Underwood M, Ashby D, Cross P, Hennessy E, Letley L, Martin J et al on behalf of the TOIB study team. Advice to use topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in older people: randomised controlled trial and patient preference study. BMJ 2008; 336: 138-142. R TC PDF
Introducción
El dolor de rodilla es un problema frecuente en personas de edad media y avanzada. Uno de los tratamientos más utilizados son los AINE tópicos, que además acostumbran a ser bien aceptados por los pacientes. Sin embargo, la eficacia de este tratamiento siempre ha estado envuelta por la polémica.
Objetivo
Comparar el efecto de los AINE tópicos y por vía oral sobre el dolor de rodilla, la incapacidad, los efectos adversos, el dolor en general y la calidad de vida relacionada con la salud.
Perfil del estudio
Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario
Métodos
Se invitó a participar a pacientes de 25 consultas de atención primaria que habian consultado en los últimos 5 años por dolor o artrosis de rodilla o que habían recibido una prescripción de un AINE por vía oral o un preparado tópico en el último año (fig. 1). Se incluyeron en el estudio a las personas ≥50 años que tenían dolor o molestias en las rodillas la mayor parte de los días del mes y durante 3 meses en el último año, que cumplían los criterios de artrosis de rodilla del American College of Radiology, habían recibido tratamiento farmacológico por este motivo en los últimos 3 años, no tenían prevista una intervención para prótesis de rodilla y no presentaban contraindicaciones para los AINE. A los individuos incluidos en el estudio se les ofreció participar en un ensayo clínico o en un estudio de preferencias y se les hacía una primera entrega del tratamiento asignado (o elegido). Para la continuación del estudio, los participantes podían venir a la consulta para recoger la receta o comprarla por su cuenta.
Los pacientes que entraron en el ensayo clínico fueron asignados aleatoriamente a recibir ibuprofeno tópico o por vía oral. La medicación se debía tomar (o aplicar) a demanda. En caso de que se requiriese un cambio de medicación, se recomendaba a los participantes que utilizasen la misma vía de administración. Se hicieron visitas de seguimiento a los 3, 6, 12 y 16-24 meses. A los 3, 6 y 12 meses se les practicó un análisis.
La variable de resultado principal fue la puntuación del cuestionario WOMAC a los 12 meses. Como variables secundarias se utilizaron un cuestionario postal de dolor crónico y el cuestionario de calidad de vida SF-36. Se consideró que un participante había sufrido un efecto adverso importante si murió o requirió un ingreso hospitalario no planificado durante el seguimiento. Como efectos adversos menores se incluyeron una serie de cambios que un panel de expertos consideró que eran suficientemente importantes como para plantear un cambio de tratamiento.
Resultados
Participaron en el estudio 585 pacientes (fig. 1). La edad media de los mismos fue de 64 años y fue ligeramente superior en los individuos del estudio de preferencias que eligieron el tratamiento tópico. El resto de las características fueron similares entre los grupos. Casi el 60% eran mujeres. Más del 30% tenían un dolor muy o extremadamente molesto. Prácticamente todos habían utilizado AINE en el último año. En el ensayo clínico los pacientes asignados al grupo de AINE tópico tenían menos confianza en la eficacia de este tratamiento que los asignados al grupo de AINE oral. En el estudio de preferencias, los pacientes con dolor mas grave o difuso tuvieron una mayor tendencia a seleccionar el tratamiento por via oral. Se dispuso de datos para el análisis del 83% de los participantes a los 12 meses.
No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación WOMAC global entre los dos tipos de tratamiento, aunque en el ensayo clínico hubo una diferencia en la puntuación del dolor a los 24 meses favorable al grupo de tratamiento oral (fig. 2).
No se encontraron diferencias en las tasas de efectos adversos graves entre los grupos. En cuanto a los efectos adversos menores, únicamente se detectó una menor incidencia de efectos adversos respiratorios en los pacientes asignados en el ensayo clínico a recibir tratamiento oral. En cuanto a los resultados de los análisis, la creatinina plasmática también disminuyó menos en los pacientes asignados al tratamiento tópico en el ensayo clínico.
