Eficacia a largo plazo de 5 años de tratamiento con estatinas

Ford I, Murray H, Packard CJ, Shepherd J,Macfarlane PW, Cobbe SM for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Long-Term Follow-up of the West of Scotland Coronary Prevention Study. N Engl J Med 2007; 357: 1477-1486.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

El West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS) fue el primer estudio en el que se demostró de forma clara la eficacia del tratamiento con estatinas en la prevención primaria de la enfermedad coronaria sin un impacto importante en la mortalidad por otras causas, por lo que supuso un cambio de inflexión en el tratamiento de las hipercolesterolemias. A la finalización del estudio se llevó a cabo un seguimiento de 10 años para comprobar si los beneficios observados se mantenían a lo largo del tiempo.

Objetivo

Comprobar si los beneficios del tratamiento con estatinas se mantienen a largo plazo.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El WOSCOPS fue un ensayo clínico aleatorio en el que participaron varones >40 años sin evidencias de infarto de miocardio previo, con 2 determinaciones de colesterol LDL ≥155 mg/dL que fueron distribuidos aleatoriamente a recibir tratamiento con 40 mg/d de pravastatina o placebo. El seguimiento fue de 4,9 años. La variable de resultado principal fue una combinación de infarto de miocardio (IAM) no mortal y muerte por cardiopatía isquémica.

Después de la finalización del estudio, la decisión sobre el tratamiento que debían recibir los participantes quedó a criterio de su médico de familia. Durante el seguimiento posterior se compararon los resultados de los dos grupos originales independientemente de si con posterioridad habían recibido o no tratamiento con hipolipemiantes.

Una enfermera revisó las historias clínicas de los participantes 1, 3 y 5 años después de la finalización del estudio para registrar la utilización de hipolipemiantes. Las variables de resultado fueron las muertes por cualquier causa, por cardiopatía isquémica, de causa cardioivascular y no cardiovascular y por cáncer. Otros resultados estudiados fueron la muerte u hospitalización por IAM, IAM mortal o no mortal, AVC mortal o no y los casos de cáncer (excluidos los de piel). Estos resultados se obtuvieron mediante el enlace electrónico con los registros de altas hospitalarias, de tumores y del equivalente del Registro Civil.

Los resultados se valoraron a los 5 años (final del ensayo), a los 10 y a los 15 años.

Resultados

Participaron en el estudio 6.595 personas. Al inicio del estudio las características de los dos grupos eran similares. La edad media era de 55 años, el 44% eran fumadores y los valores medios de colesterol LDL y de PA fueron 191 mg/dL y 135/85 mm Hg. A lo largo del periodo de seguimiento más pacientes en el grupo de intervención original que en el grupo placebo tomaban estatinas, aunque las diferencias fueron pequeñas (fig. 1).

La mortalidad a los 15 años del inicio del estudio fue significativamente menor en el grupo intervención que en el grupo placebo a expensas de una reducción de las muertes de causa cardiovascular, especialmente por cardiopatía isquémica (tabla 1). Las muertes por AVC fueron infrecuentes, con una tendencia no siginificativa a un inicremento del riesgo. No se apreció ninguna tendencia a un incremento de las muertes por cáncer o por causas no cardiovasculares.

	5 años (estudio)	10 años	15 años	Todas las causas	0,76 (0,59 a 0,98)	0,91 (0,81 a 1,03)	0,88 (0,79 a 0,99)
Cardiovasculares	0,66 (0,46 a 0,95)	0,86 (0,71 a 1,04)	0,81 (0,68 a 0,96)
Cardiopatía isquémica	0,66 (0,44 a 0,98)	0,83 (0,66 a 1,05)	0,78 (0,64 a 0,96)
AVC	0,99 (0,32 a 3,09)	1,44 (0,92 a 2,28)	1,37 (0,90 a 2,09)
No cardiovasculares	0,87 (0,61 a 1,24)	0,96 (0,82 a 1,12)	0,94 (0,82 a 1,09)
Cáncer	0,84 (0,56 a 1,27)	1,00 (0,83 a 1,20)	0,97 (0,82 a 1,15)

También se detectó una reducción en el riesgo de sufrir un IAM o de ingresar por ese motivo y una tendencia no significativa a una reducción del riesgo de sufrir un AVC (tabla 2).

