Farmacovigilancia on line

The iHealth Alliance, a not-for-profit group operated by for-profit Medem, plans to launch a Web site that will e-mail physicians to notify them of significant label changes, warnings and recalls related to medications, the Wall Street Journal reports. Currently, physicians in most cases receive such notifications by regular mail.

In 2006, FDA issued a guidance that allowed pharmaceutical companies to send such notifications by e-mail, rather than by regular mail, as previous federal regulations required. Many pharmaceutical companies have continued to send such notifications by regular mail “because it has seemed like the surest way to reach doctors,” but physicians maintain that the notifications take “too long to arrive” and “often get buried in stacks of drug company marketing materials or thrown out with junk mail,” according to the Journal.

Pharmaceutical companies will pay to use the Health Care Notification Network, which will not include any marketing materials from the companies and will provide access at no cost for physicians who decide to participate. Physicians who decide to participate will receive e-mails that instruct them to visit the Web site for new notifications, with the e-mails focusing on the specialties of the physicians. The Web site will begin to send such e-mails in about two months.

After physicians visit the Web site, they will have the ability to send comments to FDA and pharmaceutical companies about patient reactions to medications. The Web site will record which physicians have viewed the notifications and will archive the notifications for one year. According to the Journal, the Web site also could “be used to send doctors information on major public health emergencies or bioterrorism alerts.”

Medem officials said that five large pharmaceutical companies have requested contracts to use the Web site, although they have not finalized any agreements. Johnson & Johnson officials have said that the company will use the Web site, and Alan Metz, North American medical director for GlaxoSmithKline, has said that the company likely will use the site (Rubenstein, Wall Street Journal, 3/25).

Reprinted with kind permission from http://www.kaisernetwork.org. You can view the entire Kaiser Daily Health Policy Report, search the archives, or sign up for email delivery at http://www.kaisernetwork.org/dailyreports/healthpolicy. The Kaiser Daily Health Policy Report is published for kaisernetwork.org, a free service of The Henry J. Kaiser Family Foundation© 2005 Advisory Board Company and Kaiser Family Foundation. All rights reserved.

El Tabu del incesto

El tabú del incesto

Por P. Córdoba, el 17 de Marzo de 2008

Fuente: EducaSexo.

La conducta sexual de la que vamos a informaros hoy, suele provocar contundentes reprobaciones, o ser juzgada como antinatural. Aunque haya comportamientos sexuales que no compartas, desapruebes o incluso no entiendas, no podemos hacer oídos sordos a una realidad, que acaba desfilando cuando menos por la pantalla de nuestro televisor.

Estamos hablando del incesto, la práctica de relaciones sexuales entre parientes. Su prohibición no es algo exclusivo del Occidente desarrollado, sino que se extiende a todas las sociedades y culturas, si bien en cada una la censura recae en unos u otros vínculos familiares.

Si quisiéramos hallar geográficamente en qué lugar es más significativo su rechazo, encontraríamos su rastro de forma universal, por eso llegó a pensarse que si en distintas sociedades era algo condenable, es que debía ser algo que iba en contra del instinto humano. En la actualidad los antropólogos abogan más por factores culturales para explicar su repudio.

Hay países donde se prohíbe que parientes consanguíneos se casen, y otros en los que sólo es legítimo el casamiento entre determinados familiares. En la cultura egipcia o inca se favorecían los vínculos matrimoniales entre hermanos, para salvaguardar el poder y la riqueza en la misma dinastía. En la Grecia antigua era obligatorio que las madres iniciaran en la pubertad a sus hijos en materia sexual. Hoy día algunas tribus africanas consideran que la disfunción eréctil tiene solución manteniendo sexo con la propia madre.

Normalmente las culturas que condenan el matrimonio entre familiares, también lo hacen con el hecho de que mantengan relaciones sexuales. Sin embargo, hay otras como los masai, que permiten las relaciones sexuales entre parientes, con quienes está prohibido unirse en nupcias.

La desaprobación por parte de la sociedad cuando esto se transgrede va desde la simple evitación o repudio social hasta penas de cárcel u otro tipo de castigos. Hace un par de años, salió a la luz la historia de dos hermanos gallegos, que fueron separados de pequeños, y se enamoraron de adultos sin saber su parentesco. Tiempo después, conscientes del incesto defienden su amor, y reclaman que les permitan casarse. No son los únicos, en Alemania una pareja de hermanos con 4 hijos luchan para legalizar la unión, que les ha llevado a 2 años de cárcel.

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Si te estás preguntando qué hace que la especie humana haya ido excluyendo el sexo intrafamiliar, puedes encontrar alguna respuesta en las teorías biológicas, que además son las que han sido mayoritariamente compartidas. Según ellas, tal práctica habría ido quedando anulada porque va en detrimento de la supervivencia, con la consecuencia de traer al mundo bebés con retrasos o anomalías. Hoy se sabe desde la genética, que de padres consanguíneos nacen hijos con rasgos dominantes intensificados, lo cual se hace problemático sólo si dichos rasgos son negativos, porque el déficit se suma. Aún así, en general se sigue valorando como una práctica poco recomendable a la larga. Existe otra teoría (la de la aversión natural) del antropólogo Edward Westermarck, que explica cómo personas que se crían juntas desde su niñez, como parientes, muestran un rechazo natural a presentar sentimientos eróticos. Esto se refleja en esos pueblos chinos, en los que la familia adopta a una niña como futura esposa de su hijo, y con los años ambos niños, educados en la convivencia, sienten indiferencia sexual el uno hacia el otro.

El patrón más universal de veto al incesto se halla entre los padres con las hijas, las madres con los hijos, y los hermanos entre sí. Entre la variedad de incestos el más frecuente es el que se da entre hermanos. Suele ser el más desconocido, porque los protagonistas son coaccionados hasta su adultez, o por considerarlo un juego exploratorio de adolescencia al que no dar importancia, o bien por temor a perder el lazo emocional creado.

Otro de los que más llegan hasta nuestros oídos es el de padre-hija, de los más denunciados, aunque también de los más cuestionados, ya que en los últimos años se ha visto mezclado con el síndrome de alienación parental en caso de divorcios (uno de los padres acusa falsamente al otro de abuso infantil, para romper el vínculo entre el progenitor y el hijo).Del incesto madre-hijo o el doble (padre-hija y madre-hijo) hay menos constancia, aunque también conlleva una limitación al desarrollo saludable de los menores implicados.Mención aparte serían los contactos sexuales de mutuo acuerdo entre hermanos, u otros familiares que tuvieran una edad aproximada (hermanastros, tía-sobrino, primos…). No se puede generalizar, y tendría que ser un profesional, el que valorara adecuadamente, si la unión en concreto tiene repercusiones negativas en la salud mental de las personas comprometidas, o atenta contra su integridad. Por otra lado, lo que entendemos por incesto se ha ido ampliado, hasta incluir otros conceptos como el de abuso sexual a niños por parte de adultos con autoridad o nexo emocional (miembros de la familia inmediata, cuidadores, vecinos, profesores de la escuela, sacerdotes, etc.). Este fue uno de los casos, de los que los informativos se hicieron eco en Cataluña del 2004: “juzgados dos tíos por iniciar a su sobrino en la actividad sexual”.

Pensando en los contextos influyentes, donde tienen lugar estos comportamientos, hallamos que la violencia familiar es uno de los escenarios, bajo el cual suele aparecer, porque promueve déficit emocionales, que pueden ser cubiertos desviando el afecto y atención por algún otro miembro de la familia. Otro factor es la dependencia emocional y la necesidad obsesiva de tener pareja, que finaliza transformando el objeto de deseo en un pariente próximo. Se comienza con juegos, alabanzas, besos prolongados y toqueteos genitales indirectos, hasta llegar a tomar forma explícitamente sexual. Aún así, no estamos aludiendo a prácticas que sólo se encuentren en un segmento de la población, pues se dan en todos los estamentos sociales. No son un acto puntual, sino algo que se prolonga en el tiempo, y que se sirve más de la manipulación psicológica, que de la coacción física. Algunos de los que experimentaron un incesto impositivo en la niñez, se vuelven personas tímidas, inhibidas; y llevan ansiedad, miedo y culpa a sus relaciones sexuales tiempo después, yendo en detrimento de una respuesta sexual satisfactoria.

Se ha observado que esta exposición forzada y precoz a la sexualidad suele derivar por un lado en conductas evitativas con respecto al sexo, y por otro en comportamientos promiscuos u obsesivos en materia sexual.

