La cistografia tiene una utilidad limitada como predictora del daño renal en niños menores de un año que presentan un primer episodio de infeccion urinaria y ecografia renal normal

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Referencia bibliográfica Moorthy I, Easty M, Mchug K, Ridout D, Biassoni L, Gordón I. The presence of vesicoureteric reflux does not identigy a population at risg for renal scarring following a first urinary tract infection. Arch Dis Child. 2005; 90:733-6

Revisores
Carlos Ochoa Sangrador. Hospital Virgen de la Concha. Zamora. cochoas@meditex.es
Gloria Orejón de Luna. CS General Ricardos. Área 11 de Atención Primaria de Madrid. IMSALUD. gloriaol@wanadoo.es

Términos clave en inglés: vesico-ureteral Reflux/complications; cicatrix/radionuclide imaging; sensitivity and specificity
Términos clave en español: reflujo vesicoureteral:complicaciones; cicatriz: gammagrafía; sensibilidad y especificidad 

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Resumen estructurado

Objetivo: estimar la utilidad de la cistografía (CUMS) y del hallazgo de reflujo vesicoureteral (RVU) como factores predictivos de daño renal en pacientes menores de un año con una primera infección del tracto urinario (ITU) y exploración ecográfica normal.

Diseño: estudio descriptivo retrospectivo de pruebas diagnósticas.

Emplazamiento: el estudio se desarrolló en dos hospitales: un hospital docente con departamento de urgencias pediátricas y un hospital pediátrico.

Población de estudio: pacientes a los que se les realizó una gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccinico Tc99 (DMSA), que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: haber sido diagnosticados de una primera ITU, menores de un año en el momento del diagnóstico, con un estudio ecográfico normal, y a los que se les había realizado una CUMS (niños) o cistograma isotópico directo (niñas).
De los 218 casos a los que se les realizó DMSA en un periodo de 4 años por una ITU, sólo 108 niños cumplieron los criterios de inclusión (55 niñas y 53 niños), a los que correspondieron 216 unidades renales. El intervalo de edad fue de 0 a 12 meses con una media de 5,6 meses (desviación estándar: 3,5 meses) y una mediana de 5 meses.

Prueba diagnóstica: la prueba diagnóstica a evaluar fue el diagnóstico mediante CUMS de RVU. El patrón de referencia fue el hallazgo de signos de daño renal en la DMSA.
La CUMS se realizó en las 6 semanas siguientes a la ITU. En la CUMS el RVU se cuantificó con una escala internacional (grados 1 a 5), mientras que para el cistograma isotópico sólo se consideraron los reflujos grados 2-3.
El estudio DMSA se realizó de 3 a 6 meses después de la ITU. En la DMSA cada unidad renal fue considerada normal si tenía una función diferencial mayor o igual del 45% y no se observaban áreas de disminución de la cortical.
No se menciona si los investigadores que revisaron los resultados de las pruebas y el patrón de referencia lo hicieron de forma independiente y enmascarada.

Medición del resultado: cálculo de indicadores de validez de la presencia de RVU en la CUMS con respecto a la presencia de cicatrices corticales renales en el DMSA (sensibilidad, especificidad y los cocientes de probabilidad [CP] positivo y negativo) con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados principales: se demostró RVU en 25 unidades renales (11,6%). De estas, 23 tenían un RVU grado 1-3 y dos un RVU grado 4-5 (estas dos unidades renales correspondieron a un solo niño). No se diagnosticó ningún caso de válvulas uretrales posteriores ni otra patología uretral. La DMSA fue anormal en ocho unidades renales (3,7%): en tres de los 23 casos de RVU grado 1-3 y en uno de los dos casos de RVU grado 4-5. En los cuatro casos restantes con DMSA patológica (50 % de las unidades renales con cicatrices) la CUMS fue normal.
Los resultados del análisis estadístico fueron: sensibilidad 50% (IC 95%: 21,5-78,5%), especificidad 89,9 (85,1-93,3%), CP positivo: 4,95 (IC 95%: 2,22-11,05), CP negativo: 0,56 (IC 95%: 0,27-1,11).

Conclusión: los autores: concluyeron que la CUMS contribuye poco al manejo de la ITU en niños menores de 1 año, cuando el estudio ecográfico es normal, basándose en la baja sensibilidad y CP positivo. Por ello sugieren que, en este escenario clínico, la segunda prueba diagnóstica a realizar sería la gammagrafía con DMSA y sólo en el caso de que ésta sea anormal, estaría indicada la realización de una CUMS.

Conflicto de intereses: no existe.

Comentario crítico:

Justificación: distintas guías de práctica clínica recomiendan, ante todo niño con una primera ITU, realizar diversas pruebas de imagen (ecografía renal, CUMS y DMSA). Sin embargo, no existe una clara evidencia de que esta actuación modifique el pronóstico de estos niños. Especialmente cuestionada es la realización rutinaria de la CUMS, por los trastornos y especialmente la exposición radiológica que originan.
El presente estudio trata de valorar la utilidad predictiva de la cistografía sobre el daño renal, en niños menores de un año con una ITU y ecografía renal normal.

Validez o rigor científico: es un estudio de diseño retrospectivo, en el que se seleccionan pacientes a los que se ha realizado la prueba de referencia. Este hecho podría originar una selección sesgada de pacientes.
La muestra de estudio parece adecuada. Sin embargo, los autores podrían haber extendido la edad hasta los dos años, como han hecho otros1,2.
No se menciona si los pacientes fueron hospitalizados ni la gravedad de los mismos, cuál fue su evolución y qué tratamientos recibieron. El patrón de referencia utilizado parece adecuado, ya que la DMSA sigue siendo la prueba de imagen más apropiada para diagnosticar daños renales secundarios a ITU3. Es poco probable que la ausencia de enmascaramiento en la evaluación de la DMSA pueda haber influido en su interpretación.

Relevancia clínica: el estudio mostró que la probabilidad de encontrar daño renal en el DMSA es muy baja (3,7%), y que la presencia de RVU sólo incrementa esa probabilidad hasta un 16%.
Resulta sorprendente que los autores no presenten información diferenciada por sexos, dada la diferente metodología diagnóstica empleada; probablemente la limitación en el número de casos con anomalías haya impedido este análisis. Por esta misma razón es posible que no hayan presentado los indicadores de validez para el hallazgo de reflujos de alto grado.
Puede calcularse, a partir de los resultados del estudio, que los CP positivo y negativo para este supuesto son 26 y 0,88. Estos resultados son similares a los obtenidos en distintas revisiones sistemáticas, como la de Wheeler publicada recientemente#ref, así como los de un estudio de Hoberman1 .

Aplicabilidad en la práctica clínica: la aplicabilidad de los resultados puede quedar cuestionada por la falta de información sobre las características clínicas de los pacientes y el escaso número de casos con daño renal. El estudio sólo permite concluir, aunque con poca precisión, que en ausencia de anomalías ecográficas es poco probable que la DMSA esté alterada, al margen de cuál sea el resultado de la CUMS; no obstante, en caso de realizar CUMS y encontrar RVU, la probabilidad de que encontremos alteraciones se multiplica por 4, y si el reflujo es de alto grado, por 13.
La importancia de esta predicción dependerá de las características de cada paciente. Si nuestro paciente tuviera un mayor riesgo de cicatriz renal que lo observado en este estudio, la probabilidad de daño renal en presencia de reflujo aumentaría en proporción similar (para una probabilidad preprueba de 15% aumentaría hasta un 46,6%). Para los casos en los que haya reflujo de alto grado, la probabilidad de daño renal aumenta de un 3,7% hasta un 50% (cambio relevante).
Si tenemos en cuenta lo observado por otros autores parece cuestionable la realización rutinaria de la CUMS, pero como sugiere Hoberman1 probablemente también la de la DMSA.
El único riesgo a incurrir en este supuesto es el de que pasen sin diagnosticar un pequeño número de casos con daño renal (3,7%), inferior al de casos de RVU no diagnosticados (11,6%). Por último, también debemos valorar los posibles beneficios para el paciente, al evitarse radiaciones innecesarias, consultas redundantes, pérdida de tiempo laboral, así como el consiguiente ahorro del gasto sanitario.
Probablemente sean necesarios, más estudios en niños menores de dos años y con una muestra de población más amplia, para poder establecer si es necesario realizar pruebas de imagen en estos pacientes y si es así, decidir qué prueba sería la más eficaz.

Bibliografía:

1. Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kerany DH, Wald ER. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med. 2003; 348: 195-202
2. Wheeler D, Vimalachandra D, Hodson EM, Roy LP, Smith G, Craig JC. Antibiotics adn surgery for vesicoureteric reflux: a meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Dis Child. 2003; 88: 688-94
3. Kavanag EC, Ryan S, Awan A, McCourbrey S, O’Connor R, Donoghue V. Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal defects in children with urinary tract infectious? Pediatr Radiol. 2004; 35: 275-81

Como citar este artículo

Ochoa Sangrador C, Orejón de Luna G. La cistografía tiene una utilidad limitada como predictora del daño renal en niños menores de un año que presentan un primer episodio de infección urinaria y ecografía renal normal. Evid Pediatr. 2005; 1: 3

Insecticidas peores que los insectos

Insecticidas peores que los insectos

En algunas actividades la contaminación es un accidente o un acto de irresponsabilidad. En cambio, la aplicación de plaguicidas es un acto de contaminación deliberada, por el …

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En algunas actividades la contaminación es un accidente o un acto de irresponsabilidad. En cambio, la aplicación de plaguicidas es un acto de contaminación deliberada, por el cual se incorpora una sustancia tóxica al medio ambiente. Se trata de sustancias cuyo objetivo es destruir seres vivientes, lo que significa que no pueden ser inocuas para las personas.

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La necesidad de controlar las plagas urbanas es obvia y creemos que no necesita de fundamentación especial. Baste recordar que la falta de higiene y la ausencia de control de ratas en las ciudades medievales desencadenaron la epidemia de peste bubónica que mató a la tercera parte de la población europea. O que las cucarachas son vectores en la expansión del cólera, para concluir que es necesario activar dicho control. No hay dudas sobre su urgencia, la única discusión posible es sobre la mejor manera de hacerlo.

Tenemos que recordar que un plaguicida es un contaminante obligado. Es decir, que en otras actividades, la contaminación es un accidente o un acto de irresponsabilidad. En cambio, la aplicación de plaguicidas es un acto de contaminación deliberada, por el cual se incorpora una sustancia tóxica al medio ambiente. Se trata de sustancias cuyo objetivo es destruir seres vivientes, lo que significa que no pueden ser inocuas para las personas, a pesar de lo que diga la publicidad orientada por intereses sectoriales. Sin embargo, habitualmente se maneja entre nosotros la ficción de que los insecticidas no dañan a los seres humanos y no se adoptan las necesarias prevenciones para evitar esos daños.

Se afirma, por ejemplo, que la mayor parte de los plaguicidas de uso en sanidad ambiental no implican serios peligros para la salud humana. Sin embargo, los plaguicidas suelen ser muy volátiles e intoxican también por inhalación. Esto hace que la frecuencia de daños a la salud humana sea elevada, y también requieren un mayor cuidado que con otras sustancias, cuyo nivel de toxicidad en las tablas parece semejante.

Hoy personas sin ningún conocimiento de los riesgos toxicológicos de las sustancias que aplican se meten en nuestras casas y fumigan nuestra cocina, casi siempre con productos cancerígenos que están prohibidos en sus países de origen. Esas personas dejan residuos tóxicos en la vajilla que usamos todos los días, en las latas de alimentos del supermercado, en los depósitos de harina de la panadería del barrio, o en los juguetes exhibidos en los comercios a la espera de que los llevemos para nuestros hijos. Todo esto configura un riesgo aún mayor del que se intenta prevenir con la fumigación.

Es tiempo de pensar en retirar del mercado un plaguicida de alta toxicidad sobre los seres humanos y demás animales de sangre caliente, que no debe ser utilizado como insecticida para usos domiciliarios. Se trata del DDVP, conocido como Vapona, y cuyo nombre químico es 2,2-Diclorovinil dimetil fosfato [1]. Alguna vez fue publicitado con la consigna singularmente profética: “Shelltox con Vapona no perdona”.

Dicho producto tiene un riesgo toxicológico elevado y es el responsable de la mayor parte de los accidentes que ocurren con plaguicidas en las áreas urbanas. Su toxicidad es mucho más elevada que la de los demás plaguicidas utilizados y se aproxima a la de aquellos de uso rural (es decir, que sólo se emplean a campo abierto).

Su empleo habitual es un buen ejemplo de la necesidad de que el Estado regule estrictamente el uso de sustancias tóxicas. En efecto, para la eliminación de las cucarachas, por ejemplo, basta con emplear plaguicidas de más baja toxicidad como son los piretroides (como la decametrina, por ejemplo). Sin embargo, el uso de piretroides afecta los hábitos de las cucarachas y éstas se desplazan a la luz y se hacen ver durante varias horas antes de morir por efectos del plaguicida.

Desde el punto de vista comercial, un local en el cual el público puede ver los insectos que habitualmente están ocultos tendrá dificultades con su clientela. Lo más lógico y más seguro sería cerrar el local hasta que las cucarachas acabaran de morir y hasta que el plaguicida perdiera su efecto tóxico sobre los seres humanos. En vez de esto, se agrega un plagicida más tóxico (el DDVP o Vapona), que asegura la muerte de los insectos en el momento de la fumigación. El comerciante mantiene su local abierto (no pierde uno o dos días de ventas), pero expone a su personal y a su clientela a los efectos de una sustancia tóxica que otros países han rechazado para estos usos.

Tenemos que destacar que las normas y especificaciones técnicas de los Estados Unidos establecen que los sitios fumigados con este producto permanecen peligrosos para los seres humanos por lo menos durante 24 horas. De modo que utilizarlo para facilitar un empleo inmediato de las instalaciones es una grave irresponsabilidad y, eventualmente, un acto criminal [2].

En febrero de 1988, la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) inició la revisión de las autorizaciones para el uso de este plaguicida, las que quedaron completadas en marzo de 1992. Este producto provoca riesgos de cáncer y posee márgenes de seguridad inadecuados en la inhibición de la colinesterasa. Los productos que lo contienen deben llevar el rótulo “Peligro – Veneno”.

El DDVP o Vapona es un insecticida de la clase de los organofosforados. Esto significa que es de los de más alta toxicidad. Un insecticida de esta clase, el Parathion está prohibido en Argentina y en la mayor parte del mundo para cualquier uso.

El DDVP o Vapona es altamente tóxico por inhalación, absorción dérmica y por ingestión. Como es un producto volátil, la inhalación es la ruta de exposición más frecuente. Comparando con el envenenamiento producido por otros plaguicidas, la intoxicación con este producto provoca síntomas que aparecen con mayor rapidez, y asimismo, la recuperación de los afectados ocurre en menos tiempo. Esto se debe a que es rápidamente metabolizado y eliminado del cuerpo humano. Las personas con capacidad pulmonar reducida, antecedentes de convulsiones o reciente exposición a inhibidores de la colinesterasa tienen el mayor riesgo ante la exposición a esta sustancia.

Es altamente tóxico por todas las rutas de exposición. Cuando se lo inhala, sus primeros efectos son habitualmente respiratorios y pueden incluir ahogos, tos, exceso de fluido en los bronquios, etc. El contacto con esta sustancia puede causar contracciones musculares involuntarias. El contacto con los ojos causa contracción de las pupilas, visión borrosa, etc. A partir de la exposición por una vía cualquiera, pueden aparecer otros efectos sistémicos a los pocos minutos o a las 12 horas. Pueden incluir náuseas, vómitos, dolores abdominales, diarrea, visión borrosa, contracción o dilatación de las pupilas, salivación, confusión mental, etc. Una intoxicación severa afectará el sistema nervioso central, produciendo incoordinación, baja en los reflejos, fatiga, contracciones musculares involuntarias, temblores, y, eventualmente parálisis en las extremidades y en los músculos respiratorios. En casos graves puede ocurrir defecación involuntaria, psicosis, pérdida del conocimiento, convulsiones y coma. Puede causar la muerte por paro cardíaco o respiratorio.

Estos síntomas pueden aparecer hasta 4 semanas después de una exposición aguda, por lo cual es difícil que los intoxicados asocien los síntomas con la contaminación que los provoca.

La exposición prolongada causa los mismos efectos que una intoxicación aguda. Los trabajadores sometidos a una exposición repetida de esta sustancia tienen síntomas tales como pérdida de memoria y concentración, desorientación, depresiones severas, irritabilidad, confusión, pesadillas, sonambulismo e insomnio.

Esta sustancia ha sido clasificada como carcinógeno por la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) debido a los resultados de tests en ratas de laboratorio. Se notó en ejemplares de laboratorio un significativo incremento de casos de leucemia y también de tumores benignos en páncreas y glándulas mamarias.