	5 años (estudio)	10 años	15 años	IAM mortal o no mortal	0,60 (0,48 a 0,75)	0,82 (0,69 a 0,96)	0,73 (0,63 a 0,83)
Muerte u hospitalización por IAM	0,66 (0,56 a 0,80)	0,80 (0,71 a 0,90)	0,75 (0,68 a 0,83)
AVC mortal o no mortal	0,67 (0,43 a 1,04)	0,88 (0,71 a 1,08)	0,83 (0,68 a 1,01)

No se detectó ningún incremento estadísticamente significativo en el riesgo de sufrir un tumor de cualquier tipo ni en las localizaciones principales, con la única excepción del cáncer de próstata a los 15 años (tabla 3).

	5 años (estudio)	10 años	15 años	Total	0,99 (0,76 a 1,30)	1,07 (0,91 a 1,25)	1,05 (0,92 a 1,20)
Colorrectal	0,58 (0,28 a 1,19)	0,92 (0,61 a 1,40)	0,82 (0,58 a 1,17)
Pulmón	0,86 (0,49 a 1,51)	0,93 (0,68 a 1,26)	0,91 (0,70 a 1,20)
Próstata	1,62 (0,74 a 3,55)	1,42 (0,99 a 2,04)	1,46 (1,05 a 2,02)
Gastrointestinal alto	1,69 (0,77 a 3,69)	1,14 (0,71 a 1,84)	1,27 (0,85 a 1,91)
Tracto urinario	0,93 (0,44 a 1,98)	1,18 (0,72 a 1,92)	1,10 (0,73 a 1,66)

Conclusiones

Los autores concluyen que en varones con hipercolesterolemia, sin antecedentes de cardiopatía isquémica, 5 años de tratamiento con pravastatina produce beneficios en los 10 años siguientes.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por Bristol-Myers Squibb y Sankyo.

Comentario

El estudo WOSCOPS, publicado en 1995, resultó histórico al ser el primer ensayo clínico que demostró de forma fehaciente que un fármaco hipolipemiante era eficaz en la prevención primaria de la cardiopatía isquémica. En concreto, el tratamiento durante 5 años con 40 mg al día de pravastatina se asociaba a un 30% de reducción en el número de casos de infarto de miocardio. En otros estudios previos, como el estudio de Helsinki, publicado unos años antes y en el que se estudiaba la eficacia del gemfibrozil, el tratamiento activo evitó aproximadamente el mismo porcentaje de casos de cardiopatía isquémica, pero el número de muertes totales en el grupo de intervención y el grupo placebo fueron aproximadamente las mismas.

Sin embargo, en su utilización real, el tratamiento con estatinas se mantiene durante periodos mucho más largos que los que son habituales en los seguimientos de los ensayos clínicos, por lo que éstos no aseguran de forma rotunda su eficacia y seguridad a largo plazo. Los resultados de estudios como el presente pueden resultar esclarecedores en este sentido.

A pesar de que a lo largo de todo el seguimiento los pacientes asignados inicialmente al grupo de pravastatina recibieron más estatinas que los asignados al grupo control, las diferencias fueron escasas, por lo que es improbable que puedan explicar una parte importante de las diferencias observadas en los resultados. Entre estos destaca el hecho de que a pesar de que se atenuaron ligeramente, se mantenían las diferencias entre los grupos en la incidencia de cardiopatía isquémica y en la mortalidad por esa causa. En el aspecto de la seguridad tampoco se encontraron incrementos siginificativos de la mortalidad por otras causas. La única sombra de duda es el incremento observado en el riesgo de sufrir un cáncer de próstata, que los autores atribuyen al elevado número de comparaciones estadísticas llevadas a cabo, pero al que habrá que prestar atención en otros estudios.

