Administración diferida de antibióticos para las infecciones respiratorias

Spurling GKP, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R

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Esta revisión debe ser citada como: Spurling GKP, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R. Administración diferida de antibióticos para las infecciones respiratorias (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.La última modificación significativa de esta revisión sistemática se hizo por última vez el  03 Mayo 2007. Las revisiones Cochrane se revisan periódicamente y se actualizan de ser necesario.

Resumen

Antecedentes

Los beneficios moderados que aportan los antibióticos para las infecciones agudas de las vías respiratorias superiores tienen que ser equilibrados con las reacciones adversas frecuentes, el costo y el desarrollo de resistencia antibacteriana. Hay interés en las formas de reducir la prescripción de antibióticos. Una estrategia es proporcionar la prescripción, pero recomendar una espera de más de 48 horas antes del uso, con la esperanza de que los síntomas se resuelvan antes. Los partidarios de esta estrategia sugieren que así se preserva la satisfacción de los pacientes. Esta revisión examina qué efecto tiene la prescripción tardía de antibióticos sobre las medidas de resultado clínicas de infecciones de las vías respiratorias, el uso de antibióticos y la satisfacción de los pacientes.

Objetivos

Evaluar la estrategia de prescripción tardía de antibióticos para las infecciones de las vías respiratorias agudas comparada con los antibióticos administrados en forma inmediata o con ningún antibiótico en las medidas de resultado clínicas, el uso de antibióticos y la satisfacción de los pacientes.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), La Cochrane Library Número 4, 2006); MEDLINE (enero 1966 hasta enero, semana2, 2007), EMBASE (1990 hasta semana 2, 2007) y Current Contents – ISI Web of Knowledge (1998 hasta enero 2007).

Criterio de selección

Ensayos controlados aleatorios (ECA), con pacientes de todas las edades, definidos por tener una infección de las vías respiratorias aguda, en las que el uso diferido de los antibióticos se compara con el uso inmediato de los antibióticos o con ningún antibiótico. Los resultados medidos incluyeron resultados clínicos, el uso de antibióticos y la satisfacción de los pacientes.

Recopilación y análisis de datos

Tres revisores recopilaron y analizaron los datos.

Resultados principales

Se incluyeron nueve ensayos elegibles sobre la base del diseño y las medidas de resultado pertinentes. En la mayoría de las medidas de resultado clínicas no hubo diferencia entre los antibióticos prescritos de forma inmediata o diferida y ningún antibiótico. Los antibióticos prescritos de forma inmediata fueron más efectivos que los tardíos para la fiebre, el dolor y el malestar general en algunos estudios de pacientes con otitis media aguda y dolor de garganta, pero en otros estudios no hubo ninguna diferencia. No hubo ninguna diferencia en el resfriado común y la bronquitis. El retraso de la prescripción del antibiótico redujo el uso de antibióticos, y en tres estudios disminuyó la satisfacción de los pacientes en comparación con la prescripción inmediata de los antibióticos. En los otros dos estudios que comparaban la administración diferida de los antibióticos con la inmediata sobre la satisfacción no hubo ninguna diferencia. Dos estudios también incluyeron un brazo “sin antibióticos” para la bronquitis y el dolor de garganta: no hubo ninguna diferencia de la resolución de los síntomas ni de la satisfacción de los pacientes con el retraso del antibiótico. En un estudio, pero no en el otro, el uso de antibióticos estuvo significativamente disminuido cuando no se indicaron antibióticos, en lugar de la administración diferida.

Conclusiones de los autores

En la mayoría de las medidas de resultados clínicos no hay diferencia entre las estrategias. El uso inmediato de antibióticos fue la estrategia con más probabilidad de proporcionar los mejores resultados clínicos en los pacientes con dolor de garganta y otitis media. El retraso o evitar los antibióticos, en lugar de proporcionarlos de inmediato, reduce el uso de antibióticos para las infecciones respiratorias agudas. La administración diferida también redujo la satisfacción de los pacientes en tres ensayos, comparada con los antibióticos administrados de forma inmediata no hubo diferencias en otros dos ensayos. La administración diferida de los antibióticos parece tener poca ventaja sobre evitarlos en cuando es seguro hacerlo.

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Resumen en términos sencillos

Uso diferido de los antibióticos para los síntomas y las complicaciones de las infecciones respiratorias

Revisiones anteriores han indicado que los antibióticos aportan, en el mejor de los casos, sólo un beneficio moderado en las infecciones de las vías respiratorias superiores, que necesitan equilibrarse con los efectos adversos y el riesgo de resistencia a los antibióticos de las bacterias. Una manera en que los médicos pueden reducir su uso es prescribirlos “de forma diferida” (significa proporcionar la prescripción, pero recomendar diferir su uso con la esperanza de que los síntomas se resuelvan primero)- El retraso es efectivo para reducir el uso de antibióticos.

Esta revisión halló que para la mayoría de los síntomas como la fiebre, el dolor y el malestar general, no hubo ninguna diferencia entre el tratamiento inmediato, diferido y ningún antibiótico. Los pacientes con dolor de garganta tenían mayor probabilidad de haber disminuido la fiebre con el uso inmediato de antibióticos y uno de cuatro estudios encontró que los pacientes del grupo con tratamiento inmediato tenían menos dolor y malestar general que el grupo con tratamiento diferido. El dolor y el malestar general se aliviaron en el grupo con tratamiento inmediato comparado con el diferido en los pacientes con otitis media en el tercer día de su enfermedad pero no después. No hubo ninguna diferencia en los pacientes con resfriado o bronquitis. El tratamiento diferido con antibióticos se asoció con disminución de la satisfacción de los pacientes en tres estudios, sin diferencia en otros dos, mientras no se encontraron diferencias entre el tratamiento diferido y ningún antibiótico.

Cuando los médicos sienten que es seguro no prescribir los antibióticos de inmediato, no prescribir ninguno en lugar de retrasarlos, dará como resultado de igual manera el uso posterior bajo de antibióticos, mientras se mantienen similares la satisfacción de los pacientes y los resultados de los síntomas.

Antecedentes

El uso de antibióticos para las infecciones de las vías respiratorias superiores es polémico. Hay pruebas empíricas que indican que los antibióticos aportan sólo un beneficio moderado en la otitis media aguda ( Glasziou 2004 ), faringitis ( Del Mar 2006 ), y la bronquitis aguda ( Fahey 2004 ), y ningún efecto en el resfriado común ( Arroll 2002a ). Cualquier beneficio tiene que ser sopesado contra las reacciones adversas frecuentes (incluida erupción cutánea, dolor abdominal, diarrea y vómitos), y el costo ( Berman 1997 ; Niemela 1999 ). La prescripción en exceso puede contribuir a la resistencia bacteriana a los antibióticos en la comunidad ( Arason 1996 , Brook 1998 ; Verkatesum 1995) ).

Ha existido interés en las estrategias que puedan reducir la prescripción de antibióticos en las infecciones respiratorias agudas. Una de estas estrategias es recomendar a los pacientes que esperen o “difieran” y sólo cumplan el plan si sus síntomas persisten o se deterioran. Se preconiza la administración diferida de los antibióticos como una forma de demostrar a los pacientes que los antibióticos no siempre son necesarios, sin que se sientan mal atendidos ( Arroll 2002b ). Arroll 2003 realizó una revisión sistemática y encontró que la administración diferida de los antibióticos como una estrategia en las infecciones de las vías respiratorias significativamente redujo la prescripción de antibióticos. La disminución del uso de antibióticos varió de un RR 0,77 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,73 a 0,81] ( Dowell 2001 ) a RR 0,25 (IC del 95%: 0,19 a 0,34) ( Little 1997 ). La estrategia de administración diferida del antibiótico también se ha propugnado más recientemente como una medida de seguridad para evitar complicaciones raras pero importantes de las infecciones de las vías respiratorias que anteriormente no tenían complicaciones ( Little 2005b ). Little 2005b) también propugnó la administración diferida de los antibióticos para reducir el uso de antibióticos, lo que permite el control adecuado de los síntomas y proporciona niveles altos de satisfacción de los pacientes.

Esta revisión examina específicamente qué efecto tiene la prescripción tardía de los antibióticos sobre las medidas de resultado clínicas en las infecciones de las vías respiratorias en comparación con la administración inmediata o con la no prescripción de antibióticos. Esta revisión también evalúa los datos disponibles sobre el uso de antibióticos y la satisfacción de los pacientes con las tres estrategias, la prescripción tardía de los antibióticos, la prescripción inmediata y sin prescripción de antibióticos.

Objetivos

Evaluar el uso de la administración diferida de los antibióticos comparado con el uso inmediato y con ningún antibiótico, como una estrategia de prescripción en las infecciones de las vías respiratorias superiores. También se evaluaron las medidas de resultado del uso de antibióticos y la satisfacción de los pacientes.

