A propósito de un caso clínico

A propósito de un caso clínico

Dr. Antonio Maiques Galán.
Especialista en Medicina Familiar.
Centro de Salud de Manises. Valencia.

El médico tiene que enfrentarse a múltiples problemas de decisión clínica en su labor diaria. Los pasos teóricos desde la consulta al médico del paciente, hasta la búsqueda de la evidencia para la indicación del tratamiento se describen en dos casos clínicos.

 

Mujer de 55 años con hipercolesterolemia

Mujer de 55 años, ama de casa, con antecedentes de obesidad (Índice de masa corporal de 32), hipertensión arterial estadio I, con cifras en los últimos tres años entre 135-150/85-95 mmHg, y dislipemia desde hace tres años, manteniendo cifras de colesterol total entre 270 y 280 mg/dl; no tiene otros factores de riesgo. Acude hoy a la consulta de su médico con unos análisis solicitados para el seguimiento de la dislipemia: colesterol total 280 mg/dl, colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL): 48 mg/d y colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cLDL): 180 mg/dl; la presión arterial en el momento actual es de 140 mmHg. Su médico durante todo este tiempo sólo la ha recomendada tratamiento dietético, pero ahora se plantea, a la vista de la evolución y el resultado del análisis, si existe suficiente evidencia para indicar un fármaco hipolipemiante.

 

La opinión de los expertos

El médico decide revisarse las guías de seguimiento y control de las dislipemias que tiene más a mano (tabla 1). Según las Sociedades de Arteriosclerosis, Medicina Interna e Hipertensión arterial (1993), la paciente debería tratarse con fármacos por tener tres factores de riesgo no lipídicos (hipertensión arterial, obesidad y mujer postmenopáusica) y un cLDL por encima de 160 mh/dl. El National Cholesterol Education Program (1994) también recomienda el tratamiento con hipolipemiantes debido a la presencia de dos o más factores de riesgo (edad igual o superior a 55 años e hipertensión arterial) y un cLDL superior a 160 mg/dl.

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Sin embargo, la Guía de Prevención Cardiovascular (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud, 1997) no indicaría el tratamiento farmacológico por tener un riesgo coronario inferior al 20% a los 10 años, en concreto el riesgo de esta mujer es de un 10%, y un colesterol total inferior a 300 mg/dl. La cuarta guía que consulta es la Tabla de Sheffield (1996), ésta considera indispensable, para justificar el tratamiento hipolipemiante, alcanzar un riesgo coronario anual superior al 3%.

Después de revisarse las cuatro guías de tratamiento, dos recomiendan tratar con fármacos hipolipemiantes y otras dos no tratar. Para solucionar este dilema, el médico decide revisarse los ensayos clínicos que tienen como resultados finales la reducción de la mortalidad y morbilidad coronaria o total.

Melanoma maligno y cancer de piel

La Enfermedad: “Una Visión desde la Teoría del Caos y de los Fractales”

Se analiza el concepto de la enfermedad bajo un nuevo enfoque filosófico apli-cado a la Teoría del Caos y de los Fractales, como una técnica del pensamiento complejo; pretendiendo generar en la comunidad médica inquietud e interés en el tema y de esta manera lograr una transformación epistémica significativa en el conocimiento científico. Para ello se revisa, en primer término, los principios de la complejidad y posteriormente los principios de ambas teorías; para luego aplicarlos a la practica clínica. Se concluye esta revisión afirmando que, tanto la Teoría del Caos como la de los Fractales, son un modelo de la complejidad que permiten entender mejor el comportamiento del ser humano enfermo. Así mismo se plantea que a través de estos modelos, podemos diseñar un proyecto transdisciplinario que permita enfocar la enfermedad como un fenómeno heterogéneo y multicausal creando así nuevos modelos de abordaje en el tratamiento de las enfermedades.

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Recomendaciones actuales para la profilaxis de la gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos Basadas en la Evidencia

Recomendaciones actuales para la profilaxis de la gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos Basadas en la Evidencia

Angel Lanas.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario.
Zaragoza.

Una encuesta reciente señala que más del 60% de los españoles consumen habitualmente analgésicos entre los que se encuentran el ácido acetilsalicílico (AAS) y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). El 14% de la población mayor de 30 años los consume a diario y sólo menos del 5% de los encuestados afirma no necesitarlos nunca. Las razones principales de la utilización fueron las cefaleas, los dolores musculares, reumáticos y los dentales. El consumo de AINEs aumenta de manera progresiva de año en año aunque sólo el 20% de las prescripciones provienen del reumatólogo, lo cual sugiere prescripción inadecuada. Un estudio canadiense efectuado en 112 consultas de medicina general concluye que se efectuaron prescripciones innecesarias de AINEs u otros fármacos en el 41,7% de las visitas.

Guilty, Afraid, and Alone — Struggling with Medical Error

Since 1999, health care professionals have been focusing on To Err Is Human, the Institute of Medicine report that sounded alarms about medical error. As we have strived to reduce the rate of errors, systems-based practices such as electronic order entry and procedure checklists have proliferated. Meanwhile, little attention has been paid to the second half of the adage — “to forgive, divine.” How can we characterize and address the human dimensions of medical error so that patients, families, and clinicians may reach some degree of closure and move toward forgiveness? In interviews that our group conducted for a documentary film, patients and families that had been affected by medical error illuminated a number of themes.¹ Three of these themes have been all but absent from the literature. First, though it is well recognized that clinicians feel guilty after medical mistakes, family members often have similar or even stronger feelings of guilt. Second, patients and their families may fear further harm, including retribution from health care workers, if they express their feelings or even ask about mistakes they perceive. And third, clinicians may turn away from patients who have been harmed, isolating them just when they are most in need.

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