Atlas Fotografico de Anatomia del Cuerpo Humano

Atlas Fotografico de Anatomia del Cuerpo Humano

Tercera Edicion, Revisada y Actualizada Con imagenes que abarcan desde la ANATOMIA DE SUPERFICIE hasta las RADIOGRAFICAS.
El núcleo de cada capítulo lo constituye una colección de láminas monográficas a todo color ordenadas lógicamente. Cada lámina consta de una o varias ilustraciones de gran calidad, a la que acompañan una serie de epígrafes que enumeran y localizan cada elemento.
Esta edición es de gran ayuda para el estudiante que aprende, por un lado, a reconocer la imagen tal y como la verá, y aprovecha, por otro, las ventajas didácticas que le ofrecen las leyendas claras y los esquemas más simples para comprender las distinta estructuras.
Anatomía general. Cabeza y cuello. Tronco. Órganos torácicos. Órganos abdominales. Órganos retroperitoneales. Miembro [extremidad] superior. Miembro [extremidad] inferior.

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Respiratory Physiology: The Essentials

Respiratory Physiology: The Essentials
Publisher: Springer | Language: English | ISBN:0781772060 | 192 pages | Data: 2008 | CHM | 15 Mb

Description: Widely considered the “gold standard” textbook for respiratory physiology, this compact, concise, and easy-to-read text is now in its fully updated Eighth Edition. New student-friendly features include Key Points boxes at the end of each chapter and USMLE-style questions and answers with full explanations for all answer choices. A companion Website will offer the fully searchable text, plus animations that illustrate difficult physiologic concepts.

Download:
http://www.megaupload.com/?d=SBN6I3N6
http://w13.easy-share.com/1700257318.html

Respiratory Physiology: The Essentials

Respiratory Physiology: The Essentials
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Habra menos farmacos por la biodiversidad

26 ABR 08 | Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente Habrá menos fármacos por la pérdida de la biodiversidad

Según el estudio “Sustaining Life” (Mantener la vida).

Por: Clarín.com

Con la extinción de especies animales y vegetales también desaparecen sustancias vitales para el desarrollo de nuevos medicamentos para humanos. Así lo advierte el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) en un estudio publicado ayer en Singapur. El director ejecutivo de la organización, Achim Steiner, dijo que “la pérdida de hábitats, la destrucción y debilitamiento de ecosistemas, la contaminación ambiental, la explotación y el cambio climático consumen el capítulo de la naturaleza del planeta, incluyendo el tesoro medicinal, que está oculto en la biodiversidad”.

Según el estudio “Sustaining Life” (Mantener la vida), que incluye aportes de más de 100 autores, algunas claves para la producción de nuevos antibióticos, fármacos para el cáncer o analgésicos podrían ser halladas en el mundo animal.

Como ejemplo dramático, los especialistas mencionan a las ranas del género Rheobatrachus, descubiertas en los 80 en Australia, cuyas hembras albergan a sus crías en el estómago. Las larvas segregan allí una sustancia que evita que sean atacadas por los ácidos y enzimas digestivos. Las primeras investigaciones abrieron la esperanza del desarrollo de un nuevo medicamento contra las úlceras gástricas.

“Los estudios no pudieron ser continuados, porque las dos especies se extinguieron y con ellas se perdieron para siempre secretos de la medicina”, señalaron los editores del informe del PNUMA, Eric Chivian y Aaron Bernstein, investigadores de la Harvard Medical School.

Otros tesoros medicinales que se sabe están “escondidos” en la naturaleza son: un sapo venenoso que produce una sustancia que fortalece la contracción del músculo cardíaco; un escuerzo que secreta una hormona que podría reducir la hipertensión; una sustancia del gingko que puede reducir la pérdida de la memoria, y algunos caracoles que secretan sustancias que evitan la muerte de neuronas en caso de una reducción de la irrigación sanguínea, entre otros ejemplos. Pero muchas de estas especies están en riesgo de extinción.

Dicen los expertos que entre los secretos por revelar gracias al estudio de tritones y salamandras, seguramente hay tratamientos para la degeneración macular, que provoca ceguera, y formas de regeneración de tejidos y órganos perdidos.

Para enfrentar el fenómeno, del 19 al 30 de mayo se celebrará en Bonn, Alemania, la 9ª Conferencia de la ONU de los Estados Firmantes del Convenio sobre la Diversidad Biológica, con la participación de representantes de 190 países.

Homeopatia, ¿medicina verdadera o falsas promesas?

Homeopatía, ¿medicina verdadera o falsas promesas?
11 de abril de 2008
Algunas de las medicinas de la homeopatía evocan imágenes agradables: camomila, caléndula, margarita, cebolla. Pero otras son algunas de las creaciones más crueles de la Madre Naturaleza: hiedra venenosa, mercurio, arsénico, veneno de víbora, cicuta, y también forman parte de la farmacopea homeopática

La homeopatía es una teoria y práctica médicas alternativas que se desarrolló en respuesta a las sangrías, las purgas, la producción de ampollas y otros procedimientos agresivos de la medicina convencional que se practicaba hace más de 200 años. Sus remedios provienen de distintas fuentes: plantas, minerales y animales, y se prescriben en función tanto de los síntomas como de la personalidad del paciente. Esto que parece contrario a la lógica es precisamente la parte más relevante de la homeopatía puesto que los síntomas se consideran como el esfuerzo del organismo para restaurar la salud.

A finales de la centuria del 1700, la terapia más popular para la mayoría de síntomas era la sangría. Algunos médicos depositaban mucha fe en la sangría, tanto que eran capaces de extraer las cuatro quintas partes de la sangre del paciente. Otros tratamientos de elección eran la producción de ampollas mediante la aplicación de sustancias calientes o cáusticas sobre la piel para tratar las infecciones, y la administración de productos químicos peligrosos para inducir el vómito o purgar el intestino. Dosis masivas de un fármaco rico en mercurio denominado calomel sí que limpiaba los intestinos, pero al mismo tiempo producía la pérdida de los dientes, la caída del cabello y otros síntomas de una intoxicación aguda por mercurio.

Las leyes de la homeopatía

Samuel Hahnemann, un médico alemán desencantado de estos métodos, empezó a elaborar una teoría basada en tres principios: “la ley de los similares”, “la dosis mínima” y “el remedio único”. La palabra homeopatía deriva de las palabras griegas homoios (similar) y pathos (enfermedad).

·         Con la ley de los similares, Hahnemann teorizó que si una gran cantidad de una sustancia produce ciertos síntomas en una persona sana, pequeñas cantidades de la misma sustancia pueden ser el tratamiento de aquellos síntomas en el paciente enfermo. La base de esta teoría tomó forma tras autoadministrarse una dosis alta de quinina, un tratamiento para la malaria, que hizo que su cuerpo sano desarrollara síntomas similares a los producidos por la enfermedad. Continuó comprobando su teoría en sí mismo así como en sus familiares y sus amigos, con diferentes hierbas, minerales y otras sustancias. A estos experimentos los llamó “pruebas”.

·         Pero, tal como podía esperarse, la intensidad de los síntomas causadas por las pruebas originales fue lamentable. De manera que Hahnemann empezó a reducir las dosis para ver qué mínima cantidad de sustancia todavía podía producir signos de curación. Con la dosis mínima, o ley de los infinitesimales, Hahnemann creyó que la potencia y la efectividad de cualquier sustancia aumenta a medida que se diluye. Preparaba dosis minúsculas diluyendo repetidamente el ingrediente activo por factores de 10. Una preparación “6X”, donde la X es el número romano 10, representa una dilución de una parte entre diez (1:10), repetido seis veces, es decir que al final, el ingrediente activo representa una parte entre un millón (1:1.000.000). La agitación vigorosa tras cada dilución es esencial para el proceso de aumento de la potencia al tiempo que se reduce la cantidad total del ingrediente activo. Algunos remedios homeopáticos están tan diluidos que no existe ninguna molécula de la sustancia curadora en la dilución. Incluso con la sofisticada tecnología actualmente disponible, los químicos analíticos encuentran difícil o imposible de identificar ingrediente activo alguno. Pero la creencia homeopática afirma que la sustancia ha dejado su impronta o su esencia tipo espiritual, que estimula al organismo a curarse a sí mismo.

·         Por último, el médico homeópata generalmente prescribe un único remedio para todos los síntomas, tanto mentales como físicos, que está experimentando el paciente. Sin embargo, el empleo de remedios con muchos ingredientes está reconocido como parte de la práctica homeopática.

Los productos homeopáticos deben identificar claramente el ingrediente activo así como la potencia de la dosis, aunque puedan considerarse poco o nada tóxicos ya que contienen poco o ningún ingrediente activo.

Los productos homeopáticos contienen gran cantidad de alcohol, muy superior al 10% o inferior que tienen algunos medicamentos convencionales. En determinados pacientes esta gran cantidad de alcohol puede representar un grave problema.

Si un producto homeopático puede estar indicado para el tratamiento de una enfermedad grave, como el cáncer, solo debería venderse con receta. Solamente se pueden vender sin receta los productos para el tratamiento de enfermedades o síntomas menores como resfriados, dolor de cabeza, etc.

Los productos homeopáticos deberían incluir una lista con los ingredientes, las instrucciones para su empleo de forma segura, al menos una de sus indicaciones y la dilución (por ejemplo 2X para una parte entre cien (1:100), 3X para una parte entre mil (1:1.000), etc.).

Productos promocionados como homeopáticos contienen ingredientes activos no homeopáticos como vitaminas o plantas; no están convenientemente envasados; carecen de etiqueta informativa; contienen indicaciones vagas de sus acciones, por ejemplo “para el tratamiento de las molestias gastrointestinales” en donde se pueden incluir las molestias derivadas de un dolor de estómago, una diarrea y un cáncer de colon, cuyo pronóstico y tratamiento son sustancialmente diferentes.

¿Medicina verdadera o vanas ilusiones?

La homeopatía consiste en tratamientos altamente individualizados basados en la historia genética de la persona, la historia médica personal, la tipología corporal y el estado actual de todos los síntomas físicos, emocionales y mentales del paciente.

Si está pensando en consultar con un homeópata, es importante que lo haga con un profesional médico especializado en homeopatía, que esté licenciado en medicina y titulado en homeopatía y que ejerza su profesión dentro del marco legal de la práctica médica

Muchos de los que no creen en la efectividad de la homeopatía afirman que cualquier éxito en el tratamiento se debe al efecto placebo, es decir, al deseo positivo del paciente de curarse. Pero los que defienden la homeopatía afirman que sus medicinas funcionan en grupos como los niños o los animales, que no pueden ser influenciados por unas afirmaciones enérgicamente positivas a favor del tratamiento. Además, muchas personas tienen dificultades para aceptar la eficacia de la homeopatía porque no se conoce su mecanismo de acción.

La American Medical Association (Asociación Médica Americana) no acepta la homeopatía, pero no la rechaza. La American Academy of Pediatrics (Academia Americana de Pediatría) tampoco tiene una política específica sobre la homeopatía.