Criterios para la valoración de los estudios de esta revisión

Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que se compara la administración diferida de antibióticos en las infecciones agudas de las vías respiratorias superiores con los antibióticos usados de inmediato o con ningún antibiótico. Se aceptaron los ensayos aleatorios abiertos.

Tipos de participantes

Pacientes de todas las edades con otitis media aguda, faringitis aguda, dolor de garganta, resfriado común, una infección viral de la vías respiratorias superiores, sinusitis aguda o bronquitis aguda

Tipos de intervenciones

Se definió la “administración diferida de antibióticos” como el uso o la recomendación del uso de los antibióticos después de más de 48 horas de la consulta inicial.
Se definió la “administración inmediata de antibióticos” como el uso inmediato de la prescripción de antibiótico oral en la consulta inicial.
Se definió la “no administración de antibióticos” como no prescribir antibióticos orales en la consulta inicial.

Tipos de medidas de resultado

Medidas de resultado primarias
Las medidas de resultado primarias incluyen “medidas de resultado clínicas”, “uso de antibióticos” y “satisfacción de los pacientes”.

Medidas de resultado secundarias
Las nuevas consultas y otras conductas en busca de salud, como el uso de tratamientos alternativos.

Estrategia de búsqueda para identificación de los estudios

See: Cochrane Acute Respiratory Infections Group search strategy

En la primera publicación de esta revisión se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library, Número 1, 2004), que incluye el registro especializado del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas (Acute Respiratory Infection Groups’ specialised register); MEDLINE (desde enero de 1966 hasta la semana 1, 2004); EMBASE (1990 hasta septiembre 2003); y Current Contents 1998 hasta 2003).

En esta revisión actualizada se buscó en CENTRAL (Número 4, 2006); MEDLINE (enero 1966 hasta enero, semana2, 2007), EMBASE (1990 hasta semana 2, 2007) y Current Contents – ISI Web of Knowledge (1998 hasta enero 2007).

Se buscó en MEDLINE con las siguientes palabras clave y términos MeSH en combinación con la estrategia de búsqueda altamente sensible para identificar ensayos controlados aleatorios diseñada por la Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration) ( Dickersin 1994) ). La misma estrategia se utilizó para CENTRAL y se adaptó para EMBASE y Current Contents.

MEDLINE (OVID)
1 exp Respiratory Tract Infections/
2 (upper respiratory tract infection$ or urti).mp
3 exp Otitis Media/
4 otitis media.mp
5 exp PHARYNGITIS/
6 pharyngitis.mp
7 exp TONSILLITIS/
8 tonsillitis.mp
9 exp Common Cold/
10 common cold.mp
11 Bronchitis/
12 bronchitis.mp
13 exp SINUSITIS/
14 sinusitis.mp
15 sore throat$.mp
16 or/1-15
17 exp Anti-Bacterial Agents/
18 antibiotic$.mp
19 or/17-18
20 (delay$ adj15 prescri$).mp.
21 16 and 19 and 20

EMBASE (OVID)
#1 explode ‘respiratory-tract-infection’ / all subheadings
#2 explode ‘upper-respiratory-tract-infection’ / all subheadings
#3 (respiratory tract infection* in ti) or (respiratory tract infection* in ab)
#4 explode ‘otitis-media’ / all subheadings
#5 (otitis media* in ti) or (otitis media* in ab)
#6 explode ‘pharyngitis-’ / all subheadings
#7 (pharyngitis in ti) or (pharyngitis in ab)
#8 explode ‘tonsillitis-’ / all subheadings
#9 (tonsillitis in ti) or (tonsillitis in ab)
#10 explode ‘common-cold’ / all subheadings
#11 (common cold in ti) or (common cold in ab)
#12 explode ‘bronchitis-’ / all subheadings
#13 (bronchitis in ti) or (bronchitis in ab)
#14 explode ’sinusitis-’ / all subheadings
#15 (sinusitis in ti) or (sinusitis in ab)
#16 explode ’sore-throat’ / all subheadings
#17 (sore throat in ti) or (sore throat in ab)
#18 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17
#19 explode ‘antibiotic-agent’ / all subheadings
#20 (antibiotic* in ti) or (antibiotic* in ab)
#21 #19 or #20
#22 delay* near prescri*
#23 #18 and #21 and #22

ISI Current Contents Connect (Web of Knowledge)
#1 respiratory tract infection*
#2 otitis media
#3 pharyngitis
#4 tonsillitis
#5 common cold*
#6 bronchitis
#7 sinusitis
#8 sore throat
#9 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8
#10 (delay* prescri*)
#11 antibiotic*
#12 #9 AND #10 AND #11

Los resúmenes obtenidos en la búsqueda inicial se examinaron para identificar los ensayos que cumplían en líneas generales los criterios de inclusión. Se verificaron las referencias de todos los ensayos pertinentes obtenidos para identificar otros artículos. Posteriormente, tres revisores (RF, LD y CDM), de forma independiente, revisaron el texto completo de los artículos de los nueve ensayos recuperados y aplicaron los criterios de inclusión.

Métodos de la revisión

Se utilizó una modificación de un método publicado para evaluar la calidad metodológica ( Chalmers 1990) ). Se evaluaron los ítems según las siguientes características:

Método de asignación al tratamiento
(1) El método de la asignación al azar descrito (asignación al azar apropiada con la generación de números aleatorios. No se consideraron apropiados los métodos de asignación que usaron la fecha de nacimiento, la fecha de ingreso, los números del hospital o la alternancia)
(2) ¿Se ocultó la asignación del tratamiento?

Comparabilidad de los grupos de intervención
(3) ¿Se evitaron las cointervenciones o fueron comparables?
(4) ¿Fue el cumplimiento medido en todos los grupos?

Cegamiento
(5) ¿Estaba cegado el prestador de atención a la intervención?
(6) ¿Estaba cegado el paciente a la intervención?
(7) ¿Estaba cegado el evaluador de resultado a la intervención?

Medidas de resultado
(8) ¿Fueron pertinentes las medidas de resultado? (por ejemplo, la medición de los resultados clínicos, el uso de antibióticos o la satisfacción de los pacientes)
(9) ¿Se describió y fue aceptable la tasa de retiros/abandonos (menos de 20%)?
(10) ¿Fue comparable el momento de la evaluación de resultados en ambos grupos?
(11) ¿Se realizó un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis)?

Tres revisores (RF, LD y CDM) evaluaron, de forma independiente, la calidad de todos los ensayos que cumplieron con los criterios de inclusión. Las diferencias se resolvieron mediante consenso. La evaluación fue cegada (es decir, sin el conocimiento de los resultados del estudio, ni de los nombres de los autores, las instituciones o la revista de publicación).
Tres revisores (RF, LD y CDM) independientemente extrajeron los datos de cada ensayo incluido. La extracción se realizó en forma cegada. Se extrajeron datos adicionales de los gráficos de los artículos publicados de El-Daher 1991 y Pichichero 1987 sobre la gravedad de la fiebre y las puntuaciones de los síntomas.

Descripción de los estudios

Se eligieron nueve ensayos para la inclusión, con el proceso esbozado anteriormente. Todos comparaban los antibióticos inmediatos con los antibióticos diferidos. Cuatro ensayos investigaron la faringitis aguda/dolor de garganta; uno trató el resfriado común; uno la otitis media; y uno, la tos. Los estudios más antiguos del dolor de garganta ( El-Daher 1991 ; Gerber 1990 ; Pichichero 1987 ) estaban diseñados como ensayos de eficacia para identificar la tasa de recaída de la infección de la garganta con el estreptococo betahemolítico del grupo A (GABHS) en el grupo con administración inmediata versus el grupo con administración diferida del antibiótico. Los ensayos posteriores ( Arroll 2002a ; Dowell 2001 ; Little 1997 ; Little 2001 ) que compararon la administración diferida con la inmediata, se realizaron para evaluar si la administración diferida de antibióticos reduce el uso de los antibióticos en las infecciones de las vías respiratorias superiores. Dos estudios compararon la estrategia de prescripción de “ningún antibiótico” con la “administración diferida ” y la “administración inmediata” ( Little 1997 ; Little 2005a) ).

Calidad metodológica

Los estudios se consideraron de alta calidad si se calificaban con seis o más puntos de la escala de 11, descrita en los métodos de la revisión. Dos revisores (RF, LD) calificaron ocho estudios con puntuaciones mayores de 6 de un total de 11 puntos y se incluyeron. El desacuerdo sobre un estudio se resolvió mediante dos revisores (LD, CDM) y fue incluido en el estudio con una puntuación de 6 ( El-Daher 1991) ). Los nueve estudios incluidos en el ensayo tenían asignación al azar adecuada. Seis estudios habían intentado cegar algunos o todos los aspectos del estudio; o sea, los pacientes, el médico y el evaluador del resultado.

