La aplicación del modelo teórico de las fases del duelo es una estrategia válida y útil para la atención y comprensión de los pacientes que sufren la pérdida de un ser querido

Maciejewski PK, Zhang B, Block SD, Prigerson HG An empirical examination of the stage theory of grief JAMA 2007; 297: 716-723. PREGUNTA CLÍNICA ¿Es consistente la teoría de las cinco fases del duelo con lo realmente observado en una cohorte de dolientes? ANTECEDENTES La teoría de las fases del duelo es un modelo explicativo del ajuste a la pérdida de un ser querido que continúa siendo ampliamente enseñado y aceptado por los médicos y también por la población en general. La Dra. Kübler-Ross aplicó el modelo a los pacientes terminales conscientes de su muerte inminente, describiendo cinco etapas: negación, rabia, negociación, depresión y aceptación (1). Posteriormente, este modelo se ha generalizado y adaptado a una amplia variedad de pérdidas: muerte de un ser querido, reacciones de los niños ante la separación de sus padres o reacciones de un adulto ante la ruptura de su pareja. No existen estudios que valoren si el curso normal de ajuste ante la muerte natural de un ser querido progresa a través de las etapas habitualmente aceptadas: incredulidad, añoranza-anhelo, furia-rabia, depresión y aceptación. POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO Un total de 233 dolientes por la pérdida de un ser querido, fallecido por causas naturales, captados entre enero de 2000 y 2003, residentes en el área metropolitana de Connecticut (EE.UU.). Se excluyeron los dolientes de fallecidos por causas no naturales (p. ej., suicidio o accidentes de tráfico), quienes reunieron criterios de duelo complicado y aquellos incapaces de expresarse en inglés. DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ Estudio longitudinal, de seguimiento de una cohorte durante 24 meses. La invitación a participar se hizo mediante cartas a individuos que habían sufrido la pérdida de un ser querido el mes previo. De los 575 contactados, 317 (55,1%) aceptaron participar. Tras los criterios de exclusión quedaron finalmente incluidos 233 dolientes. EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS Valoración de la frecuencia y gravedad de los indicadores de las fases del duelo (incredulidad, añoranza, rabia, depresión y aceptación) mediante una escala tipo Likert de cinco puntos. Las puntuaciones se obtuvieron en tres períodos de tiempo: entre 1-≤ 6 meses tras la pérdida, > 6 meses y -≤ 12 meses, y en el período de > 12 meses y -≤ 24 meses tras el fallecimiento. RESULTADOS PRINCIPALES La mayoría de los participantes (83,8%) eran cónyuges de los fallecidos. El 16,2% restante eran hijos adultos o padres o hermanos de los fallecidos. En el período de 1-6 meses todos los indicadores del duelo obtuvieron la máxima puntuación salvo la aceptación, que obtuvo su máxima valoración en los períodos siguientes. En cada período de tiempo analizado la aceptación obtuvo las puntuaciones más altas, seguida de la añoranza y la depresión. Entre el período de 1-6 meses y el de 6-12 meses la incredulidad y la añoranza disminuyeron y aumentó la puntuación de la aceptación. Los cinco indicadores del duelo obtuvieron su máxima puntuación en la secuencia temporal prevista por la teoría del duelo: incredulidad, añoranza, furia, depresión y aceptación. CONFLICTOS DE INTERÉS Inexistentes. RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA Conclusión La aplicación del modelo teórico de las fases del duelo es una estrategia válida y útil para la atención y comprensión de los pacientes que sufren la pérdida de un ser querido. Comentarios Este estudio aporta la primera evidencia empírica de la teoría del duelo. Aunque está hecho en dolientes de fallecidos por causas naturales, éstas representan el 94% de las muertes en EE.UU. y, por tanto, sus resultados pueden ser válidos para la mayoría de los dolientes. Cada indicador de las etapas del duelo alcanzó su pico de puntuación máxima en la secuencia propuesta por el modelo teórico, siendo la aceptación y la añoranza las que más puntuaron. Las puntuaciones de los cinco indicadores cayeron alrededor de los 6 meses, por lo que la existencia de altas puntuaciones más allá de este tiempo puede reflejar dificultades añadidas y sugerir la conveniencia de una posterior evaluación para valorar si procede la necesidad de tratamiento o la derivación de estos pacientes. El estudio tiene algunas limitaciones reconocidas por los autores. Por ejemplo, las entrevistas están hechas con posterioridad al mes del fallecimiento, por respeto a la intimidad de los dolientes. Sin embargo, no de esperar que unas entrevistas más precoces hubiesen alterado los resultados. Como médicos es importante que identifiquemos las etapas típicas del duelo para comprender cómo los dolientes procesan cognitiva y emocionalmente la pérdida de un ser querido. Un conocimiento de este tipo nos ayuda a discernir si un patrón específico de ajuste a la pérdida de un ser querido puede considerarse dentro o no de la normalidad, valorando la necesidad de una derivación o tratamiento. BIBLIOGRAFÍA 1. Kübler-Ross E. On death and dying. New York, NY: Macmillan; 1969. Revisado por Francisco Buitrago. Miembro del Grupo de Salud Mental del PAPPS. Centro de Salud Universitario “La Paz”. Unidad Docente de MF y C. Badajoz. Correo electrónico: fbuitragor@meditex.es Fecha de publicación en C@P: 22/02/2008