| PARTE 1
ÚLTIMAS NOVEDADES SOBRE EL TEMA
La ética asistencial es uno de los más recientes aspectos de la bioética. Aborda los problemas suscitados en la relación del médico con el paciente, con el equipo de trabajo y con otros niveles asistenciales, desde una óptica multidisciplinar. Investiga cuestiones frontera entre la calidad, la gestión y los valores profesionales. Algunas de estas cuestiones son el síndrome de estar quemado (burnout), el acoso en el trabajo (mobbing), los errores médicos, la violencia hacia el médico, la priorización de recursos limitados y las voluntades anticipadas.
Desde el momento del nacimiento los seres humanos interactúan con el medio, aprendiendo respuestas de adaptación. Desde ese mismo instante, factores externos y constitucionales se combinan para configurar modelos de respuesta ante cualquier situación. Cuando la respuesta es disfuncional, termina generando problemas de salud en los individuos y tiene el riesgo de poner en marcha una espiral de violencia en la sociedad. La epidemiología considera la violencia como un problema de salud pública. La detección de comportamientos disfuncionales, tanto desde el punto de vista individual como de grupo, y el aprendizaje de respuestas adaptativas es una forma de educación para la paz.
Entre los factores externos determinantes de conductas violentas es importante el aprendizaje por imitación. El haber sido testigo de comportamientos agresivos predispone a recurrir a la fuerza para aliviar frustraciones personales. El comportamiento violento también viene determinado por factores internos, o de personalidad. Entre éstos, es el predominio de emociones negativas, como la venganza o la envidia, lo que determina que se den comportamientos violentos.
La violencia ejercida contra una persona siempre desencadena estrés, tanto en quien la sufre como en el que la ejerce. El estrés es un estado de alerta que cursa con activación neurofisiológica y mental. Cuando es mantenido indefinidamente, se acompaña de claudicación de la capacidad adaptativa del organismo y, por tanto, termina provocando disfunción o enfermedad.
En estos momentos, el síndrome del quemado es una causa importante de que los médicos enfermen o decidan abandonar su trabajo. Se desencadena por una confluencia de factores presentes en diferente proporción según los casos, tanto institucionales (organización del trabajo, estilo directivo dictatorial, aumento constante de la presión asistencia, falta de autonomía y de capacidad de decisión del médico por dificultad de acceso a medios complementarios de diagnóstico y tratamiento) como dependientes del profesional (desproporción entre las responsabilidades asumidas y la cualificación, perfeccionismo, desajuste entre los bienes que se busca realizar con el ejercicio profesional y lo que dicho ejercicio permite).
A diferencia del síndrome del quemado, que tiene su origen en factores del profesional o de la organización del trabajo, el síndrome de acoso institucional se desencadena a partir de las relaciones interpersonales dentro de la institución. Consiste en maltrato verbal y/o moral por parte del jefe, de compañeros de trabajo o de ambos, mediante de una serie de actuaciones hostiles que, tomadas de forma aislada, podrían parecer anodinas, pero cuya repetición constante tiene efectos perniciosos.
Según datos del British Medical Journal, hasta un 38% de profesionales sanitarios sufren acoso institucional. En España sólo hay estudios en población general, con cifras que se sitúan entre un 12% y un 16%.
Los errores médicos constituyen un tema de estudio emergente. Por una parte, aunque errar es humano, en este como en cualquier otro trabajo existe una cierta proporción de errores que podrían ser evitables. Sin embargo, para identificarlos es preciso crear una cultura en la que sea el propio médico quien reflexiones de forma periódica y sistemática sobre los laberintos diagnósticos y terapéuticos de su quehacer cotidiano con el fin de mejorar los mismos. También es preciso cuidar la red de confianza del paciente para con su médico y viceversa, tan necesaria para conseguir el efecto terapéutico que por sí sola tiene la entrevista clínica. Pero ello, sólo es posible en un marco de organización que permita, en primer lugar, dedicar a cada paciente el tiempo que precise sin que, por ello, el médico muera en el intento. Además, poder ocupar parte del horario de trabajo en tareas no asistenciales (entre ellas la revisión de historias clínicas). Como afirman Ordovás y Almendro, no todos los accidentes son consecuencias de errores y, aun cuando lo sean, no todos los errores son consecuencia de acciones que se incluyan dentro de las condiciones susceptibles de responsabilidad jurídica (negligencia, imprudencia o impericia).