En tres estudios ( El-Daher 1991 ; Gerber 1990 ; Pichichero 1987 ), el objetivo era determinar si la administración diferida de los antibióticos previno la recaída de la faringitis estreptocócica. Estos estudios incluían dos brazos que compararon los antibióticos inmediatos y diferidos (48 horas). A todos los pacientes se les administraron los comprimidos entre el día uno al diez. Sin embargo, los pacientes en el grupo con tratamiento diferido recibieron comprimidos de placebo durante los dos primeros días, lo que significa que los pacientes y los proveedores de salud podían estar cegados a su grupo de intervención como en Pichichero 1987 . En el estudio de Arroll 2002a los pacientes se asignaron al azar y se les pidió que abrieran un sobre que contenía uno de dos tipos de instrucciones. Este sobre se abrió delante de un asistente de investigación y no del médico. El asistente de investigación pidió al paciente que no dijera cuáles eran las instrucciones que había recibido. Los pacientes en este ensayo tampoco tenían conocimiento de la naturaleza del otro brazo de intervención del ensayo. Así, el autor intentó cegar tanto al cuidador como al paciente.

En cinco estudios se realizó un análisis por intención de tratar (intention to treat)- Se ha cuestionado la calificación de la calidad ponderada de los ensayos controlados aleatorios ( Huwiler-Muntener2002 ; Juni 1999 ) y por tanto, todos los parámetros de calidad evaluados se resumen en la Tabla 02 .

Resultados

No se incluyó el metanálisis de los resultados por tres razones. En primer lugar, los datos recopilados por algunos estudios no están disponibles y por consiguiente, los datos disponibles dan una imagen incompleta. En segundo lugar, sólo unos pocos diagramas de bosque (forest plots) tienen más de un estudio. En tercer lugar, la mayoría de los diagramas de bosque (forest plot) con más de un estudio tiene marcada heterogeneidad. Se incluyeron diagramas de bosque (forest plot) sin los resultados de resumen totales, para ilustrar los resultados agrupados disponibles. Tabla 01 resume los resultados estadísticos disponibles de cada estudio.

Los resultados se esbozan bajo los títulos de las medidas de resultado clínicas, el uso de antibióticos y la satisfacción de los pacientes para reflejar las consideraciones clínicas importantes pertinentes a la estrategia de la prescripción tardía de los antibióticos. La estrategia de administración diferida de los antibióticos se compara con las estrategias de administración inmediata y ningún antibiótico, con los datos disponibles. Los resultados están estratificados por tipo de enfermedad. Por cada tipo de enfermedad hay al menos un ECA (por ejemplo, resfriado común) con un máximo de cuatro (dolor de garganta)- Las conclusiones sobre cada tipo de enfermedad necesitan ser tratadas con cuidado porque se basan en un pequeño número de ensayos.

Resultados clínicos ( Tabla 01 )

Dolor de garganta
Cuatro estudios incluidos examinaron el dolor de garganta ( El-Daher 1991 ; Gerber 1990 ; Little 1997 ; Pichichero 1987 ). La gravedad de la fiebre se redujo con la administración inmediata de antibióticos comparado con la administración diferida en dos estudios ( El-Daher 1991 ; Pichichero 1987 ). El número de días con fiebre disminuyó en el grupo con tratamiento inmediato con antibióticos Little 1997 y no hubo ninguna diferencia en el cuarto estudio ( Gerber 1990 ). El dolor se alivió el tercer día en el grupo con tratamiento inmediato con antibióticos, comparado con la administración diferida en un estudio ( El-Daher 1991 ). El dolor no fue significativamente diferente entre el grupo con tratamiento diferido con antibióticos y en el grupo con tratamiento inmediato en tres estudios ( Gerber 1990 ; Little 1997 ; Pichichero 1987 ). El malestar general disminuyó el tercer día en el grupo con tratamiento inmediato con antibióticos comparado con el grupo con tratamiento diferido en un estudio ( El-Daher 1991 ) y no se encontraron diferencias en el otro estudio que midió este resultado ( Pichichero 1987 ). Se encontraron las mismas tasas de nueva consulta entre los grupos con administración diferida o inmediata del antibiótico ( Pichichero 1987 ) en el único estudio que midió este resultado.

Un estudio que examinó el dolor de garganta comparó la estrategia de prescripción diferida de los antibióticos con ningún antibiótico ( Little 1997) ). Este estudio no encontró diferencias en ninguna medida de resultado clínico entre estas dos estrategias de prescripción.

En ninguno de los cuatro estudios que evaluaron las tres estrategias de prescripción inmediata, diferida y ningún antibiótico para el dolor de garganta, se presentaron datos sobre las complicaciones del dolor de garganta como la fiebre reumática, la glomerulonefritis postestreptocócica y el absceso periamigdalino.

Con respecto a los efectos adversos potenciales de los antibióticos, Little 1997 no encontró diferencia de la diarrea, vómitos, erupción y dolor de estómago entre los grupos con tratamiento inmediato, diferido y ningún antibiótico. El-Daher 1991 encontró más vómitos en el grupo con tratamiento diferido en comparación con los antibióticos inmediatos.

Otitis media
El dolor y el malestar general fueron mayores con la administración diferida de antibióticos comparada con la inmediata en un estudio que evaluó estas medidas de resultado el tercer día ( Little 2001 ). El otro estudio que examinó la otitis media ( Spiro 2006 ) evaluó las medidas de resultado clínicas los días cuatro a seis y no encontró diferencias entre los grupos con antibióticos inmediatos y diferidos. Otros resultados alternativos sobre el malestar general informados por Little 2001 incluyeron el último día de llorar que favoreció al grupo con tratamiento inmediato con antibiótico, en aproximadamente 16 horas, en los niños con otitis media aguda (0,69 días; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,31 a 0,07)- En el mismo estudio, en el grupo con el uso inmediato del antibiótico, disminuyó el consumo de paracetamol en poco más de la mitad de una cucharada por día (0,59; IC del 95%: 0,25 a 0,93). No hubo diferencias significativas entre los grupos con tratamiento inmediato y diferido del antibiótico en las medidas de resultado de los síntomas ni el primero ni el séptimo día ( Little 2001 ). Little 2006 analizó las medidas de resultado del dolor de oído y la función a los tres y 12 meses en el ensayo controlado aleatorio de administración diferida versus inmediata de antibióticos para la otitis media ( Little 2001 ). No se encontró ninguna diferencia entre los grupos con tratamiento diferido e inmediato de estos dos resultados a los tres y 12 meses ( Little 2006 ) La tasa de nueva consulta medida en un estudio ( Spiro 2006 ) no mostraron diferencia entre el tratamiento inmediato y el diferido con antibióticos.

Los datos sobre las complicaciones del dolor de garganta como la fiebre reumática, la glomerulonefritis postestreptocócica y el absceso periamigdalino no se informaron en ninguno de los dos estudios que evaluaron las estrategias de prescripción inmediata y diferida de los antibióticos para la otitis media. Sin embargo, Spiro 2006 observó que no hubo ningún evento adverso grave en los participantes en el estudio.

Al considerar los efectos adversos potenciales de los antibióticos, ambos Little 2001 y Spiro 2006 encontraron disminución de la diarrea en el grupo con tratamiento diferido con antibióticos. Spiro 2006 no encontró diferencia entre la administración diferida e inmediata de antibióticos para los vómitos y Little 2001 no encontró diferencias de la erupción cutánea.

Tos
Dos estudios examinaron las estrategias de prescripción diferida versus inmediata de antibióticos para el cuadro clínico de la tos ( Dowell 2001 ; Little 2005a ) y ninguno encontró diferencias en los resultados clínicos, incluida la fiebre y la tos.

Little 2005a también estudió la administración diferida de antibióticos versus ningún antibiótico y no encontró diferencias en los resultados clínicos entre las dos estrategias de prescripción. Un paciente en el grupo sin antibiótico (de 273) de este estudio contrajo neumonía y se recuperó con antibióticos en el hospital.

Dowell 2001 no informó complicaciones en los grupos con administración diferida e inmediata del antibiótico.

Little 2005a no encontró diferencias de los efectos adversos de los antibióticos entre la administración inmediata, diferida y ningún antibiótico.

Resfriado común
Un estudio evaluó la administración de antibióticos inmediata versus diferida ( Arroll 2002a ) y no encontró diferencias entre las dos estrategias de prescripción de los resultados clínicos de fiebre, tos, dolor y malestar general. No hubo diferencias significativas entre los grupos de la diarrea, un efecto adverso potencial de los antibióticos ( Arroll 2002a) ).

