La epidemiología de la infección por VPH y del cáncer de cervix en España no requiere una intervención sanitaria inmediata.

La epidemiología de la infección por VPH y del cáncer de cervix en España no requiere una intervención sanitaria inmediata.

La Junta Directiva de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, reunida este sábado 6 de Octubre, quiere manifestar su postura de considerar una decisión precipitada la inclusión de la vacuna del Virus del Papiloma Humano (VPH) en el calendario vacunal, en el caso de que esta decisión sea adoptada por parte de la Comisión de Recursos Humanos del Consejo Interterritorial.

• La semFYC, organización que representa a más de 19.000 médicos de familia, de acuerdo con el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS), teniendo en cuenta la epidemiología de la infección por VPH y del cáncer de cérvix en nuestro país así como los datos conocidos hasta ahora sobre la vacuna, considera que la decisión de incluirla en el calendario vacunal es precipitada sobre la base de las siguientes consideraciones:

  1. Magnitud: la incidencia y morbi-mortalidad de la enfermedad es baja en nuestro país.
  2. La infección por el VPH es una causa necesaria, pero no suficiente. En nuestro país, la mayor parte de las infecciones cursan de forma asintomática y en el 80-90 % de los casos se resuelven espontáneamente.
  3. La vacuna no es una vacuna terapéutica.
  4. La vacuna sólo es eficaz para prevenir lesiones displásicas por los genotipos incluidos en la vacuna.
  5. Se desconoce la efectividad de la vacuna en el grupo de edad en el que se recomienda su aplicación como vacuna sistemática (9-14 años)
  6. No se conoce la efectividad real, ni la duración de la inmunidad ni la necesidad de dosis de recuerdo.
  7. En mujeres que han iniciado relaciones sexuales, la efectividad es muy baja y en algunos casos puede ser discutible.
  8. No se dispone de datos de seguridad a largo plazo
  9. Existen dos vacunas distintas y se desconoce si son intercambiables:

•  Tetravalente: 6, 11, 16 y 18 (displasias y verrugas)- GardasilÒ
•  Bivalente: 16 y 18 (displasias) – CervarixÒ
  10. Puede administrarse conjuntamente con la vacuna de la hepatitis B, pero está pendiente estudiar la compatibilidad con otras vacunas
  11. Existe la necesidad de seguir investigando
  i. Hacer estudios epidemiológicos y seguimiento de seguridad
  ii. Efectividad en otros grupos: varones, inmunodeprimidos…

  12. La vacunación no sustituye la necesidad de seguir realizando cribado en mujeres vacunadas y no vacunadas
  13. La vacunación es una actividad preventiva complementaria a otras actividades (preservativo, cribado…) en una estrategia preventiva global
  14. Dadas las dudas expuestas sobre la efectividad de la vacuna, su coste- efectividad es discutible

  Por último, la semFYC considera que en caso de adoptarse finalmente la decisión de incluirla en el calendario vacunal, se recomienda restringir su uso solamente a las indicaciones aprobadas por el Consejo Interterritorial, evitando recomendarla a otros grupos de edad.

A clinical approach for the diagnosis of diabetes mellitus: an analysis using glycosylated hemoglobin levels

A clinical approach for the diagnosis of diabetes mellitus: an analysis using glycosylated hemoglobin levels
Peters A L, Davidson M B, Schriger D L, Hasselblad V

