Vinte anos depois de lançado o remédio, livros discutem como as farmacêuticas transformaram qualquer pequena tristeza em depressão
Frederick C. Crews – O Estado de S.Paulo
SÃO PAULO – No verão de 2002, Oprah Winfrey recebeu em seu programa a visita de Ricky Williams, estrela máxima do time de futebol americano Miami Dolphins. Williams estava lá para confessar que sofria de uma timidez dolorosa e crônica. Oprah e seu público reagiram com simpatia. Se ele, que em campo foi tudo menos tímido, na vida particular era um bicho do mato. Quantos outros cidadãos anônimos não diriam o mesmo se conseguissem vencer suas inibições o suficiente para confessá-las?
Expor a própria timidez àquele público imenso, é razoável supor, era prova uma certa segurança a respeito de si mesmo. Mas quem acompanha o futebol americano sabia que Williams não era um sujeito volúvel. E lá estava ele perante as câmeras, obviamente arriscando-se a um ataque de ansiedade, e tudo em nome do bem comum: encorajar aqueles que sofrem do mesmo mal a saírem do armário, buscar apoio e expressar a esperança de que a cura está para ser descoberta.
Pouco do que vemos na televisão é o que parece. Williams tinha um incentivo – aquele habitual nos EUA, o dinheiro – para vencer sua timidez extrema naquele momento. A companhia farmacêutica GlaxoSmithKline, através de sua empresa de relações públicas, Cohn & Wolfe, o pagou uma soma ainda não revelada não para incentivar o uso do anti-depressivo Paxil (no Brasil, Aropax, do mesmo laboratório) mas para declarar, a Oprah e à imprensa, ?que sempre fui muito tímido?.
Para compreender por que a idéia pareceu boa, é preciso antes saber que a maior parte do lucro da indústria farmacêutica depende de uns poucos remédios para os quais sempre se busca novos usos. Se tais novos usos não surgem por meio de experimentos, recorre-se à publicidade de certos males – ou seja, a convencer as massas de que alguns de seus estados de ânimo são, na verdade, doenças que requerem tratamento. O objetivo é criar demanda espontânea pela cura milagrosa que a empresa pode oferecer.
Nesse caso, a Cohn & Wolfe estava usando um atleta para ajudar a criar a crença de que a timidez, um traço comum que algumas sociedades até associam a boas maneiras e virtude, é na verdade uma doença lamentavelmente negligenciada. Dada a aura altruística da ocasião, teria parecido de mau gosto fazer Ricky Williams exibir um frasco de Paxil no local. Mas, posteriormente (antes de ele ser suspenso da liga de futebol por ingerir drogas muito diferentes), um comunicado da GlaxoSmithKline pôs seu nome embaixo desta declaração: “Como alguém que vem sofrendo de um distúrbio de ansiedade social, fico feliz por existirem hoje novas opções de tratamento, como Paxil.”
A maioria de nós ingenuamente considera tanto os distúrbios mentais como os físicos realidades eternas que nossos médicos diagnosticam conforme as últimas pesquisas, empregando remédios cuja propriedade e segurança foram testadas e aprovadas por um governo vigilante. Aqui, porém, captamos um vislumbre de um mundo diferente no qual as convicções, necessidades percebidas e escolhas sobre saúde são fabricadas com os produtos que combinarão com elas.
As grandes companhias farmacêuticas gastam por ano no mundo cerca de US$ 25 bilhões em marketing e empregam mais lobistas em Washington do que há deputados. Seu poder em relação a todas as forças que poderiam se opor a sua vontade é tão desproporcionalmente grande que elas podem ditar como devem ser (levemente) reguladas, formular boa parte da agenda da pesquisa médica, inclinar as descobertas a seu favor, ocultar dados incriminadores, cooptar críticos potenciais e colonizar insidiosamente tanto as mentes dos médicos como as nossas.