También afecta el sistema nervioso a través de la inhibición de la colinesterasa, una enzima requerida para el funcionamiento del mismo [3].

Con respecto a este producto, la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos lo ha prohibido, entre otros, para los siguientes usos, en una solicitud fechada el 28 de septiembre de 1995:

· Todos los usos en domicilios.

· Fumigación de plantas de tabaco.

· Jardines, campos hípicos, áreas comerciales, institucionales, industriales, aviones, camiones, barcos, vagones ferroviarios, etc.

· Embalajes de productos no perecederos [4].

En cuanto a la toxicidad de esta sustancia, la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) ha estimado una dosis letal oral (DL 50) en roedores de 50 miligramos por kilo. Es decir, que basta la ingestión de 50 miligramos por cada kilo de peso del animal para matar la mitad de una población de roedores en 24 horas. O sea, la ingestión de 3.500 miligramos (es decir, apenas tres gramos y medio) es suficiente para matar a una persona de 70 kilos.

Para dar un término de comparación con otros productos también de uso habitual entre nosotros, la permetrina, se requieren 4.000 miligramos por kilo de peso para matar un roedor en laboratorio. Esto significa que se requiere la ingestión de 280.000 miligramos (es decir, 280 gramos) para matar a una persona de 70 kilos [5].

Un estudio de la Universidad de Texas destaca que algunos pesticidas usados hasta hace poco tiempo en los hogares son especialmente peligrosos para los niños, como el DDVP (Vapona). Explican que el DDVP sublima directamente de la fase sólida a la de vapor y que posteriormente recristaliza dejando depósitos tóxicos en pisos, paredes o muebles. “En 1988 –agregan- estudios de largo plazo mostraron que el DDVP causa daños en hígado y provoca tumores. EPA suspendió todos sus usos domiciliarios en 1989, aunque todavía hay casas que lo usan”. Estos datos creemos que son suficientes para prohibir los usos domiciliarios de esta sustancia.

Agregamos que la manipulación de sustancias tóxicas en viviendas habitadas significa un doble riesgo y que esta tarea sólo puede estar a cargo de personal calificado para ella. Sin embargo, lo habitual es que estas sustancias sean manejadas por personal de muy baja calificación, con los consiguientes riesgos de accidentes e intoxicaciones, tanto para dicho personal como para la gente que allí habita y confía en las empresas de fumigación.

Es sugestivo que se ponga en riesgo la salud y la vida de tantas personas para lograr un objetivo tan pequeño como lo es el conseguir que las cucarachas elijan la oscuridad para morirse. www.ecoportal.net

Notas:

[1] Comercializado en diversos países bajo los nombres: Apavap, Benfos, Cekusan, Cypona, Derriban, Derribante Devikol, Diclorvos, Didivane, Doom, Duo-Kill, Duravos, Elastrel, Fly-Die, Fly-Fighter, Herkol, Marvex, Nogos, No-Pest, Nuvan, Prentox, Vaponite, Vapona, Verdican, Verdipor, Verdisol, etc.

[2] Prof. Bastiaan M. Drees: “Insecto, ácaro y productos relacionados con la supresión del parásito”, Servicio de Extensión Agrícola de Texas: El Sistema Universitario de Texas, Sept. de 1997.

[3] A Pesticide Information Project of Cooperative Extension Offices of Cornell University, Michigan State University, Oregon State University

[4] Program Resources Branch, Field Operations Division (7506C), Office of Pesticide Programs, Environmental Protection Agency, 401 M St., SW., Washington, DC 20460.

[5] “Insecticides and Toxicities”. EPA, USA, 1998.

 

Fuente: Ecoportal.net – Buenos Aires, Argentina 8/11/2007

La tuberculosis, una enfermedad cada vez más resistente a los fármacos

• El informe ha analizado 90.000 pacientes tuberculosos de 81 países diferentes
• Cada año se producen 10 millones de nuevos casos de tuberculosis
• Casi 500.000 de las nuevas infecciones son resistentes a los fármacos
• En España la tasa de resistencia no es alta pero los expertos piden ‘no bajar la guardia’

Pabellón de tuberculosos en Madagascar. (Foto: R.M Tristán)

CRISTINA G. LUCIO

MADRID.- La tuberculosis se está haciendo fuerte. Un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) alerta de que se han registrado las tasas más altas de la historia de casos de esta enfermedad respiratoria que no responden a los tratamientos convencionales.

La OMS ha elaborado este informe a partir de los datos de un estudio que analizó el estado de 90.000 pacientes de tuberculosis procedentes de 81 países diferentes entre 2002 y 2006.

Sus conclusiones muestran que la tuberculosis multirresistente a los fármacos (MDR-TB) ha aumentado significativamente en el mundo, alcanzando en algunas zonas el 35% del total de casos de tuberculosis registrados.

La OMS estima que, cada año, se producen en el mundo alrededor de 10 millones de nuevos casos de tuberculosis, medio millón de los cuales son multirresistentes a los fármacos. A causa de esta enfermedad resistente fallecen cada año unas 110.000 personas.

Aumenta la resistencia

La zona más afectada por este problema fue la ciudad de Baku, la capital de Azerbayán, donde aproximadamente un cuarto de los nuevos casos de tuberculosis que se registraron en ese periodo fueron resistentes a los fármacos.

También en otros antiguos países de la Unión Soviética, como, entre otros, Moldavia, Ucrania, Uzbekistán o Rusia, al igual que determinadas zonas de China, se registraron tasas especialmente altas (superiores al 6% y que en algunos países llegaron a alcanzar el 22%). Según el informe, estos datos sobrepasan incluso las tasas máximas de resistencia a los antituberculosos registradas en el último informe de la OMS, que se realizó en 2004.

Además, el trabajo también pone de manifiesto que un tipo especial de tuberculosis resistente, la XDR-TB, una forma de la enfermedad respiratoria aún más compleja de tratar, se ha contabilizado en 45 países, entre los que se encuentra España. Según sus estimaciones, 40.000 nuevos casos de este trastorno emergen cada año; todo un problema que podría poner en peligro los esfuerzos realizados hasta el momento para controlar la tuberculosis.

Por otro lado, esta investigación también ha mostrado una relación entre la infección por VIH y la existencia de tuberculosis multirresistente. Esta asociación ha sido detectada en Letonia y en la región ucraniana de Donetsk, donde la presencia de tuberculosis resistente era dos veces superior en individuos con VIH, si se comparaba con enfermos tuberculosos que no presentaban el virus del sida.

Datos en España

En nuestro país, según los datos del informe, el porcentaje de tuberculosis multirresistente es menor al 3% del total de los casos registrados; una tasa que “no hay que dejar de controlar”, tal como explica a elmundo.es Nuria Martín Casabona, miembro del departamento de Microbiología del hospital barcelonés de Vall d’Hebrón.

Según esta experta, que ha participado en la elaboración de este estudio de la OMS gracias a su investigación en Cataluña, actualmente está disminuyendo la resistencia a los antituberculosos en pacientes autóctonos, si bien no ocurre lo mismo entre la población inmigrante, sobre todo en personas que provienen de países donde hay cepas muy resistentes.

“Es fundamental establecer una vigilancia de nuevos casos, controlar a los pacientes bajo tratamiento para que no lo abandonen y hacer pruebas de sensibilidad a los pacientes diagnosticados para detectar posibles resistencias”, remarca Martín Casabona.

Aunque este estudio es exhaustivo, la agencia sanitaria de Naciones Unidas reconoce que el verdadero impacto del problema sigue sin estar esclarecido ya que sólo seis países africanos -el continente con mayor prevalencia de la tuberculosis- pudieron aportar datos sobre la resistencia a los medicamentos debido a la capacidad limitada de sus laboratorios.

Sin embargo, no todo son malas noticias. Según apunta este informe, las tasas de tuberculosis resistente en Estonia y Lituania, muy preocupantes en la revisión anterior de la OMS, se están estabilizando. Además, han descendido en Hong Kong y Estados Unidos.

La Organización Mundial de la Salud, que lamenta que en gran parte del mundo no se esté tomando conciencia de la gravedad del problema, estima que se necesitan medidas urgentes, sobre todo en los países más afectados, para agilizar la detección y optimizar los tratamientos.

La agencia de la ONU remarca que pese a que existen protocolos para diagnosticar una tuberculosis resistente en una sola semana en lugar de tres meses, la mayoría de pacientes no tienen acceso a este servicio.

Además, recuerda que es necesario reforzar la estrategia Stop TB -un plan de respuesta urgente- y destinar investigación y recursos para hacer frente a la tuberculosis resistente.

“En el caso de una tuberculosis multirresistente nos encontramos con un problema muy grave ya que hay que llevar a cabo un tratamiento individualizado para cada paciente, hacer pruebas específicas y que todo esté coordinado por un experto en tuberculosis, por lo que todo es mucho más caro”, explica Martín Casabona, quien añade que en el caso de la XDR-TB, la situación se vuelve aún más complicada. “Lo fundamental es intentar controlarlo antes de que se produzca. Es un problema que no se puede dejar de lado”, concluye.

Fuente: Elmundo.es SALUD

Essential Practice Guidelines in Primary Care

By Neil S. Skolnik
Publisher: Humana Press
Number Of Pages: 249
Publication Date: 2006-12-01
ISBN-10 / ASIN: 1588295087
ISBN-13 / EAN: 9781588295088
Binding: Hardcover
Book Description:

This new volume in the Current Clinical Practice series puts the most
important evidence-based, nationally recognized clinical guidelines
together in one place. As a result, busy clinicians can go to one
source when, in the care of a patient, a question arises that is best
answered by an existing clinical guideline.

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of newly diagnosed atrial fibrillation, antithrombotic therapy for
venous thromboembolic disease and atrial fibrillation, and prevention
of bacterial endocarditis. The book details treatment for asthma and
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The volume also contains chapters on endocrinology, gynecology,
neurology, and psychiatry.

With the busy clinician in mind, Essential Practice Guidelines in
Primary Care has been constructed from its origin to have a companion
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additional summaries of guidelines not included in the book. (The PDA
version of Essential Practice Guidelines in Primary Care is available
from the publisher, ISBN 1-934115-47-9.) Together, these complimentary
textbooks, in print and electronic format, should facilitate the
implementation of nationally recognized clinical guidelines.

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Las anomalías detectadas en ECG en personas asintomáticas se asocian a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares

Denes P, Larson JC, Lloyd-Jones DM, Prineas RJ, Greenland P. Major and Minor ECG Abnormalities in Asymptomatic Women and Risk of Cardiovascular Events and Mortality. JAMA 2007; 297: 978-985.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

En varios estudios llevados a cabo fundamentalmente en varones se ha encontrado una relación entre la presencia de anomalías en el ECG y la incidencia de cardiopatía isquémica y enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, existen pocos estudios que aporten datos sobre el significado de estas anomalías en mujeres.

Objetivo

Examinar la asociación entre la presencia de anomalías ECG mayores y menores con la morbimortalidad cardiovascular.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El Women´s Health Initiative (WHI) fue un ensayo clínico que se diseñó para estudiar la eficacia del tratamiento hormonal sustitutivo en el tratamiento de los síntomas asociados a la menopausia y en la prevención de la morbimortalidad asociada a la misma. En mayo de 2002 el comité de seguridad del ensayo llegó a la conclusión de que los efectos perjudiciales del tratamiento superaban a las ventajas, por lo que se decidió interrumpirlo.

Para este análisis se excluyó a las mujeres con antecedentes de enfermedades cardiovasculares: cardiopatía isquémica (infarto de miocardio, angina, by-pass coronario, angioplastia o stent), insuficiencia cardíaca, marcapasos, AVC (o TIA), trombosis venosa profunda o TEP. Se contactaba con las participantes cada 6 meses y se las visitaba cada año. Se les hizo un ECG en el momento de su incorporación al estudio y a los 3 y 6 años de seguimiento.

Las variables de resultado principales fueron la cardiopatía isquémica (muerte por cardiopatía isquémica o infarto no fatal [IM]), AVC y revascularización coronaria (by-pass o angioplastia). Los ECG fueron interpretados de forma centralizada y se clasificaron como normales/con anomalías marginales, con anomalías menores y con anomalías mayores (tabla 1).

Anomalías menores	Anomalías mayores
Bloqueo AV de I o II grado. Excitación ventricular prolongada. Repolarización ventricular prolongada. Anomalías menores aisladas de la onda Q y del ST. HVI sin anomalías del ST ni de la onda T. Crecimiento de la aurícula izquierda. Extrasístoles auriculares o ventriculares frecuentes. Bloqueos fasciculares.	Fibrilación o flutter auricular. Disociación aurículo-ventricular. BCRIHH. BCRDHH. Demora de la conducción indeterminada. Infarto de miocardio con onda Q. HVI con anomalías de la onda T o del ST. Otras arritmias.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 14.749 mujeres, de las cuales el 51% habían sido asignadas al grupo de tratamiento activo (estrógenos y progesterona) y el 49% al grupo placebo. El 66% no tenían anomalías ECG al inicio del estudio y un 6% tenían anomalías mayores. La edad media de las participantes fue de 63 años. Las que tenían anomalías ECG tenían mayor edad e IMC, era menos probable que fuesen de raza blanca y era más probable que tuviesen diabetes, HTA o hipercolesterolemia. El seguimiento medio fue de 5,6 años. 246 mujeres desarrollaron una cardiopatía isquémica y 595 algún evento cardiovascular.

Se encontró una relación entre la presencia de anomalías ECG basales y la incidencia de cardiopatía isquémica y los eventos cardiovasculares tanto en el análisis crudo como en el ajustado. La relación más fuerte se dio con la mortalidad por enfermedades cardiovasculares.

Un 5% de las mujeres desarrollaron una anomalía nueva en el ECG del tercer año. La presencia de una anomalía de este tipo se asoció a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica (RR 2,60; IC95% 1,08-6.27) y de enfermedades cardiovasculares (RR 2,86; IC95% 1,69-4,83). Los riesgos fueron similares para todos los subgrupos analizados. La adición de la presencia de anomalías ECG mejoró la capacidad predictiva de la ecuación de Framingham.

Conclusiones

Los autores concluyen que en las mujeres postmenopáusicas, la presencia de anomalías ECG tanto basales como incidentes se asocian a un mayor riesgo de eventos y mortalidad cardiovasculares y que esta información aumenta la capacidad predictiva de los métodos habituales de estratificación del riesgo.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute de los National Institutes of Health.

Comentario

En la práctica clínica habitual es frecuente encontrarse en los ECG solicitados para el control de determinados factores de riesgo o enfermedades crónicas con anomalías ECG que no precisan de ningún tratamiento y que es frecuente que se ignoren en la valoración del paciente. Sin embargo, los resultados de este estudio, concordantes con los de otros trabajos previos demuestran que su presencia se asocia a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica y de enferemedades cardiovasculares y de morir por esta causa. Es probable que este hecho se deba a que estas anomalías son un marcador de enfermedad cardíaca subclínica.

El hecho de que se trate de un factor de riesgo independiente y de que incremente la capacidad predictiva de otros instrumentos habitualmente utilizados como la ecuación de Framingham, puede hacer que estas anomalías sean útiles para que los clínicos identifiquen a los pacientes con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y puedan intensificar las intervenciones sobre ellos.

Bibliografía

1. De Bacquer D, De Backer G, Kornitzer M, Myny K, Doyen Z, Blackburn H. Prognostic value of ischemic electrocardiographic findings for cardiovascular mortality in men and women. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 680-685.  R   TC   PDF
2. Cedres BL, Liu K, Stamler J, Dyer AR, Stamler R, Berkson DM, et al. Independent contribution of electrocardiographic abnormalities to risk of death from coronary heart disease, cardiovascular diseases and all causes: findings of three Chicago epidemiologic studies. Circulation 1982; 65: 146-153.   PDF
3. De Bacquer D, De Backer G. Electrocardiographic findings and global coronary risk assessment. Eur Heart J 2002; 23: 268-270.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Antivirals slightly effective for influenza in healthy adults

Clinical Question: Are antivirals effective in preventing or treating healthy adults with influenza?

Bottom Line:

Antiviral agents are only slightly effective in preventing confirmed influenza or flu-like illness. When given in the first few days of illness, the M2 ion blockers and neuraminidase inhibitors reduce the duration of illness by approximately 1 day. (LOE = 1a)

Reference:

Jefferson T, Demicheli V, Rivetti D, Jones M, Di Pietrantonj C, Rivetti A. Antivirals for influenza in healthy adults: systematic review. Lancet 2006;367:303-13.