No se encontraron tampoco diferencias entre los grupos en la proporción de participantes que presentaron un dolor de grado III o IV en cualquier punto del seguimiento ni en las puntuaciones de la escala de calidad de vida.
En cuanto al cumplimiento del tratamiento, la proporción de pacientes que requirieron cambio de tratamiento fue similar para el tratamiento tópico que para el tratamiento oral. Sin embargo, en el ensayo clínico un 11% más de pacientes del grupo de tratamiento tópico lo hicieron por falta de eficacia, mientras que en el grupo de tratamiento oral, un 10% más tuvieron que cambiar por efectos indeseables.
Conclusiones
Los autores concluyen que no hay diferencias importantes los resultados del tratamiento con AINE oral o con AINE tópico en la artrosis de rodilla y que el tratamiento oral se asocia a un mayor riesgo de efectos adversos menores, por lo que el tratamiento tópico puede ser una alternativa útil al tratamiento por vía oral.
Conflictos de interés
Uno de los autores ha recibido honorarios de un laboratorio farmacéutico productor de AINE. Financiado por el NHS Health Technology Assessment Programme.
Comentario
La artrosis de rodilla es un problema frecuente en las consultas de atención primaria, que aumenta con la edad y es más frecuente en mujeres. Aproximadamente una cuarta parte de las personas >55 años tienen dolor de rodilla la mayor parte de los días. De ellos la mitad presentan lesiones radiológicas sugestivas de gonartrosis y es probable que un porcentaje elevado de las personas con radiografías normales tengan una artrosis incipiente no visible en la radiografía.
El tratamiento farmacológico de la gonartrosis se debe iniciar con analgésicos como el paracetamol y si éste fracasa con AINE (que se han mostrado algo más eficaces que el primero, pero presentan más efectos indeseables). La eficacia de otros tratamientos como la glucosamina o la condroitina es dudosa. Los estudios sobre la eficacia de los AINE tópicos han obtenido resultados discordantes, especialmente a largo plazo, pese a lo cual son ampliamente utilizados por la población y se incluyen en algunas guías de práctica clínica.
En este trabajo se ha intentado simular en lo posible las condiciones en las que se lleva a cabo la prescripción de AINE para la gonartrosis. En estas condiciones, la prescripción del tratamiento depende también de las preferencias del paciente y el tratamiento se utiliza a demanda, con una utilización inferior a la de los ensayos clínicos publicados sobre el tema.
En el ensayo clínico, en el que los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno u otro tratamiento, la eficacia de los mismos fue similar para la mayor parte de los resultados incluyendo la variable de resultado principal. A pesar de que se encontraron pequeñas diferencias estadísticamente significativas para algunas de las variables analizadas, no puede descartarse que se deban al efecto del azar sobre las múltiples comparaciones que se llevaron a cabo. Como era de esperar, se dieron más efectos indeseables y más abandonos por este motivo en el grupo asignado a recibir tratamiento oral.
En el estudio de preferencias de los pacientes, una amplia mayoría optaron por el tratamiento tópico y en este estudio no se detectaron diferencias importantes de eficacia entre las dos modalidades de tratamiento. Otro resultado interesante es que en este estudio no se detectaron más efectos adversos en el grupo de tratamiento oral. Ello puede haberse debido a que los pacientes con antecedentes de efectos indeseables con AINE orales hubiesen optado por el tratamiento tópico o a que los individuos conocían ya el espectro de efectos indeseables de estos fármacos por lo que los tomaron menos en consideración. Se puede concluir que la utilización de los AINE tópicos puede ser un recurso útil y de menor riesgo que los orales en el tratamiento de la gonartrosis en atención primaria.
Bibliografía
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Autor
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
Publisher: Demos Medical Publishing
Medicina Familiar
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