Fuente: Medicina XXI

Biblioteca Virtual: Emergencias

Emergency and Critical Care Ultrasound 7610 KB
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Respiratory S.and.A Ventilation 2008 2870 KB
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Color Atlas of Human Poisoning Env 13512 KB
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Proc Techniques and M.I.Monitoring in Intensive Care M 19603 KB
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Pediatric Critical Care Medicine 2006 39437 KB
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Handbook of Critical Care Drug Therapy 3e 2006 1120 KB

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Trauma Critical Care Vol2 27503 KB
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Trauma Critical Care Vol1 24618 KB
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Manual of I C Medicine 4th Ed 7631 KB
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Applied Physiology in ICU 6735 KB
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Sepsis 1248 KB
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Mechanisms of Sepsis-Organ D and R Nov.2006 5499 KB
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A-Z of Emergency Radiology.pdf3639 KB
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Intensive and Critical Care Medicine 2445 KB
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Aumentan las disparidades en la esperanza de vida

Un informe muestra que los más pobres mueren aún más pronto que antes

http://healthfinder.gov/news/newsstory.asp?docID=614836

Por Amanda Gardner
Reportero de Healthday

(FUENTES: Majid Ezzati, Ph.D., associate professor, international health, Harvard School of Public Health, Boston; David L. Katz, M.D., director, Prevention Research Center, Yale University School of Medicine, New Haven, Conn.; S. Jay Olshansky, Ph.D., professor, public health, University of Illinois, Chicago, and senior research scientist, Center on Aging, University of Chicago; April 2008, PLoS Medicine)

MARTES 22 de abril (HealthDay News/Dr. Tango) — En contra de la opinión general, las esperanzas de vida no están aumentando de manera constate y uniforme en los Estados Unidos.

De hecho, una investigación muestra que entre 1983 y 1999, los índices de mortalidad para las mujeres aumentaron en varios condados pobres y, en general, las disparidades geográficas y raciales en la esperanza de vida han empeorado en todo el país.

“Las disparidades están aumentando, pero no porque algunas personas estén mejorando y otra empeorando más rápido”, apuntó Majid Ezzati, profesor asociado de salud internacional de la Facultad de salud pública de la Harvard en Boston. “Los que están peor simplemente no están mejorando. Algunos están empeorando. Esto es así sobre todo para las mujeres. La salud de una de cada cinco mujeres no ha mejorado y, para un subgrupo de ellas, la mortalidad ha empeorado”.

Ezzati es al autor principal de un nuevo estudio que aparece en la edición de abril de PLoS Medicine.

Es la versión en la atención de la salud de que los ricos se hacen más ricos y los pobres más pobres.

“Los subgrupos más pobres de la población, en particular las minorías, los negros y los hispanos, se enfrentan no sólo a mayores disparidades en las oportunidades de la vida que el resto de la población, sino que podrían en realidad vivir menos que en el pasado”, afirmó el Dr. S. Jay Olshansky, profesor de salud pública de la Universidad de Illinois en Chicago y científico principal de investigación del Centro de envejecimiento de la Universidad de Chicago. “Esto no debe ser nada menos que alarmante y apunta a la más bien urgente necesidad de esfuerzos para combatir los problemas relacionados con la diabetes y la obesidad”.

Olshansky predijo que esto sucedería hace tres años, algo que ha sido verificado por investigaciones recientes que ahora incluyen este último estudio.

Entre 1960 y 2000, la esperanza de vida promedio en los Estados Unidos aumentó en más de siete años para los hombres y más de seis para las mujeres. De hecho, los índices de esperanza de vida llegaron a su punto máximo en 2005, de casi 78 años.

Pero los datos nacionales con frecuencia enmascaran disparidades a nivel local. Por ejemplo, para el periodo de 1997 a 2001, las esperanzas de vida más altas y más bajas de los Estados Unidos según el condado tenían 18.2 y 12.7 años de separación para hombres y mujeres, respectivamente, frente a brechas de 6.7 y 4.9 años entre blancos y negros. Los condados son el nivel más pequeño para los que hay índices de mortalidad disponibles.

Usando las estadísticas de mortalidad de EE.UU. para cada año entre 1961 y 1999, los investigadores encontraron que la esperanza de vida general subió de 67 a 74 años para los hombres y de 74 a 80 años para las mujeres. De 1961 a 1983, los índices de mortalidad disminuyeron tanto para hombres como para mujeres, sobre todo debido a mejoras en la enfermedad cardiovascular.

Entre 1961 y 1983, las diferencias en los índices de mortalidad entre distintos condados también disminuyeron. Pero a partir del principio de los 80, las diferencias en los índices de mortalidad a nivel de condado comenzaron a aumentar al mismo tiempo que la esperanza de vida disminuía en varios condados, sobre todo entre las mujeres. Las diferencias no sólo disminuyeron, sino que los índices de mortalidad aumentaron en algunas áreas.

La mayoría de éstas eran condados a lo largo del río Misisipí en el Sur Profundo y en los Apalaches, además de partes del centro de los EE.UU. y Texas. El aumento en los índices de mortalidad provino de cáncer, diabetes, EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y menos mejoras en la enfermedad cardiovascular. Para los hombres, hay que añadir VIH/SIDA y homicidio.

Y el aumento en las disparidades ocurrió principalmente entre el segmento de la población a que le va peor. La esperanza de vida para cuatro por ciento de los hombres y el 19 por ciento de las mujeres se redujo o se estancó.

“Durante las últimas dos décadas, la esperanza de vida ha en realidad declinado en docenas y docenas de condados de los EE.UU., sobre todo en áreas pobres y rurales. Como la esperanza de vida ha seguido mejorando en las áreas más acaudaladas, esta tendencia no tiene nada que ver con los límites en la supervivencia humana, sino en disparidades en la educación, el empleo, los servicios sociales y la atención de salud”, afirmó el Dr. David L. Katz, director del Centro de investigación preventiva de la Facultad de medicina de la Universidad de Yale. “En algún momento, la esperanza de vida humana dejará de aumentar para todos, porque habremos alcanzado los límites naturales de nuestra longevidad. Pero en este momento, lo que vemos es una brecha de inequidades sociales que separan las experiencias de supervivencia de distintas partes de nuestro país. Eliminar esa brecha y estrechar la brecha de supervivencia, es claramente una prioridad de salud pública de primer orden”.

Más información

Los U.S. Centers for Disease Control and Prevention tienen más información sobre las disparidades de salud.
Artículo por HealthDay, traducido por Dr. Tango

Fuente: ALAMES _ Gonzalo Moyano -

Eficacia de la vacuna monovalente contra el rotavirus en paises en vias de desarrollo

Eficacia de la vacuna monovalente contra el rotavirus en países en vías de desarrollo

Linhares AC, Velázquez FR, Pérez-Schael I, Sáez-Llorens X, Abate H, Espinoza F et al for the Human Rotavirus Vaccine Study Group. Efficacy and safety of an oral live attenuated human rotavirus vaccine against rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in Latin American infants: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase III study. Lancet 2008; 371: 1181-1189.  R TC PDF

Introducción

Los rotavirus son la primera causa de gastroenteritis graves en los niños pequeños (la mayor incidencia de esta enfermedad se da entre los 6 y los 24 meses) y los responsables de una parte importante de la mortalidad por esta enfermedad, por lo que el desarrollo de una vacuna eficaz contra este virus ha sido calificada como prioritaria por la OMS.

Objetivo

Estudiar la eficacia y seguridad a los 2 años de una vacuna atenuada monovalente contra el rotavirus.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar a niños latinoamericanos sanos de 6-13 semanas de edad que fueron distribuidos de forma aleatoria y a doble ciego a recibir por vía oral dos dosis de la vacuna RIX4414 o de placebo aproximadamente a los 2 y 4 meses de edad. Todos los niños recibieron las vacunas incluidas en los calendarios vacunales locales.

Mediante un seguimiento activo de los ingresos hospitalarios se detectaron los casos de gastroenteritis graves, invaginación intestinal y otras reacciones adversas graves (episodio de diarrea con o sin vómitos que requiriese ingreso en el hospital o rehidratación oral supervisada en un centro sanitario). En todos los casos se determinó la presencia de rotavirus en las heces mediante ELISA. La variable de resultado principal fue la eficacia de la vacuna en la prevención de la diarrea grave durante el primer año posterior a la vacunación. Las variables secundarias fueron la eficacia en el segundo año y en el periodo de 2 años. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 20.169 niños. Las características de los niños de los dos grupos fueron similares. El 51% eran varones. La edad media de los niños en el momento de la primera dosis fue de 8 semanas y en la segunda, de 15 semanas. La duración media del seguimiento fue de 20 meses.

Figura 1. Flujo de los participantes.

Ninguno de los niños tuvo más de un episodio de gastroenteritis grave. La eficacia de la vacuna fue superior durante el primer año de seguimiento que durante el segundo y la eficacia global estuvo alrededor del 80% (tabla 1), lo que se tradujo en una reducción del 83% de los ingresos por diarrea por esta causa.

Tabla 1. Eficacia de la vacuna para prevenir la diarrea grave por rotavirus.

	Niños que presentaron una diarrea grave por rotavirus (IC95%)		Eficacia (IC95%)	P
	Vacuna	Placebo
Primer año	0,1% (0,1 a 0,3)	0,8% (0,6 a ,11)	83,1% (66,9 a 92,3)	<0,0001
Segundo año	0,3% (0,2 a 0,5)	1,5% (1,2 a 1,8)	79,0% (66,4 a 87,4)	<0,0001
Los 2 años	0,4% (0,3 a 0,6)	2,3% (1,9 a 2,6)	80,5% (71,3 a 87,1)	<0,0001

Esto se tradujo en una reducción del 39% de los casos de gastroenteritis graves y de los ingresos por diarrea.

Tabla 2. Eficacia de la vacuna para prevenir la diarrea grave por cualquier causa.

	Incidencia de  diarrea grave (por 1.000)		Eficacia (IC95%)
	Vacuna	Placebo
Diarrea grave	28,5	46,7	39,0% (30,1 a 46,9)
Ingresos hospitalarios	22,1	36,4	39,3% (29,1 a 48,1)

La eficacia fue superior para prevenir las diarreas más graves (fig. 2).

Figura 2. Eficacia de la vacuna en función de la escala  Yesikari.

No se detectaron diferencias en el número de abandonos por efectos indeseables entre los dos grupos. A lo largo de los 2 años se detectaron menos casos de invaginación intestinal en el grupo de niños asignados a recibir la vacuna que en los del grupo placebo, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas (RR 0,36; IC95% 0,12 a 1,06).

Conclusiones

Los autores concluyen que la vacuna contra el rotavirus RIX4414 (Rotarix) es eficaz y que su inclusión en los calendarios de vacunas sistemáticas puede reducir los efectos de esta enfermedad.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por una beca del GlaxoSmithKline.

Comentario

Los rotavirus infectan a casi todos los niños antes de los 5 años y son los responsables de más de 100 millones de episodios de diarrea y de casi 2,5 millones de ingresos y de 600.000 muertes anuales. La infección cursa en forma de brotes epidémicos en invierno y primavera. Aunque las personas pueden presentar varios episodios de infección a lo largo del tiempo, las más graves son las que ocurren entre los 3 y los 24 meses de edad, por lo que la administración de las vacunas debe ser temprana.