Study Design:

Systematic review

Funding:

Government

Setting:

Outpatient (any)

Synopsis:

These authors searched multiple databases for randomized controlled trials of antiviral medications in treating healthy adults aged 16 years to 65 years with influenza. Additionally, they sought unpublished studies. Two authors independently assessed which studies to include and assessed the quality of the included studies. A third member of the team refereed discrepancies. They analyzed 20 prophylaxis studies and 13 treatment trials using M2 ion blockers: amantidine (Symmetrel) and rimantidine (Flumadine). Additionally they analyzed 19 studies of the neuraminidase inhibitors zanamivir (Relenza) and oseltamivir (Tamiflu): prophylaxis, treatment, and postexposure prophylaxis. In the prophylaxis studies, amantidine prevented 61% of influenza A cases, but only 25% of flu-like illnesses. Adverse effects caused more patients to stop taking amantidine than placebo. Rimantidine was no better than placebo in preventing influenza and flu-like illness, and was also more likely to cause adverse effects that resulted in medication cessation. The neuraminidase inhibitors were no better than placebo in prophylaxis against flu-like illness. Oseltamivir prevents 54% of influenza cases and zanamivir 43%. In a single study, the neuraminidase inhibitors prevented lower respiratory tract infections in confirmed influenza cases but not in flu-like illnesses. The authors were unable to find any rigorous studies of oseltamivir on avian influenza. Unfortunately, the authors don’t provide enough detail to calculate numbers needed to treat or numbers needed to treat to harm.

El cribado ecográfico de displasia de desarrollo de caderas sólo se justifica en recién nacidos con determinados factores de riesgo

Lowry CA, Donoghue VB, Murphy JF. Auditing hip ultrasound screening of infants at increased risk of developmental dysplasia of the hip. Arch Dis Child 2005; 90: 579-81.

Autores:
Leo Perdikidis Olivieri EAP Los Fresnos. Torrejón de Ardoz. Área III. Madrid. Leoper@inicia.es.
Javier González de Dios Departamento de Pediatría. Hospital Universitario San Juan. Universidad “Miguel Hernández”. Alicante. gonzalez_jav@gva.es

Términos clave en inglés: hip dislocation, congenital/ultrasonography; breech presentation; mass screening Términos clave en español: luxación congénita de la cadera: ecografía; presentación de nalgas; cribado poblacional 

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Resumen estructurado:

Objetivo: conocer la utilidad de la ecografía de caderas en recién nacidos (RN) con una serie de factores de riesgo para padecer displasia de desarrollo de caderas (DDC).

Diseño: estudio retrospectivo realizado durante el período enero-1994 a diciembre-2001, considerando el año 1994 como un período de estudio piloto. Examen clínico del RN a los dos días: a los que presentan cadera dislocada (Barlow y/o Ortolani positivo) se les coloca arnés de Pavlik y se remiten a seguimiento ortopédico; los que presentan cadera normal pero asocian algunos de los siguientes factores de riesgo (familiares de primer grado con luxación congénita de caderas, presentación podálica y/o clic persistente) se les realiza ecografía de caderas a las 8 semanas de vida.

Emplazamiento: hospital (National Maternity Hospital) de Dublín, Irlanda

Población de estudio: 5.485 RN cumplen los criterios para realizar ecografía de caderas (10,4% del total de RN durante el período de estudio) por presentar alguno de los factores de riesgo (historia familiar en 1.855, presentación podálica en 1.932 y clic persistente en 1.698).

Prueba de cribado: estudio ecográfico realizado por un mismo radiólogo, en base a los criterios de Graft, a las 8 semanas de vida (momento elegido tras el estudio piloto por demostrar menos falsos positivos). Los pacientes con signos de dislocación se derivan a ortopedia y a los pacientes con cadera displásica se les realiza nueva ecografía a las 10 semanas de vida.

Medición del resultado: el estudio ecográfico se clasifica en cadera luxada, displásica (o luxable) y normal. Resultados principales: de la población sometida a cribado ecográfico por factores de riesgo de DDC se detectan 18 caderas luxadas (0,32%) y 153 caderas displásicas (2,78%). El factor de riesgo más frecuentemente asociado con cadera dislocada es la historia familiar (0,48%), seguido del clic persistente (0,29%) y presentación podálica (0,20%). Todas las caderas dislocables evolucionaron a la normalidad en el seguimiento, sin intervención.

Conclusión: se justifica el cribado ecográfico de caderas en los RN con factores de riesgo de DDC y exploración normal en Maternidad.

Conflicto de intereses: no consta.

Comentario crítico:

Justificación: la DDC es una patología habitual (prevalencia de luxación congénita: 1 por 1000 RN vivos, con oscilaciones entre 0,7-1,6), en la que se constata importante variabilidad en su manejo diagnóstico-terapéutico y en donde resulta importante valorar las pruebas de cribado en relación con el triángulo beneficio-perjuicios-costes.

Validez o rigor científico: entendemos que el “patrón oro” es una clasificación clínico-radiológica-evolutiva de la DDC, de forma que en los 153 casos de cadera displásica se confirmó la normalidad evolutiva, pero no conocemos si en los 18 casos de cadera luxada por ecografía se correspondió con un claro correlato clínico-evolutivo. Dentro de los factores de riesgo de DDC prácticamente la mayoría de autores consideran la historia familiar de luxación de caderas y la presentación podálica, pero no así el clic (posible variante de la normalidad). No parece que el estudio se realizara de forma ciega, sino en base al conocimiento del factor de riesgo de DDC. La ecografía la realizó siempre el mismo radiólogo (disminuyendo la variabilidad interobservador), pero esto no es lo habitual en la práctica diaria.

Relevancia clínica: basándose en los datos presentados se puede calcular la tabla 2 x 2 para el estudio de los valores de sensibilidad (S), especificidad (E) valores predictivos (positivo -VPP- y negativo -VPN-) y cocientes de probabilidad (tabla 1). Los resultados demuestran que es una buena prueba de cribado, pues cuenta con una S y VPN elevados (100%); ello se debe a que una prueba con alta S tiene muy pocos falsos negativos, es decir, si la prueba es negativa, puede creerse. Sin embargo, y debido a la baja prevalencia de la luxación de caderas en la población general (en este caso, al ser por factores de riesgo, la prevalencia es algo mayor, de un 3,2 por 1000 RN), presenta un VPP bajo (10,5%, IC 95%: 6,8%-16%) e importantes falsos positivos (en realidad los 153 casos de caderas displásicas que evolucionaron a la normalidad).

Tabla 1

Pulse sobre la imagen para verla a mayor tamaño

Aplicabilidad en la práctica clínica: dado que las pruebas de Barlow y/o Ortolani pueden no detectar algunos casos de DDC al nacimiento, es por lo que se buscan otras pruebas de cribado (principalmente ecografía de caderas). El debate se mantiene en relación a si los casos de posible DDC detectados por ecografía son clínicamente relevantes: en este estudio, un 2,78% de caderas displásicas (que evolucionan todas a la normalidad sin intervención, y cuya no detección inicial no hubiera empeorado el pronóstico) y un 0,32% de caderas luxadas (pero cabe plantearse si el pediatra de atención primaria, que está en una posición ideal para realizar una exploración evolutiva, hubiera podido detectar algún signo de sospecha durante los 6 primeros meses de vida). En una reciente revisión sistemática1 se confirman las conclusiones de las guías de práctica clínica de la American Academy of Pediatrics2y la Canadian Task Force3 de que no se debe recomendar el cribado universal dado el estado actual de los conocimientos, pues además se podría favorecer el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Se considera que sólo conviene realizar ecografía de caderas, a las 6 semanas de edad, a las niñas con historia familiar de DDC y en cualquier niño en presentación podálica; y no es precisa la ecografía en RN con signos evidentes de cadera luxada, teniendo en cuenta que la presencia de “signos blandos” (asimetría de pliegues, asimetría de piernas, limitación de la abducción, clic de caderas persistente) conlleva una exploración dudosa, que se debe confirmar a las dos semanas2.

Bibliografía:

1. Woolacott NF, Puhan MA, Steurer J, Kleijnen J. Ultrasonography in screening for developmental dysplasia of the hip in newborns: systematic review. BMJ. 2005; 330: 1413-8.
2. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement,Subcommitte on Developmental Dysplasia of the Hip. Clinical practice guidelines: Early detection of developmental dysplasia of the hyp. Pediatrics. 2000; 105: 896-905.
3. Patel H. Preventive health care, 2001 update: screening and management of developmental dysplasia of the hip in newborns. CMAJ. 2001; 164: 1669-77.

Como citar este artículo

Perdikis Olivieri L , González de Dios J. El cribado ecográfico de displasia de desarrollo de caderas sólo se justifica en recién nacidos con determinados factores de riesgo. Evid Pediatr. 2005; 1: 4

Fiebre amarilla (4) Biologia del mosquito Aedes aegypti

Fuente: Alejandro Mendez

Una hembra de Aedes aegypti pone
entre 300 y 750 huevos

Información General: Laboratorio
de Artrópodos de Ciencias Exactas de la UNNE ...

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En el Laboratorio de Artrópodos de la Facultad de Ciencias
Exactas, Naturales y Agrimensura de la UNNE, la doctora en Biología María
Esther Bar – Profesora Titular de la Cátedra “Biología de los Artrópodos”
de la
Licenciatura en Ciencias Biológicas- trabaja estudiando los
mosquitos vectores del Virus Dengue, el Aedes aegypti.
Las conductas
comunitarias no son sistematizadas ni ordenadas y porque tampoco se le da mucha
importancia a las simples medidas de seguridad que se deben adoptar en los
hogares para que el mosquito finalmente no logre reproducirse.

La
doctora Bar asistida por su cátedra elaboró un material didáctico informativo
desarrollado en el marco de un Curso de Extensión destinado a alumnos de
Bioquímica, Biología, Agentes de Salud Rural y Primaria y de los Saps y Caps. El
material biológico está preparado para ser difundido a grupos comunitarios e
instituciones que lo soliciten para que la población conozca, se informe y actúe
en consecuencia sobre éste problema sanitario que convive con nosotros y que
llevará décadas controlar.

Síntoma clave: la fiebre intensa llamada
comúnmente “ fiebre rompehuesos”

El Dengue es una enfermedad infecciosa
producida por un virus, transmitida por el mosquito Aedes aegypti explica la
doctora Bar. Los análisis de laboratorio permiten distinguir 4 serotipos que se
designan como: dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 4 “vale recordar que en
Corrientes capital, en el año 2000, se produjo un número reducido de casos que
fueron atribuidos al serotipo 1; de febrero a junio de 2007 se confirmó que de
los 42 hallazgos, por lo menos 28 casos pertenecían al serotipo 3, los que
fueron reconfirmados en el Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas
“Doctor Julio Maiztegui”. Ello significa que los afectados con los serotipos 1 ó
3 quedan inmunes a esos serotipos en particular, pero susceptibles a los otros;
por lo que quedan expuestos a contraer dengue hemorrágico si vuelven a ser
picados por otro mosquito portador de otro serotipo”.

“Si bien mi
especialidad es la entomología, considero importante resaltar que la infección
por Dengue incluye formas clínicamente inaparentes hasta cuadros graves de
hemorragias y el síndrome de choque por Dengue y Dengue Hemorrágico. El período
de incubación del Dengue Clásico es de 4-6 días explica Bar. Los niños mayores y
adultos pueden tener un inicio abrupto de manifestaciones clínicas: fiebre alta,
cefalea intensa, dolor retroorbital, dolores musculares y articulares y erupción
cutánea. Las hemorragias de la piel no son raras (gingival, gastrointestinal o
hematuria). Los leucocitos pueden disminuir y puede observarse disminución de
plaquetas.

La
Fiebre del Dengue dura siete días, a veces menos, pero después
de la fiebre persisten (por varios días o semanas) el agotamiento, la apatía,
por lo que algunos pacientes refieren sentirse peor “es tal el dolor articular
que comúnmente se lo conoce como “fiebre rompehuesos”.

El diagnóstico de
un caso aislado de dengue puede ser difícil para un médico que no utiliza
criterios epidemiológicos, dado que los signos y síntomas son variables y en
ocasiones no se diferencian de otras enfermedades. La certeza del diagnóstico
depende de la confirmación serológica por los laboratorios específicos.

Un mosquito africano que invadió América

Los estudiosos
sostienen –comenta la bióloga- que el Aedes aegypti proviene probablemente de
África, donde existen formas selváticas y domésticas, mientras que en América es
un mosquito esencialmente doméstico y urbano, estrechamente asociado al hombre,
por lo que se reproduce en recipientes artificiales del domicilio o sus
alrededores, en los cuales encuentra los elementos necesarios para vivir.

Los recipientes con agua les proporcionan condiciones ideales de vida,
proliferando preferentemente en floreros, neumáticos, cubos, bebederos de
animales domésticos, canaletas de techos. A la hembra le resultan más atractivos
algunos recipientes que otros: los de colores oscuros y boca ancha, situados a
la sombra. El agua oscura con hojas en descomposición estimula la postura.

Además de los lugares de cría citados –explica la doctora María Esther
Bar- el mosquito se halla presente en los floreros de los cementerios, es decir
que hay criaderos de larvas (de este y otras especies de mosquitos) en el agua
de esos floreros. Su presencia se ha verificado en los cementerios de diferentes
países de Latinoamérica, citando como ejemplo Colombia, Caracas (Venezuela),
Mérida (México), Brasil, Perú, Chile y ciudades de nuestro país (Buenos Aires,
Misiones), entre otras.

La investigadora posee una abundante y
actualizada información sobre la biología del mosquito Aedes aegypti, producto
de la recopilación de bibliografía de diversos especialistas latinoamericanos y
de otros continentes. Su conocimiento le permite señalar entonces que el Aedes
aegypti es una especie tropical y subtropical que se distribuye por todo el
mundo, con poblaciones que se desarrollan durante el verano, pero no sobreviven
en el invierno. La temperatura y la humedad son factores críticos que afectan a
los huevos y a los adultos (6ºC- 42ºC ).

La hembra de Ae. aegypti
ovipone durante toda su vida

El ciclo vital del Ae. aegypti comprende
diferentes estados de desarrollo: huevo, larva y pupa -que son acuáticos- y el
adulto que es aéreo. La hembra coloca cada 4-5 días de 10 a 100 huevos por tanda. Si
las paredes del recipiente son lisas los huevos se dispersan por la superficie
del agua, o quedan pegados a los lados del recipiente, en el borde del
agua.

Los Huevos miden menos de 1mm, son blancos, pero a las 2 horas se
tornan negros. El embrión se desarrolla dentro del huevo en 2-3 días cuando el
ambiente es muy húmedo y cálido. Si los huevos se secan durante su desarrollo,
los embriones se mueren, pero una vez formado el embrión resiste la sequía y
puede sobrevivir durante varios meses hasta un año. Esto representa un problema
serio para eliminar al Ae. aegypti, ya que pueden trasladarse a grandes
distancias, en recipientes sin agua para luego eclosionar al tomar contacto
nuevamente con el líquido.

Del huevo eclosiona la Larva 1 a la que continúan tres estadios más.
La Larva 1 mide
1mm y la Larva 4
alrededor de 6- 7
mm. Se las reconoce por su desplazamiento sinuoso al nadar
y el sifón respiratorio que las pone en contacto con la atmósfera, además evitan
la luz, por eso prefieren recipientes con hojas. Se alimentan durante la mayor
parte del tiempo por medio de los cepillos bucales. El desarrollo larval se
completa en 5-7 días. La
Larva 4 da lugar a la Pupa, que no se alimenta, y se mantiene
3 días en ese estado.

Entre los 27- 32ºC la pupa que muda a Adulto macho
emerge en menos de dos días y la pupa que originará una hembra muda en 2 días y
medio. La cópula ocurre a pocas horas de la emergencia del adulto (24-48 horas).

La hembra ovipone durante toda su vida influyendo la temperatura y las
ingestas de sangre. Es suficiente una sola fertilización para fecundar todos los
huevos.

La hembra requiere una comida de sangre para la maduración de
los huevos (y es muy insistente cuando tiene hambre) y junto al macho se
alimenta también de jugos azucarados de vegetales. Los hábitos alimentarios de
la hembra son diurnos, si bien pican todo el día y algunas veces de noche en la
habitación humana.

En condiciones ideales viven 131-225 días, pero en
estado natural no llegan a un mes.

Características de los
adultos

El vector del dengue es un mosquito oscuro (negro) de
5 mm de
longitud, que presenta un diseño de escamas blancas plateadas en forma de lira
sobre el tórax y bandas blancas en las patas. Hembra y macho son semejantes en
el diseño, pero el macho tiene antenas más grandes (plumosas) y es menos
robusto.

Si aumenta la lluvia aumentan los criaderos larvales y así se
incrementa la densidad de adultos.

La dispersión por vuelo es limitada
cuando se la compara con otras especies –no se alejan a más de
100 m de
la vivienda-. La hembra pasa su vida en las proximidades del sitio donde nació,
siempre que disponga de huéspedes, lugares de reposo y de oviposición. Cuando no
están en cópula o dispersándose los mosquitos buscan lugares oscuros para
reposar: interior de la casa, dormitorio, debajo de camas y de otros muebles,
detrás de cortinas, baño, cocina y ocasionalmente se los halla en la vegetación
exterior.

