La cistografia tiene una utilidad limitada como predictora del daño renal en niños menores de un año que presentan un primer episodio de infeccion urinaria y ecografia renal normal

Artículos relacionados en EvidPediatr

 

PubMed sobre este tema

Scholar sobre este tema

Artículo en pdf

Referencia bibliográfica Moorthy I, Easty M, Mchug K, Ridout D, Biassoni L, Gordón I. The presence of vesicoureteric reflux does not identigy a population at risg for renal scarring following a first urinary tract infection. Arch Dis Child. 2005; 90:733-6

Revisores
Carlos Ochoa Sangrador. Hospital Virgen de la Concha. Zamora. cochoas@meditex.es
Gloria Orejón de Luna. CS General Ricardos. Área 11 de Atención Primaria de Madrid. IMSALUD. gloriaol@wanadoo.es

Términos clave en inglés: vesico-ureteral Reflux/complications; cicatrix/radionuclide imaging; sensitivity and specificity
Términos clave en español: reflujo vesicoureteral:complicaciones; cicatriz: gammagrafía; sensibilidad y especificidad 

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Resumen estructurado

Objetivo: estimar la utilidad de la cistografía (CUMS) y del hallazgo de reflujo vesicoureteral (RVU) como factores predictivos de daño renal en pacientes menores de un año con una primera infección del tracto urinario (ITU) y exploración ecográfica normal.

Diseño: estudio descriptivo retrospectivo de pruebas diagnósticas.

Emplazamiento: el estudio se desarrolló en dos hospitales: un hospital docente con departamento de urgencias pediátricas y un hospital pediátrico.

Población de estudio: pacientes a los que se les realizó una gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccinico Tc99 (DMSA), que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: haber sido diagnosticados de una primera ITU, menores de un año en el momento del diagnóstico, con un estudio ecográfico normal, y a los que se les había realizado una CUMS (niños) o cistograma isotópico directo (niñas).
De los 218 casos a los que se les realizó DMSA en un periodo de 4 años por una ITU, sólo 108 niños cumplieron los criterios de inclusión (55 niñas y 53 niños), a los que correspondieron 216 unidades renales. El intervalo de edad fue de 0 a 12 meses con una media de 5,6 meses (desviación estándar: 3,5 meses) y una mediana de 5 meses.

Prueba diagnóstica: la prueba diagnóstica a evaluar fue el diagnóstico mediante CUMS de RVU. El patrón de referencia fue el hallazgo de signos de daño renal en la DMSA.
La CUMS se realizó en las 6 semanas siguientes a la ITU. En la CUMS el RVU se cuantificó con una escala internacional (grados 1 a 5), mientras que para el cistograma isotópico sólo se consideraron los reflujos grados 2-3.
El estudio DMSA se realizó de 3 a 6 meses después de la ITU. En la DMSA cada unidad renal fue considerada normal si tenía una función diferencial mayor o igual del 45% y no se observaban áreas de disminución de la cortical.
No se menciona si los investigadores que revisaron los resultados de las pruebas y el patrón de referencia lo hicieron de forma independiente y enmascarada.

Medición del resultado: cálculo de indicadores de validez de la presencia de RVU en la CUMS con respecto a la presencia de cicatrices corticales renales en el DMSA (sensibilidad, especificidad y los cocientes de probabilidad [CP] positivo y negativo) con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados principales: se demostró RVU en 25 unidades renales (11,6%). De estas, 23 tenían un RVU grado 1-3 y dos un RVU grado 4-5 (estas dos unidades renales correspondieron a un solo niño). No se diagnosticó ningún caso de válvulas uretrales posteriores ni otra patología uretral. La DMSA fue anormal en ocho unidades renales (3,7%): en tres de los 23 casos de RVU grado 1-3 y en uno de los dos casos de RVU grado 4-5. En los cuatro casos restantes con DMSA patológica (50 % de las unidades renales con cicatrices) la CUMS fue normal.
Los resultados del análisis estadístico fueron: sensibilidad 50% (IC 95%: 21,5-78,5%), especificidad 89,9 (85,1-93,3%), CP positivo: 4,95 (IC 95%: 2,22-11,05), CP negativo: 0,56 (IC 95%: 0,27-1,11).

