Análisis de la capacidad predictiva de las funciones de Framingham-REGICOR y SCORE en la población de un centro de salud

Francisco Buitragoa   Lourdes Cañón Barrosoa   Natalio Díaz Herreraa   Eloisa Crucesa aCentro de salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz. España. Analysis of predictive value of Framingham-REGICOR and SCORE functions in primary health care Med Clin (Barc) 2007; 129: 797 – 797 Sr. Editor: Nos ha sorprendido doblemente la carta publicada por Ramos et al1 , respecto a un reciente artículo nuestro2 . Circunstancias ajenas a nuestra voluntad nos han privado de la oportunidad de que la réplica saliese en el mismo número de la revista, como suele ser habitual en la respuesta de los autores. Además, también nos ha sorprendido la dureza de las críticas, puesto que aunque puedan estar justificadas no alteran los resultados principales del estudio. Las críticas se centran en el método y selección de pacientes, en el análisis estadístico y en la presentación de los resultados. Los 608 pacientes incluidos en el estudio forman parte de una cohorte de 1.011 pacientes sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares y con los datos necesarios para el cálculo de riesgo coronario y cardiovascular en el período 1990-1994. No se excluyeron los pacientes en tratamiento hipolipemiante o antihipertensivo, como suele ser habitual en estos trabajos3-5 . La alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes se explica por el hecho de que no se trata de población aleatoria, sino de población historiada. Estos aspectos se exponen claramente en el apartado de «pacientes y método» y también en la «discusión», señalando que limitan la validez externa del estudio. Durante los 10 años de seguimiento ocurrieron 48 episodios coronarios (35 en varones y 13 en mujeres) y 9 éxitus cardiovasculares. Evidentemente son pocos eventos, pero son los que existieron, y por la metodología del estudio (longitudinal, retrospectivo) no hay pérdidas durante los 10 años de seguimiento. Pero, como oportunamente nos apuntan Ramos et al1 , sin duda hemos sido demasiado presuntuosos al introducir el término de validación de las funciones de REGICOR y SCORE entre los objetivos del estudio. Un término quizás más adecuado hubiese sido el de análisis de la capacidad predictiva de estas funciones. Sin embargo, en la validación a cinco años del REGICOR6 se han incluido 5.736 pacientes, de los que 4.430 fueron aportados por los registros retrospectivos de 67 centros de salud, entre ellos el nuestro. En cuanto a la presentación de los resultados son ciertos los errores que Ramos et al1 nos comentan en la presentación de dos tablas y figuras, por lo que pedimos sinceras disculpas. Se trata de errores en los intervalos de confianza de los parámetros de validez y en la representación gráfica de las curvas ROC y Kaplan-Meier, que en modo alguno alteran las conclusiones del estudio: en esta población concreta los criterios de validez de la función SCORE son superiores a REGICOR. Efectivamente, las tablas de riesgo cardiovascular no son un instrumento diagnóstico (nadie está «enfermo de riesgo cardiovascular») sino una herramienta útil para la identificación de los pacientes de alto riesgo cardiovascular, candidatos no solo a modificaciones en su estilo de vida, sino también a la toma continuada en muchos casos de fármacos hipolipemiantes y/o antihipertensivos7-9 . En la práctica asistencial diaria de muchos médicos, sobre todo en atención primaria, nos encontramos ante pacientes con diversos factores de riesgo cardiovascular y ante los cuales se nos plantea el dilema de si es precisa la prescripción continuada de uno o varios fármacos. El poder contar con la ayuda de una tabla que nos seleccione correctamente a estos pacientes es fundamental. Con esa herramienta no privaríamos de un tratamiento beneficioso a quien lo necesitase y también evitaríamos tratar innecesariamente durante años a quienes finalmente no sufrirían eventos cardiovasculares. Serviría además para disminuir la variabilidad de la práctica clínica y protegería al médico ante posibles reclamaciones. Pero la gran cantidad de tablas existentes puede llevar al convencimiento de que es mejor no usar ninguna9 y adoptar esa posición más cómoda, que puede tener como consecuencia el uso inadecuado de fármacos en prevención primaria cardiovascular. La tabla de REGICOR cuenta con el importante aval añadido de su validación6 . Además puede aplicarse en un mayor rango de edad de pacientes, lo cual es una ventaja en las pirámides de población asignadas a los médicos de atención primaria. Sin embargo es preciso seguir investigando10 y buscar un amplio consenso entre las diferentes sociedades científicas y las administraciones sanitarias respecto a cual es la función de riesgo más idónea en nuestra población. Referencias Bibliográficas: <!– Importante Muy importante –> 1. Ramos R, Solanas P, Subirana I, Vila J. Comparación entre la tabla del SCORE y REGICOR en la estimación del riesgo cardiovascular. Med Clin (Barc). 2007;128:477-8. [Medline] [Artículo] 2. Buitrago F, Cañón Barroso L, Díaz Herrera N, Cruces Muro E, Bravo Simón B, Pérez Sánchez I. Comparación entre la tabla del SCORE y la función Framingham-REGICOR en la estimación del riesgo cardiovascular en una población urbana seguida durante 10 años. Med Clín (Barc). 2006;127:368-73. 3. Fornasini M, Brotons C, Sellarés J, Martínez M, Galán ML, Saénz I, et al. Consequences of using different methods to assess cardiovascular risk in primary care. Fam Pract. 2006;23:28-33. [Medline] 4. Baena Díez JM, Del Val García JL, Salas Gaetgens LH, Sánchez Pérez R, Altes Vaques E, Deixens Martíenz B, et al. Comparación de los modelos SCORE y REGICOR para el cálculo del riesgo cardiovascular en sujetos sin enfermedad cardiovascular atendidos en un centro de salud de Barcelona. Rev Esp Salud Pública. 2005;79: 453-64. 5. Maiques A, Antón A, Franch M, Albert X, Aleixandre E, Collado A. Riesgo cardiovascular del SCORE comparado con el de Framingham. Consecuencias del cambio propuesto por las sociedades europeas. Med Clín (Barc). 2004;123: 681-5. 6. Marrugat J, Subirana I, Comín E, Cabezas C, Vila J, Elosua R, et al, for the VERIFICA (Validez de la Ecuación de Riesgo Validity of an adaptation of the Framingham cardiovascular risk function: the VERIFICA study. J Epidemiol Community Health. 2007;61:40-7. [Medline] 7. Brotons C, Royo-Bordonada MA; Álvarez-Sala L, Armario P, Artigao R, Conthe P, et al. Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC). Adaptación española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular. Rev Esp Salud Pública. 2004;78:435-8. 8. Villar F, Maiques A, Brotons C, Torcal J, Banegas JR, Lorenzo A, et al. Recomendaciones preventivas cardiovasculares en atención primaria. Actualización 2005 del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS). Aten Primaria. 2005;36 Suppl 2:11-26. 9. Villar F. La prevención cardiovascular en España. Promoviendo el uso de las recomendaciones. Rev Esp Salud Pública. 2004;78:421-34. 10. Mostaza JM, Lahoz C. Tablas para la estimación del riesgo cardiovascular: todavía muchos interrogantes. Med Clin (Barc). 2006;126:535-6. [Medline] [Artículo]