Cómo combatirlo

Las instituciones oficiales generalmente
utilizan en la vivienda y el peridomicilio: tetrametrina al 10% (piretroide
sintético). La población debe tenerse cuidado con la resistencia a los
insecticidas “por lo que no es aconsejable que se utilicen repelentes en aerosol
en forma masiva. Estimo que para combatirlos debemos insistir con la prevención
y el control”.

Tan solo en una tapa de gaseosa situada en el patio es
suficiente para que se desarrolle una larva de Aedes aegypti. Entre las reglas
fundamentales está la toma de conciencia acerca de la infección, debemos asumir
una actitud responsable y de trabajo sistemático en el mantenimiento de la
vivienda y su entorno –enfatiza la bióloga- reduciendo a un mínimo número los
recipientes con agua. Si nos limitamos a retirar del living los floreros con
agua, pero en el patio quedan recipientes no ponemos en práctica un método
efectivo para controlar al mosquito.

Remarcó finalmente que el rol que le
cabe a la
Universidad en éste caso tiene que ver con el servicio que
presta, desde el área biológica -como es nuestro caso- su rol primordial está en
la formación de recursos humanos y de la población en general. Los
investigadores y profesionales de cada facultad tienen una función diferente.
Nosotros, desde el Laboratorio de “Artrópodos” de la FACENA contamos con todo el material
necesario para el dictado de cursos de extensión que permitan educar a la
población y a los recursos de la sanidad de la provincia. De hecho, nuestro
laboratorio es un Centro de Referencia para identificar a las especies de
mosquitos que los pobladores nos envían, concluyó.

 

Fuente: Corrientes Noticias, Corrientes, Argentina
17/11/2007

http://www.infoplagas.com/ArtiSelecc.asp?Artid=2276&TArt=IG&P=1

¿Los niveles de triglicéridos postprandiales son un factor de riesgo para la cardiopatía isquémica?

Nordestgaard BG, Benn M, Schnohr P, Tybjærg-Hansen A. Nonfasting Triglycerides and Risk of Myocardial Infarction, Ischemic Heart Disease, and Death in Men and Women. JAMA 2007; 298: 299-308.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

La relación entre la hipertrigliceridemia y el riesgo cardiovascular es controvertida. Recientemente se ha propuesto que los remanentes de quilomicrones y de VLDL presentes en el suero postprandial podrían jugar un papel en el desarrollo de la aterosclerosis. Sin embargo, estas partículas no se reflejan en los análisis habituales, puesto que habitualmente se recomienda que estos se hagan en ayunas.

Objetivo

Someter a prueba a hipótesis de que los triglicéridos postprandiales predicen el riesgo de sufrir una cardiopatía isquémica.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de casos y controles

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Para este estudio se utilizaron los datos del Copenhagen City Heart Study , un estudio prospectivo de base poblacional, que se inició en 1976 y que incluyó más de 14.000 personas de 20-80 años de edad. Al 72% de los participantes se les determinaron los triglicéridos en una muestra que no se recogió en ayunas. Los participantes han sido seguidos hasta 2004 en el 100% de los casos.;

La variable de resultado principal fue la presencia de un infarto de miocardio (IM) o de otras manifestaciones de cardiopatía isquémica (CI). Otras variables analizadas fueron la presencia de HTA, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el ejercicio físico de tiempo libre, la menopausia y el consumo de tratamiento hormonal sustitutivo. En una submuestra de 66 pacientes se llevó a cabo una prueba de sobrecarga grasa.

Resultados

Se incluyeron en el estudio los datos de 13.981 participantes, que se dividieron en cuartiles en función de sus niveles de triglicéridos. El porcentaje de pacientes que tomaban hpolipemiantes no superó el 2%. Los que se encontraban en los cuartiles superiores tenían un mayor IMC, fumaban más, hacían menos ejercicio y tenían más HTA y diabetes. En la prueba de sobrecarga grasa se comprobó que los niveles máximos de triglicéridos se observaron a las 4 horas de la comida (fig. 1).

Se detectó una relación directa entre los niveles de triglicéridos postprandiales y los de las partículas remanentes (fig. 2).

En los dos sexos, la incidencia de infarto de miocardio, cardiopatía isquémica y muerte aumentó con los niveles de triglicéridos. En el análisis multivariante, la relación se mantuvo, aunque de forma algo más atenuada (fig. 3). La relación fue más fuerte para las personas <55 años y para las que bebían alcohol >2 veces/semana.

Conclusiones

Los autores concluyen que en esta cohorte de la población general, los niveles de triglicéridos postprandiales se relacionan con el riesgo de infarto de miocardio, cardiopatía isquémica y muerte.

Conflictos de interés

Uno de los autores ha recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos. Financiado por la Danish Heart Foundation, el Danish Medical Research Council, la Research Fund at Rigshospitalet, el Copenhagen University Hospital y la Unión Europea.

Comentario

La relación entre la hipertrigliceridemia y el riesgo de padecer una cardiopatía isquémica es un tema controvertido. A pesar de que se ha encontrado una relación entre ellos, la frecuente relación entre los niveles de triglicéridos y otros factores de riesgo cardiovascular (colesterol HDL bajo, diabetes, obesidad, etc.) han oscurecido su contribución neta a la patogenia de la aterosclerosis. Otro factor que puede influir es el hecho de que la hipertrigliceridemia parece ser un cajón de sastre en el que coinciden varios cuadros clínicos que pueden tener diferentes riesgos cardiovasculares. En la actualidad se tiende a considerar que la hipertrigliceridemia es un factor de riesgo independiente, pero de una menor potencia que el colesterol LDL.

Otro factor que puede influir en la interpretación del valor de la hipertrigliceridemia como factor de riesgo cardiovascular es que la mayor parte de las determinaciones se llevan a cabo en ayunas, mientras que las personas pasan una parte muy importante del día en una situación postprandial. En concreto, se ha propuesto que los remanentes de VLDL y de los quilomicrones, partículas presentes en el suero postprandial, son fácilmente captadas por el endotelio vascular y por lo tanto pueden estar implicadas en la etiopatogenia de la aterosclerosis.

Los resultados de este estudio parecen ir en esta dirección. Se ha detectado una relación entre los niveles de triglicéridos (especialmente evidente para los niveles de triglicéridos más elevados y en mujeres) con el riesgo de desarrollar una cardiopatía isquémica que se mantenía en el análisis multivariante. En otro estudio llevado a cabo en mujeres publicado en el mismo número de la revista se llegaba a las mismas conclusiones, de forma que la asociación entre la CI y los triglicéridos que se apreciaba en el análisis crudo desaparecía en el análisis multivariante para los triglicéridos en ayunas, pero se mantenía para los triglicéridos postprandiales.

La trascendencia clínica de esta relación está pendiente de determinar. Por un lado, el hecho de que tenga que hacerse una determinación de triglicéridos postprandial complica su determinación y es posible que haya que establecer unas condiciones estándar para incorporarla a la práctica habitual. Además habrá que llevar a cabo estudios de intervención que demuestren que tratar estos pacientes produce una reducción de la cardiiopatía isquémica.

Bibliografía

1. Yuan G, Al-Shali KZ, Hegele RA. Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment. CMAJ 2007; 176: 1113-1120.  R   TC   PDF
2. Bansal S, Buring JE, Rifai N, Mora S, Sacks FM, Ridker PM. Fasting Compared With Nonfasting Triglycerides and Risk of Cardiovascular Events in Women. JAMA 2007; 298: 309-316.  R   TC (s)   PDF (s)
3. McBride PE. Triglycerides and Risk for Coronary Heart Disease. JAMA 2007; 298: 336-338.   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

………De los Blogs

 Este post no es mas que una copia fiel del que Juan Jose ha publicado ayer en el suyo, en realidad no tan fiel porque he borrado la parte que habla sobre este blog, pero sin duda el suyo es digno de ser incluido en la lista de los blogs a recorrer, y suscribirse como lo estoy yo, y asi recibir sus comentarios a diario. Felicitaciones por la recopilacion, que se puede leer en http://jjbila.blogspot.com/2008/02/de-los-blogs.html

En cuanto a los comentarios, quizas alguien mas entendido en estas lides, se anime a hacer un “metablog” y ahi poder discutir de todos ellos. Y ya me estoy tentando……….. Un abrazo.

Si buscamos blogs médicos, podemos encontrar de todo, he encontrado desde paginas XXX, hasta una cachonda de dos “coleguitas” que querían ser de la especialidad de “emergencias” y su única diferencia radicaba en que el primero quería ser de la DYA y el segundo del SAMU, por las diversas razones de la mayor o menor plasticidad de los uniformes, encantador para unos infantes de 12 añitos.

También los hay que los utilizan como presentación publicitaria y otros fines. Pero sea cual sea la intención del autor, hay que reconocer que este medio de expresión ha supuesto una “liberación” de los conocimientos y mucho más, basta darse un paseo por los diversos blogs nacionales, para tomar conciencia de nuestra situación real.

Voy a cometer la osadía de comentar un poco de los blogs que visito y leo a diario:

Atención primaria,……..

Caminito del MIR, de una R3 de familia que transmite su feminidad, de nombre Isabel Arenilla. Participa en otros blogs y siempre sorprende. Ha medida que va tomando seguridad, va cambiando. Inicialmente nos ofrecía una foto que resumía su pómulo, su ojo y su ceja izquierdos, ahora ya muestra foto de faz completa que mira al cielo, es resultona (agradable más que guapa). Es un “….parecía como……y resulta qué…”

Cocidito madrileño con gofio, de Julio Bonis, residente de R3, híbrido de familia con profundos conocimientos de informática y práctica en proyectos de investigación. Con gran capacidad de trabajo, lo que se traduce en su producción. También participa en otros blogs y proyectos. Cuando le informé a mi residente de los blogs, me contestó:”Pero con ese título no puede ser serio”. Y lo es, pero no hay forma de hacerse con un RSS en toda su página, tal vez lo haga para que le contabilicen las entradas. Un canario en Madrid y pía como tal.

Doctordiabetis, ya comprendo que me une la debilidad del origen, es mi bilbaino favorito, compartimos empresa aunque en destinos diferentes y es muy bilbaino. Produce con calidad, pero no tiene RSS y resulta incómodo entrar y salir. De obligada lectura para el “territorio Osaki” y más aún para sus dirigentes, la realidad que describe es tan propia como el athletic.

El Bálsamo de Fierabrás, de un dueto, Quintana-Morell o Morell-Quintana, manchegos de La Mancha y que tanto da, él y ella o ella y él, con este nombre tan castellano son como La Mancha, primero llana y amplia y según se adentra uno en ella nos sorprenden sus lagunas, sus acuíferos y su bacalao tiznao. Es suave como las colinas paro rico en matices. Solo les falta el RSS.

El Supositorio, de Vicente Baos, un experto en aplicación de fármacos, pero le pesa más su vocación de familia lo que le enriquece y se percibe en su página. Publica también en inglés. Este blog está muy trabajado y con mimo, la información publicada es fácil de encontrar y el cambio de imagen me parece que lo ha hecho muy agradable.

La bicha de Esculapio, este currito de Urgencias es un crack socarrón, pego un comentario: “que dentro de lo que cabe es bastante privado y nosotros no sabemos nada sobre ti, a menos que hayas hecho un post de presentación, lo hay?”. Me temo que se está carcajeando y lo peor es que seguro que nos priva de leerle en cosas del mayor interés, pero ¡no hay forma de encontrarlo o le lees al día o lo pierdes!. Y responde:

“La Bicha : Voy a ver si hay manera de solucionar eso del perfil ”

Ladostora, en realidad corresponde a un blog titulado “Cosas que te puede pasar por llevar una bata”. No se si se corresponden, de cualquier manera parece ser una R1 que debe de estar agobiada, porque hace tiempo que no se expresa pero promete.

Mediblog de familia. ¿Porqué te has parado el 7 de enero si lo que tienes es bueno?, en formato WordPress, de relación amable, pero añádele el RSS.

Medicine Wars, original dialogo entre un “Padawan” u su “Obi-wan”, lleno de ironías entre un R3 y su tutor, ¡que la fuerza os acompañe!

Primum non nocere, del “hombre de verbo rápido”, Rafa Bravo. A este hay que buscarle defectos, hay que ponerlo a parir, o no seremos españoles, ¿acaso no es la envidia el pecado capital?. Con este de ejemplo no tengo el menor complejo de que nos comparen con los sajones, ganamos por goleada!!. Cuando entré en esto él me animó y después de lanzarme reparé en que el usaba wordpress, ¿porqué?, nunca lo he sabido, pero me intrigan los que usan otros soportes.

Salud Comunitaria, de Rafael Cofiño, es lo mejor en salud pública y comunitaria. De obligada consulta y visita, esta muy cuidado. Hay quién se gana el respeto por su trabajo y tengo la impresión que este Cofiño es uno de ellos. También en wordpress.

SAPU del Dr. Solórzano, un chileno, José Luís Contreras Muñoz, en un espacio que nos aproxima y nos enseña desde su servicio de urgencias, una delicia y un blog veterano.

Sinestesia Digital de Antonio Ruiz, para leer. Me encanta porque tenemos problemas parecidos, pero no es cuestión de poner de manifiesto nuestros puntos débiles. ¡Antonio, please, pon un RSS, que quiero leerte sin entrar y salir!-))). No te preocupes, el Julio Bonis tampoco tiene y funciona en blogspot como nosotros. No nos entienden, ¡con lo que cuesta montar la columna de la derecha!

Una de Médicos, de Frederic Llordachs, es tan bueno como despistado. Tiene asignado mi blog a Rafa Bravo, nadie me ha hecho semejante honor, con lo que gano en visitas como ya se pueden imaginar. Se lo comuniqué en un comentario, ¡inútil!, he tratado de localizar su correo, trabajo ¡también inútil! Y he desistido.

Web de Ernesto Barrera, mi último descubrimiento, llegué a ella a través de Salud Comunitaria, lo que traduce el beneficio de leerse. Es un mixto web-blog con pestañas diferentes, trabaja con netvibes. ¡Ernesto felicidades!. Pero no he conseguido registrarme para recibir la publicación.

Seguro que hay muchos más y aún aumentarán, pero hecho de menos dos cosas los RSS y la posibilidad de contestar o completar o discrepar de blog a blog. No se si es posible.

Mi enhorabuena a todos porque sois muy buenos.

PHTLS: Pre Hospital Trauma Life Support en castellano – 5ta. Edicion –

http://www.rubenroa.com.ar/2009/05/21/phtls-phtls-soporte-vital-basico-y-avanzado-en-el-trauma-prehospitalar

La ansiedad materna influye moderadamente sobre la hiperfrecuentación de las consultas de pediatría de atención primaria

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Referencia bibliográfica: Tapia C, Gil V, Orozco D. Influencia de la ansiedad materna en la frecuentación de las consultas de pediatría de atención primaria. Aten Primaria. 2005; 36: 64-70

 

Revisor:
José Cristóbal Buñuel Álvarez. Pediatra. ABS Girona-4 (Institut Català de la Salut) p416ucua@pgirona.scs.es

Términos clave en inglés: primary health care; anxiety; health services misuse
Términos clave en español: atención primaria de salud,  ansiedad, mala utilización de los servicios de salud

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Resumen estructurado:

Objetivo: determinar si la ansiedad materna influye en la hiperfrecuentación (HF) de la consultas de atención primaria. Diseño: estudio de casos y controles.

Emplazamiento: tres centros de atención primaria de la Comunidad Valenciana (3.006 niños). Población de estudio: se estudiaron consecutivamente durante un periodo de tres meses a 349 madres que acudieron a las consultas de pediatría de atención primaria para determinar la prevalencia de HF. El grupo HF estuvo compuesto por 52 madres y el grupo no HF por una muestra seleccionada de forma aleatoria de 92, extraída de la muestra total de madres no frecuentadoras (297). Terminaron el estudio 46 participantes (88,5%) del grupo HF y 85 (93,4%) del grupo no HF.

Evaluación del factor de riesgo: se midió el nivel de ansiedad materna mediante el cuestionario STAI (State Trait Anxiety Inventore) en su versión española IDARE (Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo). El test IDARE consta de dos escalas (ansiedad-estado –AE- y ansiedad-rasgo –AR-) y cada una de ellas consta de veinte ítems que se puntúan de 0 a 3. El cuestionario fue administrado de forma ciega por un psicólogo que desconocía a qué grupo pertenecía la persona encuestada. La AE se considera una condición emocional transitoria y la AR indica una propensión ansiosa relativamente estable. Se consideran patológicas cuando rebasan el percentil-50: en el presente estudio, esto sucedió cuando la puntuación de AE fue >= 25 y la de AR fue >= 26.

Medición del resultado: la variable HF se definió como la media de consultas durante el periodo de estudio más una desviación estándar. Todo niño que superara dicho número de visitas fue considerado hiperfrecuentador.