Source	JAMA
Year published	1996
Volume	276(15)
Pages	1246-1252
Record status	This record is a structured abstract written by CRD reviewers. The original has met a set of quality criteria. Since September 1996 abstracts have been sent to authors for comment. Additional factual information is incorporated into the record. Noted as [A:....].
Authors’ objectives	To determine whether a glycosylated haemoglobin (HbA1c) level can be used instead of an oral glucose tolerance test (OGTT) to diagnose diabetes mellitus.
Specific interventions included in the review	Studies in which HbA1c levels were measured concurrently with the performance of OGTT in the same person were eligible for inclusion. Only data from patients who had HbA1c levels measured were used in the analysis. Definitions of a positive index test were not reported for the individual included studies.
Reference standard test against which the new test was compared	Studies using OGTT, performed concurrently with the index test, as the reference standard were eligible for inclusion. A normal OGTT was defined as a fasting plasma glucose of less than 6.4 mmol/L and a 2-hour post-dextrose value of less than 7.8 mmol/L. Diabetes was defined as a fasting plasma glucose of at least 7.8 mmo/L and a 2-hour post-dextrose value of at least 11.1 mmol/L. Impaired glucose tolerance (IGT) was defined as any condition that was not diabetes or normal.
Participants included in the review	Studies of individuals who did not have conditions that would alter glucose tolerance (e.g. pregnancy, cystic fibrosis) were eligible for inclusion. The included studies were of patients with a prior positive screening test result; individuals self- referred from the general population; individuals referred from high-risk populations; and populations purposely enriched with patients known to have diabetes.
Outcomes assessed in the review	No a priori inclusion criteria relating to the outcome measures were specified. The review reported the mean HbA1c levels in populations with normal, IGT and diabetic OGTT results. Some estimates of sensitivity, specificity and positive predictive values (assuming a 6% prevalence of diabetes) were reported for a number of HbA1c cutpoints.
Study designs of evaluations included in the review	No inclusion criteria relating to study design were specified.
What sources were searched to identify primary studies?	MEDLINE was searched from 1966 to 1994 for articles in any language with English abstracts. No search strategy was reported. The references of retrieved articles and the files of one reviewer were checked for further studies.
Validity Assessment	The principal investigators of the included studies were contacted for data for the analysis. All available data, published and unpublished, were provided on studies included in the analysis. No process of data checking was described. Three studies for which there was no response from the principal investigator, and 13 for which data could not be obtained, were excluded from the analysis.
How were decisions on the relevance of primary studies made?	The principal investigators of potentially relevant studies were contacted.
How were the data extracted from primary studies?	Data from the original studies were transferred to a new database by one reviewer and checked against the original data by a second. Patient characteristics, sample size, prevalence of diabetes, details and results of the OGTT, and HbA1c levels were recorded.
Number of studies included in the review	Of the 34 studies eligible for inclusion, 31 authors responded when contacted and 18 of these provided relevant information. Therefore, 18 studies (11,276 patients) were initially included. However, because HbA1c showed the least variance in normal individuals, only data from the 8,984 participants (in 10 studies) who had HbA1c levels measured were included.
How were the studies combined?	Comparison of OGTT results and HbA1c levels. Sensitivity, specificity and positive predictive values for HbA1c levels in individuals whose OGTT results met the World Health Organization (WHO) criteria for diabetes were calculated. The positive predictive value was calculated for a hypothetical diabetes prevalence of 6%. Analysis of distribution of HbA1c levels. Bimodal and trimodal models were estimated using pooled data from all 10 studies. The trimodal model was found to be significantly better. Assuming that the first sub-population represents normal, the second undetermined, and the third diabetes, the ability of various HbA1c cutpoints to distinguish between these theoretical sub-populations was investigated. Sensitivity, specificity, and the fraction of the second sub-population defined as having diabetes were calculated. Sensitivity was defined as the probability that someone from the third sub-population has a HbA1c value greater than the cutpoint, while specificity was defined as the probability that someone from the first sub-population has a HbA1c value below the cutpoint.
How were differences between studies investigated?	The authors did not report a method for investigating between-study heterogeneity.
Results of the review	In those patients whose OGTT result met the criteria for diabetes, the sensitivity, specificity and positive predictive values (assuming a diabetes prevalence of 6%) were: for an HbA1c level of mean HbA1c plus 2 standard deviations (SDs), 66, 98 and 63%, respectively; for an HbA1c level of mean HbA1c plus 3 SDs, 48, 100 and 90%, respectively; and for an HbA1c level of mean HbA1c plus 4 SDs, 36, 100 and 97%, respectively. The diagnoses of diabetes by HbA1c level and the results of the OGTT were not equivalent. A proposed HbA1c cutpoint of 7% was derived from the trimodal model. Of those patients with an HbA1c level of at least 7%, 89.1% had diabetes, 7.1% had IGT and 3.8% were normal.
Was any cost information reported?	No.
Authors’ conclusions	An HbA1c level of 7.0% or higher often requires pharmaceutical intervention and is most often associated with the diagnosis of diabetes by WHO standards. An HbA1c level below 7.0% would usually be treated with diet and exercise, regardless of the diagnosis of IGT or diabetes by OGTT. Therefore, the measurement of HbA1c levels may represent a reasonable approach to identifying treatment-requiring diabetes.
CRD commentary	The review addressed a clear and relevant question and limited inclusion criteria were defined. The search strategy was limited and it is therefore possible that relevant studies may have been overlooked. In addition, no attempt to identify data from unpublished studies was reported. The principal investigators of all 34 potentially relevant studies were contacted. However, the process of selecting relevant studies and obtaining and checking the data was unclear. From a total of 13,628 participants in the original 34 studies, only 8,984 participants from 10 studies were included in the analysis. This means that approximately one third of the potentially relevant data were not included in the analysis; such a loss of data could potentially have a substantial effect on the findings of the review. The authors’ conclusions, whilst probably valid, make substantial reference to the clinical application of HbA1c levels in practice, an area not addressed by the review.
What are the implications of the review?	Practice: The authors stated that to confirm the diagnosis of diabetes, a positive test should be repeated. Research: The authors did state any implications for further research.
Subject index terms status	Subject indexing assigned by NLM
Subject index terms	Diabetes-Mellitus/bl [blood] Diabetes-Mellitus/di [diagnosis]; Glucose-Tolerance-Test; Hemoglobin-A,-Glycosylated/an [analysis]; Models,-Biological; Reproducibility-of-Results; Sensitivity-and-Specificity
Review funding body	American Diabetes Association.
Accession number	11996008476
Database entry date	31 January 2005
Language published in	English
Address for correspondence	Dr. A L Peters, UCLA Department of Medicine, 200 UCLA Medical Plaza Suite 365, Los Angeles, CA 90095-1693, USA.
Link to Pubmed record	8849753

