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Archivo para 4 Marzo, 2008

Fototerapia para la ictericia neonatal

4 Marzo, 2008 Ruben Roa Deja un comentario

M. Jeffrey Maisels, M.B., B.Ch., and Antony F. McDonagh, Ph.D.


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Phototherapy for Neonatal Jaundice

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This Journal feature begins with a case vignette that includes a therapeutic recommendation. A discussion of the clinical problem and the mechanism of benefit of this form of therapy follows. Major clinical studies, the clinical use of this therapy, and potential adverse effects are reviewed. Relevant formal guidelines, if they exist, are presented. The article ends with the authors’ clinical recommendations.

A male infant weighing 3400 g was born at 37 weeks’ gestation after an uncomplicated pregnancy. The mother is a 24-year-old primipara who has type A Rh-positive blood. The infant’s course in the hospital nursery was uncomplicated. Although his mother needed considerable help in establishing effective breast-feeding, he was exclusively breast-fed. Jaundice was noted at the age of 34 hours. The total serum bilirubin level was 7.5 mg per deciliter (128 µmol per liter). The infant was discharged at the age of 40 hours and is seen in the pediatrician’s office 2 days later, now with marked jaundice. The results of his physical examination are otherwise normal, but his weight, at 3020 g, is 11% below his birth weight. His total serum bilirubin level is 19.5 mg per deciliter (333 µmol per liter), and his conjugated (direct) bilirubin level 0.6 mg per deciliter (10 µmol per liter). The complete blood count and peripheral-blood smear are normal. The infant has type A Rh-positive blood. The pediatrician consults a neonatologist regarding the need for phototherapy.

The Clinical Problem

Some 60% of normal newborns become clinically jaundiced sometime during the first week of life. Unconjugated (indirect) hyperbilirubinemia occurs as a result of excessive bilirubin formation and because the neonatal liver cannot clear bilirubin rapidly enough from the blood.1,2 Although most newborns with jaundice are otherwise healthy, they need to be monitored because bilirubin is potentially toxic to the central nervous system. Sufficiently elevated levels of bilirubin can lead to bilirubin encephalopathy and subsequently kernicterus, with devastating, permanent neurodevelopmental handicaps.3

Fortunately, current interventions make such severe sequelae rare. But because neonatal jaundice is so common, many infants — most of whom will be unaffected — are monitored and treated to prevent substantial damage that would otherwise occur in a few. Data from 11 hospitals in the northern California region of the Kaiser Permanente medical system4 and from the 18-hospital Intermountain Health Care system5 suggest that the total serum bilirubin level is 20 mg per deciliter (342 µmol per liter) or higher in approximately 1 to 2% of infants born at a gestational age of at least 35 weeks. Hospital-based studies in the United States have shown that 5 to 40 infants per 1000 term and late-preterm infants receive phototherapy before discharge from the nursery and that an equal number are readmitted for phototherapy after discharge.5,6,7 These data do not include the use of home phototherapy, which is prevalent in some regions.8,9 In some hospitals and in other countries,10 phototherapy is used more frequently.

Categorías:Salud Infantil, tratamiento Etiquetas:, , , , ,

Dolor severo con bifosfonatos

4 Marzo, 2008 Ruben Roa Deja un comentario

FDA is alerting healthcare professionals that severe bone, joint, or muscle pain can occur in patients taking bisphosphonate drugs such as Fosamax (alendronate sodium), Actonel (risedronate sodium), Reclast (zoledronic acid) and Boniva (ibandronate sodium). These drugs are used to treat osteoporosis and certain other diseases.

This severe, sometimes incapacitating musculoskeletal pain has occurred within days, months, or even years after starting bisphosphonates. In the most serious cases, the pain was so severe that patients could not continue their normal activities. Some patients have complete relief of symptoms after they stop taking the drug, while others have reported slow or incomplete resolution.

Note that these events are different from the acute phase response some patients experience after the first treatment with IV bisphosphonates, and occasionally after the first dose of oral bisphosphonates.

Although severe musculoskeletal pain is described in the labeling for all bisphosphonates, this association may be overlooked by practitioners because they may assume that the patient’s pain can be attributed to osteoporosis itself.