A este respecto se han publicado también estudios de extensión del periodo de seguimiento de dos ensayos clínicos de prevención secundaria de la cardiopatía isquémica: el 4S y el Lipid Trial. En este último también se mantenían los beneficios iniciales en términos de prevención de la cardiopatía isquémica, pero en el 4S, no. Por otro lado, en ninguno de ellos se encontró un incremento del riesgo de cáncer de próstata.

Bibliografía

1. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995; 333: 1301-1307.  R   TC (s)   PDF (s)
2. Strandberg TE, Pyörälä K, Cook TJ, Wilhelmsen L, Faergeman O, Thorgeirsson G et al. Mortality and incidence of cancer during 10-year follow-up of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 2004; 364: 771-777.  R   TC (s)
3. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Long-term effectiveness and safety of pravastatin in 9014 patients with coronary disease and average cholesterol levels: the LIPID trial follow-up. Lancet 2002; 359: 1379-1387.  R   TC (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Salud infantil: Identifican siete síntomas para detectar enfermedades mortales

Cerca de cuatro millones de recién nacidos fallecen al año en el mundo durante los primeros 28 días de vida y un 75 por ciento mueren en la primera semana. Un grupo de investigadores coordinados por Martin Weber, miembro de la Organización Mundial de la Salud, ha mostrado que se podrían diagnosticar patologías potencialmente mortales en el neonato mediante la identificación de siete síntomas clínicos concretos durante su primera semana de vida.

Redacción 14/01/2008

El artículo, que se publica en el último número de The Lancet, se basa en el estudio de 3.177 neonatos de entre 0 y 6 días y 5.712 niños de entre 7 y 59 días, que habían sido trasladados con alguna enfermedad a centros médicos en Bangladesh, Bolivia, Ghana, India, Pakistán y Sudáfrica. Los investigadores encontraron en los recién nacidos doce síntomas que predecían enfermedades graves en su primera semana, entre los que figuraban el historial de dificultad de alimentación, las convulsiones, el letargo, el movimiento solamente si el niño era estimulado, o las temperaturas de 37,5 grados o superiores.

Lista final
Posteriormente, la lista se redujo a tan sólo siete síntomas (historial de dificultades de alimentación, convulsiones, movimiento sólo cuando el el niño es estimulado, frecuencia respiratoria de 60 por minuto o más, retracción grave del esternón, temperaturas de 37,5 grados o superiores o por debajo de los 35,5).

Según los expertos en neonatología, la aplicación de este cuadro debería tener un gran efecto en la tasa de mortalidad de los neonatos y para identificar dolencias graves en niños recién nacidos y hasta de dos meses en los países en desarrollo.

Fuente: Diario Medico

Incertidumbres en el cancer del cuello de utero y la vacuna contra el VPH

Articulo escrito por Juan Gervas.

En 2007 se ha comercializado de la vacuna contra el virus del papiloma humano, con la que se propone vacunar a niñas
de 11 y 12 años para la prevención primaria del cáncer de cuello de útero, dada la fuerte asociación entre el cáncer y algunos tipos oncogénicos del virus. La vacuna ha sido rápidamente incluida en los calendarios vacunales de la mayoría de los países desarrollados. En este texto se revisa el fundamento científico de dicha decisión. Son puntos clave: la ausencia de cambios en la epidemiología de la infección, la estabilidad o disminución del la incidencia y mortalidad del cáncer de cuello de útero, la falta de correlación entre respuesta inmunitaria serológica y la inmunidad natural, el impacto de la vacuna en la ecología del virus, las evaluaciones coste-efectividad que dependen de la duración desconocida  de la inmunización, la dependencia excesiva de la investigación financiada por la industria farmacéutica, y la necesidad de mantener la citología de cribado. Se precisaría más tiempo e información antes de introducir la vacunación en el calendario vacunal.