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Sesgos en metanalisis

Empirical evidence of bias in treatment effect estimates in controlled trials with different interventions and outcomes: meta-epidemiological study

Texto Completo 

Lesley Wood, research student¹, Matthias Egger, head of department and professor of epidemiology and public health², Lise Lotte Gluud, senior registrar³, Kenneth F Schulz, vice president of quantitative sciences and clinical professor⁴, Peter Jüni, head of division and reader in clinical epidemiology², Douglas G Altman, director and professor of statistics in medicine⁵, Christian Gluud, head of department³, Richard M Martin, reader in clinical epidemiology¹, Anthony J G Wood, research assistant¹, Jonathan A C Sterne, professor of medical statistics and epidemiology¹

¹ Department of Social Medicine, University of Bristol, Bristol BS8 2PR, ² Institute of Social and Preventive Medicine (ISPM), University of Bern, Switzerland, ³ Copenhagen Trial Unit, Centre for Clinical Intervention Research, Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Denmark, ⁴ Family Health International and Department of Obstetrics and Gynaecology, School of Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill, NC, USA, ⁵ Centre for Statistics in Medicine, Oxford, UK

Correspondence to: J A C Sterne jonathan.sterne@bristol.ac.uk<!– var u = “jonathan.sterne”, d = “bristol.ac.uk”; document.getElementById(“em0″).innerHTML = ‘‘ + u + ‘@’ + d + ”//–>

Objective To examine whether the association of inadequate or unclear allocation concealment and lack of blinding with biased estimates of intervention effects varies with the nature of the intervention or outcome. Design Combined analysis of data from three meta-epidemiological studies based on collections of meta-analyses.

Data sources 146 meta-analyses including 1346 trials examining a wide range of interventions and outcomes.

Main outcome measures Ratios of odds ratios quantifying the degree of bias associated with inadequate or unclear allocation concealment, and lack of blinding, for trials with different types of intervention and outcome. A ratio of odds ratios <1 implies that inadequately concealed or non-blinded trials exaggerate intervention effect estimates.

Results In trials with subjective outcomes effect estimates were exaggerated when there was inadequate or unclear allocation concealment (ratio of odds ratios 0.69 (95% CI 0.59 to 0.82)) or lack of blinding (0.75 (0.61 to 0.93)). In contrast, there was little evidence of bias in trials with objective outcomes: ratios of odds ratios 0.91 (0.80 to 1.03) for inadequate or unclear allocation concealment and 1.01 (0.92 to 1.10) for lack of blinding. There was little evidence for a difference between trials of drug and non-drug interventions. Except for trials with all cause mortality as the outcome, the magnitude of bias varied between meta-analyses.

Conclusions The average bias associated with defects in the conduct of randomised trials varies with the type of outcome. Systematic reviewers should routinely assess the risk of bias in the results of trials, and should report meta-analyses restricted to trials at low risk of bias either as the primary analysis or in conjunction with less restrictive analyses.

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Julie Pildal, An-Wen Chan, Asbjørn Hróbjartsson, Elisabeth Forfang, Douglas G Altman, and Peter C Gøtzsche
BMJ 2005 330: 1049. [Abstract] [Full Text]

Assessment of methodological quality of primary studies by systematic reviews: results of the metaquality cross sectional study

Lorenzo P Moja, Elena Telaro, Roberto D’Amico, Ivan Moschetti, Laura Coe, Alessandro Liberati on behalf of the Metaquality Study Group
BMJ 2005 330: 1053. [Abstract] [Full Text]

Bad reporting does not mean bad methods for randomised trials: observational study of randomised controlled trials performed by the Radiation Therapy Oncology Group

Heloisa P Soares, Stephanie Daniels, Ambuj Kumar, Mike Clarke, Charles Scott, Suzanne Swann, and Benjamin Djulbegovic
BMJ 2004 328: 22-24. [Abstract] [Full Text]

Meta-analysis and the meta-epidemiology of clinical research

C David Naylor
BMJ 1997 315: 617-619. [Extract] [Full Text]

Rapid Responses:

Read all Rapid Responses

Better evidence is needed for the validity and the reliability of tools assessing the risk of bias of individual trials

Jose M Valderas, et al.
bmj.com, 21 Mar 2008 [Full text]

Cuando una persona con neumonia adquirida en la comunidad debe ser internado?

Fuente: When should a person with community acquired pneumonia be admitted to hospital?
Answer: The CKS guideline on chest infections in adults contains a substantial section on the management of community acquired pneumonia. Concerning deciding on referral to secondary care or admittance to hospital, CKS recommends using the CRB-65 scoring system: “Assess the CRB-65 score for all people diagnosed with pneumonia: One point is awarded for each of the following features: Confusion — recent. Respiratory rate 30 breaths/min or greater. Blood pressure — systolic of 90 mmHg or less or a diastolic of 60 mmHg or less. 65 years of age or older. For people with a CRB-65 score of 3 or more, arrange urgent admission to hospital. For people with a CRB-65 score of 2, arrange same-day assessment in secondary care. Secondary care options include short-stay inpatient treatment or hospital-supervised outpatient treatment. For people with a CRB-65 score of 0 or 1, treatment at home may be appropriate, depending on clinical judgement and available social support. For people over the age of 50 years who smoke and do not require admission to hospital: Check for possible underlying lung cancer by: Assessing clinical features of underlying lung cancer. Arranging a chest X-ray at the time of presentation. Arranging a follow-up chest X-ray at 6 weeks if the initial X-ray does not detect an underlying malignancy. For further information see How should I follow-up? Refer urgently under the 2 week waiting rule if there are any clinical or radiographic features of lung cancer.” CKS provides the following additional information: • “The CRB-65 system should not be used to replace clinical judgement in deciding if a person should be admitted. Other factors should also be considered in making the decision. These include: o The person’s wishes. o Their social support. o Pre-existing conditions. o Pregnancy. o General frailty. • Clinical features of underlying lung cancer include: o Hemoptysis. o Weight loss. o Voice hoarseness. o Finger clubbing. o Cervical and/or supraclavicular lymphadenopathy. o Features suggestive of metastasis. • For further information on assessment and management of people with suspected lung cancer, see the CKS topic on Lung cancer – suspected.” [1] This section also outlines the evidence supporting these recommendations (please see Basis for Recommendation). Reference 1. CKS. Chest infections – adult. August 2007. (http://www.cks.library.nhs.uk/chest_infections_adult/)
The NLH Question Answering Service aims to answer questions quickly, it is not a systematic review. If you have any doubt as to the implications of this contact the Q&A Service Provider for further information. This document is presented for information purposes only. This document cannot and should not be used as a basis of diagnosis or choice of treatment, and is in no way intended to replace professional medical care or attention by a qualified practitioner. The NLH and TRIP Database Ltd are not responsible or liable for, directly or indirectly, ANY form of damage whatsoever resulting from the use/misuse of information contained in or implied by this document

Medicina Respiratoria basada en la evidencia

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Evidence-Based Respiratory Medicine (just the book no CD)
Stationary Office | Pages: 608 | 2006-11-01 | ISBN:072791605X | 5 MB
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Evidence-Based Respiratory Medicine with CD-ROM (Evidence-Based Medicine)
By Peter G. Gibson, Michael Abramson, Richard Wood-Baker, Jimmy Volmink, Michael Hensley, Ulrich Costabel

* Publisher: BMJ Books
* Number Of Pages: 608
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* ISBN-10 / ASIN: 072791605X
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* Binding: Hardcover

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* First major evidence-based text in adult respiratory medicine
* Comprehensive, authoritative summary of the best treatments for the major respiratory diseases
* Compiled by specialists from the Cochrane Airways Management Group
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* Kept up-to-date online

Compiled by specialists from the Cochrane Collaboration Airways Management Group, Evidence-based Respiratory Medicine is the first major evidence-based text in adult respiratory medicine.

Providing a comprehensive summary of the best treatments for the most important respiratory diseases, some of the world’s leading physicians review the evidence for a broad range of treatments using evidence-based principles. Essential information is presented in an easy-to-understand format, with the most important clinical implications summarised in each chapter.

Evidence-based Respiratory Medicine tackles the big clinical questions in diagnosis and treatment, presenting treatment options which take into account the individual patient’s needs.

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Surgical Complications: Diagnosis and Treatment

Surgical Complications: Diagnosis and Treatment

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Publisher: Imperial College Press
Number Of Pages: 1016
Publication Date: 2007-03-22
Sales Rank: 1789911
ISBN / ASIN: 1860946925
EAN: 9781860946929
Binding: Hardcover
Manufacturer: Imperial College Press
Studio: Imperial College Press
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As Professor Owen H Wangensteen, one of the greatest academic surgeons of the 20th century, said: You are a true surgeon from the moment you are able to deal with your complications. Prompt and accurate diagnosis, as well as effective treatment, of surgical complications is one of the most important elements of surgical practice. This is today more important than at any other time, since over the last 20 years we have witnessed the development of new surgical sub-specialties, the performing of complicated operations in very challenging patients, the introduction of new technologies in surgical practice and, last but not least, an increasing interest in monitoring the quality, medico-legal implications, and ethical dimensions of surgical practice and malpractice. As surgical complications have been presented briefly and sporadically in various books and only as a small part of chapters dealing with surgical techniques, there is a pressing need for a modern textbook dealing with the diagnosis, treatment, auditing, medico-legal implications and ethical problems related to surgical complications. Written by internationally known authors, the chapters deal with both the general issues regarding the surgical complications and the specific issues related to each surgical specialty. Each chapter includes: clinical presentation; diagnosis (clinical, laboratory investigations, imaging); treatment (conservative, surgical); and outcome.
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Aunque no lo crean, los dientes son parte del cuerpo humano!!!!!