Practitioners should consider whether musculoskeletal pain in patients on bisphosphonates might be caused by the drug, and consider discontinuing it either temporarily or permanently.

Additional Information:

FDA MedWatch Safety Alert. Bisphosphonates (marketed as Actonel, Actonel+Ca, Aredia, Boniva, Didronel, Fosamax, Fosamax+D, Reclast, Skelid, and Zometa). January 7, 2007.
http://www.fda.gov/medwatch/safety/2008/safety08.htm#Bisphosphonates

Categorías:Efectos Adversos, Medicamentos Etiquetas:, , , ,

Biblioteca Virtual: Psiquiatria

4 Marzo, 2008 Ruben Roa 1 Comentario
Acute and Transient Psychoses
by Marneros, A.; Pillmann, Frank
Why Am I Still Depressed?: Recognizing and Managing the Ups and Downs of Bipolar II and Soft Bipolar Disorder

by Phelps, James R.
Understanding Depression: A Complete Guide to Its Diagnosis and Treatment

by Klein, Donald F.; Wender, Paul H.
Publication: New York Oxford University Press (US), 2005.

History of Madness
by Foucault, Michel.; Khalfa, Jean.
Publication: London, New York Taylor & Francis Routledge, 2006.
The Essential Handbook of Memory Disorders for Clinicians

by Baddeley, Alan D.; Kopelman, Michael D.; Wilson, Barbara A.
Publication: Chichester, England, Hoboken, NJ, USA John Wiley & Sons, Ltd. (UK), 2004.
If Your Adolescent Has an Anxiety Disorder: An Essential Resource for Parents
Annenberg Foundation Trust At Sunnylands’ Adolescent Mental Health Initiative

by Foa, Edna B.; Andrews, Linda Wasmer.
Depression and Brain Dysfunction

by Gilliam, Frank.; Sheline, Yvette.; Kanner, Andres M.
Publication: London, New York Taylor & Francis Routledge, 2006.
Fish’s Clinical Psychopathology: Signs and Symptoms in Psychiatry
3Rd Ed.
by Fish, F. J.; Casey, Patricia R.; Kelly, Brendan.
Publication: London : The Royal College of Psychiatrists, 2007.
Fibromyalgia: An Essential Guide for Patients and Their Families
by Wallace, Daniel J.; Wallace, Janice Brock.
Publication: New York Oxford University Press (US), 2003.
Otro de Fibromialgia del mismo autor
Mild Cognitive Impairment: Aging to Alzheimer’s Disease

by Petersen, Ronald C.
Publication: Oxford, New York Oxford University Press (US), 2003.

Categorías:Biblioteca virtual, Salud mental, psiquiatria Etiquetas:, , , , , ,

Eficacia de una intervención multifactorial sobre la diabetes para reducir la mortalidad

4 Marzo, 2008 Ruben Roa Deja un comentario

Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580-591.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

La diabetes es un problema de salud cuya prevalencia va en aumento y que produce una elevada morbimortalidad. Su tratamiento es complejo, ya que implica actuar sobre el control glicémico, la PA y el perfil lipídico. Se ha demostrado que el control estrecho de los pacientes reduce la incidencia de complicaciones cardiovasculares.

Objetivo

Estudiar si una intervención multifactorial es eficaz para reducir la mortalidad asociada a la diabetes mellitus tipo 2.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El estudio Steno-2 se inició en 1993. Participaron 160 pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria persistente atendidos en una consulta especializada de diabetes, que fueron distribuidos al azar a recibir una intervención intensiva o a los cuidados habituales durante una media de 7,8 años. La intervención multifactorial incluía el tratamiento de todos los pacientes con IECA y aspirina y el objetivo de conseguir cifras por debajo de los siguientes valores: 6,5% para la HbA1c, 175 mg/dL para el colesterol total, 150 mg/dL para los triglicéridos y 130/80 para la PA.

Una vez finalizado el periodo de estudio, se informó a todos los pacientes de los beneficios derivados de una intervención multifactorial de este tipo y se siguió a todos los pacientes que seguían vivos durante una media de 4,5 años más.