Uso de antibióticos ( Tabla 01 )
Los tres estudios incluidos en esta revisión sistemática publicados antes de 1992 examinaron la preocupación de que los antibióticos administrados de forma inmediata para la faringitis estreptocócica pueden deteriorar la respuesta inmunitaria del cuerpo y predisponer al paciente a una recaída de la faringitis. El cumplimiento en ambos grupos, con administración inmediata y diferida del antibiótico, fue cerca de un 100%.
Los seis estudios incluidos publicados después de 1992 se realizaron para evaluar la función de la administración diferida de los antibióticos como una manera de reducir el uso de antibióticos para las infecciones respiratorias. Los seis estudios encontraron que el uso de antibióticos se redujo significativamente en el grupo con la administración diferida del antibiótico comparado con el grupo con la administración inmediata. Hubo diferencias marcadas en la forma en que se retardó la administración de los antibióticos, lo que dio lugar a una gran heterogeneidad de estos resultados. Este resultado agrupado necesita ser tratado con cuidado debido a esta heterogeneidad fue RR 0,29 (IC del 95%: 0,19 a 0,45).

Dos estudios compararon la administración diferida de los antibióticos con ningún antibiótico. Little 1997 encontraron que hubo menos uso de antibióticos con la estrategia de “ningún antibiótico” en comparación con la estrategia de administración diferida.- Little 2005a no observaron diferencias. El resultado agrupado favoreció significativamente “ningún antibiótico” con un RR 1,78 (IC del 95%: 1,31 a 2,42)- Este resultado está sujeto a una marcada heterogeneidad y necesita ser tratado con cuidado.

Satisfacción del paciente ( Tabla 01 )
La satisfacción de los pacientes se midió en cinco de seis estudios que evalúan la estrategia de prescripción diferida de los antibióticos desde 1992 ( Arroll 2002a ; Dowell 2001 ; Little 1997 ; Little 2001 ; Little 2005a ). Tres de estos estudios indicaron que los participantes estaban más satisfechos con la estrategia de administración inmediata de los antibióticos que con la diferida ( Dowell 2001 ; Little 2001 ; Little 2005a ). No hubo ninguna diferencia en los otros dos estudios ( Arroll 2002a ; Little 1997) ).
Dos estudios examinaron la satisfacción de los pacientes con la comparación de las estrategias de prescripción diferida de los antibióticos con ningún antibiótico ( Little 1997 ; Little 2005a) ). No hubo diferencia de la satisfacción de los pacientes en ambos estudios.

Discusión

Esta revisión evaluó tres estrategias de prescripción de antibióticos; antibióticos inmediatos, administración diferida y ningún antibiótico para las medidas de resultado primarias de “resultados clínicos”, “uso de antibióticos” y “satisfacción de los pacientes”.

Los estudios que compararon el uso diferido e inmediato de los antibióticos se han realizado por dos motivos diferentes. Los estudios de Pichichero 1987 , Gerber 1990 y El-Daher 1991 se refirieron a que los antibióticos administrados de forma inmediata para la faringitis estreptocócica pueden deteriorar la respuesta inmunitaria del cuerpo y predisponer al paciente a una recaída de la faringitis. Estos estudios son útiles para determinar el efecto de la administración inmediata versus la diferida de antibióticos en el curso clínico de la faringitis estreptocócica presuntiva. Los restantes estudios se realizaron para determinar si la estrategia de diferir el uso de los antibióticos reduce el número de prescripciones realizadas para el tratamiento de las infecciones de las vías respiratorias superiores ( Arroll 2002a ; Dowell 2001 ; Little 1997 ; Little 2001 ) mientras se mantiene la seguridad y la satisfacción de los pacientes.

Se recopilaron datos útiles acerca de muchos resultados sobre los síntomas en todos los estudios, pero no siempre se informaron de una manera que permitiera analizarlos. Este problema se superó parcialmente porque algunos autores de los ensayos proporcionaron los datos primarios. Los seis estudios realizados después de 1992 informaron datos útiles sobre el uso de antibióticos y la satisfacción de los pacientes. Las medidas de resultado disponibles en todos los estudios se presentan en Tabla 01 . El error tipo I es una posibilidad al interpretar los resultados de esta revisión que requiere discusión, por la heterogeneidad de los resultados obtenidos con múltiples medidas de resultado.

El diseño del estudio y el cumplimiento fueron diferentes entre los estudios. Los estudios anteriores ( El-Daher 1991 ; Gerber 1990 ; Pichichero 1987 ) tenían protocolos rígidos con pacientes cegados a su grupo de intervención, con la administración de comprimidos de placebo durante los dos primeros días en el grupo con tratamiento diferido de los antibióticos. No se informaron abandonos en los estudios de Pichichero 1987 Y El-Daher 1991 en los que el cumplimiento se midió por la detección en orina del antibiótico en el estudio de Pichichero 1987 . Estudios posteriores realizados por Arroll 2002a , Dowell 2001 , Little 1997 y Little 2001 reflejaron la situación más realista en la atención primaria, donde la intervención constaba de asesoramiento para llenar una receta para los antibióticos para el momento o para tres días después (una semana en Dowell 2001 ). Los métodos para diferir la administración de los antibióticos fueron diferentes en los seis estudios posteriores. En Little 1997 y Little 2001 los pacientes asignados al azar al brazo con tratamiento diferido podían recoger un plan para el uso de los antibióticos después de la cirugía, si no mejoraban en tres días, y en una semana en el estudio de Dowell 2001 . En Arroll 2002a , los pacientes realmente se les dio el plan y se les dieron instrucciones de cumplirlo tres días después, si los síntomas no se solucionaban. En Arroll 2002a , Little 2001 , Little 2005a y Spiro 2006 existía la posibilidad de comenzar el plan de administración diferida antes del plazo de tres días aconsejado, lo que por consiguiente, repercutió en las puntuaciones de los síntomas.

Se debe señalar que Little 1997 y Little 2001 tuvieron resultados que favorecieron los antibióticos administrados de forma inmediata para los síntomas y no tuvieron cegamiento. Sin embargo Gerber 1990 no informó cegamiento y no hubo diferencia entre los dos grupos. Los ensayos que calificaron al menos 1 de 3 en el cegamiento y no mostraron ninguna diferencia entre los grupos con tratamiento inmediato y diferido fueron Arroll 2002a , Dowell 2001 , Little 2005a y Spiro 2006 . Los estudios que calificaron al menos 1 de 3 en el cegamiento y mostraron resultados que favorecían la administración inmediata de los antibióticos fueron El-Daher 1991 y Pichichero 1987 .

Medidas de resultado clínicas
Aunque las medidas de resultado clínicas se tratan posteriormente según el tipo de la enfermedad, estos resultados clínicos necesitan ser tratados con cuidado porque el número de ECA es escaso en cada tipo de enfermedad.

Dolor de garganta
administración de antibióticos inmediata versus diferida
De los tres estudios ( El-Daher 1991 , Little 1997 ; Pichichero 1987 ) que presentan resultados de la fiebre que favorecen la administración inmediata de los antibióticos para el dolor de garganta, dos usaron una población de niños ( El-Daher 1991 ; Pichichero 1987 ) con criterios objetivos de faringitis estreptocócica en un consultorio pediátrico, mientras Little 1997 informó niños y adultos con dolor de garganta subjetivo y signos físicos anormales en la atención primaria. Gerber 1990 estudió niños con presunta faringitis estreptocócica y no encontró ninguna diferencia entre la administración diferida del antibiótico y la inmediata.

El-Daher 1991 mostró la mayor diferencia en la temperatura de 0,90 (IC del 95%: 0,5 a 1,3) a favor del grupo con la administración inmediata del antibiótico. Esto es un efecto grande, clínicamente significativo. Los niños en el estudio de El-Daher 1991 eran de Jordania, un país en desarrollo y estaban más enfermos al inicio que los participantes en los otros estudios que examinaron las estrategias de prescripción para el dolor de garganta (gráfico de L’ Abbé). Este estudio era también el de más baja calidad metodológica, pero como tuvo una puntuación de 6/11, fue incluido en la ( Tabla 02 ).