Los rotavirus tienen unas 45 variantes genotípicas, pero el 90% de las infecciones se deben únicamente a 5 tipos, de las cuales el G1P[8] es el predominante. La primera vacuna oral que se comercializó contra el rotavirus fue RotaShield, pero se retiró del mercado al detectarse que su administración se asociaba a un mayor riesgo de invaginación intestinal. Con posterioridad se han comercializado dos vacunas Rotateq y Rotarix, exentas de este efecto indeseable, aunque las comparaciones entre las dos vacunas son difíciles puesto que se han probado en diferentes poblaciones.

La primera de ellas es una vacuna pentavalente que pretende desarrollar inmunidad específica contra los tipos de rotavirus incluidos en la vacuna y se ha probado sobre todo en países desarrollados, con una eficacia para la prevención de las infecciones graves por rotavirus del 95%. Rotarix, que es la vacuna utilizada en este estudio, es una vacuna monovalente contra el G1P[8], que pretende estimular la inmunidad cruzada entre diferentes tipos de rotavirus. Se ha probado tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo y su eficacia se encuentra alrededor del 85%. Sin embargo, en los ensayos clínicos llevados a cabo en Europa su eficacia ha sido superior. Los resultados de este estudio son coherentes con los conocimientos previos y confirman que la administración temprana de dos dosis de la vacuna es eficaz y segura.

Bibliografía

1. Ruiz-Palacios GM, Pérez-Schael I, Velázquez FR, Abate H, Breuer T, Costa Clemens S et al. Safety and Efficacy of an Attenuated Vaccine against Severe Rotavirus Gastroenteritis. N Engl J Med 2006; 354: 11-22.  R TC PDF RC
2. Pearson ML, Bridges CB, Harper SA. Influenza Vaccination of Health-Care Personnel: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Rec Rep 2006; 55: 1-16.   TC
3. Grimwood K, Buttery JP. Clinical update: rotavirus gastroenteritis and its prevention. Lancet 2007; 370: 302-304.   TC PDF
4. Grimwood K, Kirkwood CD. Human rotavirus vaccines: too early for the strain to tell. Lancet 2008; 371: 1144-1145.   TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Estarán prohibidas en Canada los biberones de policarbonato

Estarán prohibidas en Canadá los biberones de policarbonato

El plástico contiene bisfenol-a, una sustancia química declarada tóxica

Lunes 21 de abril de 2008 | Publicado en la Edición impresa

OTTAWA ( The New York Times ).- El gobierno de Canadá avanzó el viernes en la prohibición de las mamaderas de policarbonato, la variedad más popular del mercado, después de haber declarado que uno de sus ingredientes es tóxico.

La acción, de los departamentos de Salud y Medio Ambiente, es la primera tomada por un gobierno contra el bisfenol-a (BPA, según sus siglas en inglés), una sustancia química que imita una hormona humana y que ha inducido cambios de largo plazo en animales expuestos a ella en estudios de laboratorio.

También el último viernes, el senador demócrata por Nueva York, Charles Schumer, dijo que tenía intenciones de introducir hoy una ley para prohibir muchos usos de los plásticos que contienen BPA. Los quiere prohibir en productos infantiles, incluyendo los que no estén relacionados con los alimentos, pero que los niños pueden ponerse en la boca, tanto como todos los utilizados para contener bebidas o comida.

La designación de “tóxico” le permitirá a Canadá prohibir la fabricación, importación o venta de mamaderas fabricadas con policarbonato. Este plástico, que domina el mercado de mamaderas en América del Norte, imita el vidrio, pero es más liviano y más resistente a los golpes.

Aunque ahora rige un período de 60 días para realizar comentarios, hay pocas posibilidades de que el gobierno canadiense retroceda, dado el largo y minucioso examen que precedió la decisión. Debido a procedimientos regulatorios, representantes del gobierno dijeron que la prohibición no se haría efectiva antes del próximo año.

Niveles de exposición

El ministro de Salud de Canadá, Tony Clement, dijo que, después de revisar 150 trabajos de investigación y de realizar estudios propios, su departamento concluyó que los chicos de hasta 18 meses eran los que estaban en mayor riesgo por la sustancia química. Clement dijo que los estudios en animales sugirieron que podrían aparecer “síntomas de comportamiento y neurológicos más tarde en la vida”.

Los niveles de exposición potencialmente riesgosos son mucho más bajos para los niños que para los adultos, dijo Clement, y tanto él como John Baird, ministro de Medio Ambiente, dijeron que los adultos que utilizan contenedores de plástico fabricados con esta sustancia no están en peligro.

Clement dijo que el gobierno canadiense también está preocupado acerca de los revestimientos internos de latas con alimentos para niños que utilizan BPA, pero aclaró que todavía no actúa porque no hay una alternativa práctica disponible. El gobierno, dijo, trabajará con las industrias de envases para resolver ese problema.

El gobierno también ha comenzado a monitorear la exposición de 5000 personas al BPA. Si el estudio, que debe completarse en 2009, indica un peligro para los adultos, la designación de “tóxico” le permitirá actuar rápidamente. Los funcionarios también afirmaron que su revisión había encontrado que incluso niveles bajos de la sustancia química podían dañar a los peces y otras formas de vida acuática, y que se encontraban presentes en el agua que descartan las ciudades.

La movida de Canadá recibió elogios de los ambientalistas, pero en Washington Steven Hentges, presidente del grupo de policarbonatos del Consejo Químico Americano, afirmó: “No creemos que las prohibiciones del bisfenol-a estén basadas en pruebas científicas”.

Gemma Zecchini, vicepresidenta de Alimentos y Productos para el Consumidor de Canadá, cuyos miembros incluyen a los fabricantes de mamaderas Nestlé, Gerber y Playtex, dijo que su grupo le pediría al gobierno que evitara una prohibición definitiva. La mayoría de las cadenas más importantes de Canadá, incluyendo las filiales locales de Wal-Mart y Sears, ya han eliminado los productos para alimentos que contienen BPA. La droguería más grande del país, Shoppers Drug Mart, los eliminó de sus 1080 locales el viernes.

Schumer dijo que decidió actuar a partir del anuncio de Canadá y de un informe del Departamento de Salud de los Estados Unidos. “Es mejor prevenir que curar”, dijo.
* * *

En 2005, investigadores de la Universidad Nacional del Litoral, Argentina, y de la Universidad Tufts, de Boston, publicaron un trabajo en la revista Endocrinology que mostró que pequeñas dosis de bisfenol-a producían alteraciones cancerígenas en crías de ratones. Según los científicos, la sustancia química puede liberarse en situaciones diarias como calentar una mamadera en el microondas, y actúa como un perturbador endócrino. El plástico se acumula en los tejidos grasos de la mujer y puede transmitirse al bebe en gestación. Los especialistas recomiendan evitar dentro de lo posible las mamaderas de plástico y reemplazarlas por las de vidrio.

Industria Farmaceutica en Finlandia

Pharmaceutical policies in Finland – Challenges and opportunities

Elias Mossialos and Divya Srivastava

Prepared at the request of the Health Department, Ministry of Social
Affairs and Health, Finland

World Health Organization 2008, on behalf of the European Observatory on
Health Systems and Policies

Available online as PDF file at:
http://www.euro.who.int/Document/E91239.pdf

“….Finland, like many other countries with well-developed health systems,
has struggled with its pharmaceutical policy on issues such as needs-based
universal access, cost–effectiveness (CE) and affordability of its growing
drug budget. Incremental policy changes have been followed by some fairly
drastic measures to control growth in pharmaceutical expenditure. There
has been considerable public debate on pharmaceutical issues and the need
for a more predictable overall strategy in this policy field…..”

Content:

Executive summary

Chapter 1: Introduction

Chapter 2: Overview of the pharmaceutical system in Finland

Chapter 3: Trends in pharmaceutical expenditure and consumption

Chapter 4: Supply-side policies concerning pharmaceuticals

Chapter 5: How to influence providers

Chapter 6: Evaluation of options and recommendations

Annex 1: Background information on the review of pharmaceutical policy
prepared by the Ministry of Social Affairs and Health

Annex 2: Stakeholders consulted

References

Colonoscopy: Principles and Practice

Colonoscopy: Principles and Practice

Colonoscopy: Principles and Practice
By Jerome D. Waye, Douglas K. Rex, Christopher B. Williams
Publisher: Wiley-Blackwell
Number Of Pages: 672
Publication Date: 1991-01-15
ISBN-10 / ASIN: 1405114495
ISBN-13 / EAN: 9781405114493
Binding: Hardcover
Endoscopy is a medical specialism that is actively recruiting new entrants. There is considerable demand for colonoscopists in the USA and the UK to meet the respective guidelines for colorectal cancer screening in the general population. In the USA, it is recommended that men and women aged 50 years and older get screened for colorectal cancer as many studies have shown that screening reduces mortality from cancer. Colorectal cancer is the second leading cause of death in the US: the American Cancer Society estimates that 148,300 new cases will be diagnosed in 2002.

Colonoscopy is now a mainstream procedure and is widely used as a screening and treatment tool for colorectal cancer and inflammatory bowel disease. As a result, the focus is now changing from developing new techniques to enhancing the efficiency and quality of fundamental techniques. There are three elements to this agenda: initial training, continuous quality improvement and patient empowerment.

The table of contents has been created with these three elements at the fore. It is an extremely comprehensive textbook aimed primarily at the experienced colonoscopist but the book will be an extremely useful manual of procedures – clinical, administrative and managerial – for everyone working in the Endoscopy Unit.

these three elements at the fore. It is an extremely comprehensive textbook aimed primarily at the experienced colonoscopist but the book will be an extremely useful manual of procedures – clinical, administrative and managerial – for everyone working in the Endoscopy Unit.

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Cuales deben ser los objetivos de control de la PA y el colesterol LDL en la diabetes?

¿Cuáles deben ser los objetivos de control de la PA y el colesterol LDL en la diabetes?

Howard BV, Roman MJ, Devereux RB, Fleg JL, Galloway JM, Henderson JA et al. Effect of Lower Targets for Blood Pressure and LDL Cholesterol on Atherosclerosis in Diabetes: The SANDS Randomized Trial. JAMA 2008; 299: 1678-1689.  R TC (s) PDF (s)

Introducción

Los pacientes diabéticos presentan una mayor morbimortalidad cardiovascular. Por ello, es importante controlar no sólo la glicemia sino también los otros factores de riesgo cardiovascular. Las guías de práctica clínica habituales recomiendan reducir el colesterol LDL por debajo de 100 mg/dL y la PAS por debajo de 130 mm Hg. Se desconoce si el establecimiento de objetivos más agresivos podrían ser más eficaces en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Objetivo

Comparar la progresión de la aterosclerosis subclínica en adultos con diabetes tipo 2 con diferentes objetivos de control del colesterol LDL y de la PA.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar a indios americanos ≥40 años afectos de diabetes tipo 2 con colesterol LDL ≥100 mg/dL y PAS ≥130 mm Hg. Se excluyó a los pacientes con enfermedades cardiovasculares, con PAS >180 mm Hg, transaminasas elevadas o hipercolesterolemia primaria o debida a trastornos tiroideos o a síndrome nefrótico.

Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos con diferentes objetivos de control:

• Col. LDL <100 mg/dL y PAS <130 mm Hg.
• Col. LDL <70 mg/dL y PAS <115 mm Hg.

Se visitaban cada 3 meses. La intervención fue administrada por sus médicos habituales. En caso de que las medidas higiénico-dietéticas no fuesen suficientes para alcanzar el objetivo del colesterol LDL se iniciaba la intervención con estatinas y, si no era suficiente, con ezetimiba, aceite de pescado, fenofibrato y ácido nicotínico. En el caso de la PA, el orden de introducción de los antihipertensivos fue IECA-inhibidores de la ARA-II, hidroclorotiacida, antagonistas del calcio, betabloqueantes y alfabloqueantes. Al inicio del estudio, a los 18 y a los 36 meses se sometió a los participantes a un eco-Doppler carotídeo. La variable de resultado principal fue el grosor de la íntima-media carotídea. Otras variables analizadas fueron la estructura y función del ventrículo izquierdo y los eventos cardiovasculares (cardiopatía isquémica, AVC o revascularización carotídea). Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 548 pacientes (fig. 1). Las características iniciales de los pacientes de los dos grupos fueron similares. La edad media fue de 56 años, un 66% eran mujeres, el IMC medio fue de 33 y un 21% eran fumadores. La media del colesterol LDL era de 104 mg/dL y de la PAS, 131 mm Hg. Ésta última fue 5 mm Hg inferior en el grupo de tratamiento agresivo que en el de tratamiento convencional.

Figura 1. Flujo de los participantes.

Las medias del colesterol LDL y de la PAS alcanzaron los objetivos de cada uno de los grupos (fig. 2). En los últimos 12 meses de seguimiento, las diferencias entre los dos grupos fueron de 32 mg/dL para el colesterol LDL y de 13 mm Hg para la PAS. Para conseguirlo, el número medio de hipolipemiantes utilizado fue de 1,5 y 1,2 respectivamente y en el caso de los antihipertensivos, de 2,3 frente a 1,6. No se dieron diferencias importantes entre los dos grupos en las medias de glicemia basal, el IMC ni la circunferencia de la cintura.

Figura 2. Evolución del colesterol LDL y del la PAS.

El grosor íntima-media carotídeo aumentó ligeramente en el grupo de tratamiento convencional y presentó una ligera regresión en el grupo de tratamiento agresivo (tabla 1). No alcanzaron la significación estadística el número de placas detectado en loas pacientes ni el porcentaje de pacientes que desarrollaron placas de aterosclerosis. También se detectaron diferencias significativas en la masa ventricular izquierda, pero no en la fracción de eyección. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el número de eventos cardiovasculares.

Tabla 1. Efecto del tratamiento sobre la diferencia entre los valores finales e iniciales de las variables carotídeas y cardíacas a los 36 meses.

	T. agresivo	T. convencional	P
Grosor íntima-media carotídeo (mm)	-0,012	0,038	<0,001
Área de sección carotídea	-0,02	1,05	<0,001
Número de placas	0,54	0,50	0,75
Pacientes con placas (%)	11,9	7,7
Masa ventricular izquierda (g)	-8,0	-3,3	0,02
Fracción de eyección (%)	-0,7	-0,74	0,95

Se detectaron más efectos adversos totales en el grupo de tratamiento agresivo que en el de tratamiento convencional, especialmente a expensas de la medicación antihipertensiva (hipotensión arterial e hipercaliemias). Las diferencias en el número de pacientes con efectos adversos graves no alcanzaron la significación estadística.

Tabla 2. Efecto del tratamiento sobre el número de eventos cardiovasculares y sobre el número de pacientes con efectos adversos.

	T. agresivo	T. convencional	P
Eventos cardiovasculares	12	11	0,87
Muertes no cardiovasculares	2	4	0,40
Efecos adversos relacionados con hipolipemiantes	46	35	0,22
Efectos adversos relacionados con los antihipertensivos	67	38	0,002
Efectos adversos graves	74	55	0,07

No se encontraron diferencias en la respuesta en función de la edad, el sexo o los valores iniciales de glicemia, PA, colesterol LDL o IMC. En los análisis multivariantes, los valores del grosor íntima media se relacionaron con los valores de colesterol LDL y los de la masa ventricular con los de la PAS. En los pacientes que alcanzaron las metas preestablecidas la respuesta fue superior que en los que no lo hicieron.

Conclusiones

Los autores concluyen que el establecimiento de objetivos de colesterol LDL y de PAS más estrictos en pacientes con diabetes tipo 2 se asocia a una reducción de la progresión de la aterosclerosis carotídea, pero que se precisa un seguimiento más largo para saber si se traduce en menos eventos cardiovasculares.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por una beca del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Los fármacos empleados fueron donados por First Horizon Pharmacy, Merck y Pfizer.

Comentario

Las guías de práctica clínica más utilizadas en el tratamiento de la diabetes tipo 2 recomiendan en estos pacientes mantener las cifras de PA por debajo de 130/80 y las de colesterol LDL por debajo de 100 mg/dL. Sin embargo, estos objetivos se han establecido en base a estudios observacionales más que en estudios de intervención.

Uno de los principales méritos de este estudio es el de haber sometido a prueba si unos objetivos de control más estrictos son superiores a otros más laxos en términos de prevención de la macroangiopatía diabética. Sin embargo, los resultados no han sido del todo concluyentes. Por una parte, han demostrado ser útiles para enlentecer e incluso revertir algunas de las lesiones debidas a la diabetes, pero se trata de variables intermedias cuya mejoría no implica necesariamente que vayan a resultar en una menor incidencia de eventos cardiovasculares (no se apreció ninguna tendencia en ese sentido). Además, los pacientes asignados al grupo de tratamiento agresivo presentaron más efectos indeseables.

Por lo tanto, para conseguir respuestas más definitivas, habrá que esperar a la publicación de los resultados tras periodos de seguimientos más prolongados de los pacientes de este estudio.

Bibliografía

1. Kleinman JC, Donahue RP, Harris MI; et al. Mortality among diabetics in a national sample. Am J Epidemiol 1988; 128: 389-401.  R PDF
2. . Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2008. Diabetes Care 2008; 31: 5-11.   TC PDF
3. National Cholesterol Education Program. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. Washington: NIH. 2002.
4. National High Blood Pressure Education Program. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda: National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute. 1997.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

AGEMED: riesgo de hepatoxicidad con Herbalife

COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS PARA PROFESIONALES SANITARIOS

Ref: 2008/07
21 de abril de 2008

NOTA INFORMATIVA

POSIBLES ALTERACIONES HEPÁTICAS ASOCIADAS AL CONSUMO DE PRODUCTOS HERBALIFE^®

(Comunicación conjunta de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición “AESAN”
y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios “AEMPS”)

---

La AESAN y la AEMPS consideran necesario informar a los profesionales sanitarios sobre los casos notificados de alteraciones hepáticas, posiblemente asociados al uso de productos Herbalife, recibidos por el Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV), así como en otros países de la Unión Europea (UE) y los publicados en la bibliografía.

Los productos Herbalife están calificados legalmente en España y toda la Unión Europea como alimentos (bien Alimentos Destinados a Regímenes Especiales o bien Complementos de la Dieta, dependiendo de su composición), alegando generalmente su utilidad para perder peso o mejorar el bienestar de las personas que los utilizan. Se comercializan fundamentalmente a través de venta directa mediante los propios distribuidores de la compañía Herbalife y a través de Internet. Se encuentran disponibles diversos productos bajo diferentes denominaciones, cuya composición es variable, pero esencialmente a base de plantas, asociadas en algunos casos a vitaminas, minerales u otros nutrientes.

Aunque estos productos no son medicamentos, el SEFV ha recibido 9 casos de alteraciones hepáticas (5 por tarjeta amarilla¹ y 4 procedentes del Registro de Hepatopatías de la Universidad de Málaga), producidos entre 2003 y 2007, y en los que diversos productos Herbalife se consideraron sospechosos de producir alteraciones de las enzimas hepáticas y lesiones hepáticas graves.

La AEMPS también ha consultado con los responsables de farmacovigilancia de los demás Estados Miembros de la UE. Han proporcionado información sobre nueve casos más de hepatoxicidad en la UE, producidos entre 1992 y 2006 y de otros seis en Islandia. Se han publicado recientemente otras dos series de casos, todos entre 1992 y 2006, una de diez procedente de Suiza y otra de doce en Israel^2-4.

La información procedente de estas fuentes indica que las alteraciones hepáticas notificadas son fundamentalmente de tipo hepatocelular, con algunos casos de tipo colestático y mixto. La mayoría de los pacientes se recuperaron y normalizaron la función hepática tras dejar de utilizar el producto.

La relación de causalidad no es fácil de establecer y en algunos de estos casos es más fuerte que en otros. En algunos de ellos existían medicamentos concomitantes sospechosos de poder producir alteraciones hepáticas. También parece haber conductas de abuso con ingestión de grandes cantidades, ingestión de diversos productos simultáneamente o mantenimiento del tratamiento durante largo tiempo. No obstante la reaparición de la alteración hepática observada en algunos casos de reexposición tras la retirada del producto apoya la posible asociación de estas alteraciones con el consumo de productos Herbalife.

En cuanto a la posible implicación de productos concretos, dado que distintos pacientes utilizaban varios productos de Herbalife, la información disponible no permite concluir en este momento si la aparición de alteraciones hepáticas se asocia a productos concretos, a un componente determinado o a otras causas presentes en estos productos.

Este asunto ha sido evaluado por el Comité de Seguridad de Medicamentos de uso Humano (CSMH) de la AEMPS, con la colaboración de la AESAN. El CSMH concluyó que la información disponible sugiere una relación causal entre el consumo de productos Herbalife y las alteraciones hepáticas registradas. Además, el CSMH indicó que, aunque la frecuencia se desconoce al disponer de información únicamente de notificación espontánea, esta asociación puede constituir un problema de salud pública.

Tomando como base la información disponible y las conclusiones del CSMH, la AESAN y la AEMPS consideran necesario hacer las siguientes recomendaciones a los profesionales sanitarios:

• Realizar una anamnesis detallada en aquellos pacientes con alteraciones hepáticas al objeto de obtener información sobre el uso de productos Herbalife o cualquier otro producto no medicamentoso que el paciente haya utilizado, bien como complemento alimenticio, o como producto a base de plantas medicinales con cualquier otro fin. Considerar la posibilidad de interacción con alimento o medicamento.
• Notificar al Sistema Coordinado de Intercambio Rápido de Información (Red de Alerta Alimentaria), a través de las autoridades de salud pública de las CCAA, o directamente a la AESAN, o a los Servicios de Vigilancia Epidemiológica cualquier sospecha de reacción adversa relacionada con productos Herbalife u otros complementos dietéticos, o bien al Centro de Farmacovigilancia correspondiente a la Comunidad Autónoma del profesional sanitario utilizando la tarjeta amarilla (ver directorio en:
  http://www.agemed.es/actividad/nosotros/estructura/home.htm)
• Pedir el envase del producto al paciente para su identificación y posterior análisis, si procede. Debe remitirse a las autoridades sanitarias de la Comunidad Autónoma.