Conclusión: los autores: concluyeron que la CUMS contribuye poco al manejo de la ITU en niños menores de 1 año, cuando el estudio ecográfico es normal, basándose en la baja sensibilidad y CP positivo. Por ello sugieren que, en este escenario clínico, la segunda prueba diagnóstica a realizar sería la gammagrafía con DMSA y sólo en el caso de que ésta sea anormal, estaría indicada la realización de una CUMS.

Conflicto de intereses: no existe.

Comentario crítico:

Justificación: distintas guías de práctica clínica recomiendan, ante todo niño con una primera ITU, realizar diversas pruebas de imagen (ecografía renal, CUMS y DMSA). Sin embargo, no existe una clara evidencia de que esta actuación modifique el pronóstico de estos niños. Especialmente cuestionada es la realización rutinaria de la CUMS, por los trastornos y especialmente la exposición radiológica que originan.
El presente estudio trata de valorar la utilidad predictiva de la cistografía sobre el daño renal, en niños menores de un año con una ITU y ecografía renal normal.

Validez o rigor científico: es un estudio de diseño retrospectivo, en el que se seleccionan pacientes a los que se ha realizado la prueba de referencia. Este hecho podría originar una selección sesgada de pacientes.
La muestra de estudio parece adecuada. Sin embargo, los autores podrían haber extendido la edad hasta los dos años, como han hecho otros1,2.
No se menciona si los pacientes fueron hospitalizados ni la gravedad de los mismos, cuál fue su evolución y qué tratamientos recibieron. El patrón de referencia utilizado parece adecuado, ya que la DMSA sigue siendo la prueba de imagen más apropiada para diagnosticar daños renales secundarios a ITU3. Es poco probable que la ausencia de enmascaramiento en la evaluación de la DMSA pueda haber influido en su interpretación.

Relevancia clínica: el estudio mostró que la probabilidad de encontrar daño renal en el DMSA es muy baja (3,7%), y que la presencia de RVU sólo incrementa esa probabilidad hasta un 16%.
Resulta sorprendente que los autores no presenten información diferenciada por sexos, dada la diferente metodología diagnóstica empleada; probablemente la limitación en el número de casos con anomalías haya impedido este análisis. Por esta misma razón es posible que no hayan presentado los indicadores de validez para el hallazgo de reflujos de alto grado.
Puede calcularse, a partir de los resultados del estudio, que los CP positivo y negativo para este supuesto son 26 y 0,88. Estos resultados son similares a los obtenidos en distintas revisiones sistemáticas, como la de Wheeler publicada recientemente#ref, así como los de un estudio de Hoberman1 .

Aplicabilidad en la práctica clínica: la aplicabilidad de los resultados puede quedar cuestionada por la falta de información sobre las características clínicas de los pacientes y el escaso número de casos con daño renal. El estudio sólo permite concluir, aunque con poca precisión, que en ausencia de anomalías ecográficas es poco probable que la DMSA esté alterada, al margen de cuál sea el resultado de la CUMS; no obstante, en caso de realizar CUMS y encontrar RVU, la probabilidad de que encontremos alteraciones se multiplica por 4, y si el reflujo es de alto grado, por 13.
La importancia de esta predicción dependerá de las características de cada paciente. Si nuestro paciente tuviera un mayor riesgo de cicatriz renal que lo observado en este estudio, la probabilidad de daño renal en presencia de reflujo aumentaría en proporción similar (para una probabilidad preprueba de 15% aumentaría hasta un 46,6%). Para los casos en los que haya reflujo de alto grado, la probabilidad de daño renal aumenta de un 3,7% hasta un 50% (cambio relevante).
Si tenemos en cuenta lo observado por otros autores parece cuestionable la realización rutinaria de la CUMS, pero como sugiere Hoberman1 probablemente también la de la DMSA.
El único riesgo a incurrir en este supuesto es el de que pasen sin diagnosticar un pequeño número de casos con daño renal (3,7%), inferior al de casos de RVU no diagnosticados (11,6%). Por último, también debemos valorar los posibles beneficios para el paciente, al evitarse radiaciones innecesarias, consultas redundantes, pérdida de tiempo laboral, así como el consiguiente ahorro del gasto sanitario.
Probablemente sean necesarios, más estudios en niños menores de dos años y con una muestra de población más amplia, para poder establecer si es necesario realizar pruebas de imagen en estos pacientes y si es así, decidir qué prueba sería la más eficaz.