La variable de resultado principal de este estudio es el tiempo transcurrido hasta la muerte por cualquier causa. Como variables secundarias se utilizatron las muertes de causa cardiovascular y una variable compuesta de eventos cardiovasculares (muerte de causa cardiovascular, AVC, infarto de miocardio, revascularización coronaria o de una arteriopatía periférica o amputación por causa isquémica). Como variables terciarias se utilizaron el desarrollo de una nefropatía diabética o el desarrollo o progresión de una retinopatía o neuropatía diabética.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Las características de los pacientes al inicio del estudio fueron similares (tabla 1). La edad media era de 55 años y el 75% eran varones. Los pacientes asignados al grupo intervención presentaron un mejor grado de control que los asignados al grupo de comparación al final del periodo de estudio, pero las diferencias se redujeron en el seguimiento posterior. Lo mismo sucedió con los fármacos empleados para controlar los factores de riesgo asociados con la diabetes (tabla 2).

  Inicio Final del estudio Final del seguimiento
Intervención Control Intervención Control Intervención Control
HbA1c (%) 8,4 8,8 7,9 9,0 7,7 8,0
Col. total (mg/dL) 210 233 159 216 147 155
Triglicéridos (mg/dL) 159 205 115 159 99 148
PA (mm Hg) 146/85 149/86 131/73 146/78 140/74 146/73
  Inicio Final del estudio Final del seguimiento
Intervención Control Intervención Control Intervención Control
IECA/ARA II 20 19 97 70 91 87
Antihipertensivos 41 41 99 83 93 100
Estatinas 0 3 85 22 84 82
Aspirina 14 13 87 56 85 76
Hipoglicemiantes orales 59 61 74 61 84 47
Insulina 6 14 57 54 73 82

Durante el periodo total del estudio murieron el 45% de los participantes, con una diferencia estadísticamente significativa a favor de los pacientes del grupo intervención (hazard ratio [HR] 0,54; IC95% 0,32 a 0,89>; P=0,02) (fig. 1). La reducción de la mortalidad de causa cardiovascular fue ligeramente superior (HR 0,43; IC95% 0,19 a 0,94; P=0,04).

En el grupo intervención también se dio una reducción significativa en el número de eventos cardiovasculares (HR 0,43; IC9% 0,19 a 0,95; P=0,04) (fig. 2).

El número de pacientes en los que se desarrolló una nefropatía, una retinopatía o una neuropatía autonómica también fue inferior en el grupo intervención (fig. 3). No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en el desarrollo de neuropatía periférica.

Las diferencias en el número de complicaciones derivadas del tratamiento (hipoglicemias, hemorragias digestivas altas, dolores musculares y tos) entre los dos grupos no fueron estadísticamente significativas.

Conclusiones

Los autores concluyen que una intervención multifactorial intensiva sobre la diabetes tipo 2 con varios fármacos y técnicas de modificación de la conducta tienen una eficacia mantenida sobre las complicaciones vasculares y las tasas de mortalidad total y de muertes por enfermedades cardiovasculares.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios por diferentes conceptos de laboratorios farmacéuticos que fabrican medicamentos para la diabetes.

Comentario

La diabetes es una enfermedad cuya prevalencia va en aumento y que se asocia a una reducción de la esperanza de vida de aproximadamente 8 años. Para prevenir las complicaciones relacionadas con la enfermedad y el exceso de muertes producido por la misma todas las guías de práctica clínica recomiendan que el tratamiento debe incluir, además del control de la glicemia, el del perfil lipídico, el peso y la PA. Para ello es necesario influir en el estilo de vida del paciente para que siga una dieta y un programa de ejercicio adecuados y el tratamiento farmacológico adecuado para conseguir las metas del tratamiento. En estudios previos se ha demostrado que el control estrecho de la glicemia se asocia a una menor incidencia de complicaciones microvasculares, mientras que el control estricto de la HTA se asocia a una menor incidencia de complicaciones macrovasculares y de muertes por esta causa.