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Los ensayos clínicos infantiles requieren un control externo

La seguridad en los ensayos clínicos es un aspecto fundamental siempre, pero se convierte en imprescindible cuando se trata de población infantil. Sin embargo, sólo el 2 por ciento de estos experimentos cuentan con comités de control de seguridad independientes.

DM Londres 27/03/2008

Sólo el dos por ciento de los ensayos clínicos pediátricos cuentan con comités independientes de monitorización de seguridad, que permiten detectar precozmente reacciones adversas, según una revisión que se publica en el último número de Acta Paediatrica.

Un equipo de investigadores del Departamento de Salud Infantil de la Universidad de Nottingham, en Reino Unido, encabezado por Helen Sammons, ha realizado un análisis detallado de 739 ensayos clínicos de fármacos realizados en todo el mundo entre 1996 y 2002, monitorizando el índice de reacciones adversas y el nivel de seguridad de las investigaciones.

Cerca de las tres cuartas partes de los ensayos (el 74 por ciento) describían de alguna manera cómo se iba a controlar la seguridad durante su desarrollo, pero sólo trece (el 2 por ciento) tenían comités independientes. “Nos sorprendió el bajo nivel de control de seguridad de este tipo que encontramos, y pensamos que es necesario que las compañías farmacéuticas incorporen estas figuras en sus ensayos, fundamentalmente en los que involucren a niños”, afirma Sammons, que aclara que “los ensayos clínicos en población pediátrica deben continuar indiscutiblemente; son vitales porque incrementan las posibilidades de evitar efectos adversos antes de que los fármacos se lancen al mercado”.

Otros resultados
Los investigadores también descubrieron que siete de cada diez ensayos causaron efectos adversos, que fueron graves en un 20 por ciento de los casos aunque no necesariamente ligados a la administración de medicamentos. Sólo se reportaron reacciones adversas a fármacos en el 37 por ciento de los ensayos, siendo moderadas o graves en el 11 por ciento de los casos. De todos los ensayos analizados sólo seis se concluyeron antes de tiempo por haber notificado la toxicidad del medicamento; todos ellos contaban con comités de seguridad independientes.

En el estudio se consideraron como reacciones adversas hemorragias, hipertensión arterial, ataques, psicosis, suicidio, fallo renal grave y muerte. En el 11 por ciento de las investigaciones se produjeron muertes, pero la mayoría no tenían relación con los fármacos.

Los ensayos clínicos estudiados proceden de numerosos países, como Argentina, Bélgica, Canadá, Chile, China, Francia, India, Israel, Italia, Japón, Países Bajos, Sudáfrica, Suecia, Taiwan, Tailandia, Turquía, Reino Unido y Estados Unidos.

(Acta Paediatrica 2008; 97 (4) :474-477)

Fuente: Diario Médico

Agradecimiento

A todos aquellos que me han enviado en publico o en privado sus felicitaciones por haber sido elegido como uno de los mejores blogs sanitarios, les doy las gracias por que este esfuerzo hubiera sido imposible sin el aporte voluntario e involuntario de muchos ustedes. Quizas otros lo merezcan con mayor certeza. La idea de este blog es tan solo difundir informacion medica, en particular para médicos o miembros del equipo de atencion primaria. Gracias a las listas, a otros blogs, a todos aquellos de los cuales me nutro diariamente, a las discusiones, a los silencios, a los mails enviados en privado aportando informacion, al impulso que da que cada dia entren y generen una responsabilidad en mi para quienes leen este blog. Los invoco y los convoco a seguir visitandonos, a marcarnos los errores, a comentar los articulos, a disentir, y tambien a estar de acuerdo. Un blog que sea de todos, como de todos es esta nueva web 2.0 que nos permite llegar a distintos lugares del mundo. A todos ustedes, gracias.

Dermatologia basada en la evidencia

  Book name: Evidence Based Dermatology
Author: Williams Hywel, Bigby Michael, Diepgen Thomas, Herxheimer Andrew, Naldi Luigi, Rzany Berthold
Publisher: Bmj Publishing Group; Bk&CD-Rom edition
Year: 2003
Pages: 738
ISBN: 0727914421
Download: Download

Tambien se puede bajar desde aqui. 

Cirugia y AINEs

La fuente de este articulo es MurciaSalud, quien tiene un espacio llamado PREEVID o preguntas basadas en la evidencia, otro hallazgo gracias al portal de Ernesto Linares.Pacientes: que se someten a intervención quirúrgica mayor y/o que reciben Antiinflamatorios (AINE).

Intervención: profilaxis de la hemorragia digestiva mediante anti H2 o inhibidores de la bomba de protones.

Comparación: entre anti H2 e inhibidores bomba de protones con placebo.

Resultados: disminución de la incidencia de hemorragia digestiva alta y/o de sus complicaciones y mortalidad.

Respuesta

Son numerosos los artículos publicados que analizan la recomendación de gastroprotección con fármacos, en pacientes que toman de forma prolongada antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Una pregunta formulada en el año 2004 al servicio PREEVID cuestionaba este aspecto: ¿Qué fármacos gastroprotectores (antiH2, misoprostol,omeprazol u otros IBP) deben utilizarse en pacientes que toman AINEs? [Ver Respuesta] .

De la actualización de la búsqueda, seleccionamos dos revisiones sistemáticas para responder a esta pregunta:

• La revisión de Clinical Evidence, actualizada en diciembre del 2006⁽¹⁾, concluye que :
  • El Misoprostrol reduce las complicaciones gastrointestinales severas provocadas por los AINEs y las úlceras sintomáticas comparadas con el placebo; pero está asociado con efectos adversos como diarrea, dolor abdominal y naúsea.
  • Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antagonistas H2 (AH2) han mostrado reducir las úlceras endoscópicas en las personas que tomas AINEs, pero los beneficios clínicos no están claros.
  • Desconocemos que tratamiento es el más efectivo para reducir los efectos adversos gastrointestinales derivados de los AINEs.
  • Sobre la comparación de los AH2 y los IBP: los IBP son más efectivos que los AH2 para reducir las complicaciones de los AINEs (Evidencia de moderada calidad). Los resultados que miden son úlcera gastroduodenal y/o dispepsia severa; no el sangrado.
• Una revisión realizada en el 2006 en el contexto de un Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias⁽²⁾ ,sobre la comparación de los diferentes fármacos, concluye que : “para la prevención de úlceras endoscópicas los IBP y el Misoprostrol parece que son más efectivos que los AH2″ ; pero tampoco aporta datos que permitan comparar con el resultado de hemorragia digestiva alta.

Sobre la prevención en pacientes intervenidos quirúrgicamente, una actualización de la Guía de Práctica Clínica de la American Society of Health-System Pharmacists para la prevención de la úlcera de estrés, y enfocada al período postoperatorio, publicada en el 2004⁽³⁾, concluye que:

• Se desconocen los factores de riesgo que deberían incluirse en la profilaxis y el único claro es la elevación de la cifra de creatinina en sangre. En un estudio realizado en pacientes sometidos a cirugia cardíaca, los factores con un valor predictivo de sangrado fueron la estancia en la UCI y la ventilacion mecánica prolongada;aunque son necesarios más estudios en grupos de pacientes más amplios para poder generalizar estos resultados.
• Muchos aspectos de la prevención de la úlcera de estrés están aún sin resolver. Publicaciones recientes han sido inconsistentes en demostarr que la profilaxis farmacológica disminuye la frecuencia de un sangrado clínico importante.
• Además, los expertos han debatido sobre cual es el agente farmacológico más óptimo para la prevención de este tipo de úlcera, en base a la limitada evidencia existente, sin llegar a un acuerdo. La elección, en una guía de profilaxis del sangrado, entre un IBP y un AH2 podría realizarse en base al coste del fármaco.
• La frecuencia de sangrado digestivo, clínicamente importante, en los estudios recientes es baja. La mayoría de los estudios prospectivos y metaanálisis recientes muestran una reducción pequeña del sangrado con la profilaxis farmacológica.