Bibliografía:

1. Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kerany DH, Wald ER. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med. 2003; 348: 195-202
2. Wheeler D, Vimalachandra D, Hodson EM, Roy LP, Smith G, Craig JC. Antibiotics adn surgery for vesicoureteric reflux: a meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Dis Child. 2003; 88: 688-94
3. Kavanag EC, Ryan S, Awan A, McCourbrey S, O’Connor R, Donoghue V. Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal defects in children with urinary tract infectious? Pediatr Radiol. 2004; 35: 275-81

Como citar este artículo

Ochoa Sangrador C, Orejón de Luna G. La cistografía tiene una utilidad limitada como predictora del daño renal en niños menores de un año que presentan un primer episodio de infección urinaria y ecografía renal normal. Evid Pediatr. 2005; 1: 3

Insecticidas peores que los insectos

Insecticidas peores que los insectos

En algunas actividades la contaminación es un accidente o un acto de irresponsabilidad. En cambio, la aplicación de plaguicidas es un acto de contaminación deliberada, por el …

---

En algunas actividades la contaminación es un accidente o un acto de irresponsabilidad. En cambio, la aplicación de plaguicidas es un acto de contaminación deliberada, por el cual se incorpora una sustancia tóxica al medio ambiente. Se trata de sustancias cuyo objetivo es destruir seres vivientes, lo que significa que no pueden ser inocuas para las personas.

————————————————————————————————————————-

La necesidad de controlar las plagas urbanas es obvia y creemos que no necesita de fundamentación especial. Baste recordar que la falta de higiene y la ausencia de control de ratas en las ciudades medievales desencadenaron la epidemia de peste bubónica que mató a la tercera parte de la población europea. O que las cucarachas son vectores en la expansión del cólera, para concluir que es necesario activar dicho control. No hay dudas sobre su urgencia, la única discusión posible es sobre la mejor manera de hacerlo.

Tenemos que recordar que un plaguicida es un contaminante obligado. Es decir, que en otras actividades, la contaminación es un accidente o un acto de irresponsabilidad. En cambio, la aplicación de plaguicidas es un acto de contaminación deliberada, por el cual se incorpora una sustancia tóxica al medio ambiente. Se trata de sustancias cuyo objetivo es destruir seres vivientes, lo que significa que no pueden ser inocuas para las personas, a pesar de lo que diga la publicidad orientada por intereses sectoriales. Sin embargo, habitualmente se maneja entre nosotros la ficción de que los insecticidas no dañan a los seres humanos y no se adoptan las necesarias prevenciones para evitar esos daños.

Se afirma, por ejemplo, que la mayor parte de los plaguicidas de uso en sanidad ambiental no implican serios peligros para la salud humana. Sin embargo, los plaguicidas suelen ser muy volátiles e intoxican también por inhalación. Esto hace que la frecuencia de daños a la salud humana sea elevada, y también requieren un mayor cuidado que con otras sustancias, cuyo nivel de toxicidad en las tablas parece semejante.

Hoy personas sin ningún conocimiento de los riesgos toxicológicos de las sustancias que aplican se meten en nuestras casas y fumigan nuestra cocina, casi siempre con productos cancerígenos que están prohibidos en sus países de origen. Esas personas dejan residuos tóxicos en la vajilla que usamos todos los días, en las latas de alimentos del supermercado, en los depósitos de harina de la panadería del barrio, o en los juguetes exhibidos en los comercios a la espera de que los llevemos para nuestros hijos. Todo esto configura un riesgo aún mayor del que se intenta prevenir con la fumigación.

Es tiempo de pensar en retirar del mercado un plaguicida de alta toxicidad sobre los seres humanos y demás animales de sangre caliente, que no debe ser utilizado como insecticida para usos domiciliarios. Se trata del DDVP, conocido como Vapona, y cuyo nombre químico es 2,2-Diclorovinil dimetil fosfato [1]. Alguna vez fue publicitado con la consigna singularmente profética: “Shelltox con Vapona no perdona”.

