La dosis de aspirina ideal para la prevención de las enfermedades cardiovasculares se encuentra por debajo de los 100 mg/d

Campbell CL, Smyth S, Montalescot G, Steinhubl SR. Aspirin Dose for the Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review. JAMA 2007; 297: 2018-2024.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

La dosis de la aspirina ideal parar la prevención de las enfermedades cardiovasculares es objeto de debate. A pesar de que se trata de un fármaco habitualmente bien tolerado y se utiliza ampliamente con esta indicación, algunos de sus efectos indeseables dependen de la dosis, por lo que es importante determinar cuál es la dosis que permite obtener el máximo beneficio asumiendo los menores riesgos.

Objetivo

Estudiar la relación entre la dosis de la aspirina y su eficacia y seguridad.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en Medline y EMBASE, así como en las listas de referencias bibliográficas de los artículos localizados. Se incluyeron en el estudio todos los estudios prospectivos publicados en inglés en los que se estudiaba el efecto de diferentes dosis de aspirina utilizadas en el contexto de las enfermedades cardiovasculares.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 11 estudios (fig. 1), de los cuales 8 fueron ensayos clínicos controlados y 3, estudios observacionales.

Efectos farmacodinámicos a corto plazo

Los estudios llevados a corto plazo demuestran que el máximo efecto antiagregante se consigue con dosis ≥300 mg y que este efecto es más rápido si se mastica el comprimido o se toma disuelto. Una vez conseguido este efecto inicial, bastan dosis mínimas de aspirina (50 mg/día) para mantener controlada la producción de tromboxano A2.

Comparación de dosis

En EEUU las dosis empleadas por los médicos se reparten aproximadamente con una proporción de 2:1 entre los 80 mg/día y los 325 mg/día. Los ensayos clínicos en los que se han comparado varias dosis incluyen casi 10.000 pacientes con diferentes manifestaciones de la enfermedad arteriosclerótica (AVC, TIA, cardiopatía isquémica, etc.) Las dosis empleadas oscilaron entre 30 y 1.300 mg/d. Las dosis más elevadas no se asociaron a una mayor eficacia. Los metaanálisis que revisaban de forma conjunta los resultados de estos ensayos llegaron a la misma conclusión, e incluso en algunos la utilización de dosis de alrededor 100 mg/d. se asociaron a mejores resultados que las dosis más elevadas.

Efectos adversos

El principal efecto adverso es la hemorragia digestiva. Aunque no hay ninguna dosis que esté exenta de riesgo (incluso dosis de 100 mg/2 días se asocian a un mayor riesgo), el riesgo aumenta en función de la dosis empleada.

Variabilidad interindividual

Desde hace tiempo se sabe que no todos los pacientes responden por igual a la aspirina, tanto in vivo como in vitro. Si embargo, es difícil identificar los pacientes que se beneficiarían de tomar dosis más elevadas.

Conclusiones

Los autores concluyen que las pruebas actualmente disponibles no apoyan la utilización a largo plazo de dosis de aspirina >75-80 mg/día y que las dosis más elevadas no son más eficaces, pero se asocian a un mayor riesgo de hemorragias digestivas.

Conflictos de interés

Varios de los autores ha recibido honorarios de varios laboratorios por diferentes conceptos.

Comentario

La utilización de aspirina muestra un balance riesgo-beneficio favorable en pacientes de riesgo cardiovascular elevado. Sin embargo, los estudios sobre el tema han utilizado diferentes dosis de aspirina, por lo que en función de las fuentes utilizadas las dosis recomendadas varían. Los resultados de este trabajo son coherentes con los de otras revisiones publicadas con anterioridad en las que se observó que el balance más beneficioso entre los riesgos y los beneficios del tratamiento se conseguía con dosis bajas.

Un tema que comentan los autores por encima es el de la resistencia a la aspirina. Ésta se define como el fracaso del fármaco en inhibir la producción de tromboxano A2 por parte de las plaquetas in vitro. Se han publicado varios estudios en los que se ha observado que las personas con resistencia a la aspirina tienen un mayor riesgo cardiovascular, aunque no se puede descartar que no se haya producido un sesgo de publicación. Se ha propuesto que estos pacientes podrían beneficiarse de dosis más altas de aspirina o de la utilización de otros fármacos como el clopidogrel, pero hasta que estudios bien diseñados no demuestren la eficacia de estos abordajes, no deberían incorporarse a la práctica habitual.