Resultados principales: las madres no HF presentaron una puntuación más baja en la escala de AE (24,58 versus 26,41; P=0,036) y en la de AR (25,04 versus 27,47; p=0,023) que las HF. El nivel de ansiedad conjunto, valorado de forma cualitativa en ambos grupos sumando el resultado de ambas escalas, fue de un 44,27% en las madres no HF y un 46,27% en las HF. En el análisis multivariante, la variabilidad explicada por el modelo se incrementó desde 0,149 hasta 0,227 (p<0,0001) al tener en cuenta la variable ansiedad.

Conclusión: la ansiedad materna influye en la HF de las consultas de atención primaria. Es útil conocer este dato, por tratarse de un factor potencialmente modificable.

Comentario crítico:

Justificación: la HF es uno de los problemas más referidos por los profesionales de atención primaria. Supone un inadecuado uso de los recursos sanitarios que los usuarios tienen a su disposición y puede tener consecuencias negativas, tanto para el profesional (desgaste profesional, estrés) como para el sistema sanitario (costes excesivos). Algunos de los factores relacionados con la HF son susceptibles de intervención1. Este estudio valora el grado de influencia de uno de ellos, el nivel de ansiedad materna.

Validez o rigor científico: en el presente estudio se contactó con los autores para recabar información complementaria que ayudase a evaluar su calidad metodológica. Los dos grupos de comparación, madres HF y no HF fueron similares. La muestra de madres no HF (92) se extrajo mediante selección aleatoria del total de madres no frecuentadoras (297). La medición del resultado, nivel de ansiedad valorado mediante el cuestionario IDARE, se realizó de forma ciega. El porcentaje de madres encuestadas en ambos grupos fue elevado, aunque no se describen con detalle los motivos de las madres que no respondieron. Es un estudio que cumple los criterios básicos de validez metodológica que corresponden a su diseño.

Relevancia clínica: los autores constatan la presencia de diferencias significativas en el nivel de ansiedad entre los grupos de madres HF y no HF en las dos escalas. Sin embargo, cuantitativamente, dichas diferencias son de escasa relevancia clínica: las madres de niños HF obtuvieron una puntuación de 26,41 frente a 24,58 en la escala de AE de las madres de niños no HF. Una situación similar se repite en la escala AR: 27,47 en el grupo de madres de niños HF frente a 25,04 en el grupo de madres de niños no HF.
Una posible explicación a la pequeña magnitud de la diferencia encontrada entre los grupos HF y no HF puede estar en la definición de la variable hiperfrecuentación como la media de consultas durante un periodo más una desviación estándar.
Aunque no hay consenso en pediatría en la definición de esta variable, la elección de media mas una desviación estándar quizá resulte poco discriminativa, pudiéndose englobar en el grupo de HF a muchas madres en el límite superior de la normofrecuentación.
Un estudio similar2 no encontró diferencias entre ambos grupos en las escalas AE y AR.
El nivel de ansiedad conjunto, valorado de forma cualitativa en ambos grupos sumando el resultado de ambas escalas, fue de un 44,27% en las madres no HF y un 46,27% en las HF.
Resulta preocupante, no ya desde el punto de vista pediátrico sino desde una perspectiva sanitaria global y social la elevada prevalencia de ansiedad materna constatada en este estudio, ya referida en la literatura3.
A pesar de no constituir un factor diferenciador entre ambos grupos, debido a la elevada prevalencia de ansiedad existente en ambos, la ansiedad en conjunto sí contribuyó a explicar parte de la variabilidad en el análisis multivariante llevado a cabo en el estudio.

Aplicabilidad en la práctica clínica: los resultados de este estudio pueden ser aplicables a gran parte de las consultas de pediatría de atención primaria de nuestro país. En cuanto a la actitud del pediatra, una posible medida es detectar estos niños y, caso de sospechar la existencia de algún tipo de problema familiar o trastorno de ansiedad, mantener una estrecha comunicación con el médico general/de familia con el fin de abordar el problema si no había sido ya detectado. Un segundo abordaje es mantener una actitud empática e informar adecuadamente a la madre sobre el proceso por el que acude el niño cuando éste acuda repetidas veces por patología banal.

Bibliografía.

1. Soriano J, Lázaro C, Gómez A. Determinantes del uso de las consultas de pediatría: estudio de morbilidad infantil y variables maternas. Aten Primaria. 1999; 23: 132-6.
2. Soriano FJ, Lázaro C, Roig A. Ansiedad materna, disfunción familiar, morbilidad y frecuentación en las consultas de pediatría. Aten Primaria. 1997; 20: 385-8
3. Igual R, Castro E, Alonso I, Terradas M, de Frutos E, Cebrià J. Hiperfrecuentación en las consultas: ¿hay relación con la personalidad de la madre? An Esp Pediatr. 2003; 58: 29-33.

Como citar este artículo

Buñuel Álvarez JC. La ansiedad materna influye moderadamente sobre la hiperfrecuentación de las consultas de pediatría de atención primaria. Evid Pediatr. 2005; 1: 2

Nos medicamos más, nos medicamos mal

Fuente: El Pais.

Estamos rodeados de medicamentos. La mitad de los botiquines de los hogares españoles contienen entre 10 y 20 fármacos y el gasto farmacéutico de este enero ha crecido un 6,19% respecto al de 2007, según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo. El análisis de los ríos, donde va a parar el agua de los hogares, ofrece otra excelente radiografía: en ella se encuentran elevadas concentraciones de residuos de antibióticos, antiinflamatorios, antidepresivos y otros psicofármacos. El consumo de estos últimos se ha triplicado en España en la última década, según Sanidad.

• Farmacéuticos: tenemos un problema

¿Se utilizan los medicamentos de forma racional y eficaz?

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La mitad de los botiquines caseros tiene entre 10 y 20 fármacos

Un 9% de los pacientes necesitaría medicación pero no va al médico

Las mujeres consumen el 75% de los somníferos y los tranquilizantes

Está claro que el entorno se ha medicalizado. ¿Se utilizan los medicamentos de forma racional y eficaz? Teniendo en cuenta que un 36% de los casos que se atienden en los servicios de urgencias de los hospitales españoles se deben a un mal uso de los medicamentos, la respuesta es que en muchas ocasiones no. Son los resultados preliminares de un ambicioso estudio en el que participan nueve hospitales de toda España (el Virgen de las Nieves de Granada, el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, el Reina Sofía de Córdoba, el Carlos Haya de Málaga, el hospital General de Asturias de Oviedo, el de Cruces de Bilbao, el Gregorio Marañón de Madrid, el hospital Clínic y el de Sant Pau de Barcelona).

“Un medicamento tiene que ser necesario, efectivo y seguro”, afirma Isabel Baena, coordinadora del proyecto e investigadora del grupo de investigación en atención farmacéutica de la Universidad de Granada. Muchos de los problemas relacionados con los medicamentos se deben tanto al exceso como a la falta de medicación. “Hay muchos pacientes que necesitarían medicación pero que no van al médico, cerca de un 9%. Luego tenemos un 1% que toma un medicamento que sobra, a veces por automedicación, otras por una mala prescripción médica”, explica Baena.

La ineficacia de los medicamentos está detrás de las razones por las que algunos pacientes acuden a urgencias. “Es muy frecuente que el paciente no tome la pauta entera, y también que no siga las dosis adecuadas, porque no hace caso al médico o porque el mismo facultativo no ha prescrito la dosis adecuada”, explica Baena. La inefectividad también se puede deber a la interacción con otros medicamentos, que anulan el efecto deseado. De hecho, los pacientes más afectados por esta situación son los enfermos crónicos que toman más de cinco medicamentos.

También existe una pequeña fracción de inefectividad que entra dentro de la normalidad, puntualiza María José Faus, directora del Máster en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada: “A algunas personas les ocurre que, por sus características propias, el medicamento no les hace efecto. No hay ni un solo medicamento que funcione al cien por cien, la máxima efectividad se sitúa en el 85%, o sea que ese margen de inefectividad existe aunque el tratamiento se siga bien”.

Los ancianos son quienes más acuden a urgencias por tener problemas con los medicamentos. Toman muchos, un arsenal para algunos difícil de gestionar. Además, los desórdenes corporales que acompañan a la vejez contribuyen a generar desajustes en las dosis. “Pueden tener alterada la función renal o hepática y no eliminan los medicamentos de la misma forma”, explica Ester Durán, farmacéutica del Servicio de Farmacia del hospital Gregorio Marañón de Madrid, que también participa en el proyecto.

Según el estudio, el 75% de estos malos usos que acaban con un viaje a urgencias se podrían evitar. ¿Sobre quién recaen las responsabilidades? “El paciente pasa por diferentes puntos del sistema sanitario que permitirían identificar estos problemas y desde los que se podría actuar”, afirma Baena. Las responsabilidades se reparten a partes iguales entre los tres eslabones de la cadena sanitaria: médicos, farmacéuticos y el propio paciente. “Un médico te receta una cosa, y puede que otro te recete otra. Si no hay alguien que ordene esta medicación, difícilmente se puede resolver el problema”, apunta Faus. “Para evitar estos problemas serían necesarios profesionales dedicados a realizar un seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes, se trata de buscar complicidades y aliados”.

Ordenar la medicación de los pacientes enfermos puede contribuir a mejorar la situación. Pero también será necesario revisar los botiquines de los hogares españoles. Según un estudio del grupo Urano, más de la mitad de los botiquines españoles guardan más de 10 medicamentos. “La composición del botiquín suele reflejar, en cierto modo, la estructura del mercado farmacéutico”, explica José González, farmacéutico y uno de los responsables del estudio. Los analgésicos y antipiréticos son el grupo terapéutico más frecuente, presentes en el 89% de los hogares, seguidos por los antiinflamatorios no esteroides, en el 53%, y los antibióticos, en el 46%. En el caso de estos últimos, uno de cada tres se ha comprado sin receta. Según la Red Española de Atención Primaria (REAP), un 10,8% de los medicamentos que necesitan receta se acaba vendiendo sin ella. También muchos quedan aparcados en el botiquín como resto de un tratamiento no finalizado, para acabar siendo utilizados por otros miembros de la familia sin acudir al médico.

José Martínez Olmos, secretario general del Ministerio de Sanidad y Consumo, reconoce que “estamos en una sociedad donde el medicamento tiene una valoración social muy alta, como algo capaz de curarlo todo, de solucionar los problemas de salud, y a veces al médico le cuesta explicar a la persona que su problema no se soluciona con fármacos, sino con cambios en estilos de vida”. Afirma que “los únicos medicamentos que no están de más en un botiquín son los que se anuncian por televisión y que por tanto no requieren receta; el resto sobra”.

España no desentona en el contexto internacional. La Organización Mundial de la Salud, que considera una prioridad establecer políticas para el uso racional de los medicamentos, estima que cerca de la mitad de las medicinas se recetan, se dispensan o se utilizan de una forma inadecuada. Los antibióticos, cuyos excesos generan resistencias y existe el peligro de que se vuelvan inefectivos, son el grupo de medicamentos que más ha preocupado y el que más campañas ha originado, lo que ha permitido reducir su consumo en un 10% en el año 2007.

Sin embargo, habrá que dedicar esfuerzos a otras especialidades, como los antiinflamatorios o los antidepresivos. El consumo de psicofármacos, es decir, antidepresivos, antipsicóticos, antiepilépticos y ansiolíticos e hipnóticos, se ha triplicado en España en la última década. Josep Basora, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia (SEMFYC), explica que un 28% de los pacientes que se visitan en los centros de atención primaria presentan signos y síntomas antidepresivos, aunque tan sólo la mitad se diagnostica como depresión mayor. Para este especialista, el problema es que “se han medicalizado enfermedades que no eran más que cosas de la vida cotidiana”. Las mujeres son el 75% de los consumidores totales de somníferos o tranquilizantes, según datos del segundo informe sobre salud y género. “Ante situaciones inespecíficas expresadas por las mujeres, donde no existe una patología clara, médicos y médicas tienden a prescribir psicofármacos”, según responsables del Ministerio de Sanidad y Consumo.

En el caso de los antiinflamatorios, el medicamento más frecuente en los hogares españoles, no hacer un buen uso puede afectar a “las personas que sufren continuamente migrañas, y que al no tomar bien el medicamento pueden acabar sufriendo un efecto rebote”, explica Basora. Para Javier Rivera, vicepresidente de la Sociedad Española de Reumatología, la mayoría de antiinflamatorios y analgésicos se aplican realmente cuando hay dolor. “Sólo hemos detectado algunos abusos con el Tramadol, un analgésico que creemos que se está utilizando más de lo necesario ante problemas pequeños, como dolores de cabeza, y que puede causar problemas digestivos, dolores de cabeza y un estado de aturdimiento”.

Evolución de la atencion farmaceutica, ¿dónde estamos?

Fuente: Correo Farmaceutico

El autor hace un recorrido de la evolución de la atención farmacéutica en España desde los años 90 hasta el documento de consenso recientemente aprobado por el Foro de Atención Farmacéutica.

Joaquín Herrera Carranza. Profesor de Farmacia en la Universidad de Sevilla 25/02/2008

La evolución de la AF, al menos en España, está marcada principalmente por su base teórica más que ser una consecuencia directa de su implantación generalizada, que todavía estamos lejos de alcanzar. Cierto es que desde los inicios (años 90) del intento, oportuno y necesario, de adaptación del modelo pharmaceutical care, cargado de un indiscutible simbolismo de lo que podría ser una atractiva forma de entender y enfocar una nueva Era de la Farmacia, en una década y media han ido apareciendo en el panorama farmacéutico español una auténtica catarata de ideas, propuestas, iniciativas y conceptos innovadores.

Alguien alguna vez tendrá que hacer un estudio y análisis riguroso de las razones que impidieron la entrada de las ideas renovadoras de la farmacia clínica en la oficina de farmacia. No ha ocurrido lo mismo con la AF que ha tenido desde sus albores los brazos abiertos de la farmacia comunitaria. La aceptación de la AF en España, aunque todavía en la praxis minoritaria, ha sido un proceso, a mi modo de ver, ejemplar y ejemplarizante. Sin embargo, en estos momentos se nota una cierta parálisis que, supongo, será transitoria, cuando se aclaren ciertas cuestiones (dictamen europeo, industria farmacéutica) que pesan sobre la Farmacia.

Nuevas iniciativas

La aprehensión (captación y aceptación subjetiva de un contenido de conciencia, DRAE) del pharmaceutical care, con todo su significado y simbolismo, ha introducido en la farmacia española, en el discurrir de unos pocos años, una pléyade de ideas, propuestas, iniciativas y conceptos complejos (no se tiene en cuenta el orden cronológico de aparición en el escenario metodológico): cadena terapéutica del medicamento, problemas relacionados con los medicamentos (múltiples intentos de definición y clasificación), seguimiento farmacoterapéutico personalizado, episodio de seguimiento, oferta del servicio, entrevista personal inicial y de continuación con el paciente, monitorización del paciente, estado de situación, fases de estudio, evaluación de resultados, indicación farmacéutica, AF domiciliaria, protocolos, registros de datos y actuaciones, incumplimiento, cumplimiento y adherencia al tratamiento, farmacia asistencial, resultados negativos asociados a la medicación, dispensación activa, incidentes relacionados con la medicación, acontecimientos adversos, etc.

En 2001, el Documento de Consenso vino a poner orden y ofrecer una visión lógica en los aspectos conceptuales básicos (problemas relacionados con la medicación, seguimiento farmacoterapéutico e indicación farmacéutica), aunque en la actualidad sobrepasado por la aparición de conceptos novedosos y emergentes (incidentes relacionados con la medicación, errores de medicación, resultados negativos asociados a la medicación, etc.). En este tiempo, la metodología aplicada a la praxis profesional se ha perfeccionado y permite disponer de una ancha plataforma de posibilidades, al menos como punto de partida, para la iniciación e, incluso, el diseño de trabajos de investigación, imprescindibles en la creación de un corpus doctrinal sólido, que pueda ser debatido en los foros sanitarios de discusión.

Previamente a todo ello, se contaba ya desde 1997 (¡todo un lujo y privilegio!; la enfermería ahora demanda amparo legal para las prescripciones que realiza), tras la entrada en vigor de la Ley de regulación de servicios de las oficinas de farmacia, con el preceptivo amparo legal y marco jurídico: el farmacéutico deberá prestar el servicio básico a la población de “la información y el seguimiento de los tratamientos farmacológicos a los pacientes” (artículo 1.5). Desde el punto de vista ético y deontológico, la norma tiene carácter de imperativo categórico, de obligado cumplimiento.