Fracturas osteoporóticas en mujeres sin osteoporosis

Cranney A, Jamal SA, Tsang JF, Josse RG, Leslie WD. Low bone mineral density and fracture burden in postmenopausal women. CMAJ 2007; 177: 575-580.  R   TC   PDF

Introducción

La estrategia actual de prevención de las fracturas se basa principalmente en la intervención en personas con osteoporosis, definida ésta como la presencia de valores de densidad mineral ósea (DMO) en la densitometría por debajo de determinados valores, los más utillizados de los cuales son los definidos por la OMS. En algunos estudios se ha detectado que la mayor parte de las fracturas en mujeres postmenopáusicas se dan en aquellas que caen fuera de la definición de osteoporosis.

Objetivo

Estudiar la tasa de fracturas en relación con la definición de osteoporosis de la OMS y describir las pautas de fracturas por encima y por debajo de los 65 años.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyó en el estudio a todas las mujeres ≥50 años a las que se les practicó una densitometría (lumbar y de cadera) entre 1998 y 2002 y que estaban cubiertas por el Manitoba Health. Las densitometrías se llevaron a cabo con un único programa y los datos de éstas junto con otros datos de las pacientes se incluyeron en una base de datos centralizada (Manitoba Bone Density Program). Se relacionaron los datos de este registro con los de otros registros clínicos de donde se obtuvieron datos demográficos y de comorbilidad.