El médico debería saber identificar los errores en los que haya incurrido, los cuales ni siempre suceden por incumplimiento del deber asistencial, ni siempre son susceptibles de responsabilidad jurídica. En estos momentos, el marco en el que desarrolla su actividad profesional un médico de familia español es muy distinto. La cultura de no aceptación de la posibilidad de errar, especialmente cuando la relación médico-paciente no se despliega en un tejido de confianza mutua, lleva a la proliferación de denuncias judiciales. La sobrecarga asistencial impone una situación casi permanente de recorte del tiempo medio dedicado en las consultas de atención primaria, mayoritariamente por debajo de 10 minutos por paciente. El malestar inherente al ejercicio profesional está cada vez más extendido y a él contribuyen, junto con los dos factores expuestos, los episodios de violencia dirigida hacia el médico por algunos de los pacientes que consultan. Un reciente estudio publicado en el Reino Unido muestra que los profesionales de los centros de atención primaria que trabajan en recepción son los que sufren con mayor frecuencia episodios de violencia y agresión, de los que también, en ocasiones, es víctima el médico. Ello hace pensar que el abordaje del problema de violencia en las consultas tendría que ser multidisciplinar. J.C. Siurana, recogiendo propuestas de diferentes autores, plantea los rasgos que se han de desarrollar, tanto por las empresas como por los profesionales, en su camino hacia la construcción de un mundo no violento. Aun a sabiendas de que la sociedad perfecta es una utopía, vale la pena dedicar esfuerzos a promover una cultura de paz, que fomente el respeto a la libertad, desarrolle la igualdad y descarte los procedimientos violentos. La libertad, afirma Siurana, debe de ser especialmente respetada porque es uno de los fundamentos de la dignidad humana. Vale la pena realizar esfuerzos para eliminar, de las relaciones sanitarias, las tendencias de comunicación violentas. Por una parte, evitar relaciones violentas revertirá en una mejora de confianza de los pacientes y con ello en un ejercicio profesional más satisfactorio para el profesional. Por otra, con el esfuerzo para erradicar la violencia en las consultas de los centros de salud, se estará colaborando, a pequeña escala, en la construcción de una sociedad pacífica. Toda piedra hace pared.
¿QUÉ SE PUEDE CONSIDERAR VIOLENCIA?
Rojas Marcos define la violencia física contra las personas como el uso intencionado de la fuerza en contra de un semejante, con el propósito de herir, abusar, robar, humillar, dominar, ultrajar, destruir o causarle la muerte. Como afirma Adela Cortina, el proceder violento requiere de dos elementos esenciales, el uso de la fuerza y el intento de cambiar la tendencia natural de algo.
Las conductas violentas son, pues, conductas antisociales o destructivas que no se justifican por la necesidad de supervivencia, sino por el predominio de la ira como estado emocional. La ira es una emoción intensa que provoca indignación y enfado, distorsionando las evaluaciones cognitivas de la persona e impulsando hacia comportamientos violentos. Con frecuencia, cuando estamos airados nuestras actuaciones les parecen bastante irracionales a los que nos observan. Personalidad agresiva es la que con frecuencia presenta conductas violentas.