‘Dispensación informada’

La reciente Ley de Garantías y Uso Racional del Medicamento y Productos Sanitarios dicta que en las oficinas de farmacia los farmacéuticos “velarán por el cumplimiento de las pautas establecidas por el médico responsable del paciente en la prescripción, y cooperarán con él en el seguimiento del tratamiento a través de los procedimientos de AF”; concreta más y amplía sustancialmente el horizonte legal de actuación e intervención del farmacéutico asistencial. Por cierto, que esta nueva Ley del Medicamento, además, ha redimido del mal uso y abuso la nefasta expresión dispensación activa por la más coherente con el ser y la naturaleza de la Farmacia de dispensación informada (la dispensación es el acto profesional que mejor identifica a la Farmacia y, por tanto, como cualquier otro acto profesional de cualquier otra profesión, es intrínsecamente activo, para no incurrir en posible negligencia profesional).

Recientemente se ha aprobado la última ley de nuestras comunidades autónomas: Ley 22/2007, de 18 de diciembre, de Farmacia de Andalucía (Título II, 47 artículos). ¡Ya somos y estamos todos! Empero, ¿dónde estamos? Observo una cierta parálisis en estos momentos.

El entusiasmo de hace unos años no se percibe. El grado de implantación sigue siendo minoritario. El principal usuario de la farmacia comunitaria es el paciente mayor y bueno sería acogerlo bajo el amparo generalizado de todo lo que ofrece la AF y exigen las leyes: dispensación informada personal y a los cuidadores, vigilancia del cumplimiento, prevención, detección y resolución de los problemas de medicación, extensible a los mayores institucionalizados.

Coincidiendo con la redacción de este artículo, el Foro de AF ha dado a conocer un documento de consenso; por tanto sin tiempo material para hacer una primera valoración. Sin embargo, es de esperar, y así lo espero, que este nuevo impulso contribuya, con el concurso de profesionales, expertos, investigadores y docentes, a la implantación, en un tiempo razonable, del mínimo necesario para que el modelo afianzado de farmacia mediterránea español siga siendo, desde el presente y de cara al futuro, ejemplar y ejemplarizante en AF a los pacientes más necesitados del servicio: mayores, crónicos, dependientes, etc.

No me llamen!!!!!!!!!!!!!!!!

El uso frecuente del celular generaría baja calidad del semen

 

Lo reveló un reciente estudio, según el cual pasar horas hablando por teléfono celular todos los días afectaría la calidad de los espermatozoides

En una investigación sobre 361 hombres que concurrieron a una clínica de infertilidad, investigadores de la Clínica Cleveland hallaron una relación entre cómo usaban el teléfono móvil y la calidad de sus espermatozoides.

Cuanto más horas hablaba un hombre a diario por su celular, menor era el conteo de espermatozoides y mayor el porcentaje de espermatozoides anormales.

Los resultados, publicados en Fertility and Sterility, generan muchas más dudas sobre los efectos que los teléfonos celulares y otros dispositivos inalámbricos tendrían sobre la salud.

Algunos estudios, por ejemplo, relacionaron el uso del teléfono móvil durante un largo plazo con un mayor riesgo de aparición de tumores cerebrales, aunque muchos otros estudios no pudieron comprobar esa asociación.

La preocupación es que, en el tiempo, la energía electromagnética que emiten los teléfonos celulares lesione el tejido corporal; por ejemplo, al dañar el ADN.

No obstante, sostuvieron los autores, los nuevos datos no muestran que los celulares dañan a los espermatozoides.

“Nuestros resultados demuestran una sólida relación entre el uso del teléfono móvil y una disminución de la calidad de los espermatozoides. Pero no prueban una asociación causa-efecto”, dijo a Reuters Health el autor principal del estudio, el doctor Ashok Agarwal.

El equipo obtuvo muestras de semen de 361 hombres que consultaron a una clínica de infertilidad durante un año. A todos se les preguntó sobre cómo utilizaban el teléfono celular.

Los investigadores hallaron que, en general, la cantidad y la calidad de los espermatozoides tendían a disminuir a medida que aumentaba el tiempo diario de uso del móvil.

Los hombres que decían que usaban sus celulares más de cuatro horas por día tenían la cantidad promedio más baja de espermatozoides, como así también la menor cantidad de espermatozoides normales y viables.

“Los resultados nos sugieren que el uso muy frecuente del teléfono celular (…) está asociado con una menor calidad seminal”, indicó Agarwal. Pero se desconoce si los móviles afectan directamente la fertilidad masculina.

Según Agarwal, el equipo está realizando dos estudios para averiguarlo.

En uno, se exponen muestras de semen a radiación electromagnética de teléfonos celulares para observar si esto produce algún efecto.

El segundo trabajo es un seguimiento del nuevo estudio para analizar a un grupo más grande de hombres. Agarwal dijo que el estudio en curso tiene un diseño más riguroso y que analizará otros factores, como el estilo de vida y la exposición laboral, que podrían modificar la calidad de los espermatozoides.

Fuente: Reuters

Infobae – 25/02/08

 

www.inversorsalud.com.ar

“Los efectos adversos de los fármacos son ya la primera causa de muerte en EE UU”

Fuente: Gonzalo Moyano en ALAMES

ENTREVISTA / MIGUEL JARA, AUTOR DE ‘TRAFICANTES DE SALUD’

http://www.diagonalperiodico.net/article3044.html

Belén Macías Marín . Redacción

Contra el gigante blanco. El autor de Traficantes de salud, que salió a la venta la semana pasada, planta cara a las compañías farmacéuticas, la industria con mayor tasa de ganancias del mundo (por encima incluso de las de los bancos), al analizar la peligrosidad y/o inutilidad de muchos de los medicamentos que se han vendido y se venden en el planeta.

Tras cuatro años de investigación, el periodista y escritor Miguel Jara ha desarrollado un exhaustivo relato sobre la corrupción de todo el sistema sanitario, con informaciones hasta ahora desconocidas.

DIAGONAL: Afirmas en tu libro que los efectos adversos de los medicamentos constituyen la cuarta causa de muerte en EE UU, comparable con la mortalidad que provocan los accidentes de tráfico. ¿No es un poco exagerado?

MIGUEL JARA: No sólo no es exagerado, sino que, por los últimos documentos que he podido consultar, las cifras son notablemente superiores: más de 835 personas mueren en EE UU todos los días por estos efectos. Sería el mismo número de muertes que si se estrellaran tres aviones cada día. Los datos que expongo en el libro son de un estudio científico del año 2001 publicado en la revista JAMA (Journal of American Medical Association), Pero con posterioridad, un estudio publicado en Annals of Internal Medicine muestra que los efectos adversos de los fármacos en EE UU son ya la primera causa de muerte.

D.: ¿Cuáles son los fármacos más peligrosos y los más ineficaces que están hoy día a la venta?

M.J.: Todos los medicamentos tienen un punto de peligro porque son sustancias tóxicas que el cuerpo no reconoce. Deberían tomarse sólo en momentos necesarios, de modo muy racional. El problema es que la industria farmacéutica ha conseguido que los fármacos pasen de ser un bien esencial a objetos de consumo. Además, en la actualidad en las farmacias existen medicamentos que pueden causar graves daños a la salud e incluso la muerte. Basta con meterse en la página web de la Agencia Española de los Medicamentos y Productos Sanitarios para ver cuántos son los medicamentos que se han retirado o sobre los que endurece su advertencia de peligrosidad. Todos eran fármacos que se consumían con normalidad hasta que se dan cuenta de que eran más peligrosos de lo que pensaban.

Por citar alguno en concreto, Celebrex, de Pfizer, es una ‘superaspirina’ que puedes comprar en cualquier farmacia con la misma composición que Vioxx, un medicamento que se retiró en septiembre de 2004 y que, según los estudios de sus propios fabricantes, la farmacéutica Merck, habría matado a unas 250.000 personas en todo el mundo. ¿Cómo es posible que si se retiró Vioxx, su primo-hermano y toda la familia de medicamentos similares siga en el mercado?

En cuanto a fármacos ineficaces, las marcas, en su afán de aumentar ventas, presionan a los médicos para que se receten compuestos para tratar cosas para las que no han sido aprobados. Un ejemplo: Neurontín, de Pfizer, en principio aprobado para tratar la epilepsia, se usa para más de una docena de dolencias, como psicofármaco, para la diabetes, e incluso para cierto tipo de herpes. Así sería milagroso que curara algo.

Sicko

Tan solo mirar el documental de Michael Moore, y que cada uno saque sus propias conclusiones. Estaremos cada vez mas cerca de esto? http://tu.tv/buscar/?BUSCADOR=Sicko

Healing Our Sicko Health Care System

There is a scene in Sicko — Michael Moore’s controversial new film about U.S. health care — that captures both the power and the limits of Moore’s cinematic polemic. A mother is speaking about her 18-month-old daughter, Mychelle, who became ill one evening with vomiting, diarrhea, and a high fever. At the nearest emergency room, Mychelle is treated by a physician who suspects, rightly, that she has a life-threatening bacterial infection. But rather than give her antibiotics, the doctor calls her insurer, whose physician-gatekeeper tells him that Mychelle is not covered at the hospital and must be taken to another facility. The doctor repeatedly says that Mychelle needs care, and he is repeatedly told that she must be transferred first. Finally, nearly 3 hours after arriving at the hospital, wracked by seizures, Mychelle is taken to the approved facility. She dies 15 minutes later.

As Mychelle’s mother, Dawnelle Keys, recounts this awful sequence of events, a swing hangs empty in the background. Even if we had not witnessed multiple tragedies already — a woman seriously injured in a car crash whose insurer denies payment because she doesn’t obtain “prior authorization” to visit the emergency room, an elderly couple who move into their daughter’s storage room because they cannot afford their medicine, an uninsured man forced to choose which of his two fingers to have reattached after an accident — we’d know how the story ends. And yet, when the moment comes, and Dawnelle Keys’s voice cracks as she describes losing her daughter, the effect is still devastating. We can’t but wonder how our rich, powerful country can let so many citizens face such unnecessary pain and loss. How could a government “of, by, and for the people” fail so miserably to protect the people from such vast and preventable tragedies?

We do not find the answer in Moore’s movie — and that is its great limitation. The golden age of documentary has demonstrated the medium’s clout. Along with Al Gore’s global-warming warning, An Inconvenient Truth, Sicko may well be remembered as our generation’s Silent Spring or The Jungle — propaganda, in the best sense of the word, that pricks our collective conscience about problems that are hidden in plain sight. The first half of Moore’s movie is ruthlessly effective. With little commentary, the film moves from one outrage to the next. With the exception of two people in opening vignettes, everyone featured in the film has insurance. But we learn that insurance is not always enough. Insurers erect obstacles to care, hassle patients and doctors, or just fail to provide sufficient protection to keep families out of financial trouble. No wonder insurance companies have decried the film. “Moore wants a government takeover,” Karen Ignagni, head of America’s Health Insurance Plans, recently blustered in USA Today. “To make his case, he relies on one-sided anecdotes — some dating back to the 1980s — that grossly distort the role of health insurance plans in providing access to care to more than 200 million people.”¹

It is certainly true that Sicko is not a careful accounting of the pros and cons of the U.S. insurance system. But the basic truth of Moore’s indictment is undeniable. A recent survey by Consumer Reports found that nearly half of adults younger than 65 — most of them insured — say they are “somewhat” or “completely” unprepared to cope with a costly medical emergency in the coming year.² A substantial share of the more than 1 million personal bankruptcies in the United States each year — perhaps as many as half — are due in part to medical costs and crises.³ In no other rich country are people even remotely as likely to report having trouble with paying medical bills or going without care because of the cost.⁴ These problems are long-standing — yes, “dating back to the 1980s” — and worsening. And they are largely due to our reliance on employment-based, voluntary private health insurance.

The question is why we let these problems fester and what we can do to address them. Here, perhaps inevitably, is where Moore’s indictment falls short. Mychelle Keys died in 1993 — the same year that President Bill Clinton went before Congress and declared, “This health care system of ours is badly broken, and it is time to fix it.” Moore takes us back to the Clinton reform saga. But he does not convincingly explain why President Clinton and First Lady Hillary Clinton — now, of course, the leading Democratic candidate for President — failed so miserably. To Moore, the answer is simple: health industry lobbyists and right-wing nut jobs. But the lobbyists that descended on Washington in 1993 were not the ultimate reason for the failure of the Clinton plan. And though conservative critics had a bigger impact, they, like the lobbyists, were swimming with a powerful tide at their backs — the public ambivalence, divided interests, and budgetary barriers created by our crazy quilt of health coverage.

View larger version (52K): [in this window] [in a new window] Michael Moore, in Sicko, Talking with a Physician from Britain’s National Health Service. From the Weinstein Company.

Moore wants to do away with it all. His “prescription for change,” available on the Sicko Web site, calls for giving every U.S. resident “free, universal health care for life,” abolishing “all health insurance companies,” and strictly regulating pharmaceutical companies “like a public utility.” Moore clearly does not think much of the health plans being offered by Democratic presidential candidates Barack Obama and John Edwards. The Sicko site directs us to a new vehicle for “netroots” organizing sponsored by Physicians for a National Health Program, www.sickocure.org, which warns, “Beware of Phony Universal Coverage: Many political candidates say they support `universal health care,’ but usually this just means making more Americans insurance company customers. Real universal coverage means evicting insurance companies and establishing a national health program instead.”

It is an appealing vision, in many ways. We could use more populism and less caution in our health care debate. But it is also unrealistic. The Clinton plan failed in part because it combined the ideals of Social Security with the instruments of Aetna — tightly managed private health plans in which people would be financially pressured to enroll. And yes, it also failed because of conservative and health industry attacks. Above all, however, it failed because it tried to remake a deeply entrenched framework of insurance on which millions have come to rely, often quite happily despite the costs and hassles. Sadly, most Americans — even the underinsured and soon-to-be-uninsured, the potentially uninsurable and the one-illness-from-bankrupt — can be frightened into believing that changing this entrenched and inadequate system means paying more for less. This is the legacy of an insurance structure that lulls many into believing they are secure when they are not, that hides vast costs in quiet deductions from workers’ pay, that leaves government paying the tab for the most vulnerable and the least well, and that so fragments the purchase of care that no one can bargain for lower prices or judge the value of what is being bought. This is the catch-22 of health care reform: it is the very failings of our insurance system that make dealing with those failings so devilishly hard.

To get around this catch-22, we will need populist anger but also political foresight. Moore heads abroad to show us that a single public insurer is the only hope. But one need not travel to Canada, the United Kingdom, or France (much less Cuba — Moore’s most dubious destination) to see the virtues of combining universality with public cost control. Medicare, our country’s most popular and successful public insurance plan, covers everyone older than 65 and people with disabilities — groups with great need for coverage and little ability to obtain it privately. Yet it has controlled expenses better than the private sector, spends little on administration, and allows patients to seek care from nearly every doctor and hospital. For some reason, Moore ignores Medicare. He talks about the post office, the fire department, public education — but not the one public program that most resembles the “free universal health care” he extols.

That’s too bad, because the Medicare model is the not-so-secret weapon in the campaign for affordable health care for all. Today, many advocates of national health insurance have wisely started calling for “Medicare for All” rather than their old rallying cry, “Single Payer.” But moving to a national insurance plan overnight, whatever the label, means threatening the private coverage on which so many Americans rely and requiring our cash-strapped government to raise the highly visible taxes necessary to fund a system now financed largely by the hidden drain on workers’ paychecks. We may be moving toward the day when we are ready to clear these hurdles in one leap, but we are not there yet.

For now, the best step may be to require employers either to provide their workers with good private coverage or to enroll them, at a modest cost, in a new public program modeled after Medicare. Workers enrolled in this new public framework could be asked to pay a modest premium on top of employers’ contributions, based on their income, and they could be allowed to enroll in qualified private plans — as people with Medicare coverage can today. No doubt many employers would seize the opportunity to obtain inexpensive coverage for their workers, which would give the new public insurance plan a large, diverse enrollment and a great deal of leverage to contain costs and improve care. But employers could also implement their own cost-control and quality-enhancement strategies, without having to bear the burden of uncompensated charity care for the uninsured and underinsured. This approach is easy to describe, its elements are familiar, and it will also almost certainly evolve toward increasingly broad public coverage over time. Employers today are rushing to shed or shred insurance. This strategy would ensure that their retreat results not in greater dislocation and insecurity but in increasing numbers of Americans gaining access to a national, Medicare-like plan that guarantees affordable, high-quality care.⁵

This blueprint for reform may not be as evocative as “evicting insurance companies and establishing a national health program instead.” But it does stand a real chance of becoming law. It will happen, however, only if Americans demand that their leaders finally do something and if health care reformers make the public a willing ally, rather than a wary opponent, of change. Moore’s exposure of the rot at the core of U.S. health insurance drives home the pressing need for action. But reform will not be easy, and it will require many midwives. At the close of Sicko, a quote from Alexis de Tocqueville appears: “The greatness of America lies not in being more enlightened than any other nation, but rather in her ability to repair her faults.” To this should be added another of de Tocqueville’s timeless observations: “The people reign over the American political world as does God over the universe. They are the cause and the end of all things.” Let it be so.

Source Information

Dr. Hacker is a professor of political science at Yale University, New Haven, CT, and a fellow at the New America Foundation, Washington, D.C.