Dicho producto tiene un riesgo toxicológico elevado y es el responsable de la mayor parte de los accidentes que ocurren con plaguicidas en las áreas urbanas. Su toxicidad es mucho más elevada que la de los demás plaguicidas utilizados y se aproxima a la de aquellos de uso rural (es decir, que sólo se emplean a campo abierto).

Su empleo habitual es un buen ejemplo de la necesidad de que el Estado regule estrictamente el uso de sustancias tóxicas. En efecto, para la eliminación de las cucarachas, por ejemplo, basta con emplear plaguicidas de más baja toxicidad como son los piretroides (como la decametrina, por ejemplo). Sin embargo, el uso de piretroides afecta los hábitos de las cucarachas y éstas se desplazan a la luz y se hacen ver durante varias horas antes de morir por efectos del plaguicida.

Desde el punto de vista comercial, un local en el cual el público puede ver los insectos que habitualmente están ocultos tendrá dificultades con su clientela. Lo más lógico y más seguro sería cerrar el local hasta que las cucarachas acabaran de morir y hasta que el plaguicida perdiera su efecto tóxico sobre los seres humanos. En vez de esto, se agrega un plagicida más tóxico (el DDVP o Vapona), que asegura la muerte de los insectos en el momento de la fumigación. El comerciante mantiene su local abierto (no pierde uno o dos días de ventas), pero expone a su personal y a su clientela a los efectos de una sustancia tóxica que otros países han rechazado para estos usos.

Tenemos que destacar que las normas y especificaciones técnicas de los Estados Unidos establecen que los sitios fumigados con este producto permanecen peligrosos para los seres humanos por lo menos durante 24 horas. De modo que utilizarlo para facilitar un empleo inmediato de las instalaciones es una grave irresponsabilidad y, eventualmente, un acto criminal [2].

En febrero de 1988, la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) inició la revisión de las autorizaciones para el uso de este plaguicida, las que quedaron completadas en marzo de 1992. Este producto provoca riesgos de cáncer y posee márgenes de seguridad inadecuados en la inhibición de la colinesterasa. Los productos que lo contienen deben llevar el rótulo “Peligro – Veneno”.

El DDVP o Vapona es un insecticida de la clase de los organofosforados. Esto significa que es de los de más alta toxicidad. Un insecticida de esta clase, el Parathion está prohibido en Argentina y en la mayor parte del mundo para cualquier uso.

El DDVP o Vapona es altamente tóxico por inhalación, absorción dérmica y por ingestión. Como es un producto volátil, la inhalación es la ruta de exposición más frecuente. Comparando con el envenenamiento producido por otros plaguicidas, la intoxicación con este producto provoca síntomas que aparecen con mayor rapidez, y asimismo, la recuperación de los afectados ocurre en menos tiempo. Esto se debe a que es rápidamente metabolizado y eliminado del cuerpo humano. Las personas con capacidad pulmonar reducida, antecedentes de convulsiones o reciente exposición a inhibidores de la colinesterasa tienen el mayor riesgo ante la exposición a esta sustancia.

Es altamente tóxico por todas las rutas de exposición. Cuando se lo inhala, sus primeros efectos son habitualmente respiratorios y pueden incluir ahogos, tos, exceso de fluido en los bronquios, etc. El contacto con esta sustancia puede causar contracciones musculares involuntarias. El contacto con los ojos causa contracción de las pupilas, visión borrosa, etc. A partir de la exposición por una vía cualquiera, pueden aparecer otros efectos sistémicos a los pocos minutos o a las 12 horas. Pueden incluir náuseas, vómitos, dolores abdominales, diarrea, visión borrosa, contracción o dilatación de las pupilas, salivación, confusión mental, etc. Una intoxicación severa afectará el sistema nervioso central, produciendo incoordinación, baja en los reflejos, fatiga, contracciones musculares involuntarias, temblores, y, eventualmente parálisis en las extremidades y en los músculos respiratorios. En casos graves puede ocurrir defecación involuntaria, psicosis, pérdida del conocimiento, convulsiones y coma. Puede causar la muerte por paro cardíaco o respiratorio.

Estos síntomas pueden aparecer hasta 4 semanas después de una exposición aguda, por lo cual es difícil que los intoxicados asocien los síntomas con la contaminación que los provoca.

