Se agradece a Anai Diana y Marcelo Ravassi, de la Region II de Epidemiologia de la Provincia de Buenos Aires.
Book name: Pretest Self-Assessment and Review : Preventive Medicine and Public Health
Author: Ratelle Sylvie
Publisher: McGraw-Hill Companies, 9th edition
Year: 2000
Pages: 238
ISBN: 0071359621
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Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580-591. R TC (s) PDF (s)
La diabetes es un problema de salud cuya prevalencia va en aumento y que produce una elevada morbimortalidad. Su tratamiento es complejo, ya que implica actuar sobre el control glicémico, la PA y el perfil lipídico. Se ha demostrado que el control estrecho de los pacientes reduce la incidencia de complicaciones cardiovasculares.
Estudiar si una intervención multifactorial es eficaz para reducir la mortalidad asociada a la diabetes mellitus tipo 2.
Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario
El estudio Steno-2 se inició en 1993. Participaron 160 pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria persistente atendidos en una consulta especializada de diabetes, que fueron distribuidos al azar a recibir una intervención intensiva o a los cuidados habituales durante una media de 7,8 años. La intervención multifactorial incluía el tratamiento de todos los pacientes con IECA y aspirina y el objetivo de conseguir cifras por debajo de los siguientes valores: 6,5% para la HbA1c, 175 mg/dL para el colesterol total, 150 mg/dL para los triglicéridos y 130/80 para la PA.
Una vez finalizado el periodo de estudio, se informó a todos los pacientes de los beneficios derivados de una intervención multifactorial de este tipo y se siguió a todos los pacientes que seguían vivos durante una media de 4,5 años más.
La variable de resultado principal de este estudio es el tiempo transcurrido hasta la muerte por cualquier causa. Como variables secundarias se utilizatron las muertes de causa cardiovascular y una variable compuesta de eventos cardiovasculares (muerte de causa cardiovascular, AVC, infarto de miocardio, revascularización coronaria o de una arteriopatía periférica o amputación por causa isquémica). Como variables terciarias se utilizaron el desarrollo de una nefropatía diabética o el desarrollo o progresión de una retinopatía o neuropatía diabética.
Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.
Las características de los pacientes al inicio del estudio fueron similares (tabla 1). La edad media era de 55 años y el 75% eran varones. Los pacientes asignados al grupo intervención presentaron un mejor grado de control que los asignados al grupo de comparación al final del periodo de estudio, pero las diferencias se redujeron en el seguimiento posterior. Lo mismo sucedió con los fármacos empleados para controlar los factores de riesgo asociados con la diabetes (tabla 2).
| Inicio | Final del estudio | Final del seguimiento | ||||
| Intervención | Control | Intervención | Control | Intervención | Control | |
| HbA1c (%) | 8,4 | 8,8 | 7,9 | 9,0 | 7,7 | 8,0 |
| Col. total (mg/dL) | 210 | 233 | 159 | 216 | 147 | 155 |
| Triglicéridos (mg/dL) | 159 | 205 | 115 | 159 | 99 | 148 |
| PA (mm Hg) | 146/85 | 149/86 | 131/73 | 146/78 | 140/74 | 146/73 |
| Inicio | Final del estudio | Final del seguimiento | ||||
| Intervención | Control | Intervención | Control | Intervención | Control | |
| IECA/ARA II | 20 | 19 | 97 | 70 | 91 | 87 |
| Antihipertensivos | 41 | 41 | 99 | 83 | 93 | 100 |
| Estatinas | 0 | 3 | 85 | 22 | 84 | 82 |
| Aspirina | 14 | 13 | 87 | 56 | 85 | 76 |
| Hipoglicemiantes orales | 59 | 61 | 74 | 61 | 84 | 47 |
| Insulina | 6 | 14 | 57 | 54 | 73 | 82 |
Durante el periodo total del estudio murieron el 45% de los participantes, con una diferencia estadísticamente significativa a favor de los pacientes del grupo intervención (hazard ratio [HR] 0,54; IC95% 0,32 a 0,89>; P=0,02) (fig. 1). La reducción de la mortalidad de causa cardiovascular fue ligeramente superior (HR 0,43; IC95% 0,19 a 0,94; P=0,04).
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En el grupo intervención también se dio una reducción significativa en el número de eventos cardiovasculares (HR 0,43; IC9% 0,19 a 0,95; P=0,04) (fig. 2).
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El número de pacientes en los que se desarrolló una nefropatía, una retinopatía o una neuropatía autonómica también fue inferior en el grupo intervención (fig. 3). No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en el desarrollo de neuropatía periférica.
 |
Las diferencias en el número de complicaciones derivadas del tratamiento (hipoglicemias, hemorragias digestivas altas, dolores musculares y tos) entre los dos grupos no fueron estadísticamente significativas.