Utility of A1C for diabetes screening in the 1999 2004 NHANES population.

Buell C, Kermah D, Davidson MB.

Thirty percent of people with diabetes are undiagnosed (1), and up to 25% already have microvascular complications at diagnosis (2). The American Diabetes Association recommends screening adults 45 years of age, especially those with a BMI 25 kg/m², at 3-year intervals with a fasting plasma glucose (FPG) measurement (3). However, physicians infrequently use an FPG for screening. For example, in a large health maintenance organization within the University of Michigan health system, 184 physicians at 22 separate locations screened 5,752 (69%) of 8,286 people without diabetes over a 3-year period. Ninety-five percent of the screening tests were random glucose measurements, 3% were FPGs, and 2% were A1Cs (4). Random glucose levels depend on the length of time after the previous meal and the carbohydrate content of that meal. There is no agreement on what random glucose values should lead to further investigations.

Because A1C levels reflect average glycemia during the preceding 3–4 months, meal issues are not a factor. To determine what A1C level should lead to further tests to diagnose diabetes, we examined the 1999–2004 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) population of those not known to have diabetes to determine the sensitivity and specificity with which various A1C levels identified people with diabetes.

HbA(1c) as a screening tool for detection of Type 2 diabetes: a systematic review.

Diabet Med. 2007 Apr;24(4):333-43. Epub 2007 Mar 15. LinkOut

Erratum in:

Diabet Med. 2007 Sep;24(9):1054.

Comment in:

Evid Based Med. 2007 Oct;12(5):152.

Bennett CM, Guo M , Dharmage SC .