Se ouvimos, por exemplo, que o mundo está sendo tomado ultimamente por uma epidemia de depressão e ansiedade sem precedentes, não tendemos a perguntar de quem é o interesse por trás dessa informação. Em seu cuidadoso estudo The Loss of Sadness: How Psychiatry Transformed Normal Sorrow into Depressive Disorder (A Perda da Tristeza: como a Psiquiatria Transformou um Sofrimento Normal em Distúrbio Depressivo), Allan V. Horwitz e Jerome C. Wakefield citam a projeção da Organização Mundial de Saúde (OMS) de que, até 2020, a depressão se tornará a segunda principal doença em escala mundial, atrás apenas de doenças cardíacas, e já é a principal causa isolada de incapacidade de pessoas na meia-idade e mulheres de todas as idades. Horwitz e Wakefield argumentam que esses julgamentos repousam na incapacidade de distinguir corretamente entre uma grande depressão, que é de fato devastadora, e episódios menores de tristeza. Se for isso, a OMS parece ter comprado o discurso da indústria.
Não quer dizer que as pessoas que sofrem depressões menores e pouco freqüentes, sem uma disfunção prolongada, não estejam doentes o bastante para merecer tratamento. Merecem. Mas, como o relato pessoal é a única maneira pela qual problemas mentais não-psicóticos vêm à luz, uma onda de pânico induzido pode inflar violentamente os números.
Os publicitários de companhias farmacêuticas certamente não poderiam exercer seus truques de formação de consciências de maneira tão frutífera sem uma predisposição da população para lutar pelo aprimoramento pessoal usando qualquer meio legal disponível. (Não foram a GlaxoSmithKline nem a Cohn & Wolfe que inventaram o programa de Oprah Winfrey.) No último meio século, primeiro com tranqüilizantes como Miltown e Valium e, mais recentemente, com os “inibidores seletivos de captação de serotonina” (SSRIs), os americanos não precisaram de muito estímulo para acreditar que um medicamento pudesse resolver seus problemas sociais e lhes proporcionar uma personalidade melhor do que a que lhes foi conferida por um destino insensível.
As esperanças com Valium e seus primos logo se perderam. Serviam de calmante, mas ao custo de confusão mental e dependência. Nos anos 90, porém, os SSRIs Prozac, Zoloft, Paxil, Luvox e Efexor pareceram muito diferentes, deixando o consumidor alerta e fazendo muitos usuários se sentirem como se houvesse dentro deles um ser melhor aflorando. Peter Kramer, sem intenção de ironia, chamou esse fenômeno de “psicofarmacologia cosmética”, e seu best-seller Listening to Prozac (Ouvindo Prozac, 1993) engrossou uma onda de utopia que superou as projeções mais otimistas das farmacêuticas. Mesmo Kramer, porém, sentiu-se obrigado a mencionar alguns efeitos perturbadores dp Prozac que já estavam se evidenciando: tremores incontroláveis, diminuição da capacidade sexual, uma tolerância crescente que estava levando a doses mais altas e potencialmente nocivas e tendências autodestrutivas que surgiam nas primeiras semanas de tratamento. Mas, como os leitores de Kramer estavam pesando os riscos não contra um discreto benefício médico, mas contra a perspectiva de se tornar por fim uma pessoa sociável e segura, essas precauções foram desconsideradas.
Os fabricantes de antidepressivos exploraram nossa credulidade, ofuscaram riscos conhecidos e trataram com desdém as vítimas de sua irresponsabilidade. Essa história precisa ser amplamente conhecida porque os mesmos métodos ameaçadores serão certamente utilizados de novo tão logo a próxima família de drogas glamourosas entre em produção.
Daí a importância do eletrizante relato em primeira mão de David Healy sobre as guerras dos SSRIs, Let them Eat Prozac: the Unhealthy Relationship Between the Pharmaceutical Industry and Depression (Eles que Comam Prozac: a Relação Insalubre entre a Indústria Farmacêutica e a Depressão). Healy é um psiquiatra renomado, pesquisador e ex-secretário da Associação Britânica de Psicofarmacologia. Ele era consultado, realizava testes clínicos e, às vezes, até testemunhou a favor da maioria das grandes farmacêuticas. No entanto, quando quis respostas para perguntas incômodas sobre efeitos colaterais, sentiu pessoalmente o poder da indústria de cerrar fileiras contra quem cria caso.
Healy não nega que os SSRIs possam ser eficazes contra distúrbios de ânimo e os prescreveu para seus pacientes . Como psicofarmacologista, porém, ele viu desde o começo que as companhias farmacêuticas estavam impingindo o mito simplista de que a depressão supostamente é resultado direto da falta do neurotransmissor serotonina no cérebro. Nenhuma causalidade desse tipo foi estabelecida e a proposta não é mais razoável do que alegar que dores de cabeça surgem da privação de aspirina.