Bibliografía

1. Hayden M, Pignone M, Phillips C, Mulrow C. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Summary of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 136: 161-172.  R   TC   PDF
2. Hankey GJ, Eikelboom JW. Aspirin resistance. Lancet 2006; 367: 606-617.  R   TC (s)   PDF (s)
3. Antithrombotic Trialists´Collaboration.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86.  R   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Anticoagulantes orales

La tolerancia y la seguridad de los anticoagulantes orales en ancianos es peor en las condiciones de uso habituales que en los ensayos clínicos

Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE, Regan S. Major Hemorrhage and Tolerability of Warfarin in the First Year of Therapy Among Elderly Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2007; 115: 2689-2696.  R   TC   PDF

Introducción

El tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular está infrautilizado. Uno de los factores responsables es el miedo de los profesionales a los efectos adversos de la medicación, en especial a las hemorragias. La tasa de efectos adversos observada en los ensayos clínicos es baja, pero se desconoce si es la misma que se da en la utilización de los fármacos en condiciones reales.

Objetivo

Estudiar la tolerancia del tratamiento anticoagulante oral en ancianos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyó en el estudio a pacientes de ≥65 años de edad, con fibrilación auricular (FA) constatada en ECG y que habían iniciado un tratamiento con anticoagulantes orales indicado y controlado por el hospital en el que se llevó a cabo el estudio. Se les siguió durante el año inmediatamente posterior al inicio del tratamiento. Se registraron las hemorragias mayores (fatal, que requiriese la transfusión de ≥2 concentrados de hematíes o localización crítica ), las interrupciones de tratamiento y los motivos de las mismas. Además, se incluyó el INR en el momento del evento, otros factores que hubiesen podido contribuir a la hemorragia, los factores de riesgo de AVC y de hemorragia y las medicaciones concurrentes.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 472 pacientes. El 53% eran varones. El 54% tenían una edad >75 años. En un 59% de los casos se indicó por un primer episodio de FA. Un 90% de los pacientes >80 años tenían un riesgo elevado de AVC (escala CHADS₂ ≥2) y un 5% un riesgo elevado de hemorragia. Un 40% estaban tomando aspirina a dosis de 80 mg/día. El seguimiento fue completo para el 100% de los participantes. El 65% seguían tomando los anticoagulantes al cabo de un año, un 28% habían abandonado el tratamiento y un 3% habían muerto por causas no relacionadas con el tratamiento.

La tasa de hemorragias mayores fue de 7,2 por 100 pacientes y año. El riesgo de hemorragia fue superior en los pacientes >80 años que en los más jóvenes (fig. 1).

Como era previsible, el riesgo de hemorragia aumentó en relación con el INR y fue superior en los primeros 3 meses de tratamiento (fig. 2). También fue superior en los que tenían una puntuación en la escala CHADS₂ ≥3 (de valoración del riesgo de AVC).

El 28% de los pacientes habían abandonado los anticoagulantes en el primer año. El principal motivo en los <80 años fue el restablecimiento del ritmo sinusal, mientras que en los >80 años fueron las dudas sobre la seguridad del tratamiento. En el grupo de mayor edad, los abandonos fueron mucho más frecuentes en los primeros 3 meses para igualarse con los más jóvenes posteriormente.

Conclusiones

Los autores concluyen que la tasa de hemorragias en los pacientes de edad es superior a la publicada en los ensayos clínicos llevados a cabo en poblaciones más jóvenes, lo que puede suponer un obstáculo en la instauración de este tratamiento.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por el Robert Wood Johnson Foundation Generalist Physician Faculty Scholars Program.

