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Gracias Rochy 
Brisson M, Van de Velde N, De Wals P, Boily MC. Estimating the number needed to vaccinate to prevent diseases and death related to human papillomavirus infection. CMAJ 2007; 177: 464-468. R TC PDF
Recientemente se ha aprobado el uso de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) para la prevención del cáncer de cérvix. Esta vacuna ha demostrado ser eficaz para prevenir las lesiones preneoplásicas del cuello uterino, sin embargo, hay menos estudios sobre la efectividad de la vacunación.
Estimar el número de mujeres que es necesario vacunar para prevenir las enfermedades relacionadas con el VPH.
Tipo de estudio: Análisis económico
Área del estudio: Prevención
Ámbito del estudio: Comunitario
Los autores desarrollaron un modelo que seguía una cohorte de niñas de 10 años a través de diferentes estadios de infección cervical (susceptible, infectada, inmune, condilomas genitales, neoplasia cervical intraepitelial (CIN) grados 1 y 2 y 3 y cáncer cervical) para 4 tipos de VPH (16, 18, otros tipos altamente oncogénicos y tipos de bajo riesgo oncogénico). Los supuestos iniciales del modelo eran que no existía inmunidad cruzada entre los diferentes tipos de VPH, que podían ocurrir coinfeccioines por varios tipos de VPH, que las mujeres infectadas por los dos tipos de virus seguían el patrón evolutivo del más agresivo de ellos, que la vacunación sistemática se hacía a los 12 años y que se podía desarrollar inmunidad permanente tras la vacunación contra los VPH tipos 16 y 18 (eficacia inicial 95%). Para los datos demográficos, de cribado y de tratamiento se utilizaron los datos de Canadá (o de EEUU si los de Canadá no estaban disponibles).
Se analizó el impacto que podían tener sobre los resultados diferentes eficacias iniciales de la vacuna, diferentes duraciones de la protección y diferentes edades de vacunación.
La tabla 1 muestra el número de mujeres a vacunar (NMV) para prevenir cada uno de los resultados sanitarios de interés.
| Duración de la protección de la vacuna | Eficacia media | ||||
| Toda la vida | 30 años | 30 años + recuerdo | 70% | 100% | |
| Condilomas genitales | 8 (5 a 15) | 14 (9 a 29) | 9 (6 a 18) | 9 (6 a 19) | 7 (5 a 15) |
| CIN 1 | 5 (3 a 10) | 13 (8 a 29) | 6 (4 a 13) | 8 (5 a 16) | 4 (3 a 9) |
| CIN 2-3 | 8 (5-16) | 18 (10-58) | 10 (6-21) | 13 (7 a 29) | 7 (4 a 15) |
| Cáncer de cérvix | 324 (195 a 757) | 9.080 (1.040 a NP) | 480 (254 a 1.527) | 688 (329 a 5.010) | 279 (178 a 648) |
| Muerte por cáncer de cérvix | 729 (411 a 1.921) | NP (2.881 a NP) | 1.125 (556 a 5.178) | 1.661 (715 a 27.270) | 618 (364 a 1.459) |
| 1 año de vida perdido | 16 (10 a 41) | 59 (27 a NP) | 21 (13 a 56) | 29 (16 a 108) | 14 (9 a 34) |
| NP: No protectora | |||||
Si se considera que la duración de la protección es de por vida, el NMV es bajo para los condilomas porque se estima que un 10% de las mujeres los presentan a lo largo de su vida, pueden presentar más de un episodio a lo largo de ésta. El NMV para evitar 1 año de vida perdido también es bajo porque se muchas de las muertes por cáncer de cérvix se dan en mujeres jóvenes.
Sin embargo, en caso de que la duración de la protección se redujese en un 3% anual, el NMV aumentaba de forma importante, sobre todo en el caso del cáncer de cérvix. Una dosis de recuerdo mejoraba la situación. Si además, la protección inicial era inferior a un 70%, la vacuna pasaba a ser no protectora. Por encima de estas cifras de eficacia o la vacunación entre los 15-20 años tenían una escasa influencia sobre el NMV.
Los autores concluyen que este modelo sugiere que la vacuna tetravalente contra el VPH puede reducir de forma significativa la incidencia de condilomas, lesiones tipo CIN 1-3 y cáncer de cérvix, aunque la eficiencia de la vacuna dependerá en gran medida de la duración de la inmunidad conferida por la vacuna, sobre la que se dispone de información limitada.
Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos relacionados con el desarrollo de la vacuna contra el VPH.
La infección por VPH es una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes. Un 90% de las infecciones curan espontáneamente y en el 10% restante de los casos, la infección persiste. La presencia de una infección por VPH aumenta el riesgo de cáncer de cérvix (OR 30). El VPH de los tipos 16 y 18 es el responsable del 70% de los cánceres de cérvix. En cambio, el 90% de los condilomas genitales son causados por los tipos 6 y 11.
Recientemente se ha comercializado la vacuna contra el VPH. En varios ensayos clínicos esta vacuna ha demostrado desarrollar anticuerpos contra el virus en la práctica totalidad de las mujeres vacunadas, reducir de forma importante las infecciones por los tipos del virus incluidos en la vacuna y prevenir el desarrollo de lesiones citológicas incluyendo las CIN 2-3.
Basándose en estos resultados, los autores calculan que si la inmunidad se mantiene en el tiempo el NMV para prevenir un caso de cáncer e incluso para evitar un año de vida perdida es comparable e incluso inferior a las de otras vacunas incluidas en los calendarios vacunales, como la vacuna antigripal (NNT estimado para evitar una muerte: 5.000). Sin embargo, estas cifras aumentan de forma espectacular si esta eficacia no se mantiene en el tiempo, hasta llegar a hacerse no protectora.
Por todo ello, hay que tomar los resultados de este trabajo con suma prudencia, puesto que los estudios más largos publicados sobre la eficacia de la vacuna son a 4-5 años, y la eficacia sobre la prevención del cáncer de cérvix es una extrapolación de los estudios publicados. A todo ello hay que sumar otras incertidumbres como el efecto que puede tener la inrtroducción de la vacuna sobre el abandono de otras estrategias de prevención del cáncer de cérvix como los hábitos sexuales saludables o el cribado mediante citología. Si a ello añadimos que la infección por VPH y la incidencia de cáncer de cérvix son relativamente bajas en nuestro país, tal vez sea prudente esperar a que la eficiencia de la vacuna estuviese mejor estudiada antes de introducirla en los calendarios vacunales.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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