Os riscos, Healy percebeu, incluíam sintomas horríveis de privação, como tontura, ansiedade, pesadelos, náusea e agitação constante, que estavam assustando alguns usuários a ponto de eles temerem encerrar o tratamento. A principal vantagem proclamada das novas drogas de serotonina sobre tranqüilizantes anteriores, a libertação da dependência, era simplesmente falsa. Mais ainda, as companhias tinham de saber que estavam brincando perigosamente com a saúde pública.
Quanto às semanas iniciais freqüentemente difíceis de tratamento, um registro incômodo não só de tendências autodestrutivas, mas de suicídios e homicídios reais estava ganhando corpo no início dos anos 90. Segundo Healy, as farmacêuticas estavam se esquivando dessas tragédias culpando a própria depressão pelos sérios efeitos colaterais. Folhetos para médicos e pacientes insistiam em que persistissem caso surgisse um tumulto emocional prematuro que só provava, diziam, o vigor com que o medicamento estava enfrentando a enfermidade. Da mesma forma, sintomas de dependência surgidos depois do fim do tratamento eram considerados evidência de que a depressão, por muito tempo abafada, estava ressurgindo.
Há um livro que impõe limites às afirmações da indústria farmacêutica. É o Manual de Diagnóstico para Distúrbios Mentais da Associação Americana de Psiquiatria, que atende pela sigla DSM. Já saíram quatro edições entre 1952 e 1994, e nelas foram especificados os problemas que a medicina considera autênticos. Os publicitários podem até convencer pessoas de que sofrem de algum mal, mas este mal precisa antes ser listado no DSM para que um tratamento médico seja aprovado.
Os autores de cada edição garantem que se uma desordem foi listada é porque sua descoberta é amparada por pesquisas científicas. Médicos, empresas de seguro-saúde, epidemiologistas e órgãos financiadores de pesquisa aceitam a afirmação sem discutir. Quem está familiarizado com cada uma das edições que o DSM sofreu e com todas as controvérsias que levantaram, no entanto, sugere que eles têm mais a ver com as modas do momento em que foram publicados e as disputas internas na Associação Americana de Psiquiatria do que com síndromes válidas. A natureza humana não mudou tanto assim desde 1952 para que centenas de doenças novas tivessem surgido. E, como para cada síndrome é oferecida uma lista de sintomas fácil de checar, como num jogo de Bingo se sugere que todo paciente que se adequar a cinco de nove critérios para depressão sofre da doença. Não é de surpreender que as farmacêuticas incentivem pessoas a fazerem seu próprio diagnóstico listando os critérios do DSM para que cobrem de seus médicos a correção por meio das pílulas oferecidas.
Seria um erro terrível, porém, supor que os elaboradores do DSM tenham deliberadamente desviado o manual da psicoterapia humana para o reducionismo biológico e farmacêutico do tipo exemplificado na teoria da depressão causada por déficit de serotonina. É justamente essa suposição conspiratória que compromete o livro Shyness: How Normal Behavior Became a Sickness (Timidez: como um Comportamento Normal Vira Doença), de Christopher Lane, que começa plausivelmente como uma exposição da campanha para as pessoas tímidas se verem como mentalmente doentes.
Lane não é psiquiatra, é um crítico de literatura psicanalítica que se alinha com autoridades indiferentes ao empírico como Jacques Lacan. Como muitos outros freudianos, ele ainda está chocado com o DSM-III de 1980 – a edição que enviou as “neuroses” para o limbo, privilegiou relatos descritivos de distúrbios a relatos psicologicamente profundos e estabeleceu o procedimento da equivalência de sintomas para certificar um diagnóstico.
Para Lane, a própria tentativa de esclarecer distúrbios segundo seus traços detectáveis constituiu um expurgo odioso de “quase um século de pensamento (psicanalítico)” e, com isso, uma reversão à “psiquiatria vitoriana”. Ele entende que todos que hesitem em endossar etiologias baseadas no conflito entre ego e superego são hostis à complexidade mental e, daí, à psicoterapia em geral. É essa sua acusação contra o DSM-III e o DSM-IV. Na verdade, porém, o manual nunca afirmou ou sugeriu uma preferência entre terapia oral e pílulas. Se o tivesse feito, dificilmente poderia ter servido de guia consensual para uma organização tão heterogênea como a Associação de Psiquiátrica Americana.