An interview with Dr. Hacker may be heard at www.nejm.org.

References

1. Ignagni K. Our system leads the world. USA Today. June 27, 2007. (Accessed August 2, 2007, at http://www.usatoday.com/news/opinion/2007-06-27-leading-health-care_N.htm.) 
2. Consumer Reports health insurance survey reveals 1 in 4 people insured but not adequately covered. Washington, DC: Consumers Union, 2007.
3. Himmelstein DU, Warren E, Thorne D, Woolhandler S. Illness and injury as contributors to bankruptcy. Health Aff (Millwood) 2005;:W5-63.
4. Blendon RJ, Schoen C, DesRoches CM, Osborn R, Scoles KL, Zapert K. Inequities in health care: a five-country survey. Health Aff (Millwood) 2002;21:182-191. [Free Full Text]
5. Hacker JS. Health care for America: a proposal for guaranteed, affordable health care for all Americans building on Medicare and employment-based insurance. Briefing paper, Washington, DC: Economic Policy Institute, January 11, 2007. (Accessed August 2, 2007, at http://www.sharedprosperity.org/bp180.html.)

Perlas Cochrane

• Los antidepresivos son efectivos en el dolor neuropático
• El Pimecrolimus tópico es menos efectivo para el tratamiento del eccema que los corticoides de mediana y alta potencia y tacrolimus
• Las intervenciones psicosociales y psicológicas son efectivas para la depresión posparto
• El ejercicio es beneficioso en el síndrome de fibromialgia
• El ejercicio físico mejora el equilibrio en las personas mayores

Fuente: Rafael Bravo en http://perlascochrane.wordpress.com

Harming through prevention?

Fuente NEJM

Editor’s Note: On February 15, 2008, after this article had gone to press, the Office for Human Research Protections (OHRP) issued a statement (www.hhs.gov/ohrp/news/recentnews.html#20080215) expressing its new conclusion that Michigan hospitals may continue to implement the checklist developed by Pronovost et al. “without falling under regulations governing human subjects research,” since it “is now being used . . . solely for clinical purposes, not medical research or experimentation.” OHRP further stated that in the research phase, the project “would likely have been eligible for both expedited IRB review and a waiver of the informed consent requirement.”

About 80,000 catheter-related bloodstream infections occur in U.S. intensive care units (ICUs) each year, causing as many as 28,000 deaths and costing the health care system as much as $2.3 billion. If there were procedures that could prevent these infections, wouldn’t we encourage hospitals to introduce them? And wouldn’t we encourage the development, testing, and dissemination of strategies that would get clinicians to use them? Apparently not, judging from the experience of Peter Pronovost and other Johns Hopkins investigators who helped 103 ICUs in 67 Michigan hospitals carry out a highly successful infection-control effort,¹ only to run into major problems with federal regulators.

The case demonstrates how some regulations meant to protect people are so poorly designed that they risk harming people instead. The regulations enforced by the Office for Human Research Protections (OHRP) were created in response to harms caused by subjecting people to dangerous research without their knowledge and consent. The regulatory system helps to ensure that research risks are not excessive, confidentiality is protected, and potential subjects are informed about risks and agree to participate. Unfortunately, the system has become complex and rigid and often imposes overly severe restrictions on beneficial activities that present little or no risk.

The Pronovost effort was part of a quality and safety initiative sponsored by the Michigan Hospital Association, with funding from the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). The intervention was designed to improve ICU care by promoting the use of five procedures recommended by the Centers for Disease Control and Prevention: washing hands, using full-barrier infection precautions during catheter insertion, cleaning the patient’s skin with disinfectant, avoiding the femoral site if possible, and removing unnecessary catheters. The hospitals designated the clinicians who would lead the teams and provided the necessary supplies. The investigators provided an education program for the team leaders, who educated their colleagues about the procedures and introduced checklists to ensure their use. Infection-control practitioners in each hospital gave the teams feedback on infection rates in their ICUs.

The investigators studied the effect on infection rates and found that they fell substantially and remained low. They also combined the infection-rate data with publicly available hospital-level data to look for patterns related to hospital size and teaching status (they didn’t find any). In this work, they used infection data at the ICU level only; they did not study the performance of individual clinicians or the effect of individual patient or provider characteristics on infection rates.

After the report by Pronovost et al. was published,¹ the OHRP received a written complaint alleging that the project violated federal regulations. The OHRP investigated and required Johns Hopkins to take corrective action. The basis of this finding was the OHRP’s disagreement with the conclusion of a Johns Hopkins institutional review board (IRB) that the project did not require full IRB review or informed consent.

The fact that a sophisticated IRB interpreted the regulations differently from the OHRP is a bad sign in itself. You know you are in the presence of dysfunctional regulations when people can’t easily tell what they are supposed to do. Currently, uncertainty about how the OHRP will interpret the term “human-subjects research” and apply the regulations in specific situations causes great concern among people engaged in data-guided activities in health care, since guessing wrong may result in bad publicity and severe sanctions.

Moreover, the requirements imposed in the name of protection often seem burdensome and irrational. In this case, the intervention merely promoted safe and proven procedures, yet the OHRP ruled that since the effect on infection rates was being studied, the activity required full IRB review and informed consent from all patients and providers.

If certain stringent conditions are met, human-subjects researchers may obtain a waiver of informed consent. After the OHRP required the Hopkins IRB to review the project as human-subjects research, the board granted such a waiver. The OHRP had also ruled that the university had failed to ensure that all collaborating institutions were complying with the regulations. Each participating hospital should have received approval from its own IRB or another IRB willing to accept the responsibility of review and oversight. This requirement adds substantial complexity and cost to a study and could sink it altogether.

In my view, the project was a combination of quality improvement and research on organizations, not human-subjects research, and the regulations did not apply. The project was not designed to use ICU patients as human subjects to test a new, possibly risky method of preventing infections; rather, it was designed to promote clinicians’ use of procedures already shown to be safe and effective for the purpose. Each hospital engaged in a classic quality-improvement activity in which team members worked together to introduce best practices and make them routine, with quantitative feedback on outcomes being intrinsic to the process. Such activities should not require IRB review. Since the activity did not increase patients’ risk above the level inherent in ICU care and patient confidentiality was protected, there was no ethical requirement for specific informed consent from patients. Indeed, it is hard to see why anyone would think it necessary or appropriate to ask ICU patients whether they wanted to opt out of a hospital’s effort to ensure the use of proven precautions against deadly infections — or why anyone would think that clinicians should have the right to opt out rather than an ethical obligation to participate.

Did the situation change because hospitals shared their experiences with each other? Since no identifiable patient or clinician information was shared, I don’t think so. Did the fact that quality-improvement experts educated the teams about the best practices change the situation? I don’t think so; bringing in consultants to conduct training activities is normal managerial practice. Did the fact that these experts studied and reported the results change the situation? The investigators were asking whether the hospitals produced and sustained a reduction in ICU infection rates. From one perspective, this was simply an evaluation of the quality-improvement activity; from another, it might be considered research, but the object of study was the performance of organizations.

Of course, the complexity of the regulations leaves room for different interpretations. Moreover, small changes in the facts of the situation can make a large difference in the regulatory burden imposed, even when they make no difference in the risk to patients — a fact underscored by the OHRP’s 11 detailed decision-making charts summarizing the regulations.² But technical debates about the meaning of “research” and “human subject” miss the most important point: if we want our health care system to engage in data-guided improvement activities that prevent deaths, reduce pain and suffering, and save money, we shouldn’t make it so difficult to do so.

In a public statement on this case,³ the OHRP has indicated that institutions can freely implement practices they think will improve care as long as they don’t investigate whether improvement actually occurs. A hospital can introduce a checklist system without IRB review and informed consent, but if it decides to build in a systematic, data-based evaluation of the checklist’s impact, it is subject to the full weight of the regulations for human-subjects protection.

Obviously, collaborative research and improvement activities require supervision. AHRQ, the state hospital association, hospital managers, and local staff members should all evaluate such projects before taking them on, with a primary focus on their effect on patients’ well-being. This kind of supervision must be in place and working well regardless of whether an activity qualifies as human-subjects research.^4,5

The extra layer of bureaucratic complexity embodied in the current regulations makes using data to guide change in health care more difficult and expensive, and it’s more likely to harm than to help. It’s time to modify or reinterpret the regulations so that they protect people from risky research without discouraging low-risk, data-guided activities designed to make our health care system work better.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Source Information

Dr. Baily is an associate for ethics and health policy at the Hastings Center, Garrison, NY.

References

1. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006;355:2725-2732. [Free Full Text]
2. Office for Human Research Protections, U.S. Department of Health and Human Services. Human subject regulations decision charts, September 24, 2004. (Accessed February 1, 2008, at http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/guidance/decisioncharts.htm.)
3. Office for Human Research Protections, U.S. Department of Health and Human Services. OHRP statement regarding the New York Times op-ed entitled “A Lifesaving Checklist.” (Accessed February 1, 2008, at http://www.hhs.gov/ohrp/news/recentnews.html#20080115.)
4. Baily MA, Bottrell M, Lynn J, Jennings B. The ethics of using QI methods to improve health care quality and safety. Hastings Cent Rep 2006;36:S1-40. [CrossRef][ISI][Medline]
5. Lynn J, Baily MA, Bottrell M, et al. The ethics of using quality improvement methods in health care. Ann Intern Med 2007;146:666-673. [Free Full Text]

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Regla de decisión de tres ítems puede disminuir antibióticos innecesarios para cistitis en mujeres

Los protocolos de tratamiento de cistitis en mujeres generalmente recomiendas tratamiento con antibióticos sin cultivo. Sin embargo, el exceso de prescripción de antibióticos es preocupante. Estos investigadores canadienses estudiaron las características de un instrumento de decisión de tres ítems comparado con el clásico urocultivo para diagnosticar cistitis en mujeres. Los ítems fueron disuria, presencia de leucocitos mayor que trazas y cualquier presencia de nitritos en análisis de cintas.

El grupo de estudio fue de 331 mujeres con una media de edad de 45 años, atendidas en consultas de atención primaria con sospecha de cistitis. El urocultivo fue positivo (al menos 100,000 colonias por ml) en 63%. Para mujeres sin criterios presentes, el urocultivo fue positivo en 23%, con 1 43%, 2 69%, y todos 3 89%. La sensibilidad fue de 80% y la especificidad 54% para la regla con por los menos dos criterios positivos. El abstenerse de tratar con antibióticos sin por lo menos dos criterio positivos hubiese reducido la prescripción antibiótica en 24%.

Los autores concluyeron: “Una simple ayuda de decisión de tres ítems podría disminuir de manera significativa la prescripción innecesaria de antibióticos y pruebas de urocultivo en mujeres con síntomas de cistitis aguda.”

Esto parece ser una buena manera para disminuir antibióticos innecesarios.

Arch Intern Med 12 Noviembre 2007;167(20):2201-2206.

Validación de una herramienta de apoyo diagnóstica para ayudar a los médicos a disminuir el uso innecesario de antibióticos en cistitis aguda, Warren J. McIsaac, Rahim Moineddin, Sue Ross. Correspondencia a Dr. McIsaac: wmcisaac@mtsinai.on.ca

La lactancia materna no es protectora contra asma y alergia

Para evaluar si la lactancia materna exclusiva y prolongada disminuye el riesgo de asma y alergia en la niñez hasta la edad de 6.5 años, investigadores en Montreal y Belarus llevaron a cabo un estudio anidado randomizado en 31 hospitales maternos de Belarus y sus policlínicas afiliadas, involucrando a 17046 parejas madre-hijo, siguiendo a 81.5% hasta la edad de 6.5 años.

Ellos encontraron: “La intervención experimental condujo a un gran incremento en lactancia materna exclusiva a 3 meses (44.3% vs 6.4%) y una prevalencia significativamente mayor de lactancia materna en todas las edades hasta e incluyendo los 12 meses. El grupo experimental no tuvo disminución en riesgos de síntomas y diagnósticos alérgicos o en pruebas cutáneas positivas. De hecho alérgicos, luego de la exclusión de tres lugares (3 experimentales y 3 controles) con tasa sospechosamente altas de pruebas cutáneas positivas, los riesgos aumentaron significativamente en el grupo experimental para cuatro de los cinco antígenos.”

Los investigadores concluyeron: “Estos resultados no apoyan un efecto protector de lactancia materna exclusiva y prolongada sobre asma o alergia.”

¿Quizás es el tipo de leche?

BMJ 2007;335:815 (20 Octubre), doi:10.1136/bmj.39304.464016.AE © 2007 BMJ Publishing Group.

Efecto de lactancia materna prolongada y exclusiva sobre el riesgo de alergia y asma: ensayo anidado randomizado. Michael S Kramer, Lidia Matush, Irina Vanilovich, Robert Platt, Natalia Bogdanovich, Zinaida Sevkovskaya, Irina Dzikovich, Gyorgy Shishko, Bruce Mazer, para Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study Group. Correspondencia a: M S Kramer michael.kramer@mcgill.ca

The Common Symptoms Guide

A Guide to the Evaluation of Common Adult and Pediatric Symptoms
Editors: Wasson, John H.; Walsh, B. Timothy; LaBrecque, Mary C.; Sox, Harold C.; Pantell, Robert
5th Edition

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Chlamydia Rapid Test as accurate as conventional testing

Clinical Question: Can a point-of-care test for Chlamydia trachomatis using vaginal swabs be used as an accurate screening test?

Bottom Line:

The Chlamydia Rapid Test, a point-of-care test that can be read in approximately 30 minutes, has a sensitivity of 83% and a specificity of 99%. Used in higher-risk areas as a screening test, it will rule out Chlamydia infection in 98% of women who don’t have it. It uses vaginal swab samples as an alternative to urine samples, which may be easier to collect. It is certified by the European Union (CE), but not yet available in the United States or Canada. (LOE = 1c)

Reference:

Mahilum-Tapay L, Laitila V, Wawrzyniak JJ, et al. New point of care Chlamydia Rapid Test — bridging the gap between diagnosis and treatment: performance evaluation study. BMJ 2007;335(7631):1190-1194.

Study Design:

Diagnostic test evaluation

Funding:

Foundation

Setting:

Outpatient (specialty)

Synopsis:

The researchers enrolled 1349 young women attending either a sexual health center or 1 of 2 genitourinary medicine clinics in the United Kingdom to evaluate the Chlamydia Rapid Test. The prevalence of disease ranged from 6% to 9.4% at the 3 sites. The gold standard was first-void urine sample testing by polymerase chain reaction assay and was conducted on all women. For the rapid test, women were given vaginal swabs for self-collection of a sample for analysis. The rapid test result can’t be seen until 25 minutes following preparation of the sample, but can then be read as a simple line on a test strip. The sensitivity of the rapid test was 82.7% and the specificity was 98.8%. The predictive values ranged from 80.6% to 93.8% (positive) and 98% to 99% (negative), depending on the prevalence at each site. A survey found that most (95.9%) women felt comfortable collecting their own vaginal swab specimens and 75% were willing to wait between 30 minutes and 2 hours for their test results.

Efectividad de las visitas domiciliarias de los farmacéuticos comunitarios a los pacientes con insuficiencia cardíaca

Efectividad de las visitas domiciliarias de los farmacéuticos comunitarios a los pacientes con insuficiencia cardíaca

Holland R, Brooksby I, Lenaghan E, Ashton K, Hay L, Smith R, et al Effectiveness of visits from community pharmacists for patients with heart failure: HeartMed randomised controlled trial BMJ 2007; 334: 1098-.

