las intervenciones. El sesgo de publicación afecta a la interpretación de toda la literatura biomédica y, aunque las técnicas disponibles para detectarlo y corregirlo son todavía insuficientes, los meta-análisis han sido un impulso indudable en el desarrollo de iniciativas para minimizar los sus efectos.
Meta-análisis convencional y acumulativo
En la figura se presenta un ejemplo ya clásico de la aplicación de un meta-análisis a la evaluación de la evidencia en un problema clínico concreto, que subraya la importancia y los posibles beneficios de estos métodos. En ella se presentan los resultados de un meta-análisis de los 33 ensayos clínicos aleatorizados de la eficacia de la estreptoquinasa en la fase aguda del infarto de miocardio. En el panel izquierdo se aprecia que la mayor parte de los estudios muestran un efecto beneficioso de la estreptoquinasa (odds ratio menor de 1), pero que los estudios individuales son poco precisos (intervalos de confianza muy amplios). Al resumir la experiencia de 36.974 pacientes, el meta-análisis concluye que la estreptoquinasa reduce la mortalidad en la fase aguda del infarto de miocardio en un 24% con un intervalo de confianza al 95% del 20 al 29%.
En el panel derecho se representan los mismos estudios, pero cada barra horizontal corresponde a combinar ese estudio con todos los anteriores (meta-análisis acumulativo). Puede apreciarse que los estudios disponibles antes de 1980 podrían haber proporcionado evidencia concluyente de la eficacia de la estreptoquinasa. Aunque son fáciles los análisis a posteriori, es muy probable que si esta técnica hubiera estado disponible anteriormente, una buena parte de los estudios con estreptoquinasa no se hubieran realizado, y la actitud de los clínicos hacia esta terapia hubiera cambiado mucho antes.
Limitaciones de los meta-análisis
En Medicina, el meta-análisis es una técnica relativamente reciente, y su metodología se ha perfeccionado a lo largo de los últimos años. Como es lógico, algunos aspectos son objeto todavía de controversia. Un problema frecuente es qué hacer cuando los estudios que se intentan combinar son heterogéneos (es decir, tienen resultados discordantes). Algunas de las opciones posibles son presentar los resultados individuales de los estudios, sin combinarlos; combinar los estudios utilizando técnicas estadísticas que incorporan la variabilidad entre los estudios (modelos de efectos aleatorios); o intentar evaluar cuáles son las causas de la heterogeneidad entre los estudios (por ejemplo, si se trata de un problema de diferencias en los diseños, en las dosis, etc.).
Otro foco de controversia es el papel relativo que tienen los meta-análisis y los ensayos clínicos de gran tamaño, especialmente los mega-ensayos, en el establecimiento de la evidencia científica. Por ejemplo, en un artículo aparecido el mes pasado en la revista New England Journal of Medicine (1997; 337:536-42), LeLorier y cols. revisaron las discrepancias entre 12 ensayos clínicos de gran tamaño (más de 1.000 pacientes) y 19 meta-análisis que intentaban responder a las mismas preguntas de investigación. El grado de acuerdo fue moderado, y los meta-análisis presentaron valores predictivos positivos y negativos de los resultados de los ensayos clínicos del 68% y 67%, respectivamente. Aunque parte de las discrepancias parecen deberse a una inadecuada consideración de la heterogeneidad de los estudios originales en los meta-análisis, los ensayos clínicos de gran tamaño y los meta-análisis tienen posiblemente papeles complementarios en la evaluación de la evidencia clínica.
Finalmente, la calidad de un meta-análisis está limitada por la calidad de los estudios originales: las conclusiones obtenidas a partir de estudios sesgados estarán sesgadas, por muy alto que sea el número de estudios disponibles. En todo caso, los meta-análisis son herramientas especialmente útiles para detectar áreas con estudios de baja calidad y poco fiables, así como evaluar las necesidades futuras de investigación.
¿Por dónde empezar?
Es difícil que pase una semana sin que alguna de las principales revistas médicas publique un meta-análisis, lo que hace más necesario que los médicos, independientemente de nuestra especialidad o dedicación, tengamos al menos unos conocimientos básicos sobre meta-análisis. Una de las mejores introducciones al tema es el libro de D. Pettiti: Meta-analysis, decisión analysis, and cost-effectiveness analysis. Methods form quantitative synthesis in medicine. (Nueva York, Oxford University Press, 1994), en el que se presentan también las bases del análisis de decisión y del análisis de coste-efectividad, cada vez más relevantes en la práctica clínica.
Además, pueden localizarse artículos de revisión y series de artículos recientes sobre meta-análisis en las principales revistas médicas.
El meta-análisis se ha convertido en una herramienta imprescindible (aunque no exclusiva) en la evaluación de la evidencia científica. Gracias al meta-análisis, los médicos seguiremos teniendo muchos problemas en nuestra práctica diaria, pero al menos los tres problemas mencionados al principio de este artículo son un poco más fáciles de solucionar.
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