La AESAN y la AEMPS comunicarán cualquier nueva información que se considere relevante para los profesionales sanitarios sobre este asunto.

EL DIRECTOR EJECUTIVO DE AESAN,	LA DIRECTORA DE AEMPS,
José Ignacio Arranz Recio	Cristina Avendaño Solá

---

Referencias:

1. Duque JM, Ferreiro J, Salgueiro E, Manso G. Hepatotoxicidad relacionada con el consumo de productos adelgazantes a base de plantas. Med Clin (Barc). 2007;128(6):238.

2. Schoepfer AM, Engel A, Fattinger K, et al. Herbal does not mean innocuous: Ten cases of severe hepatotoxicity associated with dietary supplements from Herbalife products. Journal of Hepatology 2007; 47: 521–6.

3. Elinav E, Pinsker G, Safadi R, Pappo O, et al. Association between consumption of Herbalife nutritional supplements and acute hepatotoxicity. Journal of Hepatology 2007; 47: 514-20

4. Stickel F. Slimming at all costs: Herbalife-induced liver injury. Journal of Hepatology 2007; 47: 444-6

Ver también http://atencionprimaria.wordpress.com/2007/10/29/el-mundo-de-herbalife/

Drugs and Human Lactation

Drugs and Human Lactation
Elsevier Science | ISBN: 0444819819 | 1996-11-01 | PDF | 722 pages |
23.6 MB

Now in its second edition, Drugs and Human Lactation is a
comprehensive guide to the content and consequences of xenobiotics and
micronutrients in human milk, and remains by far the most thorough and
extensive work available on this subject. The excellent methodology
used for the compilation of the 1st edition has been retained.

It begins with an outline of the processes by which substances enter
milk during its formation, the effects of drugs on the milk production
process, the main determinants of drug excretion into milk and their
disposition in the child. There follows an analysis of current data on
234 individual drugs, describing the extent of their passage into
human milk, and assessing the risk to the suckling infant. Vitamins
and essential trace elements, and radiopharmaceuticals are similarly
reviewed. Also included is an account of the factors that influence
the passage of environmental and occupational chemicals into milk. The
result is a complete overview of what is known and proven, with clear
pointers to matters which require further study, and brings the
various subject areas up to date. Risks, uncertainties and false
alarms which exist have been defined in such a way that they can be
avoided.

http://w15.easy-share.com/1700186109.html
or
http://depositfiles.com/files/4855152

Hipnoterapia é efetiva para dor abdominal funcional e cólon irritável em crianças

Hipnoterapia é efetiva para dor abdominal funcional e cólon irritável em crianças

Questão clínica
A hipnoterapia melhora os sintomas da dor abdominal funcional em crianças?

Resumo
Esse pequeno, mas bem projetado, ensaio concluiu que hipnoterapia é um tratamento efetivo para a dor abdominal funcional ou a síndrome do cólon irritável em crianças.

Nível de evidência: 1 b-

Referência
Vlieger AM, Menko-Frankenhuis C, Wolfkamp SC, Benninga MA. Hypnotherapy for children with functional abdominal pain or irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Gastroenterology 2007;133(5):1430-6.

Desenho de estudo: ensaio clínico randomizado controlado (não cego)

Apoio financeiro: auto financiado ou sem financiamento

Distribuição da amostra: mascarada

Casuística: pacientes ambulatoriais (especialidade)

Discussão
Nesse ensaio foram incluídas crianças com idades entre 8 e 18 anos e portadores de dor abdominal funcional ou síndrome do cólon irritável (SCI) por pelo menos doze meses. As portadoras de doença orgânica, que estavam tomando alguma medicação, que tinham algum retardo mental ou que tinham obstipação funcional foram excluídas. A maioria das incluídas não tinha tido benefício com outras terapias, tais como inibidores de bomba de prótons, laxantes ou psicoterapia. Elas foram aleatoriamente distribuídas para serem submetidas a hipnoterapia (seis sessões de 50 minutos ao longo de três meses) ou terapia de apoio (seis sessões de trinta minutos ao longo de três meses). O resultado primário foi intensidade e freqüência da dor e os pacientes foram acompanhados por doze meses. A análise foi por intenção de tratamento e os grupos foram equilibrados ao início de estudo. Das 53 crianças inicialmente recrutadas de uma clínica de gastroenterologia pediátrica, uma do grupo da hipnoterapia recusou a avaliação de base e uma abandonou a terapia de suporte e tentou a hipnoterapia (os resultados desses pacientes não estiverem disponíveis para análise). A intensidade e a freqüência da dor foram medidas em escalas de 21 pontos. A intensidade da dor foi reduzida de uma média de 13,5 para 1,3 após um ano no grupo da hipnoterapia e de 14,1 para 8,0 no grupo de controle. A pontuação de freqüência da dor foi reduzida de uma média de 13,5 para 1,1 no grupo da hipnoterapia, em comparação com 14,4 para 9,3 no grupo de controle. Ambas as diferenças foram estatisticamente significativas. A remissão clínica foi observada em 59 % do grupo da hipnoterapia versus 12 % no grupo da terapia de suporte (p < 0,01; número necessário para tratar = 2). A análise de subgrupos não encontrou diferença entre os pacientes que tinham dor abdominal funcional e os que tinham SCI, mas concluiu que os pacientes com idade menor do que catorze anos aparentemente respondiam melhor à hipnoterapia do que os mais velhos.

Crocus sativus L. (azafrán) prometedor para tratamiento de síndrome premenstrual

Crocus sativus L. (azafrán) prometedor para tratamiento de síndrome premenstrual

En la medicina persa tradicional el azafrán es usado para tratamiento de dolencias de estómago y depresión. Estos investigadores iraníes llevaron a cabo un estudio randomizado, doble ciego y placebo controlado para determinar si el azafrán (Crocus sativus L.) podría aliviar síntomas de síndrome premenstrual (PMS). Las participantes eran mujeres de 20-45 años de edad con ciclos menstruales regulares y el antecedente de síntomas PMS en al menos los últimos 6 meses. Ellas fueron asignadas al azar para recibir azafrán cápsulas de 15 mg dos veces al día o un placebo durante dos ciclos menstruales.

Ellos encontraron que entre 50 sujetos hubo mejoría estadísticamente significativa en mujeres que recibían azafrán, medido por el Reporte Diario de Síntomas y la Escala Hamilton de Evaluación de Depresión, comparado con el placebo. No hubo eventos adversos estadísticamente significativos. Los autores concluyeron que sus resultados indican la eficacia y tolerabilidad de C. sativus L. en el tratamiento de PMS y muy bien pueden confirmar la aplicación de azafrán como una alternativa de tratamiento para PMS. Es necesaria mayor investigación.

Son necesarios estudios más grandes y de mayor duración pero, mientras tanto, parece no existir razón para probarlo si el costo es razonable para el paciente.

BJOG 115:515-519, Marzo 2008. © 2008 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

Crocus sativus L. (azafrán) en el tratamiento de síndrome premenstrual: un estudio doble ciego, randomizado y placebo controlado, M Agha-Hossein, L Kashani, A Aleyaseen, A Ghoreishi, H Rahmanpour, AR Zarrinara, S Akhondzadeh. Correspondencia a Profesor Akhondzadeh: s.akhond@neda.net

Categoría X. Female Genital System, Breast. Palabras claves: Crocus sativus L., azafrán, síndrome premenstrual, Hamilton Depression Rating Scale, estudio randomizado controlado

Sinopsis editado por Dr Linda French, Toledo, Ohio. Colocado en Global Family Doctor marzo 2008.
Traducido por Dra. Patricia Mitchell, Universidad de Oriente, Venezuela, Febrero 2008.

Nube de humo en la provincia de Buenos Aires

Informe Epidemiológico

Nube de humo en la Pcia de Buenos Aires

Provincia de Buenos Aires

N°8 Año2008

Fecha de Notificación :	18 de abril 2008
Redacción informe	Dirección de Epidemiología de la Provincia de Bs. As.

A raíz de la presencia de una nube de humo en la región centro norte de la Pcia de Buenos Aires, causada por la quema de pastizales y agravada por condiciones climáticas especiales, y ante el riesgo de salud de la comunidad, la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires, comunica recomendaciones a tener en cuenta.

Afectaciones más frecuentes para la salud Los efectos del humo sobre la salud, dependen de la concentración y duración de la exposición del mismo. Los individuos considerados de mayor riesgo son los pacientes con cardiopatías, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, enfisema o asma: mujeres embarazadas, niños menores de 5 años y los mayores de 65 años. Síntomas cuando las concentraciones son superiores a las tolerables, los síntomas más comunes en pacientes sanos son: cefaleas, irritación ocular, rinitis, estornudos, rinorrea, vértigo, palidez, palpitaciones, náuseas y somnolencia

Como consecuencia de la nube de humo que afecta a la Pcia. de Buenos Aires, además de las provincias de Entre Ríos y Santa Fe, debido a la quema de pastizales en las islas del Delta, la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Pcia de Bs. As, informa a los referentes de epidemiología, jefes de inmunizaciones, profesionales de la salud y comunidad en general, las siguientes recomendaciones:

• Fortalecer la información a la población sobre los riesgos a la exposición de humo originado por quema de pastizales.

• Instaurar acciones para aumentar la capacidad de respuesta a los efectores asistenciales ante el aumento de consultas

• Reforzar la vigilancia epidemiológica de los síntomas de las enfermedades respiratorias crónicas no transmisibles como asma, bronquitis crónica, enfisema, insuficiencia respiratoria e insuficiencia cardiaca congestiva.

Situación Provincia de Buenos Aires

Acciones llevadas a cabo Provincia de Buenos Aires

Monitoreo activo de consultas por afecciones de vías aéreas superiores y oftalmológicas

Región Sanitaria IV: los hospitales mas afectados corresponden a los municipios de Baradero, Ramallo, San Nicolás y San Pedro, presentando un aumento de las consultas por guardia por problemas respiratorios y oftalmológicos. Los cuatro hospitales están den condiciones de responder a la situación planteada actualmente.

Región Sanitaria V No se registra momentáneamente un aumento de consultas por afecciones respiratorias y oftalmológicas en los hospitales correspondientes a la ruta 8 y Panamericana

Monitoreo calidad de aire y control de humos (OPDS)

La Organización Provincial para el Desarrollo Sostenible (OPDS) llevó a cabo un monitoreo de calidad de aire Zarate- Campana. Informando que de acuerdo a los resultados obtenidos no se han cuantificado concentraciones de sustancias tóxicas que pongan en riesgo la salud de la población y los estratos ambientales. (17 de abril)

Recomendaciones

• Intensificar la vigilancia epidemiológica de las consultas por afectación de vías aéreas superiores y reagudización de enfermedades respiratorias crónicas y oftalmológicas
• Reducir los ejercicios físicos y actividades al aire libre.

· Aumentar la ingestión de líquidos.

· Evitar otros irritantes como el humo de cigarrillo.