Los resultados de los pacientes con dolor el tercer día favorecieron al grupo con tratamiento inmediato comparado con el grupo con tratamiento diferido en un ensayo ( El-Daher 1991 ). Pichichero 1987 midió las puntuaciones de dolor el tercer día en niños con diagnóstico presuntivo de faringitis estreptocócica y no encontró diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos. El número de personas con malestar general el tercer día también tuvo una disminución estadísticamente significativa en el ensayo de El-Daher 1991 en el grupo con tratamiento inmediato con antibióticos. Little 1997 no mostró diferencia de las puntuaciones del dolor y el malestar general el tercer día. Los datos de los cuatro estudios que examinaron el dolor de garganta en esta revisión son compatibles con los resultados de la revisión sistemática sobre los antibióticos para el dolor de garganta ( Del Mar 2006 ). Esta revisión halló que el beneficio mayor de los antibióticos para la fiebre, el dolor y el malestar general es al tercer o cuarto día ( Del Mar 2006 ). El retraso de la administración de los antibióticos por 48 horas tiene probabilidad de perder significativamente los moderados beneficios que los antibióticos confieren para el dolor de garganta. Se desprende entonces que el único estudio que comparó la administración diferida de antibióticos con ningún antibiótico no encontró ninguna diferencia de los resultados de los síntomas ( Little 1997 ).

Otitis media
administración de antibióticos inmediata versus diferida
Glasziou 2004 encontró que los antibióticos no son útiles el primer día y logran la mayor disminución de su dolor y del malestar general del segundo al séptimo día. Del mismo modo que los resultados para el dolor de garganta, los dos estudios en esta revisión proporcionaron datos compatibles con los resultados de Glasziou 2004 . Little 2001 midió los resultados de los síntomas el tercer día y halló que los antibióticos administrados de forma inmediata mejoraron el dolor y el malestar general más que cuando la administración fue diferida durante 72 horas. El otro estudio que examinó la otitis media ( Spiro 2006 ) comparó los antibióticos administrados de forma inmediata con un retraso de 48 horas, pero midió los resultados de los síntomas del cuarto al sexto día. En este tiempo los síntomas de los participantes en ambos grupos se habían resuelto en gran parte, porque la otitis media desaparece espontáneamente. Si los resultados de los síntomas se hubieran medido el tercer día es posible que fueran compatibles con Little 2001 se habrían encontrado por Spiro 2006 . La diarrea disminuyó en el grupo con tratamiento diferido con antibiótico en ambos estudios de Little 2001 y Spiro 2006 . No está claro por qué esta reducción no se encontró en los estudios que consideraron el dolor de garganta ( Little 1997 ), la tos ( Little 2005a ) o el resfriado común ( Arroll 2002a ).

Tos
Tres estudios realizados en el contexto de la atención primaria y de buena calidad metodológica examinaron la tos y no encontraron diferencias significativas entre los grupos con tratamiento inmediato y diferido con antibióticos. Arroll 2002a estudió adultos con resfriado común, Dowell 2001 estudió adultos con tos y Little 2005a estudió adultos y niños con tos. Little 2005a tampoco encontró diferencia entre la administración diferida de antibióticos y ningún antibiótico para la tos. Este resultado es compatible con el encontrado por Fahey 2004 de que los antibióticos sólo tienen efectos moderados sobre los síntomas en los pacientes con bronquitis aguda.

Resfriado común
Arroll 2002a no encontró diferencia entre los antibióticos administrados de forma inmediata y diferida en cualquier resultado de los síntomas excepto la fiebre el día siete, cuando la temperatura estuvo por debajo de 37 grados en ambos grupos. Este resultado es compatible con el encontrado por Arroll 2005 de que los antibióticos no tienen efecto sobre el curso clínico de la enfermedad en el resfriado común.

Eventos adversos
Hubo más reacciones adversas a los antibióticos en el grupo con tratamiento inmediato con antibióticos comparado con el grupo con tratamiento diferido en dos estudios. La diarrea el fue la principal medida de resultado informada. Como no hubo diferencia entre la administración diferida de los antibióticos y ningún antibiótico, estas dos estrategias de prescripción parecen ser de igual efectividad para evitar los eventos adversos de los antibióticos.

Complicaciones de la enfermedad
Ninguno de los estudios informó diferencias significativas de las complicaciones de la enfermedad en cualquiera de las tres estrategias de prescripción (inmediata, diferida, ningún antibiótico)- Esta revisión no aporta pruebas que apoyen la sugerencia de que los antibióticos administrados de forma diferida pueden proporcionar una medida de seguridad para evitar que los pacientes presenten complicaciones raras pero importantes de la infección ( Little 2005b ). Como hay pocas pruebas para ayudar a los médicos a identificar los pacientes que tendrán complicaciones de las infecciones respiratorias ( Kumar 2003 ), los pacientes con una prescripción de administración diferida del antibiótico quizás no puedan confiablemente prevenir tampoco las complicaciones. El tipo de paciente que cumple una prescripción diferida del antibiótico puede no coincidir con el paciente que desarrolla una complicación de la enfermedad. Macfarlane 1997 examinó la enfermedad de las vías respiratorias inferiores y halló que la gravedad de la enfermedad no se correlacionó con los pacientes que desean los antibióticos. En un estudio en el Reino Unido, Sharland 2005 observó que con una disminución del 37% de la prescripción de antibióticos por los médicos generales para las infecciones respiratorias entre 1993 y 2003 no hubo ningún aumento de los ingresos al hospital por absceso periamigdalino o fiebre reumática. Los datos de mastoiditis fueron conflictivos, sin embargo; se ha estimado que un mínimo de 2500 niños necesitan ser tratados con antibióticos para prevenir un caso de mastoiditis ( Van Zuijlen 2001 ). Aunque esta revisión no aporta ninguna prueba a favor de cualquiera de las tres estrategias de prescripción para prevenir las complicaciones de las enfermedades, es verosímil que los antibióticos administrados de forma inmediata tienen más probabilidad de prevenir las complicaciones de las enfermedades. No existen pruebas para diferenciar la administración diferida de los antibióticos y ningún antibiótico como estrategias para la prevención de las complicaciones de las enfermedades, pero ambas estrategias tienen probabilidad de ser seguras de acuerdo con los datos disponibles ( Sharland 2005 ; Van Zuijlen 2001 ), si se proporciona un adecuado seguimiento médico.

Uso de antibióticos
La razón principal de la realización de investigaciones sobre la administración diferida de los antibióticos para las infecciones respiratorias desde 1992 ha sido reducir el uso de antibióticos para las enfermedades que generalmente desaparecen espontáneamente. Se ha recomendado la disminución de la prescripción de antibióticos para las infecciones respiratorias “triviales” para prevenir la resistencia a los antibióticos ( UKDoH 2007) ). Esta revisión ha mostrado que en los dos estudios donde se comparó la administración diferida de los antibióticos con ningún antibiótico, en uno los resultados fueron favorables a ningún antibiótico y el otro no mostró ninguna diferencia. Todos los estudios que compararon la administración diferida de los antibióticos con la inmediata realizados desde 1992 han favorecido la administración diferida de los antibióticos. Basado en los datos disponibles es probable que una estrategia de “ningún antibiótico” dará lugar al uso mínimo de antibióticos seguido por la administración diferida y luego la inmediata.

Satisfacción del paciente
Basado en los datos de esta revisión la administración inmediata de antibióticos tiene mayor probabilidad de mantener la satisfacción de los pacientes sin diferencia entre los antibióticos tardíos y ningún antibiótico. Hubo heterogeneidad significativa en los resultados de esta medida de resultado al comparar la administración inmediata de antibióticos y la diferida, lo que impidió realizar el metanálisis. Little 1997 halló que atender las inquietudes de los pacientes estuvo estrechamente relacionado con la satisfacción de los mismos. Este resultado se apoya en el conjunto de niños de un estudio que examinó los determinantes de la satisfacción de los pacientes en las consultas que tratan con antibióticos las infecciones respiratorias ( Mangione 1999) ). Este autor halló que el tiempo que un médico pasaba con el paciente y si el paciente comprendió el motivo para la elección del tratamiento por el médico fueron los determinantes principales de la satisfacción de los pacientes. La satisfacción de los pacientes en este estudio no estuvo determinada por el recibo de un plan para el uso de los antibióticos.