Em The Loss of Sadness, Horwitz e Wakefield discutem a mesma mudança de direção de 1980 do DSM que deixa Christopher Lane furibundo. Como mostram os dois autores, as intenções dos líderes da APA no fim dos anos 70 não tinham nada a ver com promover drogas e tudo a ver com dar maior respeitabilidade científica ao campo psiquiátrico. A partir disso, o que se pretendia era dar ao DSM mais validade e confiabilidade por meio da identificação mais precisa de distúrbios e fornecer meios de detecção que tornariam menos divergentes vários diagnósticos sobre o mesmo paciente.
A argumentação de Horwitz e Wakefield é tão amena quanto a de Lane é melodramática. Como esses colaboradores mantêm um tom construtivo, erudito, e mostram absoluto domínio da literatura pertinente, serão ouvidos com respeito pelos psiquiatras. Mas esses leitores descobrirão que The Loss of Sadness resulta num desmantelamento implacável do DSM – de início, confinado a uma única inadequação, para desabrochar em seguida numa exposição de alto a baixo das arbitrariedades no manual.
O núcleo do livro é uma demonstração de que a tristeza episódica sempre foi um meio socialmente aceito de se ajustar aos infortúnios e muito dessa capacidade se perde, tanto médica como culturalmente, quando a tristeza é interpretada erroneamente como um distúrbio depressivo. Entretanto, Robert L. Spitzert, principal arquiteto do DSM-III e bête noire de Christopher Lane, concede num prefácio generoso que o manual propagou essa verdadeira asneira quando não esclareceu a diferença entre estados de espírito provocados pelo ambiente – os de reação a estresses ou dificuldades – e estados disfuncionais que persistem muito depois de as causas do estresse terem arrefecido. Em nenhum sentido, porém, esse indiciamento pode ser confinado a apenas um distúrbio. The Loss of Sadness implica que quase toda queixa, se não for psicótica, poderá levar a um diagnóstico exagerado se fatores contextuais – familiares, culturais, relacionais, financeiros – não forem postos na balança.
Tudo isso seria maravilhoso se o cenário não fosse obscurecido pela própria análise sagaz de Horwitz e Wakefield do status quo e seus beneficiários. A frouxidão do DSM em separar insatisfações vagas de doenças reais é, em termos financeiros, bastante útil para muitos de seus seguidores e seus pacientes. Como produto de uma corporação cujos membros buscam a remuneração pelo tratamento de qualquer queixa que lhes seja trazida, o manual precisa ser propenso à medicação excessiva para que tanto médicos como pacientes possam ficar satisfeitos com os cuidados administrados. Como observam os próprios Horwitz e Wakefield: o DSM fornece critérios falhos…; o clínico, que não pode ser penalizado por aplicar critérios de diagnóstico do DSM oficialmente sancionados, classifica, deliberadamente ou não, alguns indivíduos normais como perturbados; e esses dois erros levam o paciente a receber o tratamento desejado, pelo qual o terapeuta é reembolsado. Que motivo teria a APA, como associação de profissionais, para acabar com esse arranjo?
A preocupação admirável de Horwitz e Wakefield com a racionalidade científica nos aponta para um insight desconfortável da psiquiatria americana e seu papel em um sistema de saúde distante do racional. Esse sistema é muito sobrecarregado e é movido demais por considerações de lucro para atender às necessidades médicas da sociedade toda; mas, aos cidadãos possuidores de seguro pleno, quando se sentem de alguma forma mentalmente perturbados, não será negada medicação ou terapia, ou ambas. Nada mais se exige que alguma hipocrisia geral. Quanto à incapacidade de a psiquiatria estabelecer uma lista discreta de distúrbios que possa permanecer impermeável a modismos e manias, isso é um embaraço somente para pensadores acadêmicos claros como esses dois autores. Para o tratamento psicológico burocratizado, e para a indústria farmacêutica que está agora profundamente enredada nele, a confusão tem sua utilidade e provavelmente persistirá.
Medicina Familiar
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