Referencias:

1. Gøtzsche P.C. NSAIDs.BMJ Clin Evid 2007;12:1108. [Consultado en www.clinicalevidence.com el 7 de Marzo del 2008].
2. Brown TJ, Hooper L, Elliott RA, Payne K, Webb R, Roberts C, Rostom A, Symmons D. A comparison of the cost-effectiveness of five strategies for the prevention of non-steroidal anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal toxicity: a systematic review with economic modelling. Health Technol Assess. 2006 Oct;10(38):iii-iv, xi-xiii, 1-183. [Abstract en PubMed] [Acceso a texto completo]
3. Allen ME, Kopp BJ, Erstad BL. Stress ulcer prophylaxis in the postoperative period.Am J Health Syst Pharm. 2004 Mar 15;61(6):588-96. [Abstract en PubMed]

Total de referencias: 3

1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 2
2. Ensayos clínicos: 0
3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0
4. Consenso de profesionales: 0
5. Guías de práctica clínica:1

Advertencia sobre la utilización de las respuestas.

• Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.
• De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

Last minute emergency medicine

Book name: Last Minute Emergency Medicine
Author: Mary Jo Wagner, Susan Promes
Publisher: McGraw-Hill Professional
Year: 2007-05-06
Pages: 416
ISBN: 0071459626
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Fiebre Amarilla: vacunación y riesgos

La fiebre amarilla es una enfermedad viral que se transmite a los seres humanos a través de la picadura de mosquitos infectados.

• Síntomas comunes: desde ser similar a una gripe severa hasta una hepatitis grave y fiebre hemorrágica.

• Transmisión: El virus se mantiene en reservorios de primates no humanos, siendo transmitidos a huamanos por la picadura de mosquito.

• Riesgo para el viajero: está determinado por varios factores, incluyendo el estado de la inmunización, país, estación, duración de exposición, , y el índice local de la transmisión del virus a la hora de recorrido. Aunque los casos divulgados de la enfermedad humana son el indicador principal del riesgo de la enfermedad, los informes de caso pueden estar ausentes debido a un de alto nivel de la inmunidad en la población (e.j: debido a las campañas de la vacunación), o porque los casos no son detectados por los sistemas locales de la vigilancia .

• Tipo de vacuna: una dosis de 0.5 ml intramuscular o subcutánea.

Fuentes y webs de utilidad:

Guía de vacunación (http://www.travelclinicoregon.com/) 

Center Disease for Control and Prevention (CDC)

Demedicina

British Medical Journal. Vol. 336. Núm. 7644

Originales

Ellis JM, Tan HK, Gilbert RE, Muller DPR, Henley W, Moy R et al. Supplementation with antioxidants and folinic acid for children with Down’s syndrome: randomised controlled trial. Págs. 594-597 R TC PDF

Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, Dent R. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomised controlled trial. Págs. 598-600 R TC PDF

Editoriales

Bize R, Cornuz J. Incentives to quit smoking in primary care. Págs. 567-568 TC (s) PDF (s)

Reynolds T. Giving antioxidants to infants with Down’s syndrome. Págs. 568-569 TC (s) PDF (s)

Ali A, Hassiotis A. Illness in people with intellectual disabilities. Págs. 570-571 TC (s) PDF (s)

Melzer D, Hogarth S, Liddell K, Ling T, Sanderson S, Zimmern RL. Genetic tests for common diseases: new insights, old concerns. Págs. 590-593 TC (s) PDF (s)

Revisiones

Milton JC, Hill-Smith I, Jackson SHD. Prescribing for older people. Págs. 606-609 TC (s) PDF (s)

Comentario

Wilt TJ. Controversies in NICE guidance on prostate cancer. Págs. 612-614 TC (s) PDF (s)

Práctica clínica

Lip GYH. Don’t add aspirin for associated stable vascular disease in a patient with atrial fibrillation receiving anticoagulation. Págs. 614-615 TC (s) PDF (s)

Guías de práctica clínica

Graham J, Baker M, Macbeth F, Titshall V on behalf of the Guideline Development Group. Diagnosis and treatment of prostate cancer: summary of NICE guidance. Págs. 610-612 TC (s) PDF (s)

Does this patient have….

1:	Pearson TA, Manolio TA.	Related Articles, LinkOut
	How to interpret a genome-wide association study. JAMA. 2008 Mar 19;299(11):1335-44. PMID: 18349094 [PubMed - indexed for MEDLINE]

2:	Scheuner MT, Sieverding P, Shekelle PG.	Related Articles, LinkOut
	Delivery of genomic medicine for common chronic adult diseases: a systematic review. JAMA. 2008 Mar 19;299(11):1320-34. Review. PMID: 18349093 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Premio en Diario Medico

Nos acabamos de enterar que Diario Medico nos ha elegido como uno de los blogs favoritos en el ambito sanitario, a ellos muchas gracias por reconocer este esfuerzo, y el de los muchos que aportan cada dia, voluntaria o involuntariamente para proveer informacion medica. Y tambien a Julio Bonis con “Cocido Madrileño con Gofio“, “Fisterra” y SEMERGEN, entre otros ganadores vayan pues entonces las felicitaciones desde este blog.

Diario Médico entrega sus premios Favoritos en la Red

Más de cincuenta páginas web y blogs del mundo sanitario han recibido esta mañana el reconocimiento de Diario Médico al ser premiados en la primera edición de Favoritos en Red.

Acceda a la lista de los premiados

Redacción 25/03/2008

La entrega de las placas conmemorativas se ha realizado tras una exhaustiva criba de los sitios que habían presentado su candidatura y a los que se añaden los seleccionados por el propio jurado, compuesto por la redacción de Diario Médico.Ya puede consultar la lista completa de los galardonados. Además, Diario Médico publicará próximamente un especial dedicado a estos premios y a las páginas que han resultado ganadoras.

Notas Farmacoterapeuticas

Año 2008.Volumen 15 nº 3	TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA (PDF)
Año 2008.Volumen 15 nº 2	DEMENCIAS: ABORDAJE TERAPÉUTICO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA (PDF)
Año 2008.Volumen 15 nº 1	VARENICLINA (PDF)

Fuente: Notas Farmacoterapeuticas 

En recién nacidos lactados al pecho es dudoso que un suplemento proteico sirva para frenar el ascenso de la bilirrubina durante la primera semana de vida

Artículos relacionados en EvidPediatr

PubMed sobre este tema

Scholar sobre este tema

Artículo en pdf

Gourley GR, Li Z, Kreamer BL, Kosorok MR. A Controlled, Randomized, Double-Blind Trial of Prophylaxis Against Jaundice Among Breastfed Newborns. Pediatrics. 2005; 116: 385–91.

 

Revisores:
Albert Balaguer Santamaría. Unidad Neonatología y Servicio de Pediatría. Hospital Universitari Sant Joan. Universitat Rovira i Virgili. Reus (Tarragona). albert.balaguer@urv.net
Pilar Aizpurua Galdeano. ABS 7 La Salut. Badalona (Barcelona). 19353pag@comb.es

Términos clave en inglés: aspartic acid/administration & dosage; glucuronidase/antagonists & inhibitors; jaundice, neonatal/prevention & control
Términos clave en español: ácido aspartico: administración y dosificación; glucuronidasa: antagonistas e Inhibidores; ictericia neonatal: prevención y control

Fecha de recepción: 1 de febrero de 2006
Fecha de aceptación: 10 de febrero de 2006

Resumen estructurado:

Objetivo: evaluar, en recién nacidos (RN) alimentados al pecho, si la administración oral de inhibidores de la beta-glucuronidasa durante la primera semana de vida reduce los niveles de bilirrubina (Bi) (objetivo primario) y aumenta la excreción de Bi fecal (objetivo secundario) sin afectar negativamente a la lactancia materna (LM).

Diseño: ensayo clínico controlado y aleatorizado de intervención preventiva.

Emplazamiento: consulta hospitalaria y domicilio de familias de Winsconsin (USA).

Población de estudio: RN reclutados a través de gestantes de un único hospital.Criterios de inclusión: RN a término, sano, de raza blanca y con previsión de ser alimentado con LM exclusiva. El tamaño muestral se calculó para detectar una diferencia de 2 mg/dl en la Bi entre los grupos de estudio.

Intervención: sesenta y nueve RN fueron asignados aleatorizadamente para recibir: LM exclusivamente –19 RN–, suplemento de L ácido aspártico (Lasp) –17 RN–, de hidrolizado enzimático de caseína (HEC) –16 RN– o proteina sérica/caseína 60/40 (PS/C) –17 RN–. Los tres tipos de suplementos se administraron en forma líquida, a lo largo del día, en 6 tomas de 5 ml durante la toma al pecho o inmediatamente al acabarla. Los dos primeros tienen efecto inhibidor de la beta-glucuronidasa, el tercero, no. Los padres e investigadores ignoraban el suplemento administrado.

Medición del resultado: evaluación diaria durante la primera semana de vida de la Bi transcutánea medida con dos aparatos distintos (objetivo primario) y pigmentos biliares (Bi y mono y diglucoronato de Bi) contenidos en el total de las deposiciones (objetivo secundario). El seguimiento incluyó también la estimación de la ingesta de LM por método de doble pesada efectuada por los padres el 6º y 7º día y el peso del RN al finalizar el estudio. Posteriormente, se evaluaron, mediante encuesta retrospectiva, diferentes parámetros referentes a la introducción de suplementos y abandono de LM.