Department of Public Health, School of Population Health, The University of Melbourne, Australia. c.bennett@unimelb.edu.au

AIM: To assess the validity of glycated haemoglobin A(1c) (HbA(1c)) as a screening tool for early detection of Type 2 diabetes. METHODS: Systematic review of primary cross-sectional studies of the accuracy of HbA(1c) for the detection of Type 2 diabetes using the oral glucose tolerance test as the reference standard and fasting plasma glucose as a comparison. RESULTS Nine studies met the inclusion criteria. At certain cut-off points, HbA(1c) has slightly lower sensitivity than fasting plasma glucose (FPG) in detecting diabetes, but slightly higher specificity. For HbA(1c) at a Diabetes Control and Complications Trial and UK Prospective Diabetes Study comparable cut-off point of > or = 6.1%, the sensitivity ranged from 78 to 81% and specificity 79 to 84%. For FPG at a cut-off point of > or = 6.1 mmol/l, the sensitivity ranged from 48 to 64% and specificity from 94 to 98%. Both HbA(1c) and FPG have low sensitivity for the detection of impaired glucose tolerance (around 50%). CONCLUSIONS HbA(1c) and FPG are equally effective screening tools for the detection of Type 2 diabetes. The HbA(1c) cut-off point of > 6.1% was the recommended optimum cut-off point for HbA(1c) in most reviewed studies; however, there is an argument for population-specific cut-off points as optimum cut-offs vary by ethnic group, age, gender and population prevalence of diabetes. Previous studies have demonstrated that HbA(1c) has less intra-individual variation and better predicts both micro- and macrovascular complications. Although the current cost of HbA(1c) is higher than FPG, the additional benefits in predicting costly preventable clinical complications may make this a cost-effective choice.

PMID: 17367307 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Related Links

• [Diagnostic value of fasting glucose, fructosamine, and glycated haemoglobin HbA(1c) with regard to ADA 1997 and who 1998 criteria for detecting diabetes and other glucose tolerance abnormalities] [Ann Acad Med Stetin. 2004]
• Macrovascular risk and diagnostic criteria for type 2 diabetes: implications for the use of FPG and HbA(1c) for cost-effective screening. [Diabetes Care. 2003]
• The fasting plasma glucose cut-point predicting a diabetic 2-h OGTT glucose level depends on the phenotype. [Diabetes Res Clin Pract. 2002]
• Is fasting blood glucose a reliable parameter for screening for diabetes in hypertension? [Am J Hypertens. 2003]
• Using HbA(1c) to improve efficacy of the american diabetes association fasting plasma glucose criterion in screening for new type 2 diabetes in American Indians: the strong heart study. [Diabetes Care. 2002]

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Publicidad y medicamentos

Quien mejor puede explicar esta propaganda-contrapublicidad quien mejor que Vincent Baos  desde El Supositorio. 

¿Cuándo están indicados los betabloqueantes en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica?

¿Cuándo están indicados los betabloqueantes en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica?