• Disminuir otras fuentes de liberación de monóxido: Quema de hojas, residuos y en lo posible parque automotor.
• Buscar asistencia médica urgente
• Evitar circular con vehículos en zonas de riesgo por presencia de humo y/o niebla especialmente de noche, para prevenir accidentes de transito
• En caso necesario realizar la interconsulta con el Centro Provincial de Referencia en Toxicología TE: 0800 222 9911

PAPPS

El PAPPS genera recomendaciones periódicas de prioridades y métodos preventivos en base a las evidencias científicas, la morbilidad de nuestro país, los recursos disponibles y los resultados de la evaluación de las actividades preventivas de los equipos de atención primaria.

Estas recomendaciones se renuevan cada dos años y aparecen publicadas en un suplemento especial de la revista Atención Primaria, coincidiendo con la celebración de los congresos de la semFYC. El último suplemento apareció en diciembre de 2003.

	Bajar

Alendronato y fibrilacion auricular

Seguir un tratamiento con alendronato incrementa la aparición de fibrilación auricular en mujeres, según un estudio. Entre las participantes examinadas, tres de cada 100 de estos trastornos eran atribuibles al uso de este medicamento.

El alendronato es el fármaco más popular para el tratamiento de la osteoporosis. Comercializado por la compañía Merck con el nombre de Fosamax, aunque ahora también se puede encontrar en su formato genérico, pertenece a la familia de los bifosfonatos, que en otras ocasiones se han relacionado con un aumento de la incidencia de fibrilación auricular (una alteración del ritmo cardiaco) entre sus usuarios. El objetivo del trabajo publicado en la revista ‘Archives of Internal Medicine‘ era comprobar estas observaciones.

Sus autores escogieron un servicio de asistencia sanitaria del Estado de Washington (Estados Unidos) llamado Group Health e identificaron a 719 mujeres a las que se les había diagnosticado esta arritmia y 966 controles para realizar sus pesquisas. La edad media, la prevalencia de la osteoporosis y otras características eran similares en ambos grupos.

Al centrar su atención en el uso de alendronato, se percataron de que el riesgo de fibrilación auricular era superior para las usuarias de este medicamento, incluso después de tener en cuenta variables que podrían confundir los resultados.

“Haber utilizado en algún momento alendronato estaba asociado con un 86% más de riesgo de aparición de fibrilación atrial comparado con su no uso”, ha señalado Susan Heckbert, profesora de epidemiología de la Universidad de Washington, directora de la investigación.

Según sus cálculos, en la población estudiada, tres de cada 100 casos de esta arritmia eran atribuibles al uso de este bifosfonato. Estas fibrilaciones eran en mayor proporción persistentes, y no transitorias o intermitentes.

La fibrilación auricular es el trastorno del ritmo cardiaco más común y el que más consultas genera. Su presencia aumenta con la edad y, aunque no suele ser una grave amenaza, predispone a la aparición de problemas más serios como embolias cerebrales o disfunción ventricular. En general se controla bastante bien con el tratamiento adecuado aunque su tendencia ‘natural’ es a cronificarse.

Pacientes con diabetes, sobrepeso u otros factores de riesgo son especialmente sensibles a este trastorno por eso, con estos nuevos datos, “pacientes y médicos deben sopesar de nuevo los riesgos y beneficios de las decisiones terapéuticas“, indica el trabajo. Sobretodo “en aquellas mujeres que tienen predisposición a la fibrilación auricular y que sufren sólo un ligero aumento del riesgo de fracturas”.

Otro bifosfonato, el ácido zoledrónico, mostró hace un año un aumento significativo de las arritmias cardiacas. Durante un ensayo clínico se registraron varios episodios de fibrilación auricular y, tras cuatro años de seguimiento, este riesgo seguía elevado. Ambas investigaciones aportan evidencias suficientes como para llevar a cabo un estudio más riguroso -no observacional, como el publicado esta semana- para definir adecuadamente este riesgo.

Mientras, saber que puede presentarse esta complicación con el alendronato hará que “tanto los médicos como las pacientes estén atentos ante la aparición de cualquier problema, informen de ello y tomen las medidas apropiadas”, asegura Christine Fordyce, médico de familia de Group Health.

Fractura de Colles: existe indicacion para tratamiento farmacologico preventivo de nuevas fracturas?

En un paciente mayor de 50 años de edad que ha sufrido una fractura de Colles: ¿está indicado el tratamiento farmacológico para prevenir nuevas fracturas?

18/04/2008

Paciente Intervención/comparación Resultados Adulto mayor de 50 años con fractura de Colles (no se especifica si es mujer u hombre) Tratamiento farmacológico (bisfosfonatos, otros) frente a placebo Fracturas osteoporóticas (cadera, vertebral, Colles, otras) Efectos secundarios Personas con fractura de Colles frente a personas sin fractura de Colles Riesgo de fracturas de cadera u otras fracturas osteoporóticas Tipo de estudio más apropiado: ensayo clínico aleatorizado (ECA) con bisfosfonatos frente a placebo en pacientes con fractura de Colles. Si no se encuentran: búsqueda de estudios de cohorte que evalúen el riesgo de nuevas fracturas osteoporóticas en pacientes con fractura de Colles previa. Resumen de la evidencia Según las guías consultadas (1-5), son factores de riesgo de fractura osteoporótica los siguientes: edad avanzada, fragilidad anterior a la fractura, antecedentes familiares de fractura, densidad mineral ósea (DMO) baja según DEXA, índice de masa corporal bajo (IMC < 20), género femenino, raza caucásica y asiática, e hipogonadismo. Recomiendan realizar un densitometría en mujeres de alto riesgo. Hay discrepancias respecto al tratamiento farmacológico: algunas fuentes (5) lo recomiendan en pacientes con fractura por fragilidad (sin recomendaciones específicas para la fractura de Colles); otras (3) en mujeres con osteoporosis más fractura, y otras (4) recomiendan iniciar el tratamiento directamente (sin densitometría) en mujeres con fractura de cadera o vertebral, pero no en la de Colles. En caso de optar por el tratamiento farmacológico, las guías coinciden en que los bisfosfonatos son los fármacos de elección. Los únicos ensayos que se han encontrado de pacientes que han sufrido una fractura de Colles son los que evalúan la adherencia a una «correcta atención», entendida como tal la correcta valoración de su riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas (incluida la realización de DEXA central) y tratamiento con bisfosfonatos en caso de osteoporosis (6,7), pero no aportan resultados en términos de prevención de fracturas. Se han hallado un metaanálisis (8) y varios estudios observacionales posteriores (9,10) que evalúan el riesgo de nuevas fracturas tras fracturas de Colles. En el metaanálisis (4 estudios de cohortes, hombres y mujeres mayores de 50 años con fractura de Colles) el riesgo relativo (RR) de tener una fractura de cadera fue de 1,53 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,34-1,74) para mujeres y 3,26 (IC del 95%: 2,08-5,11) en hombres (8). No se da información acerca de los ajustes sobre factores de confusión. En un estudio realizado en mujeres mayores de 65 años (9), la historia de fractura de muñeca fue un factor de riesgo independiente para sufrir fractura vertebral radiográfica, tras ajustar por edad y por DMO. Para fracturas de cadera, tras ajustar por ambos factores no se observaron diferencias significativas. Finalmente, el estudio de cohortes NORA (mujeres posmenopáusicas con historia de fractura de muñeca tras los 45 años, seguimiento de 3 años) mostró un mayor riesgo de fracturas tras ajustar por DMO y otros factores de riesgo; RR 2,1 (1,9-2,3) (10). En mujeres con antecedentes de fractura vertebral previa u osteoporosis densitométrica, el alendronato es el fármaco que presenta información más sólida acerca de su eficacia (11,12). Disminuye el riesgo de fractura de cadera en un 56%, RR = 0,47 (IC del 95%: 0,26-0,85), número necesario a tratar [NNT] = 100), de fractura vertebral en un 45%, RR = 0,55 (IC del 95%: 0,43-0,69), NNT = 17, y de muñeca 50% (IC del 95%: 0,34-0,73), NNT = 50. Los efectos adversos descritos en estudios observacionales han sido lesiones a nivel gastrointestinal (11) y raramente osteonecrosis de la mandíbula (11,13). El cumplimiento a largo plazo tiende a ser bajo.

Respuesta

Respuesta- Presentar fractura de Colles es un factor de riesgo para sufrir nuevas fracturas. Este efecto es modesto y disminuye al ajustar por la DMO y por otros factores de riesgo. Nivel de evidencia 2. No hay ensayos clínicos que evalúen la eficacia de los bisfofonatos en la prevención de fracturas en pacientes con fractura de muñeca previa. En mujeres con osteoporosis o fractura vertebral previa, los bisfosfonatos reducen el riesgo de fracturas osteoporóticas. Nivel de evidencia 1. - La decisión de utilizar o no bisfosfonatos en personas que han sufrido una fractura de Colles debería tener en cuenta otros factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis (entre ellos la DMO), la posibilidad de efectos adversos de los fármacos y las preferencias de las personas (tras explicarles la magnitud de los beneficios y los riesgos). Nivel de evidencia 4.

Bibliografía1. Guideline Diagnosis and treatment of osteoporosis. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of osteoporosis. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006. 2. WHO Study Group. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO study group. World Health Organization technical report.1994;843:1-129. 3. Cheung AM, Feig DS, Kapral M, Diaz-Granados N, Dodin S, and the Canadian Task Force on Preventive Health Care Practice. Prevention of osteoporosis and osteoporotic fractures in postmenopausal women: recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ. 2004;170(11):1665-7. 4. National Osteoporosis Foundation Issues Guidelines for Osteoporosis Management. Disponible en : http://www.medscape.com/viewarticle/570594?src=mpnews 5. UpToDate®. Disponible en: http://www.uptodate.com. 6. Majumdar SR, Johnson JA, McAlister FA, Bellerose D, Russell AS, Hanley DA, et al. Multifaceted intervention to improve diagnosis and treatment of osteoporosis in patients with recent wrist fracture: a randomized controlled trial. CMAJ. 2008;178(5):569-75. 7. Majumdar SR, Johnson JA, Lier DA, Russell AS, Hanley DA, Blitz S, Steiner IP, et al. Persistence, reproducibility, and cost-effectiveness of an intervention to improve the quality of osteoporosis care after a fracture of the wrist: results of a controlled trial. Osteoporos Int. 2007;18(3):261-70. 8. Haentjens P, Autier P, Collins J, Velkeniers B, Vanderschueren D, Boonen S. Colles fracture, spine fracture, and subsequent risk of hip fracture in men and women. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(10):1936-43. 9. Schousboe JT, Fink HA, Taylor BC, Stone KL, Hillier TA, Nevitt MC, et al. Association between self-reported prior wrist fractures and risk of subsequent hip and radiographic vertebral fractures in older women: a prospective study. J Bone Miner Res. 2005;20(1):100-6. 10. Barrett-Connor E, Sajjan SG, Siris ES, Miller PD, Chen YT, Markson LE. Wrist fracture as a predictor of future fractures in younger versus older postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA).Osteoporos Int. 2008;19(5):607-13. 11. Wells G, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Risedronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD004523. 12. Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD001155. 13. MHRA/Commission on Human Medicines. Osteonecrosis of the jaw with bisphosphonates. Current Problems in Pharmacovigilance. 2006; 31: 4. En: http://www.mhra.gov.uk/index.htm.