En este estudio se incluyó solamente a pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria, por definición, de alto riesgo, por lo que estaba indicado el tratamiento con IECA. Además a los pacientes del grupo intervención se les administró aspirina. La American Diabetes Association recomienda valorar su utilización en pacientes diabéticos de alto riesgo entre los que incluye también a los pacientes con microalbuminuria. En una publicación previa en la que se recogían los resultados al final del periodo de intervención, los autores detectaron que la intervención intensiva se asociaba a un menor riesgo de desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares (con la excepción de la neuropatía periférica). Los resultados de esta publicación demuestran, además, que produce una reducción de la mortalidad cardiovascular y por otras causas a largo plazo incluso más allá de la duración de la intervención.

Sin embargo, por el diseño del estudio es imposible conocer cuál es la aportación relativa de cada uno de los componentes de la misma. Pese a todo, parece razonable incorporar esta intervención al tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 2 de alto riesgo.

Bibliografía

  1. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2005; 353: 2643-2653.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
  2. Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, Mackenbach J, Nusselder W. Associations of Diabetes Mellitus With Total Life Expectancy and Life Expectancy With and Without Cardiovascular Disease. Arch Intern Med 2007; 167: 1145-1151.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
  3. American Diabetes Association. Aspirin Therapy in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 72-73.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Categorías:Articulos de interés, Diabetes Mellitus Etiquetas:, , , , ,

En las reagudizaciones del asma, el aumento de las dosis previas de corticoides inhalados no produce beneficio

4 Marzo, 2008 Ruben Roa Deja un comentario

University of Michigan Department of Pediatrics Evidence-Based Pediatrics Web Site. Critically Appraised Topics (Temas Valorados Críticamente). Traducción autorizada.

Términos clave en inglés: glucocorticoids/therapeutic use; asthma/drug therapy; drug administration schedule
Términos clave en español: glucocorticoides: uso terapéutico;  asma:farmacoterapia;  esquema de medicación 

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Pregunta

En los niños con asma persistente que sufren una reagudización de su enfermedad, ¿se consigue reducir la gravedad de los síntomas incrementando sus dosis previas de corticoides inhalados?

Aspectos clínicos centrales en la valoración del problema:

  1. En asmáticos en situación basal de asma persistente que experimentan una reagudización, el aumento al doble de la dosis de corticoides inhalados con que estaban siendo tratados, durante un periodo de tres días, no produjo diferencias estadísticamente significativas al valorar las cifras obtenidas en el registro de determinaciones matinales y vespertinas con medidores del PFE (Pico del Flujo Espiratorio).
  2. Además, no se constataron diferencias significativas en ninguno de los apartados siguientes: cifras obtenidas en evaluaciones mediante escalas de puntuación clínicas para síntomas del asma, valores obtenidos en las mediciones espirométricas, valoración del grado de satisfacción de los padres o vigilancia para la aparición de efectos adversos.

Resumen de las claves encontradas revisando las evidencias disponibles:

  1. El estudio seleccionado es un ensayo clínico controlado, aleatorizado, con doble cegamiento y grupo placebo, en el que se estudiaron 28 niños, con edades comprendidas entre 6 y 14 años y diagnóstico de asma persistente, leve o moderado. En este estudio, estos niños recibían tratamiento utilizando, durante los tres primeros días de la exacerbación de la enfermedad, una de las dos siguientes variedades de actuación, con respecto al uso de corticoides inhalados:
    • Incremento de las dosis previas de corticoides inhalados al doble.
    • Mantenimiento de las dosis basales de corticoides inhalados, añadiendo un placebo mediante dispositivo inhalador adecuado1.
  2. Criterios de exclusión utilizados en el estudio: La utilización de corticoides orales, beta agonistas de acción prolongada, cromoglicato, historia de ingreso en UCI, ingreso reciente, cambios en las dosis de corticoides inhalados en los dos meses previos al inicio del estudio.
  3. Los niños fueron estratificados por edad y sexo y posteriormente se distribuyeron, de forma aleatoria, en grupos. A cada uno de los grupos se le aplicaba una de las siguientes dos distintas secuencias de actuación posibles en sucesivas exacerbaciones que experimentasen:
    • Placebo inicialmente y después corticoides.
    • Corticoides la primera vez y posteriormente placebo.
  4. Los parámetros de medición del resultado principal investigado en el estudio incluían: determinaciones del PFE, registrando las cifras matinales y vespertinas; evaluaciones mediante escalas de medición de la gravedad de la sintomatología del asma; valores de la espirometría; grado de satisfacción de los padres y registro de los efectos adversos.
  5. La metodología del estudio se consideró válida si los pacientes se asignaron de forma aleatoria, si fueron seguidos hasta el final, si hubo cegamiento de los investigadores y si los grupos del estudio se trataron de la misma manera.
  6. Al comparar el grupo basal con el grupo que recibió un aumento de corticoides no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en ninguno de los parámetros del estudio. En total se incluyeron 18 pares de exacerbaciones de asma.