Incentivos en Atencion Primaria

INCENTIVOS EN ATENCIÓN PRIMARIA: DE LA CONTENCIÓN DEL GASTO A LA SALUD DE LA POBLACIÓN

Juan Gérvas, Vicente Ortún, Luis Palomo, Miguel Ángel Ripoll, y Seminario de Innovación en

Atención Primaria 2007

INTRODUCCIÓN

A finales del siglo XIX empezó a separarse la gestión de la propiedad de la misma, y a principios del siglo XX empezó a ser relevante conseguir que el gestor y el trabajador hicieran lo que se esperaba de ellos (coincidir en los objetivos con el propietario). Es decir, comenzó la psicología industrial y el interés científico por la motivación de las personas. Después de casi cien años de estudios puede decirse algo obvio y simple: los gestores y trabajadores responden globalmente a los incentivos por tener impulsos, razones y valores que les llevan a implicarse (o inhibirse) en las tareas que se les asignan. Los incentivos se engloban en el amplio campo de la motivación, las complejas razones que rigen la conducta humana, cuestión clave en la gestión de todas las empresas1-5. En atención primaria lo clave es buscar la consecución integral, pues si se miden “cosas” (que es lo fácil), se harán “cosas” (sin poder asegurar que se haga lo que se debe hacer). Se trata de medir la calidad no la cantidad, pues lo que importa es la salud6, y en primaria la atención global del paciente y de la población. Por ejemplo, si sólo se mide el desempeño en la atención a las personas diabéticas por el nivel de hemoglobina glicosilada se lograrán buenas marcas en tal indicador, pero la cuestión no es tan sencilla, pues el objetivo final es conseguir menos amputaciones, cegueras, comas hipoglucémicos, infartos de miocardio e insuficiencias renales, atenderlas adecuadamente en sus otros problemas de salud, y lograr una distribución del tiempo de atención y de los recursos empleados en diabéticos que maximice beneficios y disminuya riesgos, en ellos y en el conjunto de los pacientes atendidos y de la población “cubierta”. Este ejemplo demuestra que,aunque sea posible y necesario, no es tarea fácil incentivar y motivar a los médicos de atención primaria. Los problemas de medición del rendimiento de los médicos son tales que cabe preguntarse por las alternativas a los incentivos (cambios en el marco institucional, modificaciones de la organización,carrera profesional, mejoras en la selección del personal, cambios en la forma de trabajo, etcétera)3,7.

Los incentivos son monetarios, pero también de otros muchos estilos, desde promoción interna a baterías personalizadas de mejoras en las condiciones de trabajo, por ejemplo. Los incentivos pueden ayudar a racionalizar el gasto y a motivar al médico, y su eficacia estará en función del diseño. Aquello que se incentive movilizará al profesional y siempre tendrá, en mayor o menor grado, efectos secundarios que deben considerarse. Lamentablemente, sabemos poco sobre la efectividad de los incentivos en atención primaria, porque no es fácil dar respuesta a problemas complejos y, entre otras cosas prácticas, por la falta de publicaciones sobre su uso en las Comunidades Autónomas españolas4,8. Así pues, respecto a  i incentivos en primaria, conviene la reflexión, la prudencia y la publicación. En este texto analizamos algunas cuestiones en torno a los incentivos en atención primaria desde el punto de vista del médico clínico. Partimos de lo más frecuente y habitual, la contención del gasto, para llegar al objetivo último, la mejora de la salud de la población con énfasis en el uso diagnóstico y terapéutico de la silla (de los procedimientos que los médicos de primaria pueden realizar en sus propias consultas, en el domicilio del paciente y/o en la comunidad) Hemos escogido el término “silla” por la frase atribuida a Marañón del “valor diagnóstico y terapéutico de la silla”, referido a la escucha, a la historia clínica y a la exploración física.

Texto Completo en PDF

PNB n-terminal reduz custos e taxas de re-hospitalização em pacientes dispnéicos

PNB n-terminal reduz custos e taxas de re-hospitalização em pacientes dispnéicos

Questão clínica
O uso do teste do peptídeo natriurético B melhora os resultados clínicos e econômicos de pacientes hospitalizados com dispnéia?