Los autores concluyen que una intervención multifactorial intensiva sobre la diabetes tipo 2 con varios fármacos y técnicas de modificación de la conducta tienen una eficacia mantenida sobre las complicaciones vasculares y las tasas de mortalidad total y de muertes por enfermedades cardiovasculares.
Varios de los autores han recibido honorarios por diferentes conceptos de laboratorios farmacéuticos que fabrican medicamentos para la diabetes.
La diabetes es una enfermedad cuya prevalencia va en aumento y que se asocia a una reducción de la esperanza de vida de aproximadamente 8 años. Para prevenir las complicaciones relacionadas con la enfermedad y el exceso de muertes producido por la misma todas las guías de práctica clínica recomiendan que el tratamiento debe incluir, además del control de la glicemia, el del perfil lipídico, el peso y la PA. Para ello es necesario influir en el estilo de vida del paciente para que siga una dieta y un programa de ejercicio adecuados y el tratamiento farmacológico adecuado para conseguir las metas del tratamiento. En estudios previos se ha demostrado que el control estrecho de la glicemia se asocia a una menor incidencia de complicaciones microvasculares, mientras que el control estricto de la HTA se asocia a una menor incidencia de complicaciones macrovasculares y de muertes por esta causa.
En este estudio se incluyó solamente a pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria, por definición, de alto riesgo, por lo que estaba indicado el tratamiento con IECA. Además a los pacientes del grupo intervención se les administró aspirina. La American Diabetes Association recomienda valorar su utilización en pacientes diabéticos de alto riesgo entre los que incluye también a los pacientes con microalbuminuria. En una publicación previa en la que se recogían los resultados al final del periodo de intervención, los autores detectaron que la intervención intensiva se asociaba a un menor riesgo de desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares (con la excepción de la neuropatía periférica). Los resultados de esta publicación demuestran, además, que produce una reducción de la mortalidad cardiovascular y por otras causas a largo plazo incluso más allá de la duración de la intervención.
Sin embargo, por el diseño del estudio es imposible conocer cuál es la aportación relativa de cada uno de los componentes de la misma. Pese a todo, parece razonable incorporar esta intervención al tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 2 de alto riesgo.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
Referencia Bibliográfica: Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies. Arch Dis Child. 2005; 90: 853-8.
Autores:
Javier González de Dios Departamento de Pediatría. Hospital universitario San Juan. Universidad “Miguel Hernández”. Alicante. gonzalez_jav@gva.es
Paz González Rodríguez Centro de Salud Manzanares el Real. Área 5 .Madrid. paz.gonzalez@ctv.es
Términos clave en inglés: urinary tract infections/prevention & control; circumcision; risk assessment
Términos clave en español: infecciones urinarias: prevención y control; circuncisión; valoración de riesgos
Fecha de recepción: 7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005
Resumen estructurado
Objetivo: determinar si la circuncisión en los varones reduce la incidencia de infecciones del tracto urinario (ITU)
Diseño: revisión sistemática.
Fuentes de datos: búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales en la Cochrane Controlled Trials (Issue 4, Noviembre 2002), MEDLINE (1966 a Noviembre 2002) y EMBASE (1980 a Noviembre 2002). Se revisaron las citas bibliograficas de las publicaciones recuperadas. Se solicitó información a los autores de las mismas, en busca de datos publicados y no publicados. Selección de estudios: el término de búsqueda fue “circuncision”. Se incluyeron todos los trabajos que estudiasen el efecto de la circuncisión en la ITU en los varones (sin límite de edad), siendo este el único resultado medido. Los estudios se incluyeron si proporcionaban información suficiente para construir una tabla de contigencia de 2×2 para que la odds ratio (OR) de ITU en el grupo circuncindado se pudiese comparar con el no circuncidado.
Extracción de datos: la calidad de los ensayos clínicos se analizó utilizando la propuesta CONSORT, valorando la ocultación de la asignación, cegamiento, seguimiento, medida de los resultados y análisis de la intención de tratar. La calidad de los estudios observacionales se analizó utilizando la propuesta MOOSE, valorando la localización del estudio, duración del seguimiento, validez y finalización de la exposición y conocimiento de los resultados, comparabilidad con el grupo control, y el ajuste para las variables de confusión.
Estudio estadístico: se usó el programa Review Manager utilizando un modelo de efectos aleatorios. Resultados principales: se revisaron 2.166 artículos, de los que 12 cumplían los criterios de de inclusión: un ensayo clínico aleatorizado, cuatro estudios de cohortes y siete estudios de casos y controles. Todos fueron publicados entre 1987 y 2002, y la mayoría procedían de Norteamérica. El número de pacientes de estos estudios fue de 402.908 (la mayoría niños <1 año), contabilizando un total de 1.953 episodios de ITU (en general se incluyeron episodios de ITU en lugar de pacientes con ITU). Los tres tipos de estudios seleccionados mostraron beneficio en el grupo circuncindado con una OR de 0,13. En la tabla 1 se indica el OR [y su intervalo de confianza del 95% (IC 95%)] de los diferentes estudios incluidos en la revisión. Al combinar todos los estudios la OR global fue de 0,13 (IC 95%, 0,08 a 0,20). Esto quiere decir que en el grupo circuncindado existió una reducción en la posibilidad de tener una infección de un 90%.