Otra investigación sobre el tratamiento diferido con antibióticos
Se realizó un estudio que trataba las tres estrategias de prescripción (inmediata, diferida y ningún antibiótico) para el tratamiento de la conjuntivitis infecciosa en la práctica general ( Everitt 2006) ). No se incluyó en este estudio porque la conjuntiva no se consideró parte de las vías respiratorias. Trató las tres medidas de resultado primarias de esta revisión de los síntomas, el uso de antibióticos y la satisfacción de los pacientes. En resumen, halló que la duración de los síntomas fue más baja en el grupo con la administración inmediata de los antibióticos seguida de la administración diferida y luego ningún antibiótico. El uso de antibióticos fue menor en el grupo sin antibióticos seguido del tratamiento diferido y luego en los antibióticos inmediatos. No hubo diferencias de la satisfacción de los pacientes entre los tres grupos.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

La administración inmediata de antibióticos es la estrategia con más probabilidad de otorgar beneficios moderados de los antibióticos en los resultados clínicos como los síntomas de la otitis media y del dolor de garganta. No hay ninguna diferencia de los resultados clínicos de tos y resfriado común entre la administración inmediata de los antibióticos, la diferida y ningún antibiótico. Los datos de las complicaciones de las enfermedades no fueron significativamente diferentes en las tres estrategias de prescripción de antibióticos en esta revisión. La administración inmediata de antibióticos tuvo niveles más altos de satisfacción de los pacientes que la administración diferida en tres estudios, sin diferencia en los otros dos. Existe inquietud significativa acerca de la resistencia a los antibióticos con respecto a las altas tasas de prescripción de antibióticos para las infecciones respiratorias que desaparecen espontáneamente. La estrategia con el mínimo uso de antibióticos en esta revisión fue “ningún antibiótico”- La administración diferida de antibióticos para las infecciones respiratorias es una estrategia que reduce el uso de antibióticos, comparado con la administración inmediata, pero no se ha mostrado en esta revisión que sea diferente a “ningún antibiótico” en cuanto al control de los síntomas, la satisfacción de los pacientes y las complicaciones de las enfermedades. En los pacientes con infecciones respiratorias donde los médicos sienten que es seguro no prescribir antibióticos de forma inmediata, “ningún antibiótico” tiene probabilidad de ser el mínimo uso de antibióticos, mientras mantiene la satisfacción de los pacientes y los resultados de los síntomas similares al uso diferido de antibióticos.

Implicaciones para la investigación

La investigación adicional sobre las estrategias de prescripción de antibióticos para las infecciones respiratorias puede estar mejor centrada en identificar los grupos de pacientes en alto riesgo de complicaciones de las enfermedades, mejorar la comunicación de los médicos con los pacientes para mantener la satisfacción y las formas de reducir la ansiedad de los médicos acerca de no prescribir los antibióticos para las infecciones respiratorias. Los ensayos controlados aleatorios futuros de la prescripción diferida de antibióticos como una intervención deben notificar totalmente los síntomas, la satisfacción de los pacientes y las complicaciones de la enfermedad, así como los cambios de las tasas de prescripción.

Agradecimientos

Discipline of General Practice at the University of Queensland, por proporcionar la infraestructura que permitió realizar esta revisión. Los revisores también desean agradecer a las siguientes personas las observaciones sobre esta revisión actualizada: Alison Thomas, Bill Hueston, Max Bulsara y Tom Fahey.

Potenciales conflictos de interés

No existe ningún conflicto de interés conocido.

Notas

Esta actualización de 2007 adoptó las publicaciones del protocolo “Prescripciones diferidas para la reducción del uso de antibióticos en las infecciones respiratorias agudas” de Arroll B, Elley R, Goodyear-Smith F, Kenealy T, Kerse N, que se retiró de la Cochrane Library Número 1, 2006.

Tablas

Características de los estudios incluidos

Study	Arroll 2002a
Methods	Randomised controlled trial
Participants	Adults and children with the common cold
Interventions	Delayed antibiotics (72 hours) versus immediate antibiotics
Outcomes	Fever, duration of fever, cough, duration of cough, pain, absence from school/work, diarrhoea, antibiotic use
Notes
Allocation concealment	A – Adequate
Study	Dowell 2001
Methods	Randomised controlled trial
Participants	Adults and children with cough
Interventions	Delayed antibiotics (1 week delay) versus immediate antibiotics (antibiotic of GP’s choice)
Outcomes	Duration of cough, antibiotic use
Notes
Allocation concealment	B – Unclear
Study	El-Daher 1991
Methods	Randomised controlled trial
Participants	Children with sore throat (suspected Group A Beta Haemolytic Streptococcus)
Interventions	Delayed antibiotics (48 hours) versus immediate antibiotics (penicillin V 50,000 iu/kg/day)
Outcomes	Pain, malaise, vomiting, temperature
Notes
Allocation concealment	B – Unclear
Study	Gerber 1990
Methods	Randomised controlled trial
Participants	Adults and children with sore throat (suspected Group A Beta Haemolytic Streptococcus)
Interventions	Delayed antibiotics (48 hours) versus immediate antibiotics (penicillin V, 250 mg qds for 10 days)
Outcomes	Malaise
Notes
Allocation concealment	D – Not used
Study	Little 1997
Methods	Open randomised controlled trial
Participants	Adults and children with sore throat
Interventions	Delayed antibiotics (72 hours) versus immediate antibiotics versus no antibiotics (penicillin V 250 mg qds in both groups)
Outcomes	Fever, cough, duration of pain, duration of malaise, absence from school, diarrhoea and rash
Notes
Allocation concealment	A – Adequate
Study	Little 2001
Methods	Pragmatic randomised controlled trial
Participants	Children aged 6 months to 10 years with otitis media
Interventions	Delayed antibiotics (72 hours) versus immediate antibiotics (amoxycillin 250 mg tds for one week)
Outcomes	Fever, severity of pain, duration of malaise, absence from school, use of paracetamol, antibiotic use
Notes
Allocation concealment	B – Unclear
Study	Little 2005a
Methods	Randomised controlled trial
Participants	Adults and children aged 3 years and over with cough and at least one symptom or sign localising to the lower respiratory tract
Interventions	Delayed antibiotics (14 days) versus immediate antibiotics versus no antibiotics
Outcomes	Fever, cough, duration of cough, severity of cough, malaise, duration of malaise, complications of disease, hospital admissions, diarrhoea, antibiotic use
Notes
Allocation concealment	A – Adequate
Study	Pichichero 1987
Methods	Open randomised controlled trial
Participants	Children with sore throat (suspected Group A Beta Haemolytic Streptococcus)
Interventions	Delayed antibiotics (48 hours) versus immediate antibiotics (penicillin 250 mg tds for 10 days)
Outcomes	Fever, duration of fever, malaise, re consultation rates, vomiting
Notes
Allocation concealment	D – Not used
Study	Spiro 2006
Methods	Placebo and randomised controlled trial
Participants	Children aged 6 months to 12 years
Interventions	Delayed antibiotics (48 hours) versus immediate antibiotics
Outcomes	Fever, duration of fever, pain, duration of pain, vomiting, diarrhoea, rash, antibiotic use
Notes
Allocation concealment	D – Not used

