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Impact of functional status at six months on long term survival in patients with ischaemic stroke: prospective cohort studies

Texto Completo

Karsten Bruins Slot, clinical research fellow¹, Eivind Berge, senior consultant¹, Paul Dorman, consultant neurologist², Steff Lewis, medical statistician³, Martin Dennis, professor³, Peter Sandercock, professor³, on behalf of the Oxfordshire Community Stroke Project, the International Stroke Trial (UK), and the Lothian Stroke Register

¹ Department of Internal Medicine, Ullevaal University Hospital, NO-0407 Oslo, Norway, ² Department of Neurology, Newcastle General Hospital, Newcastle upon Tyne, ³ Department of Clinical Neurosciences, Western General Hospital, Edinburgh

Correspondence to: K Bruins Slot karsten.bruins.slot@medisin.uio.no<!– var u = “karsten.bruins.slot”, d = “medisin.uio.no”; document.getElementById(“em0″).innerHTML = ‘‘ + u + ‘@’ + d + ”//–>

Objective To estimate the impact on long term survival of functional status at six months after ischaemic stroke. Design Prospective cohort study.

Settings Three cohorts: Oxfordshire community stroke project, Lothian stroke register, and the first international stroke trial (in the United Kingdom).

Participants 7710 patients with ischaemic stroke registered between 1981 and 2000 and followed up for a maximum of 19 years.

Main outcome measures Functional status at six months after stroke assessed with modified Rankin scale or “two simple questions.” Mortality during follow-up. Survival analysis with Kaplan-Meier curves, log rank test, and Cox’s regression model.

Results In a combined analysis of all three cohorts, among patients who survived to assessment six months after the index stroke, the subsequent median length of survival among those independent in daily living and those dependent was 9.7 years (95% confidence interval 8.9 to 10.6) and 6.0 years (5.7 to 6.4), respectively. In a combined analysis of the Oxfordshire and Lothian cohorts, subsequent median survival fell progressively from 12.9 years (10.0 to 15.9) for patients with a Rankin score of 0-1 at six months after the stroke to 2.5 years (1.4 to 3.5) for patients with a Rankin score of 5. All previously stated differences in median survival were significant (log rank test P<0.001). The influence of functional outcome on survival remained significant (P<0.05) in each cohort after adjustment for relevant covariates (such as age, presence of atrial fibrillation, visible infarct on computed tomography, subtype of stroke) in a Cox’s regression model.

Conclusion Functional status six months after an ischaemic stroke is associated with long term survival. Early interventions that reduce dependency at six months might have positive effects on long term survival.

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BMJ 2008 336: 0. [Extract] [Full Text]

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Helen Rodgers and Richard Thomson
BMJ 2008 336: 337-338. [Extract] [Full Text]

This article has been cited by other articles:

Rodgers, H., Thomson, R. (2008). Functional status and long term outcome of stroke. BMJ 336: 337-338 [Full text]

Eficacia de los suplementos de calcio y vitamina D en la prevención de fracturas

Tang BMP, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370: 657-666.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

A pesar de la amplia utilización de los suplementos de calcio y vitamina D en la prevención de las fracturas osteoporóticas, los resultados de los estudios sobre su eficacia son contradictorios.

Objetivo

Revisar sistemáticamente la literatura para cuantificar la eficacia de los suplementos de calcio y vitamina D en la prevención de las fracturas y sobre la masa ósea en adultos de ≥50 años.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (Medline, Embase, Current Content, CINAHL, DARE, Cochrane Central Register of Controlled Trials y Cochrane Database of Systematic Reviews) y en las listas de referencias de los artículos identificados para localizar todos los artículos sobre calcio y vitamina D publicados en cualquier idioma. Se incluyeron en el estudio los ensayos clínicos aleatorios en los que se comparaba el efecto de los suplementos de calcio solo o con vitamina D, que utilizaban como variable de resultado las tasas de fractura o la densidad mineral ósea (MO) e incluyeron personas≥50 años.

Se excluyeron los trabajos que eran duplicados, que no usaron un grupo placebo, utliizaron como intervención el calcio dietético, o utilizaron los suplementos de calcio como una parte de un tratamiento más complejo (por ejemplo, con fármacos antirresortivos), los que se llevaron a cabo sobre osteoporosis secundaria (por ejemplo, por corticoides) o utilizaron sólo la vitamina D sin suplementos de calcio.

Resultados

Se incluyeron en el estudio los datos de 29 publicaciones que incluían 63.897personas (fig.1). La edad media de los participantes fue de 68 años, la mayor parte eran mujeres y el riesgo medio de fracturas fue del 16%. La duración media de los estudios fue de 3,5 años. En 13 de los estudios se utilizaron sólo suplementos de calcio, mientras que en los restantes se utilizaron combinados con vitamina D. La calidad de los estudios que utilizaban como resultado las fracturas fue superior que los que utilizaron la MO.