Comentarios adicionales:

  • Existen tres estudios que evalúan la eficacia de los corticoides inhalados frente a placebo para el tratamiento de las crisis del asma en niños que previamente no estaban recibiendo corticoides inhalados. En general, la administración de dosis altas de corticoides inhalados no disminuye la necesidad de administración de corticoides por vía oral, ni tampoco la necesidad de hospitalización2.
  • En un estudio, de Connett y Lenney, se constató un descenso significativo de las sibilancias, pero no se encontraban diferencias en la tos, en el uso de broncodilatadores ni en la duración de los síntomas.
  • Wilson y Silverman encontraron que las puntuaciones en escalas clínicas del asma, fueron significativamente más bajas en el grupo de tratamiento con corticoides inhalados.
  • Svedmyr informó de cifras del PFE significativamente más altas (104% frente a un valor esperado del 96%), pero sin encontrar diferencias en la sintomatología.
  • Existen diversos estudios, tanto en niños como en adultos, que demuestran una eficacia similar en el uso de corticoides orales o inhalados. Sin embargo, en estos estudios se utilizaron dosis elevadas de corticoides inhalados, por lo que se plantea la posible explicación de que el efecto valorado pudiera en realidad ser el resultado de la actuación sistémica del medicamento tras su absorción2.
  • Los efectos secundarios de los corticoides inhalados son mínimos. En un estudio, realizado por el Childhood Asthma Management Program Group, se estudiaron estos efectos, causados por la administración de esteroides inhalados y observaron que tenía lugar un descenso en el crecimiento de 1,1 cm menos en la medición de la talla al final del estudio. Sin embargo, no se afectaba la talla final estimada, la edad ósea o los estadios de Tanner3.

Bibliografía:

  1. Garrett J, Williams S, Wong C, Holdaway D. Treatment of acute asthmatic exacerbations with an increased dose of inhaled steoid. Arch Dis Child. 1998; 79: 12-17.
  2. Hendeles L, Sherman J. Are inhaled corticosteroids effective for acute exacerbations of asthma in children. J Pediatr. 2003; 142: S26-S33.
  3. Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med. 2000; 343: 1054-63.

Autor de este CAT: Jim Connelly, MD Evaluador de este CAT: John Frohna, MD Fecha de la evaluación: 25 de mayo de 2005 Última actualización: 25 de mayo de 2005 URL del original en ingles disponible en: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/asthmainh.htm . Department of Pediatrics and Communicable Diseases © 1998-2002 University of Michigan Health System

Autor de la traducción: Domingo Barroso Espadero. CS de Don Benito (Badajoz). pediatria@eresmas.net  

Como citar este artículo

Barroso D. En las reagudizaciones del asma,  el aumento de las dosis previas de corticoides inhalados no produce beneficio. Evid Pediatr. 2005; 1: 11.Traducción autorizada de: Connelly J.Increased Doses of Inhaled Steroids During an Asthma Exacerbation Show No Benefit. University of Michigan. Department of Pediatrics. Evidence-Based Pediatrics Web Site [en línea] [fecha de actualización: 25-V-2005; fecha de consulta: 3-X-2005]. Disponible en: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/asthmainh.htm

Categorías:Asma, Salud Infantil, pediatria Etiquetas:, , , ,