qds: four times a day

Características de los estudios excluidos

Study	Reason for exclusion
Cates 1999	Non randomised trial

Tablas adicionales

Table 01 Summary of outcomes

Study	Outcome	Favours	Result (with 95% CI)	Notes
Primary outcomes
Clinical Outcomes
Sore throat	Outcomes are delayed versus immediate antibiotics unless otherwise specified
Pichichero 1987	Fever severity on Day 3		SMD 0.40 (0.05 to 0.75)
	Malaise severity on Day 3	No difference	MD 0.20 (-0.11 to 0.51)
	Pain severity on Day 3	No difference	MD 0.30 (-0.15 to 0.75)
	Compliance	No difference	100% in both groups
Gerber 1990	Recurrence rate	No difference
	Compliance	Delayed antibiotics	88% in immediate group and 93% in the delayed group
El Daher 1991	Vomiting	Immediate antibiotics	OR 25.00 (8.65 to 72.25)
	Pain on Day 3	Immediate antibiotics	OR 14.51 (7.14 to 29.50)
	Malaise on Day 3	Immediate antibiotics	OR 16.49 (5.68 to 47.83)
	Fever severity on Day 3	Immediate antibiotics	MD 0.90 (0.50 to 1.30)
	Compliance
Little 1997	Vomiting	No difference	OR 0.99 (0.49 to 2.04)
	Diarrhoea	No difference	OR 1.22 (0.66 to 2.26)
	Rash	No difference	OR 0.93 (0.41 to 2.11)
	Stomach ache	No difference	OR 0.82 (0.53 to 1.27)
	Fever (> 37.0 degrees)	Immediate antibiotics
	Sore throat	No difference
	Cough	No difference
	Malaise	No difference
	Analgesic use	No difference
	Time off work	No difference
Otitis media
Little 2001	Diarrhoea	Delayed antibiotics	OR 0.45 (0.22 to 0.91)
	Rash	No difference	OR 1.21 (0.41 to 2.58)
	Patients with pain on Day 3	No difference	OR 1.93 (0.96 to 3.88)
	Patients with pain on Day 7	No difference	OR 6.55 (0.33 to 128.35)
	Patients with malaise on Day 3	Immediate antibiotics	OR 2.62 (1.44 to 4.76)
	Malaise severity Day 3	Immediate antibiotics	MD 0.43 (0.11 to 0.75)
	Malaise severity on Day 7	No difference	MD 0.01 (-0.11 to 0.13)
	Pain severity on Day 3	Immediate antibiotics	MD 0.75 (0.26 to 1.24)
	Pain severity on Day 7	No difference	MD 0.12 (-0.04 to 0.28)
	Paracetamol consumption	Immediate antibiotics	MD 0.59 (0.25 to 0.93)
	Last day of crying	Immediate antibiotics	MD 0.69 ( 0.31 to 1.07)
Spiro 2006	Fever day 4-6	No difference	OR 0.88 (0.53 to 1.47)
	Vomiting	No difference	OR 1.01(0.47 to 2.16)
	Diarrhoea	Delayed antibiotics	OR 0.27 (0.13 to 0.58)
Cough
Dowell 2001	Clinical outcomes	No difference
Little 2005	All clinical outcomes	No difference
Common Cold
Arroll 2002	Patients with fever on Day 3	No difference	OR 0.75 (0.22 to 2.6)
	Patients with fever on Day 7	No difference	OR 0.68 (0.15 to 3.17)
	Patients with diarrhoea	No difference	OR 0.79 (0.53 to 1.19)
	Patients with pain on Day 3	No difference	OR 1.47 (0.58 to 3.77)
	Patients with pain on Day 7	No difference	OR 0.31 (0.03 to 3.03)
	Patients with cough on Day 3	No difference	OR 0.90 (0.37 to 2.18)
	Patients with cough on Day 7	No difference	OR 0.72 (0.32 to 1.58)
	Fever severity Day 3	No difference	MD -0.24 (-0.48 to 0.00)
	Fever severity on Day 7	Delayed antibiotics	MD -0.32 (-0.57 to -0.07)	Mean temperature for both < 37 degrees C
Antibiotic use
Sore throat
Little 1997	Antibiotic use (none versus delayed)	No antibiotics (least antibiotic use)	RR 2.5 (1.61 to 3.88)
	Antibiotic use (delayed versus immediate)	Delayed antibiotics (less than immediate)	RR 0.31 (0.25 to 0.38)
Otitis Media
Little 2001	Antibiotic use	Delayed antibiotics	RR 0.01 (0.00 to 0.05)
Spiro 2006	Antibiotic use	Delayed antibiotics	RR 0.40 (0.32 to 0.50)
Cough
Dowell 2001	Antibiotic use	Delayed antibiotics	RR 0.43 (0.35 to 0.54)
Little 2005	Antibiotic use (none versus delayed)	No difference	RR 1.24 (0.80 to 1.92)
Little 2005	Antibiotic use (delayed versus immediate)	Delayed antibiotics	RR 0.21 (0.16 to 0.27)
Common Cold
Arroll 2002	Antibiotic use	Delayed antibiotics	RR 0.58 (0.44 to 0.77)
Patient satisfaction
Sore Throat
Little 1997	Patient satisfaction (none versus delayed)	No difference	OR 1.49 (0.7 to 3.19)
	Patient satisfaction (delayed versus immediate)	No difference	OR 1.63 (0.67 to 3.97)
Otitis media
Little 2001	Patient satisfaction	Immediate antibiotics	OR 3.12 ( 1.54 to 6.30)
Cough
Dowell 2001	Patient satisfaction	Immediate antibiotics	OR 12.8 (2.87 to 57.49)
Little 2005	Patient satisfaction (none versus delayed)	No difference	OR 1.34 (0.84 to 2.14)
Little 2005	Patient satisfaction (delayed versus immediate)	Immediate antibiotics	OR 1.73 (1.03 to 2.93)
Common Cold
Arroll 2002	Patient satisfaction	No difference	OR 0.68 ( 0.15 to 3.17)
Secondary outcomes
Sore throat
Pichichero 1987	Reconsultation rate	No difference	OR 0.83 (0.30 to 2.29)
Otitis media
Spiro 2006	Reconsultation rate	No difference	OR 1.21 (0.52 to 2.81)

Table 02 Quality of included studies

Study	Randomisation	Allocation concealed	Co-interventions	Compliance measured	Blinding	Outcome measures	Intention to treat	Total /11
Pichichero 1987	Yes (1)	Unsure (0)	Unsure (0)	Yes (1)	Care provider, Patient (2)	Relevant (1)		7/11
					Unsure for outcome assessor (0)	Withdrawals not reported (0)	yes (1)
						Timing of outcome assessment comparable (1)
Gerber 1990	Yes (1)	Yes (1)	Avoided (1)	Yes (1)	No blinding (0/3)	Relevant (1)	unsure (0)	7/11
						Withdrawals reported (1)
						Timing of outcome assessment comparable (1)
El Daher 1991	Yes (1)	Unsure (0)	Avoided (1)	Unsure (0)	Care provider, Patient (2)	Relevant (1)
					Unsure for outcome assessor (0)	Withdrawals – unsure (0)	No (0)	6/11
						Timing of outcome assessment comparable (1)
Little 1997	Yes (1)	Yes (1)	Unsure (0)	Yes (1)	No (0)	Relevant (1)	Yes (1)	7/11
						Withdrawals reported (1)
						Timing of outcome assessment comparable (1)
Dowell 2001	Yes (1)	Unsure (0)	Unsure (0)	Yes (1)	Outcome assessor (1)	Relevant (1)	Unsure	6/11
					Not the care provider nor the patient (0)	Withdrawals reported (1)
						Timing of outcome assessment comparable (1)
Little 2001	Yes (1)	Unsure (0)	Avoided (1)	Yes (1)	No (0)	Relevant (1)	Yes (1)	7/11
						Withdrawals reported (1)
						Timing of outcome assessment comparable (1)
Arroll 2002	Yes (1)	Yes (1)	Unsure (0)	Unsure (0)	Care Provider, Patient (2)	Relevant (1)	Yes (1)	7/11
					Outcome assessor – unsure (0)	Withdrawal reported – unsure (0)
						Timing of outcome assessment comparable (1)
Little 2005	Yes (1)	Yes (1)	Controlled for (1)	Yes (1)	Doctor, Patient – no (0)	Outcome assessment comparable – yes (1)	Yes (1)	9/11
					Outcome assessor – yes (1)	Relevant (1)	Drop out rate acceptable (1)
Spiro 2006	Yes (1)	Yes (1)	Controlled for (1)	Yes (1)	Doctor, Patient and outcome assessor	Relevant, withdrawals reported and timing of	Yes (1)	11/11
					(3)	Outcome assessment comparable (3)

Referencias

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Arroll 2002a {published and unpublished data}

Arroll B, Kenealy T, Kerse N. Do delayed prescriptions reduce the use of antibiotics for the common cold? A single-blind controlled trial. Journal of Family Practice 2002;51(4):324-8.

Dowell 2001 {published data only}

Dowell J, Pitkethy M, Bain J, Martin S. A randomised controlled trial of delayed antibiotic prescribing as a strategy for managing uncomplicated respiratory tract infection in primary care. British Journal of General Practice 2001;51:200-5.

El-Daher 1991 {published data only}

El-Daher N, Rawashedeh N, Al-Khalil I, Abu-ektaish F. Immediate versus delayed treatment of Group A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis with penicillin V. Pediatric Infectious Disease Journal 1991;10(2):126-30.

Gerber 1990 {published data only}

Gerber M, Randolph M, DeMeo K, Kaplan E. Lack of impact of early antibiotic therapy for streptococcal pharyngitis on recurrence rates. The Journal of Pediatrics 1990;December:853-8.

Little 1997 {published data only}

Little P, Williamson I, Warner G, Gould C, Gantley M, Kinmonth AL. Open randomised trial of prescribing strategies in managing sore throat. British Medical Journal 1997;314(7082):722-7.

Little 2001 {published and unpublished data}

Little P, Gould C, Williamson I, Moore M, Warner G, Dunleavey J. Pragmatic randomised controlled trial of two prescribing strategies for childhood acute otitis media. British Medical Journal 2001;322(7282):336-42.

Little 2005a {published data only}

Little P, Rumsby K, Kelly J, Watson L, Moore M, Warner G, et al. Information leaflet and antibiotic prescribing strategies for acute lower respiratory infection. Journal of the American Medical Association 2005;293:3029-35.

Pichichero 1987 {published data only}

Pichichero M, Disney F, Talpey W, Green J, Francis A, Roghmann K, et al. Adverse and beneficial effects of immediate treatment of Group A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis with penicillin. Pediatric Infectious Disease Journal 1987;6:635-43.

Spiro 2006 {published data only}

Spiro DM, Tay KY, Arnold DH, Dziura JD, Baker MD, Shapiro ED. Wait-and-see prescription for the treatment of acute otitis media: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association 2006;296(10):1235-41.

* Indica la publicación principal para el estudio

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Cates 1999

Cates C. An evidence based approach to reducing antibiotics use in children with acute otitis media: controlled before and after study. British Medical Journal 1999;318:715-6.