Los suplementos de calcio solos o con vitamina D se asociaron a una reducción del riesgo de fractura del 12% (RR 0,88; IC95% 0,83 a 0,95; P=0,0004). De la misma manera, se asociaron a una reducción en la pérdida de masa ósea del 0,54% (IC95% 0,35 a 0,73; p<0,0001) en cadera y del 1,19% (IC95% 0,76 a 1,61; p<0,0001) en columna.

Las personas que observaron una mejor adherencia al tratamiento presentaron mayores reducciones en el riesgo de fracturas. No se apreciaron diferencias en la eficacia de los suplementos en relación con el sexo, la localización de las fracturas o los antecedentes de fracturas previas. Los suplementos fueron más eficaces en las personas de edad más avanzada (>70 años), con una baja ingesta de calcio, con niveles bajos de vitamina D en suero y en los trabajos en los que se utillizaron dosis más elevadas de calcio (1.200 mg/día).

A pesar de que se detectaron indicios de sesgo de publicación, los autores estiman que el número de estudios necesarios para anular la diferencia observada era tan alto que era improbable que se hubiese dado esta situación. Los resultados en los estudios de calidad más alta y más baja difirieron poco.

Conclusiones

Los autores concluyen que los suplementos de calcio con o sin vitamina D son eficaces en el tratamiento preventivo de las fracturas en los pacientes con osteoporosis >50 años y que los resultados óptimos se obtienen con tratamientos de ≥1.200 mg/d de calcio y ≥800 U/d de vitamina D.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Estudio financiado por el Gobierno de Australia.

Comentario

Las fracturas osteoporóticas suponen un problema sanitario y económico importante, por lo que es deseable disponer de estrategias preventivas eficaces. Sin embargo, el coste de algunos de los fármacos empleados en su prevención puede ser tan elevado como el de las fracturas que se puedan evitar, lo que hace que queden fuera del alcance de los países con un nivel económico más bajo.

En los pacientes de edad avanzada se ha detectado una ingesta deficiente de calcio y niveles bajos de vitamina D, que pueden predisponer a las fracturas. Por otro lado, los suplementos de calcio y vitamina D tienen un precio mucho más bajo que otros grupos de fármacos utilizados en la prevención de fracturas osteoporóticas. Sin embargo, los resultados de los estudios (y metaanálisis) publicados sobre el tema han sido contradictorios. En este metaanálisis se ha observado un efecto beneficioso de los suplementos de calcio y vitamina D tanto sobre la MO como sobre el riesgo de fractura. El NNT para prevenir una fractura es de 63 pacientes durante 3,5 años.

Los autores atribuyen las diferencias sobre otros estudios publicados previamente a que éste es el metaanálisis más amplio publicado y a que en los otros se habían excluido muchos estudios. Por lo tanto, parece razonable utilizar los suplementos de calcio y vitamina D a dosis de al menos 1.200 mg/800 U/d en pacientes con osteoporosis.

Bibliografía

1. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture Prevention With Vitamin D Supplementation: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JAMA 2005; 293: 2257-2264.  R   TC (s)   PDF (s)
2. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus Vitamin D Supplementation and the Risk of Fractures. N Engl J Med 2006; 354: 669-683.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
3. Finkelstein JS. Calcium plus Vitamin D for Postmenopausal Women — Bone Appétit?. N Engl J Med 2006; 354: 750-752.   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net

Does Preventive Care Save Money? Health Economics and the Presidential Candidates

With health care once again a leading issue in a presidential race, candidates have offered plans for controlling spiraling costs while enhancing the quality of care. A popular component of such plans involves greater promotion of preventive health measures. The first element in Hillary Clinton’s plan is to “focus on prevention: wellness not sickness.” John Edwards has stated that “study after study shows that primary and preventive care greatly reduces future health care costs, as well as increasing patients’ health.” Mike Huckabee has said that a focus on prevention “would save countless lives, pain and suffering by the victims of chronic conditions, and billions of dollars.” Barack Obama has argued that “too little is spent on prevention and public health.” Indeed, some evidence does suggest that there are opportunities to save money and improve health through prevention. Preventable causes of death, such as tobacco smoking, poor diet and physical inactivity, and misuse of alcohol have been estimated to be responsible for 900,000 deaths annually — nearly 40% of total yearly mortality in the United States.¹ Moreover, some of the measures identified by the U.S. Preventive Services Task Force, such as counseling adults to quit smoking, screening for colorectal cancer, and providing influenza vaccination, reduce mortality either at low cost or at a cost savings.²

Sweeping statements about the cost-saving potential of prevention, however, are overreaching. Studies have concluded that preventing illness can in some cases save money but in other cases can add to health care costs.³ For example, screening costs will exceed the savings from avoided treatment in cases in which only a very small fraction of the population would have become ill in the absence of preventive measures. Preventive measures that do not save money may or may not represent cost-effective care (i.e., good value for the resources expended). Whether any preventive measure saves money or is a reasonable investment despite adding to costs depends entirely on the particular intervention and the specific population in question. For example, drugs used to treat high cholesterol yield much greater value for the money if the targeted population is at high risk for coronary heart disease, and the efficiency of cancer screening can depend heavily on both the frequency of the screening and the level of cancer risk in the screened population.⁴

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