Evaluado por: - Arritxu Etxeberria. Farmacéutica de equipo de atención primaria. Grupo MBE semFYC. arritxuetxe@euskalnet.net - Cruz Bartolomé. Médico de familia. Grupo de tabaco de samFYC . cbartolomem@hotmail.com Fuente: C@P

Articulo de opinion: Escribe alguien. Medio ambiente.

Cuando escribo esto, Buenos Aires está rodeada desde hace una semana por una densa humareda originada en la quema de pastizales del Delta del Paraná y que ha alterado la vida cotidiana de millones de personas.

La mayor parte de los responsables son propietarios de campos que adoptaron un método drástico para eliminar la vegetación y acelerar su puesta en producción.

El evento ha provocado el cierre de varias rutas, dejó sin operar a tres puertos, dos aeropuertos y la terminal de ómnibus de la Ciudad de Buenos Aires. Ha habido importantes accidentes en las rutas, con varios muertos y heridos.

Es claramente el peor caso de contaminación del aire en toda su historia.

Quiero expresarles mi desconcierto ante la falta de prevención y respuesta por parte de quienes deberían haberle hecho frente con responsabilidad y que, en vez de eso, basaron su estrategia en la esperanza de un cambio en la dirección del viento.

Veamos los hechos:

Los incendios hay que apagarlos apenas aparecen.

Al mediodía del 17 de abril, uno de los directivos del INTA (Instituto
Nacional de Tecnología Agropecuaria) informó al canal de televisión TN que
había campos que se estaban quemando “desde hace 21 días”. Cuando habló, ya
había 300 focos de incendio y se estaban quemando 70 mil hectáreas.

En una recorrida por cualquier Parque Nacional podemos ver carteles que
indican el riesgo de incendio según la humedad y el estado de la vegetación.
¿Aquí no había nadie pensando que cuando hay una sequía prolongada algo se
puede quemar?

En ese momento, la noticia era que los aviones hidrantes no podían actuar
para apagar el fuego, debido a la densa humareda.

Sucede que tenemos un Plan Nacional de Manejo del Fuego, debido a los
incendios de bosques y de campos de años anteriores y que está diseñado para
responder en cuestión de horas. ¿Por qué no actuaron los hidrantes 21 días
atrás? ¿No estaban en condiciones de actuar o alguien consideró que no era
necesario movilizarlos? Cualquier persona sabe que a los incendios hay que
agarrarlos de chiquitos y que si nos tomamos 21 días para decidir apagarlos,
se van a volver inmanejables. Que fue precisamente lo que ocurrió.

Está claro que cuando se produce un incendio, hay que apagarlo cuanto antes.
Si el propietario del campo lo hizo deliberadamente, habrá que cobrarle los
gastos de apagarlo y llevarlo a juicio.

¿Lo que hicieron es un delito?
Sugiero ver el Código Penal de la República Argentina, donde hay una figura
delictiva llamada “estrago culposo”. Es decir, cuando alguien produce un
desastre sin querer, por impericia o por negligencia.

¿Va actuar la justicia, o lo trataremos como un simple fenómeno
meteorológico, que no fue culpa de nadie?

En las rutas, la seguridad es más importante que el cobro del peaje
También cualquier persona sabe que si no hay visibilidad en las rutas, se
producen accidentes. Sin embargo, fue necesario un espectacular choque en
cadena, en el que siniestraron más de 40 vehículos, con varios muertos, para
que se decidiera cortar la ruta 9. En los días subsiguientes, cada vez que
alguien decidía reabrir la ruta, morían algunas personas y se la volvía a
cerrar.

El humo actuó sobre una atmósfera ya saturada.
La contaminación afectó duramente el Área Metropolitana de Buenos Aires,
porque allí ya hay tantos contaminantes en suspensión, que la atmósfera no
puede diluirlos.

En Santiago de Chile o Ciudad de México, ante una situación equivalente, las
autoridades declaran la emergencia ambiental. En esa situación, se prohíbe
la circulación de los automóviles particulares para que no agreguen más
gases a la atmósfera y sólo se puede circular en transporte colectivo.

Una emergencia de contaminación es una emergencia sanitaria.
Ante un evento así, hay que redoblar las guardias que atienden enfermedades
respiratorias en hospitales y clínicas privadas. Y, por supuesto, el informe
que después se haga (¿se hará? ¿se publicará?) tendrá que consignar si hubo
un aumento de la cantidad de enfermedades y muertes en estos días por
dolencias respiratorias.

Una situación así tendría que reforzar las estrategias de prevención.
Sin embargo, parece ocurrir lo contrario. En plena crisis, la Secretaría de
Energía decidió suspender la aplicación de las normas ambientales para el
fuel oil que se usa en las usinas térmicas. Esta decisión tiene nombre y
apellido: se trata de facilitar el uso de un combustible de origen
venezolano, de baja calidad y que por eso es difícil colocarlo en otros
mercados. Viene con un alto contenido de azufre, y las normas prohíben que
se use.

Si se quema fuel oil con azufre, después llueve ácido sulfúrico. Es decir,
lluvia ácida, un fenómeno históricamente desconocido en Buenos Aires.

Sería bueno que la experiencia sirviera para algo. Si hemos provocado la
humareda, sería bueno que aprendiéramos a no causar la lluvia ácida.

Alejandro Mendez. Politicas Cientificas.

Enlaces relacionados

Harry Potter basado en la evidencia

Harry Potter Basado en Pruebas?

Por si alguien cree que estamos exentos de escribir cualquier cosa, sin que otro se ocupe de evaluarla estan equivocados, un fanático de Harry Potter se ha dedicado a evaluar toda la obra, y ya publicó en su espacio virtual (mundopotter.com) al menos 25 incoherencias en la saga de libros escritos por la prolifica Rowling.

1. Hacer magia fuera de Hogwarts está prohibido. La tía de Harry Potter, Petunia Dursley, dice que Lily Potter, madre de Harry, siempre practicaba magia y llevaba objetos mágicos a su casa (pág. 51, capítulo 4, y pág. 73, capítulo 5). Al igual que Lily, otros personajes vulneran esa regla. Hermione, compañera de Harry, les cuenta a Ron y al propio aprendiz de mago que pasó las vacaciones practicando hechizos y conjuros (pág. 92, cap. 6).

2. Contradicciones inmortales. Al comienzo del primer libro explican que la piedra filosofal hace inmortal al que bebe su elixir (pág. 183, cap. 13). Más adelante, el mago y director de la escuela de Hogwarts, Albus Dumbledore, asegura que el alquimista Flamel posee el elixir y que éste y su esposa se lo beberán para resolver algunos asuntos pendientes… Y después ¡morir! (pág. 244, cap. 17).

3. Ajedrez sin reglas. Para conseguir la Piedra Filosofal, han de pasar por una serie de pruebas, entre ellas una partida de ajedrez humano, en la que los protagonistas son las piezas de un tablero gigante. Ron hace de caballo negro (pág. 231, cap. 16). Tras varios movimientos, Ron sacrifica su caballo para que Harry se coma a la reina. Según el libro, el caballo de Ron tiene que moverse de frente. Pero las reglas del ajedrez obligan a que se desplace en “L”. Ron debería haber sido descalificado (pág. 233).

4. Fantasmas que pueden beber. Cuando el basilisco petrificó a los estudiantes, también lo hizo con el fantasma Nick Casi Decapitado, pero después Dumbledore dijo que desharía el conjuro dándoles a beber la poción de mandrágora cultivada por la profesora Pomfrey (pág. 128, cap. 9).

5. Dominio y licencia precoz para tener varita mágica. Ron cuenta en el libro que, cuando tenía 3 años, su hermano Fred convirtió su osito de peluche en una araña gigantesca, como castigo por romperle el palo de su escoba. Fred debería tener 5 o 6 años por entonces y era demasiado joven para lograr un encantamiento tan avanzado y para tener varita mágica (pág. 137, cap. 9).

6. Gafas que no protegen. La gente que mira el basilisco (el monstruo guardado en la Cámara Secreta) muere, a menos que la persona lo mire a través de lentes, espejos, cristales o incluso a través de un fantasma. Sin embargo, Myrtle “la llorona” fue asesinada por el basilisco en el baño de chicas, a pesar de llevar lentes que debieron protegerla (pág. 253, cap. 16).

7. Linaje confuso. Cuando Tom Ryddle, que luego será el malvado mago Lord Voldemort, habla con Harry en la Cámara de los Secretos, le dice que ambos tienen varias cosas en común, una de ellas ser de “sangre sucia”. Pero los padres de Harry, ejercen como magos y tienen sangre mágica (págs. 266-267, cap. 17).

8. Un juicio a la ligera. Se pensó, equivocadamente, que Sirius Black, el padrino de Harry, era culpable de matar al guardián secreto, Peter Pettigrew. ¿Por qué el Ministerio de Magia no comprueba el último hechizo realizado con la varita de Sirius para saber si era responsable del fatídico Abra Kadabra como hacen en el cuarto libro?

9. Loco calendario. Los meses mágicos son diferentes a los nuestros. Agosto, por ejemplo, dura tres semanas en el tercer libro. En la primera semana llega la tía Marge. Una semana después, la hace flotar en el salón familiar. Luego Harry pasa dos semanas en el caldero chorreante y todo durante agosto (cap. 2 y a lo largo del 3 y 4).

10. Tres que son cuatro. En el partido de “quidditch” entre los equipos de Gryffindor y Ravenclaw, cuando Harry sigue la pelota dorada, le persiguen tres criaturas malignas encapuchadas. Después, se descubre que había sido una broma de cuatro rivales. (págs. 220-221, cap. 13).

11. Repitiendo curso. En el primer libro, Marcus Flint, capitán de Slytherin, estaba en sexto año. Sin embargo, juega dos años más aunque en Hogwarts sólo se cursa hasta séptimo año (pág. 256, cap. 15).

12. Anacronismos varios. En una carta de Harry a Sirius le menciona que su primo Dudley tiró su playstation por la ventana. Para explicarle la función de ese aparato no mágico le dice que es como una computadora en el que se puede jugar. Sirius no podía saber la diferencia entre computadora y playstation siendo mago. Además, la acción se sitúa en 1994 y el playstation salió en 1995 (pág. 29, cap. 2)

13. Reloj multifunción. Se describe al reloj de los Weasley con una manecilla que señala cosas tales como “hora de hacer el té”, “hora de dar de comer a las gallinas” (pág. 36, cap. 3). Pero en el cuarto libro lo describen con nueve manecillas que indican dónde está cada miembro de la familia. (pág. 139, cap. 10).

14. Hechizos prohibidos. Cuando Hermione, Ron y Harry están en el bosque después de la final del Torneo de quidditch, los dos primeros intentan utilizar el hechizo denominado “lumus”. Según las normas del Ministerio de Magia la utilización de la magia fuera del colegio está prohibida (pág. 113, cap. 9).