Resultados principales: en los 64 RN que finalizaron el estudio, el análisis mostró que los tres grupos suplementados (incluyendo el grupo de PS/C, que teóricamente no tiene efecto inhibidor enzimático) tuvieron niveles menores de Bi transcutánea que los de LM exclusiva entre los días 3 a 7. Concretamente, en el 4º día, que fue el de pico máximo de Bi, el descenso fue de un 75,8% para el grupo Lasp, 69,6% para el grupo HEC y 69,2% para el grupo PS/C, respecto la media del grupo LM (es decir: cifras entre 2-3 mg/dl más bajas en los tres grupos que el valor medio de 8,53 mg/dl que obtuvo el de LM exclusiva).

Respecto a la excreción de pigmentos biliares en las heces, los grupos que recibieron Lasp y PS/C presentaron valores de excreción totales significativamente mayores que el de LM. El control a la semana de vida con valoración de peso y estimación de ingesta de LM y el seguimiento posterior para evaluar duración de LM exclusiva e introducción de suplementos no mostró diferencias entre los cuatro grupos.

Conclusión: el uso de determinados suplementos líquidos conteniendo proteínas podría reducir los niveles de Bi alcanzados durante la primera semana de vida en RN con LM y sin otros factores de riesgo.

Comentario crítico:

Justificación: a pesar de todos sus beneficios, la LM es un factor de riesgo para la ictericia neonatal. En los últimos años se ha descrito en países occidentales un repunte de los casos de kernícterus que se ha relacionado con una actitud menos enérgica con la ictericia neonatal. Una parte de ellos tenían la LM exclusiva como único antecedente¹.

Ya que la beta-glucuronidasa promueve la circulación enterohepática aumentando los niveles de bilirrubinemia, se postula que inhibidores de dicha enzima podrían limitar su ascenso.

Validez o rigor científico: el estudio presenta algunos problemas metodológicos que podrían llegar a cuestionar, al menos en parte, su validez. A pesar de parecer correctamente aleatorizado, no se especifica si la secuencia de aleatorización fue oculta. Asimismo hay datos acerca de la homogeneidad basal de los grupos que, por su posible influencia sobre el desarrollo de ictericia1, deberían haberse detallado: por ejemplo, hermanos previos con ictericia, presencia de hematomas, diabetes gestacional, etc. Aunque el manejo de los RN a lo largo del estudio, al margen de la intervención, parece idéntico, algunos aspectos como el número de tomas diarias (cuyo aumento actúa como factor protector) no se describe adecuadamente. Pero el punto más problemático está en aceptar que se trata de un diseño doble ciego, como indican los autores: aunque los 3 grupos que recibieron suplemento podían ser comparables y estaban cegados, el que recibió únicamente LM no pudo ser cegado (al menos para los padres) ni resultaba estrictamente comparable (no recibía 30 ml diarios de líquido extra). Por lo tanto, los resultados diferentes de este grupo, no pueden ser atribuidos con seguridad a las sustancias activas administradas. De hecho, inesperadamente, la PS/C (sin actividad antiglucuronidasa conocida) resultó ser tan efectiva como las otras dos.

Dado el escaso número de pérdidas en el seguimiento, el análisis de los resultados por protocolo que efectúan los autores, no altera esencialmente los resultados encontrados. Por último, los autores concluyen que la recepción de suplementos no alteró la continuidad de la LM. Sin embargo, es posible que el pequeño número de participantes, las pérdidas y un posible efecto placebo expliquen la ausencia de diferencias.

Relevancia clínica: encontrar una sustancia que, sin interferir en la LM, previniera la ictericia significativa, podría ser útil en RN con factores de riesgo o con Bi en ascenso. Sin embargo el presente estudio no permite obtener conclusiones definitivas.

Por otro lado, el valor medio de Bi encontrado en el pico del día 4 en el grupo de LM exclusiva (8,53 mg/dl) está muy por debajo del riesgo de kernicterus en RN a término sanos; y el descenso observado en los grupos de ensayo (entre 2-3 mg/dl) aunque es estadísticamente significativo, no parece clínicamente relevante.

Aplicabilidad en la práctica clínica: éste debería considerarse como un estudio piloto en la búsqueda de una sustancia capaz de prevenir hiperbilirrubinemia significativa en pacientes de riesgo. Algunos aspectos metodológicos no permiten asegurar que el efecto obtenido fue debido a la sustancia activa (quizás agua o suero fisiológico podrían haber tenido el mismo)2. Y aunque la intervención estudiada produjera un menor ascenso de la Bi en niveles bajos, no es seguro que actuara igual sobre niveles altos (cuando realmente sería útil). La elaboración de un estudio que incluyera un brazo sometido a placebo líquido, podría clarificar más las incógnitas abiertas.

De momento lo razonable parece seguir las recomendaciones de las sociedades científicas que incluyen el fomento de la LM (con el número de tomas suficiente) y un control clínico adecuado que tenga en cuenta los factores de riesgo de ictericia relevante bien identificados hasta el momento.

Bibliografía:

1. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004; 114: 297-316.
2. Mehta S, Kumar P, Narang A. A randomized controlled trial of fluid supplementation in term neonates with severe hyperbilirubinemia. J Pediatr. 2005;147: 781-5.

Como citar este artículo:

Balaguer Santamaría A, Aizpurua Galdeano P. En recién nacidos lactados al pecho es dudoso que un suplemento proteico sirva para frenar el ascenso de la bilirrubina durante la primera semana de vida. Evid Pediatr. 2006; 2:2.

Pediatrics Online Early Release Alert

Pediatrics Online Early Release Alert

New Pediatrics Early Release articles have been made available
(for the period 17 Mar 2008 to 24 Mar 2008):

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ARTICLES

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Lipid-Laden Macrophage Index Is Not an Indicator of Gastroesophageal Reflux-Related Respiratory Disease in Children

Rachel Rosen, Julia Fritz, Ariela Nurko, Dawn Simon, and Samuel Nurko

Pediatrics published 24 March 2008, 10.1542/peds.2007-0723
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/peds.2007-0723v1

Pulmonary Hypertension in Patients With Congenital Portosystemic Venous Shunt: A Previously Unrecognized Association

Takuro Ohno, Jun Muneuchi, Kenji Ihara, Tetsuji Yuge, Yoshiaki Kanaya, Shigeo Yamaki, and Toshiro Hara

Pediatrics published 24 March 2008, 10.1542/peds.2006-3411
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/peds.2006-3411v1

Ensayos clinicos

Control Clin Trials. 1996 Feb;17(1):1-12.

Related Articles, Links

Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary?

Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, McQuay HJ.

Oxford Regional Pain Relief Unit, University of Oxford, UK.

It has been suggested that the quality of clinical trials should be assessed by blinded raters to limit the risk of introducing bias into meta-analyses and systematic reviews, and into the peer-review process. There is very little evidence in the literature to substantiate this. This study describes the development of an instrument to assess the quality of reports of randomized clinical trials (RCTs) in pain research and its use to determine the effect of rater blinding on the assessments of quality. A multidisciplinary panel of six judges produced an initial version of the instrument. Fourteen raters from three different backgrounds assessed the quality of 36 research reports in pain research, selected from three different samples. Seven were allocated randomly to perform the assessments under blind conditions. The final version of the instrument included three items. These items were scored consistently by all the raters regardless of background and could discriminate between reports from the different samples. Blind assessments produced significantly lower and more consistent scores than open assessments. The implications of this finding for systematic reviews, meta-analytic research and the peer-review process are discussed.

Publication Types:

• Meta-Analysis

PMID: 8721797 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Calidad de un estudio: escala de Jadad

Quality of Study:
A numerical score between 0-5 is assigned as a rough measure of study design/reporting quality (0 being weakest and 5 being strongest). This number is based on a well-established, validated scale developed by Jadad et al. (Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Controlled Clinical Trials 1996;17[1]:1-12). This calculation does not account for all study elements that may be used to assess quality (other aspects of study design/reporting are addressed in the “Evidence Discussion” sections of monographs).

• A Jadad score is calculated using the seven items in the table below. The first five items are indications of good quality, and each counts as one point towards an overall quality score. The final two items indicate poor quality, and a point is subtracted for each if its criteria are met. The range of possible scores is 0 to 5.