Resumo
O uso do peptídeo natriurético B (PNB) N-terminal reduz os custos de cuidados, a permanência no pronto-socorro (PS) e a probabilidade de re hospitalização quando usado na avaliação dos pacientes que se apresentam no PS com dispnéia. Entretanto, ele não reduz a mortalidade e nem a duração da estadia no hospital.

Nível de evidência: 1 b

Referência
Moe GW, Howlett J, Januzzi JL, Zowall H; Canadian Multicenter Improved Management of Patients With Congestive Heart Failure (IMPROVE-CHF) Study Investigators. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing improves the management of patients with suspected acute heart failure: primary results of the Canadian Prospective Randomized Multicenter IMPROVE-CHF study. Circulation 2007;115(24):3103-3110.

Desenho de estudo: ensaio randomizado controlado (cego-simples)

Apoio financeiro: indústria

Distribuição da amostra: mascarada

Casuística: pacientes internados (quaisquer) com seguimento ambulatorial

Discussão
Às vezes, exames adicionais não passam de… mais exames. Atualmente, deveremos não apenas nos perguntar se um novo teste é preciso (evidência orientada para a doença), mas também se o uso do teste melhora os resultados clínicos. Esse é um dos poucos estudos que faz isso. Os autores desse estudo, patrocinados pelo fabricante dos kits de exame, identificaram 534 adultos que se apresentaram em um pronto-socorro canadense com dispnéia. Os pacientes portadores de doença renal avançada, infarto agudo do miocárdio, neoplasia e dispnéia devida a fatores “clinicamente evidentes” tais como pneumotórax ou trauma torácico, foram excluídos, deixando 502 pacientes no estudo final. Foi pedido ao médico de emergência que fizesse o diagnóstico de presença ou não de insuficiência cardíaca sem o conhecimento nos níveis de PNB. Os pacientes foram então aleatoriamente distribuídos para receberem cuidados orientados pelos níveis de PNB ou cuidados sem o conhecimento dos resultados do teste. Os resultados do teste foram fornecidos ao médico de emergência e a todos os médicos envolvidos no cuidado do paciente, e o exame foi repetido 72h após nos pacientes hospitalizados. O diagnóstico final de insuficiência cardíaca (presente em 46% dos pacientes) foi feito por dois cardiologistas que receberam todos os dados clínicos exceto o resultado de PNB (uma vez que ter o conhecimento desse resultado como parte dos padrões de referência enviesaria o estudo e inflacionaria a precisão do teste). Os pacientes foram seguidos por 60 dias com relação a resultados clínicos e econômicos. Os grupos foram equilibrados ao início de estudo e a análise foi por intenção de tratamento. Os pacientes do grupo cujo cuidado foi orientado pelo resultado do PNB tiveram uma estadia mais curta no PS (5,6 versus 6,3 horas; p = 0, 03), menor custo direto total (CAN$ = 5180 versus 6129; p = 0,02), e menos re-hospitalizações (13% versus 20%; p = 0,046). Também houve uma tendência não significativa em direção a uma menor necessidade de testes diagnósticos ambulatoriais, mas não foram encontradas diferenças na estadia no hospital ou nas taxas de mortalidade. Os benefícios foram maiores nos pacientes com uma probabilidade intermediária de insuficiência cardíaca, ou seja, aqueles para os quais o diagnóstico era questionável. Os pesquisadores também monitoraram a precisão do julgamento clínico por si só em comparação com o julgamento suplementado pelo resultado do PNB e descobriram que o teste aumentou a precisão do diagnóstico (área sob a curva característica de operação do receptor = 0,90 versus 0,83, em que 1,0 significa um teste perfeito e 0,5 significa um teste sem utilidade).

Infopoems® oferece ao Global Family Doctor acesso a esta coleção de Poems – (Patient-Oriented Evidence that Matters), las evidencias que são relevantes para os pacientes. São produzidos pela Infopoems® – O sistema de alerta clínico™