Escenario clínico Búsqueda de evidencias Valoración crítica Bibliografía ESCENARIO CLÍNICOLa insuficiencia cardíaca (IC) crónica es un síndrome clínico que supone una elevada morbimortalidad a pesar de los significativos avances en el tratamiento farmacológico a expensas de agentes que modulan la respuesta neurohormonal (inhibidores de la de enzima de conversión de la angiotensina [IECA], betabloqueantes [BB] y antagonistas de la angiotensina o la aldosterona). Los BB, clásicamente contraindicados en la IC, han demostrado un beneficio clínico y pronóstico al menos de tanta magnitud como los IECA y en todo caso aditivo a éste, en un amplio espectro de pacientes con IC por disfunción sistólica. Por tanto, actualmente las principales Guías de Práctica Clínica (1) los incluyen como uno de los pilares del tratamiento de la IC crónica. Sin embargo, falta por dar el paso crucial, de los ensayos clínicos y las recomendaciones basadas en la evidencia disponibles al mundo real, donde actualmente existe una gran infrautilización de estos agentes. BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS Se han revisado los ensayos clínicos con más de 1.000 pacientes y un diseño apropiado (prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego) para evaluar el tratamiento con BB en pacientes con IC por disfunción sistólica (fracción de eyección [FE] deprimida) y objetivos de morbimortalidad. Se han utilizado como descriptores heart failure y β-blockers (β-blocking agents). Se ha revisado la base de datos Medline en Embase. Se han identificado algunos metaanálisis previos relativamente recientes sobre el efecto clínico de los BB en la IC pero ninguno de ellos llegó a incluir los grandes ensayos con BB y objetivos de morbilidad y mortalidad total, como el CIBIS-II (2) y el MERIT-HF (3), con cerca de 7.000 pacientes entre ambos. Se han seleccionado un total de seis ensayos, cinco comparando un BB con placebo, además del tratamiento convencional de la IC y uno comparando entre sí dos BB (metoprolol y carvedilol) (tabla 1). Se ha seleccionado para esta revisión el metaanálisis más reciente (que incluye un total de 10.135 pacientes en 22 ensayos, publicados entre 1966 y julio de 2000). No se han incluido para este análisis ensayos sobre disfunción ventricular asintomática ni ensayos que incluyeran pacientes con FE preservada (disfunción diastólica). VALORACIÓN CRÍTICAComentario Existe una evidencia amplia y consolidada que justifica sobradamente el tratamiento con BB en la IC sistólica, si bien conviene hacer algunas consideraciones. Hasta el momento, sólo cuatro BB han demostrado resultados favorables en los grandes ensayos (carvedilol, metoprolol, bisoprolol y más recientemente el nebivolol en pacientes ancianos, ensayo SENIORS) en términos de reducción de mortalidad, mientras que otros BB no han mostrado beneficio (4,5). Por tanto, no parece que exista efecto de clase de los BB en la IC como sucede en la cardiopatía isquémica o en la hipertensión arterial (HTA). El BB del que se ha obtenido una mayor evidencia y en mayor número de pacientes ha sido el carvedilol, un BB con unas características especiales como son el bloqueo beta-1 y beta-2 (por tanto, no cardioselectivo) y un bloqueo alfa-1 adicional (efecto vasodilatador periférico) y propiedades antioxidantes (7). Se ha postulado que este triple bloqueo adrenérgico podría ser la base para los mejores resultados clínicos. El carvedilol es el único BB probado en cualquier clase funcional de la IC (de I a IV) incluyendo pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática postinfarto (8). De hecho, en el ensayo COMET (9), recientemente publicado, el único ensayo que ha enfrentado directamente a dos BB distintos, el carvedilol ha mostrado mejores resultados que el metoprolol (un BB beta-1 selectivo) para reducir la mortalidad por cualquier causa en pacientes con IC sistólica (FE < 0,35 en clase funcional II-IV) en un 34% (riesgo relativo [RR], 0,83, intervalos de confianza [IC] del 95%, 0,74-0,93, p < 0,0017). Los BB han mostrado beneficio independientemente del grado de depresión de la función sistólica, de