La exposición prolongada causa los mismos efectos que una intoxicación aguda. Los trabajadores sometidos a una exposición repetida de esta sustancia tienen síntomas tales como pérdida de memoria y concentración, desorientación, depresiones severas, irritabilidad, confusión, pesadillas, sonambulismo e insomnio.

Esta sustancia ha sido clasificada como carcinógeno por la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) debido a los resultados de tests en ratas de laboratorio. Se notó en ejemplares de laboratorio un significativo incremento de casos de leucemia y también de tumores benignos en páncreas y glándulas mamarias.

También afecta el sistema nervioso a través de la inhibición de la colinesterasa, una enzima requerida para el funcionamiento del mismo [3].

Con respecto a este producto, la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos lo ha prohibido, entre otros, para los siguientes usos, en una solicitud fechada el 28 de septiembre de 1995:

· Todos los usos en domicilios.

· Fumigación de plantas de tabaco.

· Jardines, campos hípicos, áreas comerciales, institucionales, industriales, aviones, camiones, barcos, vagones ferroviarios, etc.

· Embalajes de productos no perecederos [4].

En cuanto a la toxicidad de esta sustancia, la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) ha estimado una dosis letal oral (DL 50) en roedores de 50 miligramos por kilo. Es decir, que basta la ingestión de 50 miligramos por cada kilo de peso del animal para matar la mitad de una población de roedores en 24 horas. O sea, la ingestión de 3.500 miligramos (es decir, apenas tres gramos y medio) es suficiente para matar a una persona de 70 kilos.

Para dar un término de comparación con otros productos también de uso habitual entre nosotros, la permetrina, se requieren 4.000 miligramos por kilo de peso para matar un roedor en laboratorio. Esto significa que se requiere la ingestión de 280.000 miligramos (es decir, 280 gramos) para matar a una persona de 70 kilos [5].

Un estudio de la Universidad de Texas destaca que algunos pesticidas usados hasta hace poco tiempo en los hogares son especialmente peligrosos para los niños, como el DDVP (Vapona). Explican que el DDVP sublima directamente de la fase sólida a la de vapor y que posteriormente recristaliza dejando depósitos tóxicos en pisos, paredes o muebles. “En 1988 –agregan- estudios de largo plazo mostraron que el DDVP causa daños en hígado y provoca tumores. EPA suspendió todos sus usos domiciliarios en 1989, aunque todavía hay casas que lo usan”. Estos datos creemos que son suficientes para prohibir los usos domiciliarios de esta sustancia.

Agregamos que la manipulación de sustancias tóxicas en viviendas habitadas significa un doble riesgo y que esta tarea sólo puede estar a cargo de personal calificado para ella. Sin embargo, lo habitual es que estas sustancias sean manejadas por personal de muy baja calificación, con los consiguientes riesgos de accidentes e intoxicaciones, tanto para dicho personal como para la gente que allí habita y confía en las empresas de fumigación.

Es sugestivo que se ponga en riesgo la salud y la vida de tantas personas para lograr un objetivo tan pequeño como lo es el conseguir que las cucarachas elijan la oscuridad para morirse. www.ecoportal.net

Notas:

[1] Comercializado en diversos países bajo los nombres: Apavap, Benfos, Cekusan, Cypona, Derriban, Derribante Devikol, Diclorvos, Didivane, Doom, Duo-Kill, Duravos, Elastrel, Fly-Die, Fly-Fighter, Herkol, Marvex, Nogos, No-Pest, Nuvan, Prentox, Vaponite, Vapona, Verdican, Verdipor, Verdisol, etc.

[2] Prof. Bastiaan M. Drees: “Insecto, ácaro y productos relacionados con la supresión del parásito”, Servicio de Extensión Agrícola de Texas: El Sistema Universitario de Texas, Sept. de 1997.

[3] A Pesticide Information Project of Cooperative Extension Offices of Cornell University, Michigan State University, Oregon State University

[4] Program Resources Branch, Field Operations Division (7506C), Office of Pesticide Programs, Environmental Protection Agency, 401 M St., SW., Washington, DC 20460.

[5] “Insecticides and Toxicities”. EPA, USA, 1998.

 

Fuente: Ecoportal.net – Buenos Aires, Argentina 8/11/2007