Referencias adicionales

Arason 1996

Arason A, Kristinsson KG, Sigurdson JA, Stefansdottir G, Molstad S, Gudmundsson S. Do antimicrobials increase the carriage rate of penicillin resistant pneumoccci in children? Cross sectional prevalence study. British Medical Journal 1996;313:387-91.

Arroll 2002b

Arroll B, Goodyear-Smith F, Thomas D, Kerse N. Delayed antibiotic prescriptions: What are the experiences and attitudes of physicians and patients?. The Journal of Family Practice 2002;51(11):954-9.

Arroll 2003

Arroll B, Kenealy T, Kerse N. Do delayed prescriptions reduce antibiotic use in respiratory tract infections? A systematic review. British Journal of General Practice 2003;53:871-7.

Arroll 2005

Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2005 .

Berman 1997

Berman S, Byrns PJ, Bondy J, Smith PJ, Lezotte D. Otitis media-related antibiotic prescribing patterns, outcomes, and expenditures in a pediatric medicaid population. Pediatrics 1997;100(4):585-92.

Brook 1998

Brook I. Microbiology of common infections in the upper respiratory tract. Primary Care 1998;25(3):633-48.

Chalmers 1990

Chalmers I, Adams M, Dickersin K, Hetherington J, Tarnow-Mordi W, Meinert C, et al. A cohort study of summary reports of controlled trials. Journal of the American Medical Association 1990;263(10):1401-5.

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Gráficos

Gráficos y tablas

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Medida de resultado	Número de estudios	Número de participantes	Métodos estatísticos	Tamaño del efecto
01 Dolor el día 3	1	229	Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	14.51 [7.14, 29.50]
02 Intensidad del dolor el día 3	1	114	Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%	0.30 [-0.15, 0.75]

Medida de resultado	Número de estudios	Número de participantes	Métodos estatísticos	Tamaño del efecto
01 Dolor de garganta malestar general al día 3	1	229	Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	16.49 [5.68, 47.83]
02 Gravedad del malestar general	1	114	Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%	0.20 [-0.11, 0.51]

Medida de resultado	Número de estudios	Número de participantes	Métodos estatísticos	Tamaño del efecto
01 Gravedad de la fiebre al día 3	2	343	Diferencia de medias estandarizada (efectos fijos) IC del 95%	0.53 [0.31, 0.74]
02 dolor de garganta – Gravedad de la fiebre el día 1	2	343	Diferencia de medias estandarizada (efectos fijos) IC del 95%	-1.01 [-1.25, -0.77]

Medida de resultado	Número de estudios	Número de participantes	Métodos estatísticos	Tamaño del efecto
01 Dolor por otitis media al día 3	1	212	Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	1.93 [0.96, 3.88]
02 Otitis media – dolor en los días 4 a 6	1	265	Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	0.89 [0.54, 1.48]
03 Otitis media – dolor al día 7	1	212	Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	6.55 [0.33, 128.35]
04 Otitis media – intensidad del dolor al día 3	1	213	Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%	0.75 [0.26, 1.24]
05 Otitis media – intensidad del dolor al día 7	1	212	Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%	0.12 [-0.04, 0.28]

Medida de resultado	Número de estudios	Número de participantes	Métodos estatísticos	Tamaño del efecto
01 Otitis media malestar general al día 3	1	285	Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	2.62 [1.44, 4.76]
02 Gravedad del malestar general por otitis media al día 3	1	284	Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%	0.43 [0.11, 0.75]
03 Gravedad del malestar general por otitis media al día 7	1	285	Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%	0.69 [0.31, 1.07]

Medida de resultado	Número de estudios	Número de participantes	Métodos estatísticos	Tamaño del efecto
01 Fiebre por otitis media en los días 4 a 6	1	265	Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	0.88 [0.53, 1.47]

Medida de resultado	Número de estudios	Número de participantes	Métodos estatísticos	Tamaño del efecto
01 Resfriado común dolor al día 3	1	119	Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	1.47 [0.58, 3.77]
02 Resfriado común – dolor al día 7	1	119	Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	0.31 [0.03, 3.03]

Medida de resultado	Número de estudios	Número de participantes	Métodos estatísticos	Tamaño del efecto
01 Resfriado común – fiebre al día 3	1	129	Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	0.75 [0.22, 2.60]
02 Resfriado común – fiebre al día 7	1	129	Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	0.68 [0.15, 3.17]
03 Resfriado común – gravedad de la fiebre el primer día	1	128	Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%	-0.13 [-0.36, 0.10]
04 Resfriado común – gravedad de la fiebre al día 3	1	119	Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%	-0.24 [-0.48, -0.00]
05 Gravedad de la fiebre al día 7	1	119	Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%	-0.32 [-0.57, -0.07]

Medida de resultado	Número de estudios	Número de participantes	Métodos estatísticos	Tamaño del efecto
01 Resfriado común – tos al día 3	1	129	Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	0.90 [0.37, 2.18]
02 Resfriado común – tos al día 7	1	119	Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	0.72 [0.32, 1.58]

Medida de resultado	Número de estudios	Número de participantes	Métodos estatísticos	Tamaño del efecto
01 Vómitos			Odds ratio (efectos aleatorios) IC del 95%	Totales no seleccionados
02 Diarrea			Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	Totales no seleccionados
03 Erupción cutánea			Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	Totales no seleccionados
04 Dolor de estómago			Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	Totales no seleccionados

Medida de resultado	Número de estudios	Número de participantes	Métodos estatísticos	Tamaño del efecto
01 Cucharadas de paracetamol/día			Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95%	Totales no seleccionados
02 Uso de paracetamol e ibuprofeno			Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	Totales no seleccionados

Medida de resultado	Número de estudios	Número de participantes	Métodos estatísticos	Tamaño del efecto
01 Tasa de nuevas consultas	2	379	Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	1.04 [0.55, 1.98]

Medida de resultado	Número de estudios	Número de participantes	Métodos estatísticos	Tamaño del efecto
01 Uso de antibióticos			Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%	Totales no seleccionados

Medida de resultado	Número de estudios	Número de participantes	Métodos estatísticos	Tamaño del efecto
01 Uso de antibióticos: administración diferida versus ningún antibiótico			Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	Totales no seleccionados

Medida de resultado	Número de estudios	Número de participantes	Métodos estatísticos	Tamaño del efecto
01 Satisfacción del paciente: administración inmediata de antibióticos versus diferida	5	1334	Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	2.29 [1.62, 3.24]

Medida de resultado	Número de estudios	Número de participantes	Métodos estatísticos	Tamaño del efecto
01 Satisfacción del paciente: antibióticos diferidos versus ningún antibiótico			Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%	Totales no seleccionados

Carátula

Autores	Spurling GKP, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R
Contribuciones de los autores	Chris Del Mar (CDM) concibió la revisión. Geoff Spurling (GS) y Chris Del Mar diseñaron la revisión; Ruth Foxlee (RF) y Geoff Spurling realizaron las búsquedas en la literatura. Ruth Foxlee y Liz Dooley (LD) evaluaron los artículos encontrados y extrajeron los datos. Geoff Spurling introdujo los datos en RevMan con la contribución de Liz Dooley, Ruth Foxlee y Chris Del Mar. Geoff Spurling obtuvo el financiamiento para la revisión con la ayuda de Chris Del Mar.
Número de protocolo publicado inicialmente	2003 issue 4
Número de revisión publicada inicialmente	2004 issue 4
Fecha de la modificación más reciente	02 Mayo 2007
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente	03 Mayo 2007
Cambios más recientes	En esta actualización de 2007 hay algunos cambios considerables de la primera publicación de esta revisión. Contiene dos estudios nuevos (Little 2005a; Spiro 2006), información sobre el uso de los antibióticos y la satisfacción de los pacientes. El autor de contacto también ha reorganizado la sección de Discusión en enfermedades específicas en vez de síntomas.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados	Información no ofrecida por el revisor
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidos	Información no ofrecida por el revisor
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos	22 Enero 2007
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores	Información no ofrecida por el revisor
Dirección para contacto	Dr Geoffrey Spurling Lecturer, University of QLD Discipline of General Practice University of Queensland Level 2, Edith Cavell Building Royal Brisbane Hospital Brisbane Queensland AUSTRALIA 4029 Teléfono +61 7 3346 4831 Facsímile: +61 7 3365 5130 E-mail: geoffspurling@optusnet.com.au
Número de la Biblioteca Cochrane Plus	CD004417-ES
Grupo editorial	Cochrane Acute Respiratory Infections Group
Código del Grupo Editorial	ARI

Fuentes de financiación

Fuentes externas de financiación

• General Practice Education and Training AUSTRALIA

Fuentes internas de financiación

• No se suministraron las fuentes de financiación