la edad o sexo, de la etiología de la IC (isquémica o no isquémica) y de otros tratamientos farmacológicos (ácido acetilsalicílico, IECA, digoxina, diuréticos). Algunas dificultades se han señalado para la implementación de los BB en la práctica clínica real, por ejemplo, que el perfil de los pacientes incluidos en los ensayos es diferente (pacientes mayores y con más comorbilidad en la práctica). Sin embargo, este hecho no debería disuadir al clínico a la hora de decidir administrar este tratamiento, que ha mostrado que su beneficio clínico se extiende a los subgrupos de pacientes mayores de 65 años, a la mujer (representada en más del 20% en los ensayos) y a pacientes de mayor riesgo, como los pacientes diabéticos, que han mostrado un beneficio adicional que los no diabéticos (10). Un problema real es identificar a los pacientes con una auténtica disfunción sistólica (el 40% de los pacientes con síndrome clínico de IC presentan una FE conservada). Antes del inicio del tratamiento con BB, es necesario documentar mediante alguna prueba objetiva la disfunción ventricular sistólica (FE < 0,40-0,45). Sin embargo la mala accesibilidad de la ecocardiografía desde atención primaria o el retraso en su realización puede dificultar el reconocimiento de estos pacientes. Adicionalmente, los BB han estado clásicamente «contraindicados» en la IC, debido a su inicial y transitorio efecto inotropo negativo. Esto hace que muchos pacientes empeoren clínicamente al principio (retención hidrosalina, hipotensión, bradicardia). Los BB exigen una titulación muy cuidadosa de la dosis, lentamente progresiva, con incrementos graduales en función de la tolerancia del paciente (tabla 2). A menudo, el paciente empeora sintomáticamente al principio y requiere ajuste de las dosis de diuréticos y/o IECA. Unicamente el 60-70% de los pacientes de los ensayos alcanzaron la dosis diana de BB. Sin embargo, dosis menores también han demostrado un beneficio significativo, por lo que hay que intentar llegar a la máxima dosis tolerada. Dado que el beneficio clínico y pronóstico es aditivo a los IECA, deberíamos intentar la doble terapia antagonista neurohormonal como tratamiento de base de todos los pacientes con IC sistólica (FE deprimida) que no presenten contraindicaciones formales para el BB (tabla 3). La bradicardia inducida por el BB no indica toxicidad sino efecto farmacológico. Frecuencias cardíacas entre 50 y 60, en reposo, a menudo son bien toleradas y no debe retirarse el fármaco sólo por esta causa. Si se presenta hipotensión durante la titulación del BB, debe intentar reducirse primero la dosis de IECA. Si aumenta la retención hidrosalina, aumentar la dosis del diurético, antes de valorar la retirada del BB. Los efectos adversos de los BB a menudo han sido sobreestimados. Con los datos de los ensayos, únicamente la fatigabilidad, mareo-vértigo y la bradicardia han mostrado diferencias significativas respecto al placebo (sólo la bradicardia de forma consistente en los seis ensayos). No se han encontrado diferencias en la incidencia de depresión ni en la disfunción sexual (10). En España, el uso de BB en la IC sistólica es muy bajo (15%), comparado con nuestro entorno europeo (40%) (11), proporción también distante de ser óptima, dado que el BB debería intentar introducirse con las debidas precauciones sugeridas en los ensayos (titulación cuidadosa de la dosis, paciente estable en situación de euvolemia, etc.) en la gran mayoría de los pacientes con IC sistólica (sin contraindicaciones) a no ser que existan motivos serios (intolerancia, imposibilidad de una titulación y de un seguimiento apropiado o negativa del paciente) para no usarlos. Recientemente ha sido publicado el estudio SENIORS, que demuestra que el tratamiento también es posible y beneficioso en personas mayores de 70 años, tanto con FE deprimida (disfunción sistólica) como con FE preservada (12). En la práctica clínica, en nuestro país, existen dificultades para la generalización del uso de los BB que convierten en una cierta paradoja su escaso uso frente a la cantidad y calidad de la evidencia disponible. El BB debería