Jadad Score Calculation   Item Score Was the study described as randomized (this includes words such as randomly, random, and randomization)? 0/1 Was the method used to generate the sequence of randomization described and appropriate (table of random numbers, computer-generated, etc)? 0/1 Was the study described as double blind? 0/1 Was the method of double blinding described and appropriate (identical placebo, active placebo, dummy, etc)? 0/1 Was there a description of withdrawals and dropouts? 0/1 Deduct one point if the method used to generate the sequence of randomization was described and it was inappropriate (patients were allocated alternately, or according to date of birth, hospital number, etc). 0/-1 Deduct one point if the study was described as double blind but the method of blinding was inappropriate (e.g., comparison of tablet vs. injection with no double dummy). 0/-1

P = pending verification.

Magnitude of Benefit:
This summarizes how strong a benefit is: small, medium, large, or none. If results are not statistically significant “NA” for “not applicable” is entered. In order to be consistent in defining small, medium, and large benefits across different studies and monographs, Natural Standard defines the magnitude of benefit in terms of the standard deviation (SD) of the outcome measure. Specifically, the benefit is considered:

• Large: if >1 SD
  
• Medium: if 0.5 to 0.9 SD
  
• Small: if 0.2 to 0.4 SD

P = pending verification.In many cases, studies do not report the standard deviation of change of the outcome measure. However, the change in the standard deviation of the outcome measure (also known as effect size) can be calculated, and is derived by subtracting the mean (or mean difference) in the placebo/control group from the mean (or mean difference) in the treatment group, and dividing that quantity by the pooled standard deviation (Effect size=[Mean Treatment – Mean Placebo]/SDp).

Epigenetics at the epicenter of modern medicine

Epigenetics at the Epicenter of Modern Medicine Andrew P. Feinberg, MD, MPH
JAMA. 2008;299(11):1345-1350.

ABSTRACT

Epigenetics, the study of non-DNA sequence–related heredity, is at the epicenter of modern medicine because it can help to explain the relationship between an individual’s genetic background, the environment, aging, and disease. It can do so because the epigenetic state varies among tissues and during a lifetime, whereas the DNA sequence remains essentially the same. As cells adapt to a changing internal and external environment, epigenetic mechanisms can remember these changes in the normal programming and reprogramming of gene activity. The common disease genetic and epigenetic (CDGE) model provides an epidemiologic framework that can incorporate epigenetic with genetic variation in the context of age-related susceptibility to disease. Under CDGE, the epigenetic program can modify the effects of deleterious genes or may be influenced by an adverse environment. Thus, including epigenetics into epidemiologic studies of human disease may help explain the relationship between the genome and the environment and may provide new clues to modifying these effects in disease prevention and therapy.

What Is Epigenetics?

Jump to Section  • Top  • What is epigenetics?  • Author information  • References

Although epigenetics is considered a relatively new area of medicine, the term is more than 60 years old. Waddington first used the term epigenetics to describe what is now called developmental biology, the idea that phenotype, or the morphologic and functional properties of an organism, arises sequentially under a program defined by the genome under the influence of the organism’s environment.¹ The modern definition of epigenetics is modifications of the DNA or associated proteins, other than DNA sequence variation, that carry information content during cell division.² The best understood example of epigenetic modification is DNA methylation, a covalent addition of a methyl (CH₃) group to the nucleotide cytosine. DNA methylation is maintained during cell division in mammals only at dinucleotide C-G (CpG), by virtue of the enzyme DNA methyltransferase I. This occurs because during semiconservative DNA replication, a methylated CpG on the parent DNA strand is partnered with a newly synthesized unmethylated CpG on the daughter strand. DNA methyltransferase I searches out this hemimethylated DNA and places a new methyl group on the daughter CpG.² An important environmental connection to epigenetics is that the source of methyl groups in this reaction is methionine, an essential amino acid, that is converted to a biologically active methyl donor state through a well-understood pathway that involves folic acid (Figure 1).³

View larger version (192K): [in this window] [in a new window] [as a PowerPoint slide] Figure 1. Types of Epigenetic Information and Epigenetic Inheritance A, Types of epigenetic information. The term epigenetics refers to modifications of DNA or associated factors—aside from variations in the primary DNA sequence—that carry information content and are maintained during cell division. Examples of epigenetic modifications are DNA methylation, histone modifications, occupancy of chromatin factors, and changes in chromatin structure. CTCF indicates CCCTC-binding factor. B, Inheritance of DNA methylation. In somatic cells, epigenetic information is replicated during mitosis along with the DNA sequence. The mechanism for replication of DNA methylation is well understood but the mechanism for replication of histone modifications is not.

A second well-studied example of epigenetic change is chromatin modification, specifically, covalent modifications of the histone proteins that make up the nucleosomes around which the DNA double helix is coiled, approximately 2 turns of 200 base pairs, including the linker DNA between each nucleosome. These chemical modifications also include methylation but in this case involve the amino acids arginine or lysine, as well as phosphorylation of serine, acetylation of lysine, and ubiquitinylation of lysine.⁴ Unlike DNA methylation, the mechanism of maintaining chromatin modifications during cell division is not well understood because no enzyme has yet been identified that recognizes chromatin modifications from the parent cell and reproduces them in the daughter cell.⁵ Other examples of epigenetic information are the density of nucleosome packing along the DNA, the complex of DNA and nucleosomes with specific proteins that recognize methylated DNA or modified histones, and the higher-order topologic organization of all these elements into complex structures that are only beginning to be recognized in the laboratory.⁴

What is the effect of these epigenetic changes? The simplest answer is that they regulate gene expression. For example, DNA methylation has traditionally been thought to be found with silenced genes. More than 100 specific chromatin modifications have been discovered, some of which exist in association with actively transcribed genes and others with silenced genes.⁴ The relaxation of condensed nucleosomes is important for gene activity, and a key insight published more than 10 years ago was that proteins that cooperate with transcription factors in activating or silencing genes act by acetylating or deacetylating histones, respectively.^6-7 A more subtle change is that epigenetic modifications as a group may define a higher-order structure within the nucleus. Recent studies using new methods, such as chromatin conformation capture to identify long-distance DNA interactions, have revealed that groups of genes may change their physical relationship with one another, depending on their transcriptional state.^8-9 Similarly, important differences in tissue-specific gene expression are controlled by enhancer sequences on the DNA, and the physical relationship between these enhancers and the promoters, ie, the elements to which the transcriptional machinery binds to activate gene expression, is controlled in part by the methylation of insulator sequences and the resultant folding of gene regions into loops of various sizes, depending on the state of the cell.¹⁰

Modern Epigenetics Is at the Heart of Developmental Biology

Perhaps the most important aspect of epigenetics is that the modern definition and Waddington’s definition have converged because the epigenetic state of an organism has a lifecycle, whereas the DNA sequence does not (Figure 2). Epigenetic marks distinguish most of the important developmental properties of tissues from one another. For example, stem cell biology has now achieved the point at which differentiated somatic cells can be restored to a pluripotent state, ie, induced progenitor stem cells.¹¹ But clearly, the DNA in these cells has not changed, and without interference from the investigator, the pluripotency of DNA or lack of such capacity is relatively stable, ie, heritable during cell division. Thus, an epigenetic program must underlie these state changes.

View larger version (115K): [in this window] [in a new window] [as a PowerPoint slide] Figure 2. Life Cycle of the Epigenome Unlike the DNA sequence, the epigenetic code changes during one’s lifetime in ways specific to a given cell type. Shown here are a sperm, which is highly methylated, and an egg, which is not. After fertilization, there is a wave of demethylation that spares imprinted marks (dark brown). Tissue-specific methylation patterns emerge during later embryonic development. Age-related hypermethylation or hypomethylation could theoretically impair or enhance normal gene responsiveness to environmental signals.

Similarly, reprogramming of somatic cells and cancer cells by nuclear transplantation shows that information successfully transmitted during cell division for years or even decades can be erased and reprogrammed epigenetically.¹² This difference between stem and somatic cells extends to individual cell types. After all, how can a liver cell know to divide to form 2 liver cells rather than brain cells or heart cells, without some embedded epigenetic memory? Recently, it was shown that stem cells carry “bivalent” chromatin marks, ie, both on and off, on some genes, which then commit to one or the other state in differentiated tissues.¹³ Understanding the epigenetic correlate of tissue-specific differentiation is one of the great challenges of modern developmental biology.