Existen testimonios de conductas agresivas entre seres humanos desde todos los tiempos y en todas las civilizaciones. Desde la antropología Charles Darwin, desde el psicoanálisis Sigmund Freud y desde la etología Konrad Lorenz, defienden la tesis de que la agresividad es una fuente de energía instintiva inagotable, que tiene la misión de conservar al individuo y mantener la longevidad de la especie mediante la selección del más fuerte. Otros como, por ejemplo Eric Fromm, o Albert Bandura, consideran que la agresividad más que instintiva es una forma de respuesta aprendida. El primero atribuye el aprendizaje exclusivamente a las experiencias vividas en el medio familiar. El segundo ha elaborado una conocida teoría según la cual el aprendizaje es predominantemente social, basado en los conceptos de modelamiento, refuerzo y aprendizaje vicario. Sin embargo, como señala Rojas Marcos, hay una diferencia esencial entre la agresividad animal, siempre impulsada por el miedo a ser dañado, y la agresividad en los humanos, que en ocasiones adopta cariz de crueldad, siendo principalmente ofensivo. Cuando matan, los animales lo hacen para sobrevivir y lo hacen de la forma más rápida posible. En las luchas para demostrar superioridad, permite que el contrincante se retire sin perseguirlo. El goce con el sufrimiento ajeno es una característica exclusiva de nuestra especie. Sólo el hombre tortura. Por tanto, cualquier actitud reduccionista respecto a la agresividad en los humanos, como la mantenida por los intelectuales antes citados, resulta simplista y arriesgada. Parece más acertado afirmar que la violencia constituye, junto con el conocimiento y el dinero, uno de los instrumentos que maneja el ser humano para ejercer poder. Del poder emana la autoridad de las personas. Y la autoridad es necesaria en todas las sociedades, especialmente en las complejas, que precisan organizarse jerárquicamente para garantizar un mínimo de fluidez en la organización de sus actividades así como para asegurar un mínimo espacio vital a todos sus miembros, especialmente a los más frágiles. Sin embargo, del reconocimiento de la necesidad de que exista algún tipo de autoridad no se deriva la afirmación de que el poder siempre va a ser bien usado. Con facilidad se podría poner ejemplos de abuso, o de manipulaciones más sutiles mediante el dinero, o mediante el conocimiento. En todos los casos se puede hablar de violencia, en el sentido de estar violentando la capacidad de decisión y la manera de ser de otra persona. La violencia física es evidente de forma más inmediata. Se puede considerar como una forma de poder instintiva, sustentada en las emociones más primitivas. Física o psicológica, cualquier tipo de violencia deshumaniza no sólo a la víctima, sino también al agresor, porque rompe la comunicación entre los seres humanos, que sólo pueden desarrollarse como tales en el marco de una comunidad. Como afirman Siurana y Conill, se ha «aprendido a con-vivir» cuando la relación con las otras personas es pacífica. A convivir se aprende desarrollando unos valores morales fundamentales en la relación con los otros.
Los médicos pueden ser víctimas de diferentes tipos de violencia. También, cómo no, pueden ser agentes de violencia, especialmente cuando, muchas veces de forma inconsciente, ignoran la cualidad de ser humano doliente y dirigen la entrevista a un caso clínico despersonalizado. En este capítulo vamos a centrar la reflexión en torno al médico no como agente, sino como sujeto paciente de violencia (figura 1).
Figura 1. Factores determinantes de situaciones de violencia hacia el médico.
En las consultas de atención primaria, afortunadamente, las agresiones físicas se dan con escasa frecuencia. Sin embargo, es posible encontrar actuaciones de violencia no tan extremas, mucho más frecuentes, y más fácilmente controlables mediante una adecuada actuación profesional (tabla 1).
Aunque en España apenas existe conciencia de la realidad de este problema, ya se ha realizado algún estudio. El estilo autoritario del médico, y el conflicto derivado de la tensión entre las necesidades del paciente y la lealtad percibida al sistema sanitario público son, al parecer, las principales causas desencadenantes de tensión y agresividad en la relación médico-paciente. Otros países de nuestro entorno empiezan a investigar la frecuencia de presentación de agresiones en la consulta y las circunstancias acompañantes. Existe mucho más riesgo de sufrir amenazas con objetos o injurias tanto verbales como físicas en las zonas socialmente deprimidas y, casi en su totalidad, los incidentes están provocados por pacientes psicóticos o bajo los efectos del abuso de alcohol u otras sustancias tóxicas.
Los episodios de violencia parecen estar relacionados, en la mayoría de los casos, con la negativa del profesional a acceder a una petición relacionada con prescripción de medicamentos, derivación a especialista o con diversas circunstancias de la atención en urgencias y los autores de episodios violentos son mayoritariamente pacientes jóvenes, o bajo los efectos del alcohol y, en menor medida, pacientes con enfermedad psiquiátrica.
Un reciente estudio, realizado sobre una muestra de 1.000 médicos y con una tasa de respuesta del 76%, los autores encontraron que cuando los médicos solicitaban baja en la asignación de un paciente, se debía mayoritariamente a haber sufrido violencia, intimidación o conductas abusivas por parte de éste (59% de los casos; intervalo de confianza [IC] del 53%-64%), y en un 8% ese tipo de conductas eran motivo adicional al aducido en primer lugar. Sólo en un 2% de los casos, la causa alegada era haber recibido una reclamación del paciente. Basándose en estos resultados, se podría afirmar que la violencia ejercida contra el médico es un problema emergente en las consultas médicas. Es necesario realizar una identificación del problema y perfilarlo con la mayor precisión posible, como primer paso para adoptar medidas de prevención orientadas hacia la población que consulta, hacia las habilidades de entrevista del profesional o hacia los problemas de organización que confluyen en crear tensión ambiental.