ser introducido por un médico clínico adiestrado en su uso (cardiólogo, internista, médico de familia) y no necesariamente en el ámbito hospitalario (el paciente debe estar bien estabilizado). Probablemente, el mejor modelo exija una coordinación estrecha entre los profesionales antes citados, incluyendo a la enfermera (controles de tensión arterial [TA] y frecuencia cardíaca [FC]) y al propio paciente (autocontrol diario del peso corporal) (10). En este contexto, está claro que el médico de familia tiene una posición idónea para la introducción y el seguimiento del BB en los pacientes con IC. A la vista de la evidencia acumulada (que incluye ya un número mayor de pacientes en ensayos con BB que con IECA), el médico de familia tiene una responsabilidad inequívoca en este contexto. Se necesita la colaboración estrecha con el cardiólogo o el internista para el comienzo de la terapia, y es muy probable que el tratamiento con BB en la IC ponga de manifiesto los déficit que actualmente existen en dicha coordinación. Pero esto no debería ser un motivo para privar a nuestros pacientes del sustancial beneficio de este tratamiento. Tabla 1. Principales ensayos con betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica por disfunción sistólica Estudio Agente Gravedad IC Número de pacientes Seguimiento medio Dosis diana Dosis media alcanzada Reducción mortalidad global Reducción hospitalización US Carvedilol (7) Carvedilol Leve/moderada 1.094 6,5 meses 6,25-50 mg/12h. 45 mg 65%a (p < 0,001) 27% (p = 0,036) CIBIS-II (2) Bisoprolol Moderada/grave 2.647 1,3 años 10 mg/día 7,5 mg 34% (p < 0,001) 20% (p < 0,0006) MERIT-HF (3) Metoprolol CR/XL Leve/moderada 3.991 1 año 200 mg/día 159 mg 34% (p = 0,0062) 18% (p = 0,004) BEST (4) Bucindolol Moderada/grave 2.708 2 años 50-100 mg/12 h 152 mg No significativo 8% (p = 0,08) COPERNICUS (6) Carvedilol Grave 2.289 10,4 meses 25 mg/12 h. 37 mg 35% (p = 0,0014) 20% (p = 0,002) SENIORS (12) Nebivolol Moderada/grave 2.128 21 meses 10 mg/día 12%b (p = 0,21) a La mortalidad global no fue un objetivo principal definido al comienzo del ensayo. b El objetivo principal fue combinado: mortalidad por cualquier causa y hospitalización por causa cardiovascular. Tabla 2. Dosis de betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica Agente Dosis inicio Titulación Dosis objetivo Bisoprolol 1,25 mg/día 2,5, 5, 7,5 mg/24 h 10 mg/24 h Carvedilol 3,125 mg/12 h 6,25, 12,5/12 h 25 mg/12 h Metoprolol CR/XL 12,5 mg/día 25, 50, 100, 150 mg/día 200 mg/día Nebivolol 1,25 mg/día 2,5, 5, 7,5 mg/24 h 10 mg/24 h Tabla 3. Contraindicaciones y precauciones de uso de los betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica Contraindicaciones: Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado. Asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con hiperreactividad bronquial y que requiere tratamiento con broncodilatadores. Bradicardia < 50 lpm (sin marcapasos). Hipotensión sintomática o TA sistólica < 85 mm Hg. IC desestabilizada. Precauciones/consideraciones especiales: Utilizar con precaución en pacientes con EPOC, diabetes en tratamiento insulínico o arteriopatía periférica o depresión ligera. Los pacientes de especial alto riesgo presentan un potencial beneficio significativamente mayor que los de riesgo intermedio o bajo. Puede intentarse su uso valorando riesgo/beneficio y con las precauciones debidas en pacientes con hipotensión asintomática (TA < 100 mm Hg sin síntomas clínicos), bradicardia sinusal (entre 50-60 lpm) aunque previsiblemente las dosis toleradas serán bajas. BIBLIOGRAFÍA 1. Gomberg-Maitland M, Baran D, Fuster V. Treatment of congestive heart failure: guidelines for the primary care physician and the heart failure specialist. Arch Intern Med 2001;161:342-352. 2. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomizad trial. Lancet. 1999; 353: 9-13. 3. Effects of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353: 2001-7. 4. The Beta-Bloker Evaluation Survival Trial Investigators (BEST). 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Evaluación de tecnología médica y Medicina Basada en la Evidencia