Epigenetics of Disease: Disruption of Normal Phenotypic Plasticity

The first example of a human disease with an epigenetic mechanism was cancer. In 1983, widespread loss of DNA methylation was observed in colorectal cancers compared with matched normal mucosa from the same patients.¹⁴ This hypomethylation has been shown to lead to abnormal activation of genes in cancer, as well as genetic instability and chromosomal rearrangements.² Subsequently, hypermethylation of gene promoters was reported for a number of tumor suppressor genes in cancer.^15-17 Epigenetic activation and silencing of genes in cancer turn genes on that should be off and vice versa. In fact, each type of normal epigenetic mark described earlier is altered in cancers, including abnormal histone modifications; excess of chromatin factors such as trithorax group proteins that promote gene expression, such as ALL1 in acute lymphocytic leukemia; and polycomb group proteins that repress gene expression, such as EZH2 in metastatic cancers.²

Single gene disorders of the epigenetic machinery also impair normal gene expression. For example, Rett syndrome, which involves progressive loss of developmental milestones caused by abnormal gene expression in the brain, is caused by lack of a normal MeCP2 protein that recognizes methylated DNA and thus helps to repress gene expression.¹⁸ Immunodeficiency, centromeric instability, and facial anomalies syndrome is caused by loss of DNMT3B, a DNA de novo DNA methyltransferase that adds methyl groups to CpGs where they were not present before.¹⁹ Affected cells abnormally express genes involved in immune function, neural function, and development.¹⁹

The unifying theme of epigenetic disease is disruption of normal phenotypic plasticity. Just as epigenetic change is at the heart of normal development, so also do disruptions in epigenetic modification disturb normal developmental programs. Thus, single gene disorders such as Rett syndrome show abnormal brain reprogramming in development, and complex traits such as cancer involve disruptions of the normal commitment of differentiating cells in tumors to specific patterns of active and repressed genes.²⁰

Age-Related Disease and the Common Disease Genetic and Epigenetic Hypothesis

Clinical medicine deals more with delaying and mitigating the effects of aging than reversing and eliminating disease, particularly as the baby boom generation grows older, because all organ systems function more poorly with time among individuals and among tissues within individuals. Dan L. Longo, MD, scientific director of the National Institute on Aging, defines aging as a loss of phenotypic plasticity over time (written communication, February 8, 2008). This loss of responsiveness to stress also exacerbates the effects of underlying genetic variant–associated disease, accounting at least in part for the age dependence of common disorders such as heart disease, diabetes, and acquired intellectual impairment. But what accounts for this loss of responsiveness? Could lack of responsiveness interact at the level of the DNA with disease-predisposing genetic variation?

Fallin, Bjornsson, and Feinberg²¹ have proposed a model that could provide an epigenetic explanation to these questions. The common disease genetic and epigenetic (CDGE) model overlies the genetic variant hypothesis of disease, with an epigenetic component interacting with it. This could occur in several ways, first by environmental factors modifying epigenetic marks on the DNA or chromatin. DNA methylation depends on dietary methionine and folate, both of which are affected by nutritional state. Studies in mice have shown that reduction of dietary methionine can affect coat color by altering DNA methylation of the agouti gene.²² Simply feeding rats a low-methionine diet causes them to develop liver cancer at high frequency through hypomethylation of their DNA.²³

Salud preconcepcional

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Uso y abuso de sustancias en adolescentes: reconocimiento y manejo

Uso y abuso de sustancias en adolescentes: reconocimiento y manejo

En la edición de febrero 2008 de American Family Physician hay una revisión clínica Uso y abuso de sustancias en adolescentes: reconocimiento y manejo por Kim S. Griswold, MD, MPH, Helen Aronoff, MD, MAT, Joan B. Kernan, BS, y Linda S. Kahn, PhD de State University of New York at Buffalo School of Medicine and Biomedical Sciences, Buffalo, New York que inicia: “El abuso de sustancias en adolescentes es sub-tratada en USA. Los médicos de familia están preparados para reconocer el uso de sustancias en sus pacientes y para abordar el asunto antes de que el empeore.”

“Los trastornos co-mórbidos entre adolescentes con abuso de sustancias incluyen depresión, ansiedad, trastornos de conducta y trastorno de déficit de atención/hiperactividad. No se recomienda pruebas en consultorio, hogar y escuela en forma rutinaria. Las herramientas de despistaje para abuso de sustancias en adolescentes incluyen el cuestionario CRAFFT. La terapia familiar es crucial en el manejo de trastornos por abuso de sustancias en adolescentes. Aunque los médicos de familia pueden estar en capacidad de tratar adolescentes con trastornos por abuso de sustancias en el ambiente ambulatorio, frecuentemente es prudente y necesario referir al paciente a uno o más especialistas en trastornos por abuso de sustancias, psicología o psiquiatría. Las opciones de tratamiento comprenden consejería anticipatorio, consejería terapéutica breve, programas de base escolar para prevención de drogas, clínicas ambulatorias para abuso de sustancias, programas de tratamiento diurnos y programas internos y residenciales. Trabajando en los contextos familiar y comunitario, los médicos de familia pueden activar y supervisar el sistema de profesionales y los componentes de tratamiento necesarios para el óptimo manejo de abuso de sustancias en adolescentes.”

Para la revisión completa, haga, click aquí.

Am Fam Physician 1 Febrero 2008;77(3):331-336 © 2008 American Academy of Family Physicians.
Uso y abuso de sustancias en adolescentes: reconocimiento y manejo, Kim S. Griswold, MD, MPH, Helen Aronoff, MD, MAT, Joan B. Kernan, BS, y Linda S. Kahn, PhD.

Categoría Z. Social Problems. Palabras claves: adolescente, abuso de sustancias, reconocimiento, manejo, revisión clínica.

Sinopsis editado por Dr Stephen Wilkinson, Melbourne. Colocado en Global Family Doctor febrero 2008.
Traducido por Dra. Patricia Mitchell, Universidad de Oriente, Venezuela, febrero 2008.

Nemesis medica

Nemesismedica.pdf

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Pruebas autenticas de los tratamientos en la atencion medica

Fuente: James Lind Library

Enlace publicado en la lista MEDFAM-APS. Altamente recomendable su lectura. Gracias Vicente Baigorria Rubio.
Pruebas auténticas de los tratamientos en la atención médica

Durante el último medio siglo, la atención médica ha tenido un impacto substancial sobre las oportunidades que la gente tiene para vivir más tiempo sin padecer graves problemas de salud. Se ha calculado que la atención médica ha sido responsable de un tercio a la mitad del aumento producido en la expectativa de vida y de cinco años más de vida libres de problemas crónicos de salud (Bunker et al. 1994). Aún así, el público podría haber obtenido —y aún puede obtener— un valor muy superior por los recursos substanciales invertidos en la investigación orientada a mejorar la salud. Agreguemos, también, que podrían haberse prevenido algunos de los desastres causados por los tratamientos en el pasado y que otros podrían prevenirse en el futuro.

The James Lind Library ha sido creada para mejorar el entendimiento general de las pruebas auténticas de los tratamientos que atañen a la atención médica y de cómo estos tratamientos han evolucionado con el tiempo.

Son frecuentes las reivindicaciones engañosas respecto de los efectos de los tratamientos, por lo tanto, todos deberíamos entender de qué manera se generan afirmaciones válidas respecto de esos efectos. Sin este conocimiento, corremos el riesgo de llegar a la conclusión de que los tratamientos inútiles son provechosos o que los tratamientos útiles son infructuosos.

Las pruebas auténticas de los tratamientos son pruebas que, al reducir las influencias engañosas de los prejuicios y de la obra de la casualidad, toman las medidas necesarias para obtener información confiable sobre los efectos del tratamiento. Cuando esta necesidad de pruebas auténticas de los tratamientos se deja de lado, las personas sufren y mueren innecesariamente.

Los ensayos explicativos con que cuenta The James Lind Library se han escrito para que se comprenda mejor el por qué de la necesidad de pruebas auténticas de los tratamientos y en qué consisten dichas pruebas. Usted puede acceder a cada ensayo haciendo clic en las palabras subrayadas, abajo, o puede seleccionarlas de la pantalla de Contenido. Si desea bajar todos los ensayos, de manera que pueda imprimirlos para leerlos fuera de la pantalla, haga clic aquí.

Es necesario realizar pruebas auténticas porque existen muchos ejemplos de personas que han resultado dañadas, sin intención, cuando las decisiones que atañen al tratamiento no tomaron en cuenta evidencia confiable.

Los principios que gobiernan las pruebas auténticas han ido evolucionando durante al menos un milenio, y continúan haciéndolo.

Para trabajar sobre una genuina incertidumbre sobre los efectos de un tratamiento es esencial hacer comparaciones. Las comparaciones auténticas de los tratamientos deben evitar los prejuicios o sesgos, ya sea que provengan de diferencias entre las personas que se comparan o de las diferencias en la forma en que se evalúan los resultados del tratamiento. La identificación confiable de efectos no previstos de los tratamientos presenta particulares desafíos.

Interpretar las comparaciones no prejuiciosas no siempre es sencillo. En ocasiones los efectos del tratamiento se pasan por alto porque existen diferencias entre el tratamiento que se pretende administrar y el tratamiento recibido. La obra de la casualidad también puede engañarnos.

Las pruebas auténticas de los tratamientos deben tener en cuenta toda la evidencia pertinente. Preparar revisiones sistemáticas de toda la evidencia pertinente significa minimizar el impacto de los informes prejuiciosos y minimizar también los sesgos en la selección de la evidencia disponible. Un proceso estadístico denominado metanálisis puede ayudarnos a impedir que la obra de la casualidad nos engañe al hacer las revisiones sistemáticas .