Además de lo ya expuesto, también se ejerce violencia contra una persona cuando, mediante coacción física y/o psicológica, no se le permite expresar su forma de ser, así como cuando se le coloca en situaciones de estrés ambiental mantenidas indefinidamente. Una y otra forma de violencia, cuando se llevan al extremo, son factores determinantes de burnout, o síndrome de estar quemado, y/o de mobbing, o trastorno de ansiedad generalizado por acoso laboral.
La percepción de violencia latente, es decir, cuando no se concreta en agresión verbal o física, es variable. Depende no sólo del agente externo, sino de las características de la persona a la que va dirigida. De ello no se puede deducir que dicha percepción se dé exclusivamente en el terreno de la subjetividad, aunque, indudablemente, en parte se da en ese terreno. Como en cualquier otro acontecimiento vital, incluso si hubiera violencia con agresión física, también en este caso las características previas determinan, en parte, las consecuencias que pudiera manifestar la víctima. Pequeños actos de violencia, repetidos indefinidamente en el tiempo, pueden minar al más experto en recursos de entrevista clínica de entre los médicos.
¿CUÁLES SON LOS FACTORES DETERMINANTES DE LAS SITUACIONES DE VIOLENCIA HACIA EL MÉDICO DE FAMILIA?
Todos los factores implicados en la génesis de violencia hacia el médico de familia se pueden agrupar en tres, que se analizarán a continuación. Factores dependientes de las características de personalidad del paciente, dependientes de la capacidad del profesional para realizar contención, y dependientes de la estructura en la que se realiza la atención médica. En torno a estos últimos, Weisinger desarrolla sus teorías sobre la ira y la empresa modelo. Según este autor, una organización emocionalmente equilibrada es la que consigue que los empleados se sientan escuchados y atendidos en sus necesidades. Ello facilita la interacción positiva entre los profesionales y el equipo directivo.
En todas las situaciones que generan violencia hacia el médico se pueden identificar factores dependientes del paciente, dependientes del profesional y dependientes del medio en el que se desarrolla la atención clínica (tabla 2).
El médico puede, hasta cierto punto, evitar las provocaciones, o modular las respuestas emocionales que desencadenan la ira en ciertos pacientes, sobre todo en los primeros estadios de su manifestación, con el fin de evitar la espiral de violencia que puede terminar en agresión física (figura 2).
Figura 2. Espiral de violencia.
Una situación que desencadena ira provoca en el organismo una reacción de alerta, con respuesta de excitación fisiológica. Tales cambios fisiológicos impregnan la evaluación cognitiva, generando pensamientos disfuncionales, los cuales, a su vez, activan emocionalmente, incrementando la ira. Se activa un circuito de retroalimentación difícil de romper, que impulsará comportamientos violentos.
Factores estructurales
En opinión de Weisinger, la ira presente en una organización sabotea la energía necesaria para el buen funcionamiento de ésta. Aparece cuando la organización impide que un número elevado de sus miembros satisfagan sus necesidades profesionales y dificulta la capacidad de éstos para identificarse con los objetivos de la organización e implicarse en alcanzarlos. Como consecuencia de ello, la propia organización deja de tener cubiertas sus necesidades. Llegados a ese punto, profesionales y organización se culpan mutuamente de no alcanzar los objetivos y se rompe la comunicación entre ambos colectivos. La expresión emocional equilibrada entre equipo directivo de una organización y empleados de ésta sólo aparece cuando unos y otros intercambian carga emocional positiva. Esa interacción tiene como resultado una mayor salud mental y física de los trabajadores y un mejor rendimiento laboral. La estrategia para conseguir dicha interacción positiva se basa en conocer primero, e intentar compatibilizar con posterioridad, las respectivas necesidades (figura 3).
Figura 3. Necesidades del trabajador frente a necesidades de la empresa.
Cuando, por las condiciones de trabajo impuestas, se tiene que renunciar a la autorrealización profesional a través del ejercicio cotidiano y a ello se añade que no se reciba ningún reconocimiento del trabajo bien hecho por parte de la empresa, se está poniendo el techo de cobertura de necesidades en el nivel medio de las que realmente tiene un buen profesional. Es decir, se limita su posibilidad de satisfacción al grado de aceptación en el medio laboral. Si sucediera que en dicho medio no existiera la posibilidad de auténtico trabajo en equipo, estaría mal cubierta la necesidad de aceptación, con lo que las necesidades descenderían un grado más hasta llegar a las necesidades de seguridad. Este escalón de seguridad laboral tampoco se cubre cuando el trabajo en precario se prolonga durante años.