Conclusión: la circuncisión en niños reduce el riesgo de ITU. Sin embargo, como la prevalencia de ITU en varones sanos es del 1%, habría que tratar a 111 niños para prevenir una ITU. Por lo tanto no es recomendable la circuncisión rutinaria de niños sin factores de riesgo para prevenir la infección. Debería considerarse en niños con ITU recurrente o reflujo vesicoureteral importante (≥ grado 3), en donde los potenciales beneficios superan a los riesgos derivados de esta intervención.
Conflicto de intereses: no consta
Comentario crítico
Justificación: entre los potenciales beneficios de la circuncisión en niños se describe que disminuye la incidencia de ITU, enfermedades de transmisión sexual, cáncer de pene y de cérvix. Entre los efectos secundarios están las complicaciones de la cirugía, principalmente infección y hemorragia. En las guías de practica clínica1,2 se desaconseja la circuncisión de rutina en los recién nacidos, pero puede estar justificada en fimosis verdadera, así como en niños con ITUs de repetición y/o balanitis recurrentes. Se reconoce que la circuncisión disminuye el riesgo de ITU, pero la pregunta es si esta disminución es relevante y, si esto fuera así, si estaría indicado circuncidar a todos los varones al nacer. Esta revisión sistemática viene a actualizar y complementar otras realizadas hace más de 12 años3,4.
Validez o rigor científico: la principal limitación de esta revisión sistemática es el mayor peso de los estudios observacionales (400.700 pacientes y 1.590 episodios de ITU en los estudios de cohortes y 2.138 pacientes y 324 episodios de ITU en los estudios de casos y controles) frente al único ensayo clínico (70 pacientes y 3 episodios de ITU), con potencial heterogeneidad en la calidad de los estudios, población y/o seguimiento. Así mismo, el método de recogida de la muestra de orina por bolsa produce falsos positivos, y el crecimiento bacteriano puede ser debido únicamente a colonización, sobreestimando la frecuencia de ITU en niños no circuncidados; esta sobreestimación en el grupo de no circuncindados puede ser debido a otros factores de confusión, entre ellos la frecuencia con la que se recogen muestras de orina5, por lo que la diferencia entre grupos puede no ser real. No obstante, al analizar los resultados agrupados según el tipo de estudio, en todos se encontró una disminución de ITU en el grupo circuncindado frente al que no lo había sido, y esta disminución no variaba al calcular la OR en todos los grupos (tabla 1).
| TABLA 1: OR e intervalo de confianza de los diferentes estudios incluidos en la revisión | ||
|---|---|---|
| Tipo de estudio | Odds Ratio | IC 95% |
| ECA |
0,13 |
0,01-2,63 |
| Estudios de casos y controles |
0,13 |
0,07-0,23 |
| Estudios de cohortes |
0,13 |
0,07-023 |
| Todos los estudios combinados |
0,13 |
0,08-0,20 |
| IC = intervalo de confianza; OR= odds ratio | ||
| Balance beneficio-riesgo de la circuncisión para prevenir ITU en varones, según diferentes niveles de riesgo de ITU por 1000 niños, asumiendo una frecuencia de complicaciones de 2% y OR de 0,13 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupo pacientes | Riesgo de ITU (%) | ITU en no circuncidados(n) | ITU en circuncidados(n) | ITU prevenidas por la circuncisión(n) | Complicaciones de la circuncisión(n) | NNT |
| Normal |
1 |
10 |
1 |
9 |
20 |
111 |
| ITU recurrente |
10 |
100 |
13 |
87 |
20 |
11 |
| RVU ≥3 |
30 |
300 |
39 |
261 |
20 |
4 |
| NNT= número de pacientes a tratar; OR= odds ratio; RVU= reflujo vesico-ureteral | ||||||
Aplicabilidad en la práctica clínica: en nuestro medio, la circuncisión se realiza por motivos religiosos y culturales, teniendo poca relevancia los argumentos acerca del beneficio para la salud. Con los conocimientos actuales la indicación está más en relación con la estrechez del prepucio y el diagnóstico de fimosis verdadera, que con los beneficios para la salud. Los datos actuales no apoyan la realización rutinaria de la circuncisión en varones sanos para prevenir ITU. Y la recomendación de que en los grupos de riesgo (ITU recurrente y RVU ≥ 3) se beneficiarían es una hipótesis que debería ser confirmada en ensayos clínicos aleatorizados.
Bibliografía:
Como citar este artículo
González de Dios J, González Rodríguez P. En niños con reflujo vesicoureteral de alto grado o infecciones urinarias de repetición, la circuncisión puede ser de utilidad para reducir la incidencia de nuevos episodios. Evid Pediatr. 2005; 1: 9
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