Comentario

Los anticoagulantes orales son un grupo de fármacos que han demostrado ampliamente su eficacia en la prevención secundaria del tromboembolismo venoso, en la prevención del tromboembolismo sistémico en pacientes con prótesis valvulares o con fibrilación auricular y en la prevención del AVC, la recurrencia del infarto y la muerte en pacientes con infarto agudo de miocardio. Sin embargo, en varios estudios se ha demostrado que muchos pacientes en los que teóricamente estaría indicado no los reciben. En parte se debe a que se trata de un grupo de fármacos de manejo difícil, puesto que tienen una ventana terapéutica estrecha, existe una gran variabilidad en la respuesta entre los sujetos y presentan interacciones con numerosos alimentos y fármacos, por lo que en algunos casos no se prescriben por miedo a sus efectos indeseables.

La tasa de hemorragias observada en este estudio es netamente superior a la de los ensayos clínicos publicados, especialmente en las personas >80 años. La indicación del tratamiento anticoagulante en este grupo de población es objeto de debate. Pese a que en todos los estudios el riesgo de hemorragia aumenta con la edad, para algunos autores se debería a la presencia de factores asociados, por lo que, en igualdad de condiciones, el riesgo no sería superior al de pacientes más jóvenes.

Este estudio se ha llevado a cabo en un único centro, por lo que sería conveniente disponer de más trabajos llevados a cabo en personas de este grupo de edad para conocer con un mayor grado de precisión el riesgo del tratamiento anticoagulante en ancianos.

Bibliografía

1. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R, McDonald H, James D. Douketis JD, et al. Systematic Overview of Warfarin and Its Drug and Food Interactions. Arch Intern Med 2005; 165: 1095-1106.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
2. Choudhry NK, Anderson GM, Laupacis A, Ross-Degnan D, Normand S-LT, Soumerai SB. Impact of adverse events on prescribing warfarin in patients with atrial fibrillation: matched pair analysis. BMJ 2006; 332: 141-145.  R   TC   PDF  RC
3. Bungard TJ, Ghali WA, Teo KK, McAlister FA, Tsuyuki RT. Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin?. Arch Intern Med 2000; 160: 41-46.  R   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Cardiology Journal

Fuente: Daniel C.

Pases medicos

Dear Colleagues,

Cardiology Journal (www.cardiologyjournal.org) provides you access to several interesting articles, which are published in 1/2008 issue of the Journal:

Review and how to do articles on:

Early repolarization in ECG
Early repolarization variant: Epidemiological aspects, mechanism,
and differential diagnosis

Cardiac biomarkers in pulmonary embolism
Importance of cardiac biomarkers in risk stratification in acute pulmonary embolism

Surgical atrial fibrillation ablation
Surgical atrial fibrillation ablation: A review of contemporary techniques
and energy sources

Original articles focused on:

Is level of uric acid associated with CAD?
The relationship between coronary artery disease and uric acid levels
in young patients with acute myocardial infarction

Biatrial pacing and atrial late potentials
Electrophysiological effects of biatrial pacing evaluated by means
of signal-averaged P wave time-domain parameters. The significance
of persistent atrial late potentials in right atrium during biatrial pacing

Is BNP affected by cardiac pacing in SSS?
The influence of permanent cardiac pacing on plasma levels
of B-type natriuretic peptide in patients with sick sinus syndrome

What is the relationship between obesity and HRV parameters in MI?
Obesity and heart rate variability in men with myocardial infarction

Is distribution of Connexin 40 affected in CAD pts?
Study on the spatial distribution pattern of Cx40 gap junctions
in the atria of patients with coronary heart disease

Predictors of myocardial reperfusion
Predictive factors of myocardial reperfusion in patients with
anterior wall acute myocardial infarction

… with elegant editorial by Drs. Kubica and Kozinski
No-reflow phenomenon: Achilles’ heel of primary coronary angioplasty
in acute myocardial infaction

Gas rebreathing method to measure cardiac output
The reliability of noninvasive cardiac output measurement using the inert
gas rebreathing method in patients with advanced heart failure

CASE REPORTS and IMAGES

Moxifloxacin and TdP
Moxifloxacin-induced torsades de pointes

HOCM in liver transplant
Hypertrophic obstructive cardiomyopathy in liver transplant patients

Stent for interrupted aortic arch
Percutaneous reconstruction of the continuity of
a functionally interrupted aortic arch using a stent

Lef ventricular non-compaction
Left ventricular non-compaction

Historical article on:

Eliot Corday
Eliot Corday (1913-1999): A giant in cardiology, with a human heart