PREGUNTA CLÍNICA ¿Las visitas a domicilio de los farmacéuticos comunitarios (FC) a los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) con la finalidad de revisar la medicación y facilitar consejos sobre la enfermedad y los estilos de vida son eficaces para reducir los ingresos hospitalarios o la mortalidad? ANTECEDENTES Existen antecedentes que demuestran la efectiidad de las intervenciones multidisciplinarias en la IC (charlas educativas y revisión de la medicación) para reducir los ingresos hospitalarios y la mortalidad (1). El estudio que ha obtenido mejores resultados se realizó en Gran Bretaña por enfermeras comunitarias y, a pesar de su escasa potencia (165 pacientes), obtuvo una reducción significativa en la tasa de reingresos totales y por IC (2). El problema es que no hay suficientes enfermeras comunitarias formadas en IC para prestar este servicio en Gran Bretaña (menos de 200; ninguna en nuestro país). Por este motivo, los autores del estudio consideraron que la amplia red de farmacéuticos comunitarios podría constituir una alternativa para llevar a cabo las intervenciones en el domicilio de los pacientes. POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO Se incluyeron 293 adultos que habían recibido asistencia por IC en los servicios de urgencias de tres hospitales de distrito, y que en el momento del alta habían recibido dos o más medicamentos. Se excluyeron los pacientes que vivían en residencias asistidas, los que estaban en lista de espera quirúrgica por enfermedad cardíaca o los que sufrían una enfermedad terminal. DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ Ensayo clínico aleatorizado con tratamiento abierto pero con adjudicación a cada grupo y análisis de resultados cerrado. El estudio estaba diseñado para un período de seguimiento mínimo de 6 meses. En el grupo de intervención (n = 149) se realizaron dos visitas a domicilio a cargo de 17 FC especialmente entrenados a las 2 y 8 semanas tras el alta. Durante las visitas, los FC revisaban toda la medicación del paciente y les adiestraban en el manejo de los síntomas de la IC y en estilos de vida, pero no podían modificar el tratamiento. El grupo de control (n = 144) recibió la atención habitual. Los resultados se analizaron por intención de tratar mediante y con ajuste según las características de base de los pacientes. EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS La variable principal fue el número de reingresos a los 6 meses. Las variables secundarias fueron la mortalidad total y la calidad de vida medida mediante dos cuestionarios (uno específico, el Minnesota living with heart failure, y otro general, el EQ-5D). RESULTADOS PRINCIPALES Se incluyeron 293 pacientes, 149 en el grupo de intervención y 144 en el de control. Las características de los pacientes en el momento de su inclusión eran similares, excepto en la clase social y en el uso de sistemas para mejorar el cumplimiento, que era mayor en el grupo de intervención. El 91% de los pacientes adjudicados al grupo de intervención recibió finalmente la primera visita del FC y el 80% la segunda visita. Las visitas de los FC duraron 72 y 50 min de media, respectivamente. Se observó un incremento no significativo del 15% (riesgo relativo [RR], 1,15, intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,89-1,48; p = 0,28) en el número de ingresos en los servicios de urgencias hospitalarios entre los pacientes del grupo de intervención respecto al grupo de control (134 ingresos frente a 112). Se constataron menos muertes en el grupo de control que en el grupo de intervención (24 frente a 30), aunque esta diferencia no alcanzó la significación estadística (RR, 1,18, IC del 95%, 0,69-2,03; p = 0,54). El cuestionario general EQ-5D se valoró en los supervivientes: 91% en el grupo de intervención y 87% en el de control. Su puntuación fue peor en el grupo control, aunque sin llegar a la significación estadística (diferencia de medias ajustada: 0,07, IC del 95%, -0,01-0,14; p = 0,08). El cuestionario específico Minnesota Living with Heart Failure se valoró en el 66% del grupo de intervención y en el 67% del grupo de control. Su puntuación a los 6 meses mejoró de forma no significativa en el grupo control (diferencia de medias ajustada: 3,73, IC del 95%, -3,67-11,14; p = 0,32). Se constató un incremento no significativo de las visitas a la consulta y a domicilio y en el número de prescripciones. En conjunto, un análisis post hoc comprobó que la intervención ocasionó un incremento significativo del 17% en la actividad global de la atención primaria (llamadas telefónicas, visitas a domicilio y visitas en el centro de salud) (RR, 1,17; IC del 95%, 1,06-1,29; p = 0,002). CONFLICTOS DE INTERÉS Ninguno declarado. El proyecto se financió con una beca de la Fundación Británica de Cardiología y recibió apoyo de diferentes consorcios sanitarios y de Pfizer. RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA Conclusión A diferencia del estudio similar ya comentado realizado con enfermeras comunitarias en Gran Bretaña (2), en este ensayo clínico no se pudo comprobar ningún efecto beneficioso sobre la mortalidad, los ingresos hospitalarios o la calidad de vida derivado de la intervención de los farmacéuticos comunitarios en los pacientes con IC; es más, incluso se constató un incremento significativo de la actividad de la atención primaria y un aumento no significativo de las visitas a los servicios de urgencia del hospital. Comentarios Los datos negativos sobre la eficacia de la atención farmacéutica en la IC de este estudio vienen a unirse a los de otro estudio similar realizado recientemente en EE.UU. Este segundo estudio, centrado en el cumplimiento terapéutico de los pacientes con IC, constató una mejoría transitoria del cumplimiento en el grupo de intervención, que, sin embargo, se agotaba a los pocos meses de cesar la intervención, y una menor tasa no significativa de reingresos hospitalarios por todas las causas(3). Sin duda no son buenas noticias para el desarrollo de la denominada atención farmacéutica, a pesar de que la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios, recientemente aprobada por el Parlamento español, pretende impulsar su desarrollo en nuestro país. Es por tanto indispensable que la atención farmacéutica, antes de implantarse o de extenderse, presente estudios que avalen su eficacia. En cualquier caso, y mientras no se dispongan de mejores resultados, a la luz de los datos sobre atención domiciliaria en los pacientes con IC, parece deducirse que el profesional más indicado para realizar las actividades comunitarias en grupos específicos de pacientes son las enfermeras comunitarias o simplemente las enfermeras de atención primaria que, además de tener una adecuada formación sanitaria, están en contacto mucho más estrecho con los pacientes y con sus médicos de familia (2). BIBLIOGRAFÍA 1. Holland R, Battersby J, Harvey I, Lenaghan E, Smith J, Hay L. Systematic review of multidisciplinary interventions in heart failure. Heart 2005; 91:899-906. 2. Blue L, Lang E, McMurray JJV, Davie AP, McDough TA, Murdoch DR,; Petrie MC, et al. Randomised controlled trial of specialist nurse intervention in heart failure. BMJ 2001; 323:715-8. 3. Murray MD, Young J, Hoke S, Tu W, Weiner M, Morrow D, et al. Pharmacist intervention to improve medication adherence in heart failure: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:714-25.

Revisado por Ermengol Sempere Verdú. Médico de familia. Centro de Salud de Paterna. Valencia. Grup del Medicament de la Societat Valenciana de Medicina de Familia i Comunitària. Correo electrónico: mere@comv.es Fecha de publicación en C@P: 22/02/2008

El riesgo de complicaciones isquémicas mayores en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio e isquemia silente es menor en los sometidos a angioplastia que en los tratados con fármacos

Erne P, Schoenenberger AW, Burckhardt D, Zuber M, Kiowski W, Buser PT, et al. Effects of percutaneous coronary interventions in silent ischemia after myocardial infarction: the SWISSI II randomized controlled trial JAMA 2007; 297: 1985-1991. PREGUNTA CLÍNICA ¿Qué tratamiento es mejor para la isquemia silente, el médico o el quirúrgico? ANTECEDENTES La patología cardíaca continúa siendo la principal causa de mortalidad en los países desarrollados a pesar de todas las mejoras que se han producido en el tratamiento; sin embargo, aunque se ha conseguido aumentar la edad de presentación, la incidencia no ha mejorado. Esto unido a la mayor supervivencia de los pacientes que han sufrido previamente un episodio, hace que la prevalencia vaya en aumento. No existe evidencia clara que demuestre qué tratamiento es el mejor, y menos aún cuando nos encontramos ante cuadros que cursan de forma asintomática como es la isquemia cardíaca silente, por lo que es primordial estudiar las posibilidades diferentes de tratamiento tanto médico como de cualquier tipo que mejore el pronóstico de los pacientes. POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO Pacientes con infarto en los 3 meses previos que tuviesen elevación o no del S-T capaces de superar una prueba de esfuerzo máximo sin dolor precordial y que presentasen una depresión del S-T mayor de 1 mm y confirmada por pruebas de imagen como enfermedad de 1 o 2 vasos y válidos para realizar una angioplastia percutánea. DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ Ensayo clínico con asignación al azar, sin enmascaramiento, que estudia pacientes con enfermedad de sólo uno o dos vasos. Un total de 96 pacientes fueron asignados a angioplastia percutánea dirigida a obtener una revascularización total o a terapia farmacológica antiisquémica (105 pacientes). Todos los pacientes recibieron 100 mg/día de aspirina y una estatina y fueron sometidos a seguimiento durante 10 años de media. EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS Supervivencia libre de complicaciones cardíacas mayores, definidas como muerte cardíaca, infarto recurrente o síntomas que obligasen a la revascularización. RESULTADOS PRINCIPALES: La angioplastia percutánea redujo los eventos anualmente un 6,3 % (IC 95%, 3,7-8,9). También mejoró la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (54,4-55,6%), que en el grupo de tratamiento médico no solo no mejoró sino que empeoró (50,6-48,8%). Tras ajustar por edad, sexo, peso, diabetes, número de vasos lesionados, lesiones de la arteria circunfleja izquierda, fracción de eyección izquierda, y presión diastólica del ventrículo izquierdo, el riesgo relativo de complicaciones fue de 0,33 (IC 95%, 0,20-0,55), pasando de 27 casos en el grupo de 96 pacientes asignados a angioplastia a 67 de 105 en el de tratamiento médico. También se mejoraron los objetivos secundarios de reinfarto no mortal, revascularización o angina de forma estadísticamente significativa. CONFLICTOS DE INTERÉS: El estudio se inició con una beca y ha recibido financiación de la industria, aunque refiere de forma explícita que los patrocinadores no intervinieron en ninguna de las fases del estudio. RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA: Conclusión El riesgo de complicaciones isquémicas mayores, en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio e isquemia silente, es menor en los sometidos a angioplastia que en los tratados con fármacos. Comentarios Pese a que en el trabajo no se emplean escalas de riesgo de reinfarto del tipo de la propuesta por la AHA (1) que nos permita diferenciar de forma más clara la existencia de diferencias entre ambos grupos, es cierto que el procedimiento de aleatorización nos ayuda a suponer que han de ser iguales aunque no tengamos la certeza. De cualquier forma, la diferencia existente entre ambos grupos de tratamiento es lo suficientemente elevada para suponer que puedan existir causas externas que la justifiquen. Otro posible sesgo es el tratamiento médico con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) que mejoran el pronóstico, así como la utilización intensiva de fármacos tipo beta bloqueantes indicados en la patología coronaria; sin embargo, se entiende que los IECA se usaron en ambos grupos y los beta bloqueantes más en el grupo de tratamiento médico, que es el de mayores posibilidades de complicación (2). BIBLIOGRAFÍA 1. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284:835-42. 2. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. Guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. Circulation. 2002;106:1893-1900. Revisado por Luis Ávila Lachica. Doctor en Medicina y Cirugía. Centro de Salud Axarquía Oeste. Distrito Axarquía. Miembro del Grupo de Medicina Rural de SEMFyC y del grupo de Diabetes de SAMFyC. Correo electrónico: luis.avilalachica@gmail.com Fecha de publicación en C@P: 22/02/2008

Las tecnologías médicas más relevantes de los últimos 25 años según la vision de generalistas

Resumen
Objetivos: Identificar las innovaciones médicas más relevantesde los últimos 25 años y conocer su impacto sobre la salud
de los pacientes según la opinión de los médicos generalistas.
Métodos: Estudio descriptivo transversal. Se seleccionaron las 30 tecnologías que habían recibido más citas bibliométricas
en los últimos 25 años (1977-2002) en revistas médicas generalistas y de atención primaria. Para la evaluación de su
impacto se encuestó por correo a los responsables médicos de 46 hospitales (entre 100 y 400 camas) y a una muestra
aleatoria igual de directores de centros de atención primaria de Cataluña. Se pidió que valoraran las tecnologías cuya ausencia comportaría los mayores o menores efectos negativos sobre la salud de los pacientes. Se recogieron características
profesionales y de los centros de los participantes.
Resultados: Se obtuvo respuesta de 49 médicos (53%). Las tecnologías diagnósticas y las instrumentales han tenido un
mayor impacto sobre la salud, y la ecografía fue la mejor valorada.En el otro extremo, se consideran diversos tratamientos
farmacológicos, y los hipoglucemiantes orales fueron los menosvalorados. Las valoraciones no fueron muy distintas según las características de los encuestados (r
0,7), aunque aparecieron algunas diferencias en las tecnologías diagnósticas yse observó cierta variabilidad en las respuestas.
Conclusiones: La valoración del impacto de 30 tecnologías  por médicos generalistas es variable, pero parece que las tecnologías  diagnósticas e instrumentales a través de la imagen  se valoran mejor que las farmacológicas. Esta variabilidad parece  más relacionada con características individuales de los profesionales que con diferencias en sus ámbitos de práctica.

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Fuente: Lista MEDFAM-APS

British National Formulary (BNF) 54: September 2007

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By Dinesh K. Mehta (Author)
Pharmaceutical Press; 54 edition (October 13, 2007)
ISBN-10: 0853697361
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Noticias Google

Diario La República

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Medicare Won't Pay Hospitals for Errors

WASHINGTON (AP) – It’s a new way to push for patient safety: Don’t pay hospitals when they commit certain errors. Medicare will start hitting hospitals where it hurts in October, and other insurers are hot on the trail.

That has the nation’s hospitals exploring innovative programs to prevent injury and infection: Hand-washing spies. Surgical sponges that sound an alarm if left in the body. Even a room sterilizer that promises to wipe out bacteria left lurking on bedrails.

“Money talks,” says Dr. Steven Gordon, infectious disease chief at the Cleveland Clinic Foundation. “Every hospital CFO, this gets their attention.”

And patients’ first sign that something is changing may involve lessening of a big indignity: Today, one in four hospitalized patients is outfitted with a urinary catheter. The tubes trigger more than half a million urinary tract infections a year, the most common hospital-caused infection.

Yet many patients don’t even need catheters – they’re an automatic precaution after certain surgeries – and many who do have them for days longer than necessary. Why? The University of Michigan reported the first national study of catheter practices last month, finding nearly half of hospitals don’t even keep track of who gets one. Fewer than one in 10 hospitals does a daily check to see if the catheter is still needed, a simple but proven infection-reducing system.

With those infections topping Medicare’s do-not-pay list, Gordon says hospitals already are beginning to get choosier about who needs catheters, and to yank them faster.

Even when a hospital makes a preventable error, it still can be reimbursed for the extra treatment that patient will now require. Some errors can add $10,000 to $100,000 to the cost of a patient’s stay.

Beginning Oct. 1, Medicare no longer will pay those extra-care costs for eight preventable hospital errors, including catheter-caused urinary tract infections, injuries from falls, and leaving objects in the body after surgery. Nor can hospitals bill the injured patient for those extra costs.

Next year, Medicare will add three more errors to the no-pay list; ventilator-caused pneumonia and drug-resistant staph infections are top candidates.

Medicare, which insures about 44 million elderly and disabled people, estimates the move will save the government about $190 million over five years.

It also sparked a movement: Private insurance giants like Aetna are moving to make hospitals absorb the cost of serious errors. Pennsylvania last month said it would follow Medicare’s example and stop Medicaid payments, too. The American Hospital Association is urging members to voluntarily quit billing for treatment of serious errors, and hospitals in a number of states, from Minnesota to Vermont, have announced they will.

Many hospitals already were trying to improve patient safety for a bigger reason – to prevent suffering and death – and a question is whether making them literally pay for mistakes will spur greater improvements. But some novel attempts are under way:

_A standard mop-and-bucket cleaning leaves bacteria in hospital rooms, especially on electronic equipment that janitors hesitate to touch. So the Wellmont Health System in Kingsport, Tenn., is testing a portable machine that sterilizes a closed room by spewing out vaporized hydrogen peroxide that reach into every nook and cranny.

STERIS Corp.’s VaproSure is proven to eliminate tough germs; it has long been used in sterile manufacturing facilities, and even helped clean buildings tainted in the 2001 anthrax attacks.

But doctors, nurses and others bring new germs into rooms every time they enter, raising the question of whether sterilizing between check-ins will really lead to fewer infections.

“There’s no question they can sterilize a room,” Wellmont chief executive Dr. Richard Salluzzo says of the $180,000 machines. “Has it prevented infection? We don’t have the answer to that yet.”

He hopes to have enough data to tell by year’s end.

_Nurses count surgical sponges to make sure they’re all out before a patient is sewn up, but every hospital occasionally misses some. In University of Michigan operating rooms, doctors are testing sponges tagged with bar code-like radiofrequency chips. Wave a wand and a beep sounds if a sponge is still in the wound. Or, nurses can drop used sponges into a “smart” bucket that counts how many are missing.

“We’ve had a long history in medicine of this problem continuing to occur no matter what kind of very careful steps we’ve devised,” says clinical affairs chief Dr. Darrell Campbell, a well-known patient safety specialist. “We want to get to zero.”

_In U-Michigan’s hospital halls, physician assistants are assigned to spy to tell if fellow workers wash hands both when entering and exiting patient rooms. Workers are better at remembering on the way in, but they don’t want to carry germs back to the nurses’ station or elevator buttons, either, Campbell notes. Some bugs can live on cool hospital surfaces for weeks.

There is some concern that the no-pay push could make hospitals try to hide certain errors, or just trade one problem for another. Pull a urinary catheter too soon, for example, and a fragile patient may fall going to the bathroom, says Michigan’s Campbell.

“I don’t know how much is really preventable,” adds the Cleveland Clinic’s Gordon. “We want to chase zero, but we’ll probably never get to zero.”

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Lauran Neergaard covers health and medical issues for The Associated Press in Washington