La práctica de la medicina basada en la evidencia puede ayudar a identificar tecnologías que requieren evaluación, a sintetizar la evidencia disponible, y a evaluar el grado de solidez científica en que se basan las recomendaciones sobre el uso de la tecnología médica.

Evaluación de tecnología médica y Medicina Basada en la Evidencia

Pablo Lázaro y de Mercado.
Unidad de Investigación en Servicios de Salud. Subdirección General de Epidemiología e Información Sanitaria. Instituto de Salud Carlos III.

Tecnología médica y evaluación de tecnología médica

Se entiende por tecnología médica “los medicamentos, aparatos, procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención médica, y los sistemas organizativos con los que se presta atención sanitaria.” Evaluación de tecnología médica es “una forma comprensiva de investigación que examina las consecuencias clínicas, sociales, económicas, éticas y legales que se producen a corto y largo plazo derivadas del uso de la tecnología, tanto directas como indirectas, y tanto sobre los efectos deseados como sobre los no deseados” (OTA-H-75, 1978). El objetivo final de la evaluación es producir información para contribuir a mejorar la toma de decisiones en la práctica clínica y en la política de salud.

Revista Atencion Primaria

	Insuficiencia renal transitoria tras la administracion de la vacuna antigripal.. Aten Primaria. 2007 Jul 1;39(7):379.. Alanis L., Garcia M., Geniz C., Kortabarria V.
	Motivos que condicionan el uso de los servicios sanitarios por parte de los pacientes hiperfrecuentadores: estudio con grupos focales.. Aten Primaria. 2007 Jul 1;39(7):349-54.. Guerra , de A.
	Replica.. Aten Primaria. 2007 Jul 1;39(7):383-4.. Perez C., Pereniguez B., Perez F., Carrillo , Luna M.
	Riesgo de fracturas en mujeres mayores de 65 anos en un centro de atencion primaria.. Aten Primaria. 2007 Jul 1;39(7):380-1.. Martinez L., Farran A., Crespo L.
	euroEs posible el diagnostico clinico de la faringoamigdalitis estreptococica?. Aten Primaria. 2007 Jul 1;39(7):361-365.. Marin C., Cubillo S., Gomez-Escalonilla C., Garzon , Benito O., Reyes F.
	Comentario: Evaluacion de la reforma de atencion primaria.. Aten Primaria. 2007 Jul 1;39(7):346-7.. Argimon J.M.
	Manifiesto del joven medico de familia.. Aten Primaria. 2007 Jul 1;39(7):335-6.. Gavilan M.
	Influencia de la inmigracion en la salud bucodental de una poblacion escolar de Reus.. Aten Primaria. 2007 Jul 1;39(7):381-2.. Manso M., Collado C., Palau G., Sanchez S., San M.
	Deteccion precoz, en atencion primaria, de trastornos de la conducta alimentaria en los adolescentes.. Aten Primaria. 2007 Jun 1;39(6):330-1.. Julian V., Ramirez A., Melgar B., Gomez L.
	Evaluacion de la reforma de la atencion primaria de salud: practicas preventivas y desigualdades.. Aten Primaria. 2007 Jul 1;39(7):339-46.. Daban F., Pasarin M.I., Rodriguez-Sanz M., Garcia-Altes A., Villalbi J.R., Cano-Serral G., Borrell C.
	Tipologia psicosocial de las enfermedades cronicas en los mayores dependientes.. Aten Primaria. 2007 Jul 1;39(7):367-72.. de , Moreno C., Prados Q., Quesada F.
	Prevalencia de dermatitis atopica y factores nutricionales en ninos de 6-7 anos.. Aten Primaria. 2007 Jul 1;39(7):355-60.. Morales S., Garcia-Marcos A., Gonzalez D., Arnedo P., Dominguez A., Busquets M., Blanco Q., Batlles G., Miner C., Lopez-Silvarrey V., Martinez G., Aguinagua O., Llopis G., Jimenez L.
	Automedicion de la glucemia (AMG): un estudio controlado no aleatorizado.. Aten Primaria. 2007 Jun 1;39(6):326-7.. Sarmiento G., Carrillo R., Espana L., Jarabo L.
	El modelo biopsicosocial y el <<mercado de limones>>. Aten Primaria. 2007 Jun 1;39(6):329-330.. Turabian F., Perez F.
	Medicina familiar en Peru. Aten Primaria. 2007 Jul 1;39(7):377-8.. Goicochea R., Egusquiza O.
	Seudoparasitismo por Dicrocoelium dendriticum.. Aten Primaria. 2007 Jul 1;39(7):379-80.. Zabala M., Justel P., Cuadros G.
	El valor de la prescripcion de sitios web.. Aten Primaria. 2007 Jul 1;39(7):384-5.. Mira S., Llinas S., Lorenzo M., Aibar R.
	Impacto de la ley del tabaco al primer ano de su implantacion.. Aten Primaria. 2007 Jul 1;39(7):337-8.. Cordoba G.
	Actitudes hacia los derechos de los pacientes como objeto de estudio en la literatura medica.. Aten Primaria. 2007 Jul 1;39(7):383.. de , Diaz , Martinez M., Natera M.
	Estatinas en la prevencion secundaria del ictus en la comunidad.. Aten Primaria. 2007 Jul 1;39(7):373-6.. Castilla-Guerra L., Balbuena G., Fernandez-Moreno M.C.