| PREGUNTA CLÍNICA ¿Es tan seguro y eficaz el empleo de heparina subcutánea no fraccionada a dosis ajustadas por peso como el empleo de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en el tratamiento de la tromboembolia venosa?
ANTECEDENTES
La trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar acostumbran a tratarse con heparina al menos 5 días mientras se inicia tratamiento con anticoagulantes orales, como acenocumarol o warfarina (1), ya que éstos tardan entre 48-72 h en iniciar su efecto anticoagulante. El empleo de heparina no fraccionada (heparina sódica) en perfusión continua intravenosa se ha venido sustituyendo por el uso de HBPM subcutánea en dosis fijas ajustadas por peso (1).
Algunos estudios han mostrado que la heparina no fraccionada administrada por vía subcutánea es al menos tan efectiva y segura como la administrada por vía intravenosa (2). Si la heparina no fraccionada pudiera administrarse por vía subcutánea sin precisar monitorización de la coagulación, facilitaría su uso e incluso su empleo en pacientes ambulatorios, reduciendo los costes respecto al empleo de HBPM.
POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO
Setecientos ocho pacientes ≥ 18 años de edad diagnosticados de tromboembolia venosa aguda (TVP y/o embolia pulmonar) mediante protocolos diagnósticos estandarizados y atendidos en 6 centros médicos universitarios en Canadá y Nueva Zelanda.
DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
Ensayo clínico aleatorio. Mediante asignación aleatoria informática, los pacientes fueron asignados a recibir uno de los dos tratamientos siguientes:
1. Dosis inicial de 333 U/kg de peso de heparina no fraccionada seguido de una dosis fija de 250 U/kg de peso/12 h, todo ello por vía subcutánea (n = 345). 2. HBPM (dalteparina o enoxaparina) administradas por vía subcutánea a dosis de 100 UI/kg de peso /12 h (n = 352).
Ambos tratamientos podían administrarse de forma ambulatoria tras el alta hospitalaria sin monitorización de coagulación. En ambos casos se administró la heparina un mínimo de 5 días y hasta que el INR fue de 2 o superior al menos en 2 días consecutivos. El empleo de heparina en ambos grupos se solapó con el inicio de tratamiento con warfarina oral que se mantuvo un mínimo de 3 meses, procurando conseguir un INR entre 2 y 3.
EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
Recurrencias de episodios de tromboembolia venosa en los 3 meses tras el inicio del tratamiento.
Incidencia de eventos hemorrágicos mayores en los primeros 10 días tras el inicio del tratamiento.
RESULTADOS PRINCIPALES
Se produjeron nuevos episodios tromboembólicos venosos en 13 pacientes del grupo de la heparina no fraccionada (3,8%) y en 12 pacientes del grupo de HBPM (3,4%), lo que supuso una diferencia absoluta de 0,4% (intervalo de confianza [IC] del 95%, –2,6-3,3%).
Se produjeron 4 casos de eventos hemorrágicos graves en pacientes del grupo de heparina no fraccionada (1,1%) y 5 casos en el grupo de HBPM (1,4%), lo que supuso una diferencia absoluta de –0,3% (IC del 95%,–2,3-1,7%).
El tratamiento fue administrado en régimen ambulatorio en el 72% de los pacientes del grupo de heparina no fraccionada y en el 68% del grupo de HBPM.
CONFLICTOS DE INTERÉS
No constan.
RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
Conclusión
En el presente estudio, el empleo de heparina no fraccionada subcutánea a dosis fijas ajustadas según el peso del paciente resultó tan efectivo y seguro como el empleo de HBPM en el tratamiento de fenómenos tromboembólicos venosos. Además, en la mayor parte de los casos, el tratamiento pudo hacerse en régimen ambulatorio.
Comentarios
La evaluación de los resultados durante el seguimiento fue realizada por un comité central de adjudicación que desconocía el tratamiento que recibía cada paciente. No obstante, como limitación cabe destacar que hubo muchas más exclusiones postasignación en el grupo de las heparinas no fraccionadas que en el de las HBPM (10 frente a 1).
En cualquier caso, las pérdidas de seguimiento fueron muy escasas y los resultados parecen bastante claros en cuanto a la posibilidad de emplear heparina no fraccionada subcutánea en régimen ambulatorio con buenos resultados de efectividad y seguridad sin precisar monitorización de la coagulación en el tratamiento agudo de la enfermedad tromboembólica.
BIBLIOGRAFÍA
1.Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):401S-28S.
2.Hommes DW, Bura A, Mazzolai L, Buller HR, ten Cate JW. Subcutaneous heparin compared with continuous intravenous heparin administration in the initial treatment of deep vein thrombosis. Arch Intern Med. 1992;116:279-84.
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