Para realizar pruebas auténticas de los tratamientos en la atención médica se necesitan revisiones sistemáticas actualizadas de toda la evidencia pertinente y confiable. No obstante, aún con revisiones sistemáticas actualizadas, es importante estar atento a las tendencias y a los “giros” que pueden hacer que distintas revisiones del mismo tema lleguen a conclusiones conflictivas.

En resumen, The James Lind Library contiene los siguientes ensayos:

Por qué se necesitan pruebas auténticas

Por qué son esenciales las comparaciones

Por qué las comparaciones deben abordar una incertidumbre genuina

Cómo evitar los sesgos en las comparaciones

Diferencias entre las personas comparadas

Diferencias en la manera en que se evalúan los resultados de los tratamientos

Interpretación de comparaciones no prejuiciosas

Diferencias entre el tratamiento que se pretende administrar y el que realmente se recibe

Cómo considerar la obra de la casualidad

Identificación de los efectos no previstos de los tratamientos

Revisiones sistemáticas de toda la evidencia pertinente

Cómo manejar los sesgos en los informes de la evidencia disponible

Cómo evitar los sesgos en la selección de la evidencia disponible

Cómo reducir la obra de la casualidad a través del metanálisis

Revisiones sistemáticas actualizadas de toda la evidencia pertinente y confiable

Estos ensayos explicativos se basan en un valioso material ilustrativo incluido en The James Lind Library, al que se puede acceder haciendo clic en los enlaces subrayados o en las imágenes de los ensayos.

El texto incluido en estos ensayos puede copiarse y utilizarse con fines no comerciales, con la condición de que se haga un reconocimiento explícito a “The James Lind Library (www.jameslindlibrary.org)”.

El material que contienen estos ensayos también se ha incorporado en Testing Treatments: better research for better health care’ (Prueba de los tratamientos: mejor investigación para una salud mejor), de Evans, Thornton y Chalmers, un libro de 100 páginas que la British Library publicó en 2006. ISBN 0-7123-4909-X.

Cita:	Editorial commentary (2007). Pruebas auténticas de los tratamientos en la atención médica. The James Lind Library (www.jameslindlibrary.org).
Siguiente ensayo:	Por qué se necesitan pruebas auténticas
Seleccione un ensayo:	Por qué se necesitan pruebas auténticas Por qué son esenciales las comparaciones Por qué las comparaciones deben abordar una incertidumbre genuina Cómo evitar los sesgos en las comparaciones Diferencias entre las personas comparadas Diferencias en la manera en que se evalúan los resultados de los tratamientos Interpretación de comparaciones no prejuiciosas Diferencias entre el tratamiento que se pretende administrar y el que realmente se recibe Cómo considerar la obra de la casualidad Identificación de los efectos no previstos de los tratamientos Revisiones sistemáticas de toda la evidencia pertinente Cómo manejar los sesgos en los informes de la evidencia disponible Cómo evitar los sesgos en la selección de la evidencia disponible Cómo reducir la obra de la casualidad a través del metanálisis Revisiones sistemáticas actualizadas de toda la evidencia pertinente y confiable

Libros para todos los gustos

Gracias Creative

Harrison\’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition

Author: Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen
L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jame
Publisher: McGraw-Hill Professional
Year: 2008-03-15
Pages: 2754
ISBN: 0071466339
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Cecil Medicine 23rd

Hardcover: 3120 pages

Publisher: Saunders; 23 edition (August 29, 2007)
Language: English
ISBN-10: 1416028056
ISBN-13: 978-1416028055
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Hypertension Principles and Practice

Publisher: Informa Healthcare
Number Of Pages: 840
Publication Date: 2005-07-13
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ISBN / ASIN: 0824728556
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Davidson’s Principles and Practice of Medicine – 20th Edition -
2006-07
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Title: Davidson’s Principles and Practice of Medicine – 20th Edition -
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Harrison’s Principles of Internal Medicine – 16th Edition

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Internal Medicine (Pocket Notebook Series)

Publisher: Lippincott Williams & Wilkins
Number Of Pages: 288
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Cecil Textbook Of Medicine

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Blueprints Series: Medicine

Author: Young Vincent B., Kormos William A., Goroll Allan H.
Publisher: Blackwell Publishers; 3rd Rev edition
Year: 2003
Pages: 368
ISBN: 1405103353
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Cecil Review of General Internal Medicine

Author: Cooper Allen , Pappas Peter
Publisher: W.B. Saunders Company; 8th edition
Year: 2004
Pages: 264
ISBN: 1416000232
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Cecil Textbook of Medicine

Author: Cecil Russell L.,Bennett J. Claude, Goldman Lee
Publisher: W.B. Saunders Company; 21st edition
Year: 2000
Pages: 2308
ISBN: 072167996X
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Clinical Laboratory Medicine: Clinical Applications of Laboratory
Data

Author: Ravel Richard
Publisher: C.V. Mosby; 6th edition
Year: 1995
Pages: 724
ISBN: 081517148X
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Current Medical Diagnosis & Treatment 2004

Author: Lawrence M. Tierney, Stephen J. McPhee, Maxine A. Papadakis
Publisher: McGraw-Hill/Appleton & Lange; 43 edition
Year: 2003
Pages: 1818
ISBN: 0071417435

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DeGowin’s Diagnostic Examination

Author: LeBlond Richard F., DeGowin Richard L., Brown Donald D.
Publisher: McGraw-Hill Professional; 8 edition
Year: 2004
Pages: 1040
ISBN: 0071409238

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Family Practice

Author: Wilbur Jason K., Kukoyi Oladipo, House Hans, Graber Mark A.
Publisher: McGraw-Hill Professional; 1 edition
Year: 2004
Pages: 914
ISBN: 0071431306

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Ferri’s Clinical Advisor 2004: Instant Diagnosis and Treatment

Author: Ferri Fred
Publisher: C.V. Mosby; 6th Bk&Cdr edition
Year: 2003
Pages: 1537
ISBN: 0323026699
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Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16/e Digital Edition

Author: Kasper Dennis L., Braunwald Eugene, Fauci Anthony, Hauser
Stephen, Longo Dan, Jameson J. Larry
Publisher: McGraw-Hill Professional; 16 edition
Year: 2004
Pages: 2680
ISBN: 0071445544

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Integrative Medicine: Complementary Therapy in Medical Practice

Author: Rakel David
Publisher: Elsevier – Health Sciences Division
Year: 2002
Pages: 821
ISBN: 0721692885
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Interpretation of Diagnostic Tests

Author: Wallach Jacques B.
Publisher: Lippincott Williams & Wilkins; 7th edition
Year: 2000
Pages: 1026
ISBN: 0781716594

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Johns Hopkins’ Internal Medicine

Author: Miller Redonda , Ashar Bimal, Sisson Stephen
Publisher: Elsevier Science
Year: 2004
Pages: 992
ISBN: 0323018602

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Manual of Laboratory and Diagnostic Tests

Author: Fischbach Frances Talaska, Dunning Marshall Barnett
Publisher: Lippincott Williams & Wilkins; 7th edition
Year: 2003
Pages: 1312
ISBN: 0781741807

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National Medical Series: Medicine

Author: Myers Allen R.
Publisher: Lippincott Williams & Wilkins; 4th edition
Year: 2001
Pages: 776
ISBN: 078172144X

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Practical Guide to the Care of the Medical Patient

Author: Ferri Fred F.
Publisher: Elsevier Science, 5th edition
Year: 2001
Pages: 1095
ISBN: 0323012841

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PreTest Self-Assessment and Review: Clinical Vignettes for the USMLE
Step 1

Author:
Publisher: McGraw-Hill/Appleton & Lange; 2 edition
Year: 2001
Pages: 300
ISBN: 0071373764

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PreTest Self-Assessment & Review : Clinical Vignettes for the USMLE
Step 2

Author: McGraw-Hill, Pretest
Publisher: McGraw-Hill Companies, 2nd edition
Year: 2000
Pages: 309
ISBN: 0071364536

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PreTest Self Assessment and Review: Medicine

Author: Berk Steven L., Urban Robert S., Davis William R.
Publisher: McGraw-Hill Companies, 10th edition
Year: 2003
Pages: 290
ISBN: 007140287X

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PreTest Self-Assessment and Review: Physical Diagnosis

Author: Reteguiz Jo-Ann, M.D., Cornel-Avendanos Beverly, M.D.
Publisher: McGraw-Hill Companies, 4th edition
Year: 2000
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ISBN: 0071360980

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(Saint-Frances Guide to Inpatient Medicine (Saint-Frances Guide Series

Author: Sanjay Saint, Craig Frances
Publisher: Williams & Wilkins; 1st edition
Year: 1997
Pages: 533
ISBN: 0683075470

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Ulceras Genitales

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