Como variables de resultado se utilizaron las fracturas osteoporóticas definidas como la presentica de algún diagnóstico de fractura de cadera, columna, antebrazo y húmero proximal tras excluir las fracturas traumáticas. Los resultados de las densitometrías se clasificaron de acuerdo con la clasificación de la OMS en normales (DMO> -1 DE), osteopénicas (-1 a -2,5 DE) u osteoporóticas (<-2,5 DE).

Resultados

Se incluyeron en el estudio los datos de 16.505 mujeres. En más del 99% de los casos se pudo acceder a los datos de sus registros clínicos. La edad media fue de 65 años y la casi totalidad eran de raza blanca. El IMC medio fue de 26 y los valores medios de la densitometría en la cadera fueron de -1,1 DE y en la columna lumbar, -1,3 DE. Los valores de la densitometría fueron inferiores en las mujeres >65 años. El periodo de seguimiento medio fue de 3,2 años.

Durante este periodo se registraron 765 fracturas osteoporóticas (tasa de incidencia anual: 14,5 por 1.000). El 68% se dieron en mujeres >65 años (tasa de fractura en >65 años:21,6; en <56 años 8,6). La tasa de incidencia de las fracturas se comportó de forma inversa a la DMO, pero la mayor parte de las fracturas se dieron en mujeres con valores de DMO no diagnósticos de osteoporosis (fig. 1).

Los valores de la DMO en la cadera fueron más predictivos de fractura que los valores de la DMO de la col. lumbar.

Conclusiones

Los autores concluyen que muchas de las fracturas asociadas a la osteoporosis se dan en mujeres con valores densitométricos no osteoporóticos, por lo que es conveniente tomar en consideración otros factores de riesgo al estimar el riesgo de fractura.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos.

Comentario

El riesgo de fracturas por fragilidad depende de una constelación de factores de riesgo algunos de los cuales están relacionados con la DMO (hipogonadismos/menopausia, malabsorción, enfermedades endocrinas, hepatopatías y nefropatías crónicas, EPOC y fármacos (inhibidores de la aromatasa y antiandrógenos), pero otros no (edad, antecedentes previos de fracturas por fragilidad, antecedentes familiares, tratamientos con corticoides, tabaquismo, abuso de alcohol, artritis reumatoide, IMC bajo y caídas).

Pese a todo, el grueso de la intervención para prevenir estas fracturas se ha basado en la detección de la osteoporosis mediante densitometría ósea y la utilización de fármacos capaces de revertir el proceso de pérdida progresiva de masa ósea.

Los resultados de este estudio vienen condicionados por dos hechos importantes. Por un lado, se incluyeron en el estudio los datos de mujeres que se habían practicado una densitometría, por lo que es probable que sean poco representativas de la población general, pero parecidas a las que se atienden habitualmente en la consulta por este motivo. Además, el hecho de que las fracturas se recogiesen de registros previos hace sospechar que algunas fracturas como las vertebrales estén infrarrepresentadas.

En cualquier caso, la mayor parte de las fracturas osteoporóticas se dieron en mujeres con DMO por encima de los valores sugestivos de osteoporosis definidos por la OMS. Este hecho ya se había detectado en estudios anteriores. En los estudios de base poblacional, la proporción de fracturas que se daban en mujeres con valores densitométricos diagnósticos de osteoporosis era incluso inferior (por debajo del 10%).

Por todo ello sería importante disponer de escalas de valoración similares a las del riesgo cardiovascular que permitiesen intervenir en función del riesgo de fractura global y no únicamente de los valores de densitometría. La OMS está elaborando una escala de este tipo.

Bibliografía

1. Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Lancet 2006; 367: 2010-2018.  R   TC (s)   PDF (s)
2. Poole KES, Compston JE. Osteoporosis and its management. BMJ 2006; 333: 1251-1256.   TC   PDF
3. Siris ES, Chen Y-T, Abbott TA, Barrett-Connor E, Miller PD,Wehren LE, et al. Bone mineral density thresholds for pharmacological interventions to prevent fractures. Arch Intern Med 2004; 164: 1108-1112.  R   TC   PDF
4. Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002; 359: 1929-1936.  R   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.