Así, puede darse el caso de empresas ricas en ira en las cuales, por ceguera de sus directivos a las necesidades personales, es casi imposible implicar a los profesionales en la consecución de objetivos, los cuales cada vez más centran sus expectativas profesionales en compensaciones materiales no específicas del quehacer profesional. Afortunadamente para los profesionales de la medicina, si hubiera deficiencias en la atención que pueda prestar la empresa, todavía permanece la relación con el paciente, del que se recibe reconocimiento y la atención al cual permite la autorrealización profesional, como resulta perfectamente expresado en el documento publicado por el Hastings Center en 1996.
Pero uno es el nivel de relación con el paciente, y otro distinto el de relación con la empresa. Con todo lo expuesto anteriormente se viene a afirmar que la humana necesidad de progreso en el desempeño del trabajo cotidiano, cubriendo las etapas expuestas en la pirámide de necesidades, así como la voluntad de tender a la excelencia profesional, entendida como una mejora constante de uno comparado consigo mismo, puede también extrapolarse a la estructura y funcionamiento de las empresas. El modelo de gestión que dichas empresas apliquen será responsable del grado de motivación de sus empleados. E igual que hay empresas excelentes, empresas mediocres y empresas generadoras de ira, podría darse el caso de que existieran empresas perversas. Serían aquellas en las cuales los criterios de gestión no tienen en cuenta a sus trabajadores, ni siquiera en cuanto a cubrir sus necesidades materiales básicas, degradándoles en el ejercicio de su profesión. Y se realizan contratos laborales sin tener en cuenta el criterio de a igual responsabilidad, igual salario.
Las necesidades materiales básicas en el medio laboral son, junto con tener asegurada la subsistencia y disponer de tiempo para la vida privada, otras relacionadas con el espacio arquitectónico. Algunas deficiencias en el espacio de trabajo pueden ser generadoras de estrés y, por tanto, si tales deficiencias no son excepcionales, sino habituales, serán generadoras de violencia hacia el médico, como se verá a continuación.
Espacio físico
A las tradicionales deficiencias en las instalaciones de algunos centros de salud se añaden recientemente otras nuevas, derivadas de los avances tecnológicos. La escasa iluminación de la sala dificulta la percepción de los signos de comunicación no verbal empobreciendo, por tanto, la calidad de las entrevistas clínicas. Los ruidos persistentes, por mal aislamiento, pueden dificultar la consecución de un clima en la consulta propicio para las confidencias y protector de la confidencialidad. El espacio insuficiente en las consultas y/o en la sala de espera facilita el hacinamiento. El índice de hacinamiento es uno de los indicadores clásicos de riesgo para la salud medioambiental. Es sabido que con el hacinamiento se aumenta la frecuencia de aparición de enfermedades infecciosas y desciende el umbral para las manifestaciones agresivas.
Deficiencias en el material de trabajo
Aunque es casi imposible que los instrumentos de trabajo sean siempre suficientes en cantidad y calidad, pueden darse situaciones de deficiencias extremas en las cuales el médico sienta que se ejerce violencia sobre las condiciones en las que desempeña su actividad profesional. Son aquellas situaciones en las cuales dispone de espacio en el que pasar su consulta, pero no de un conjunto mínimo básico de instrumentos auxiliares para dicha consulta, dado que el país en el que se ubica es uno de los desarrollados y pertenece a la CEE. Se considera conjunto mínimo de instrumentos a aquellos que facilitan la exploración clínica, o los que siendo fáciles de manejar, y teniendo una relación buena sensibilidad/especificidad, permiten tomar decisiones con menor grado de incertidumbre. Es el caso del diván de exploración, los guantes desechables, la lámpara con lupa, para observar lesiones en piel y mucosas, el otoscopio, el negatoscopio, el oftalmoscopio, el esfigmomanómetro, el fonendoscopio, el glucómetro, el electrocardiograma, el pulsioxímetro.
Otros problemas estructurales que pueden ser agentes de violencia contra el médico están relacionados con la organización del trabajo (v. Parte 2). |
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Medicina Familiar
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