15. Casa equivocada. Cuando los gemelos inventores Fred y George se aproximan al Cáliz de Fuego para ingresar en el Torneo de los Tres Magos, les sale una larga barba. Dumbledore les comenta que pueden ir a la enfermería, que allí encontrarán a la srta. Fawcett de la casa Ravenclaw (pág. 234, cap. 16). Pero más adelante, el profesor Snape ve a la alumna correr y para penalizarla le dice: “10 puntos menos para la casa Huflepuff, Fawcett”, cuando debió decir Ravenclaw (pág. 376, cap. 23).

16. Haciendo doblete. Cuando Rita Skeeter entrevista a Harry, asegura que escribe para Diario el Profeta, aún así su artículo sobre el triángulo amoroso Harry-Hermione-Víctor aparece en el Witch Weekly (págs. 270-271, cap. 18).

17. Inservible, no estropeado. Hermione siempre les comenta a sus amigos que los artefactos “muggles” (sin magia) no funcionan en Hogwarts. Entonces, ¿cómo es que Harry dice que su reloj se echó a perder tras salir del agua, si el reloj no debería funcionar ? (pág. 441, cap. 26).

18. Como Matusalén. La Sra. Weasley y su hijo Bill visitan Hogwarts. Ella hace un comentario sobre el guardabosques de Hogwarts, aludiendo a quien desempeñaba esa labor en sus tiempos era un hombre llamado Ogg, y que la persona que le precedió fue Hagrid. Eso sería temporalmente incorrecto, ya que Hagrid lleva 50 años como guardabosques de Hogwarts, y la Sra. Weasley tendría que ser una anciana de más de 80 años para haber vivido en la época de Ogg (pág. 538, cap. 31).

19. Agudizar la vista. Harry observa unas criaturas que tiran de los carros que les llevarán a Hogwarts. Él puede ver a los Thestrals, caballos alados de ojos blancos, mientras que Ron y Hermione, no (pág. 209, cap. 10). Más adelante se explica que sólo pueden ver estas criaturas las personas que han presenciado la muerte en primera persona. Harry había visto morir a su madre, por lo que no se entiende porque no vio a los Thestrals en sus anteriores cuatro años de escuela (pág. 463, cap. 21).

20. Colándose en el bar. El estudiante Dennis Creevey asiste a la reunión en el bar Hogsmeade para consolidar el ejército de Dumbledore. Sin embargo, no podría acudir al menos con el permiso de los profesores, ya que no tiene la edad mínima para poder estar en el bar, que es de 13 años (pág. 353, cap. 16).

21. Baile de pisos. Al padre de Ron, tras el accidente con la serpiente que prevé Harry en sus sueños, le ingresan en el hospital San Mugo. Al principio se encuentra en la segunda planta (pág. 504, cap. 22). Más tarde lo encontramos en la cuarta, cuando su familia y Harry le visitan por segunda vez (pág. 527, cap. 23).

22. Olvidando el orden alfabético. En el primer libro, a Sally-Anne Perks le asignan una casa de Hogwarts antes que a Harry porque los alumnos son llamados por orden alfabético. Pero en el quinto libro, cuando llaman a los alumnos para realizar los exámenes finales Harry va por delante de ella (pág. 735, cap. 31).

23. Malos fisonomistas. La portada española es muy similar a la americana. Pero las dos comparten un error. Las cubiertas muestran a un Albus Dumbledore con una apariencia normal y en sus manos no se advierte ninguna rareza. El libro deja muy claro que la mano y hombro derecho de Dumbledore (pág. 58) están ennegrecidos y denotan un aspecto mortecino (pág. 48).

24. Cuidado con esas manos. La página 176 de la edición inglesa describe: “Malfoy miró a Hermione como ella había hecho en otro tiempo, cuando le propinó un puñetazo en la cara”. Pero tanto en la versión británica (pág. 216) como en la española (pág. 246) del capítulo 15 dice que “Hermione había abofeteado a Malfoy con todas sus fuerzas”.

25. Efectos retardados. En la edición publicada en Estados Unidos (pág. 188), en una clase el Profesor Slughorn habla sobre un brebaje mágico: “Una pequeña botella de ‘Félix Felices’ es suficiente para 12 horas de buena suerte. Desde la oscuridad hasta el amanecer serás afortunado en todo lo que te propongas”. Pero en la página 476, Harry, refiriéndose a la poción, afirma que aporta 24 horas de fortuna.

Lectura critica de articulos (JAMA)

Fuente: Netting the Evidence

Users’ Guides to the Medical Literature (cche.net version of JAMA articles)
http://www.cche.net/usersguides/main.asp

Guides to using articles on the following subjects:

• Getting started
• Therapy or Prevention
• Diagnosis
• Harm
• Prognosis
• Overviews
• Decision Analyses
• Practice Guidelines
• Utilization Analyses
• Variations in Outcomes
• Health-Related Quality of Life Measurements
• Economic analysis
• A method for grading health care recommendations
• Decide on the applicability of clinical trial results to your patient
• Disease Probability for Different Diagnosis

A Randomised, Blinded, Placebo-Controlled Trial in Dementia Patients Continuing or Stopping Neuroleptics (The DART-AD Trial)

Clive Ballard^1*, Marisa Margallo Lana², Megan Theodoulou³, Simon Douglas⁴, Rupert McShane⁵, Robin Jacoby³, Katja Kossakowski¹, Ly-Mee Yu⁶, Edmund Juszczak⁶, on behalf of the Investigators DART AD

1 Wolfson Centre for Age-Related Diseases, King’s College London, London, United Kingdom, 2 Northgate Hospital, Morpeth, Northumberland, United Kingdom, 3 Department of Psychiatry, University of Oxford, The Warneford Hospital, Oxford, United Kingdom, 4 Department of Psychiatry, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, United Kingdom, 5 Oxfordshire and Buckinghamshire Mental Health NHS Trust and University of Oxford, Department of Psychiatry, Fulbrook Centre, Oxford, United Kingdom, 6 Centre for Statistics in Medicine, University of Oxford, Oxford, United Kingdom

Background

There have been increasing concerns regarding the safety and efficacy of neuroleptics in people with dementia, but there are very few long-term trials to inform clinical practice. The aim of this study was to determine the impact of long-term treatment with neuroleptic agents upon global cognitive decline and neuropsychiatric symptoms in patients with Alzheimer disease.

Methods and Findings

Design: Randomised, blinded, placebo-controlled parallel two-group treatment discontinuation trial.

Setting: Oxfordshire, Newcastle and Gateshead, London and Edinburgh, United Kingdom.

Participants: Patients currently prescribed the neuroleptics thioridazine, chlorpromazine, haloperidol trifluoperazine or risperidone for behavioural or psychiatric disturbance in dementia for at least 3 mo.

Interventions: Continue neuroleptic treatment for 12 mo or switch to an identical placebo.

Outcome measures: Primary outcome was total Severe Impairment Battery (SIB) score. Neuropsychiatric symptoms were evaluated with the Neuropsychiatric Inventory (NPI).

Results: 165 patients were randomised (83 to continue treatment and 82 to placebo, i.e., discontinue treatment), of whom 128 (78%) commenced treatment (64 continue/64 placebo). Of those, 26 were lost to follow-up (13 per arm), resulting in 51 patients per arm analysed for the primary outcome. There was no significant difference between the continue treatment and placebo groups in the estimated mean change in SIB scores between baseline and 6 mo; estimated mean difference in deterioration (favouring placebo) −0.4 (95% confidence interval [CI] −6.4 to 5.5), adjusted for baseline value (p = 0.9). For neuropsychiatric symptoms, there was no significant difference between the continue treatment and placebo groups (n = 56 and 53, respectively) in the estimated mean change in NPI scores between baseline and 6 mo; estimated mean difference in deterioration (favouring continue treatment) −2.4 (95% CI −8.2 to 3.5), adjusted for baseline value (p = 0.4). Both results became more pronounced at 12 mo. There was some evidence to suggest that those patients with initial NPI ≥ 15 benefited on neuropsychiatric symptoms from continuing treatment.

Conclusions

For most patients with AD, withdrawal of neuroleptics had no overall detrimental effect on functional and cognitive status. Neuroleptics may have some value in the maintenance treatment of more severe neuropsychiatric symptoms, but this benefit must be weighed against the side effects of therapy.

Trial registration: Cochrane Central Registry of Controlled Trials/National Research Register (#ISRCTN33368770).

Funding: The DART-AD project was made possible by a grant from The Alzheimer’s Research Trust, Cambridge, UK (http://www.alzheimers-research.org.uk) to Profs Ballard and Jacoby and to RM. The peer review process undertaken by the funder did result in some modifications to the study design. The funder has no other role in the study design, data collection and analysis, decision to publish, or preparation of the manuscript.

Competing Interests: CB has received honoraria from Novartis, Pfizer, Shire, Lundbeck, Myriad, Janssen, Astra Zeneca, and Servier pharmaceutical companies and research grants from Novartis, Lundbeck, Astra-Zeneca, and Janssen pharmaceuticals. The remaining authors have declared that they have no competing interests.

Academic Editor: Carol Brayne, University of Cambridge, United Kingdom

Citation: Ballard C, Lana MM, Theodoulou M, Douglas S, McShane R, et al. (2008) A Randomised, Blinded, Placebo-Controlled Trial in Dementia Patients Continuing or Stopping Neuroleptics (The DART-AD Trial) . PLoS Med 5(4): e76 doi:10.1371/journal.pmed.0050076

Received: May 31, 2007; Accepted: February 15, 2008; Published: April 1, 2008

Copyright: © 2008 Ballard et al. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Abbreviations: AD, Alzheimer disease; ANCOVA, analysis of covariance; BADLS, Bristol Activities of Daily Living Scale; CGIC, Clinician’s Global Impression of Change; CI, confidence interval; DMC, data-monitoring committee; EPS, extrapyramidal signs and symptoms; FAS, Verbal Fluency Task; FAST, Functional Assessment Staging; IQR, interquartile range; NPI, Neuropsychiatric Inventory; SD, standard deviation; SIB, Severe Impairment Battery; (S)MMSE, (Standardised) Mini Mental State Examination; STALD, Sheffield Test for Acquired Language Disorders; UPDRS, Unified Parkinson’s Disease Rating Scale

* To whom correspondence should be addressed. E-mail: clive.ballard@kcl.ac.uk

Editors’ Summary

Background

The number of people with dementia (currently 25 million worldwide) is expected to increase by 5 million each year. The risk of dementia, including Alzheimer disease, increases sharply with age: Alzheimer’s Disease International estimates that 1.4% of people 65–69 have dementia, whereas almost a full quarter of those over the age of 85 years are affected. Almost all older dementia patients will experience, along with the cognitive and functional decline typical of the illness, some neuropsychiatric symptoms. These symptoms can include agitation, aggression, and psychosis, and are often devastating for the older patient and his or her family and caregiver. Managing these symptoms is often a prime concern for health-care providers and families. Neuroleptics (sometimes called antipsychotics) are the class of drugs often used to manage or control neuropsychiatric problems, but there have been questions about their safety and appropriateness. Safety concerns involve risk of stroke, parkinsonism, sedation, edema, and chest infections but also include a worsening of cognitive decline with prolonged use of neuroleptics.

Why Was the Study Done?

Previous studies on the effectiveness and safety of neuroleptics in older people have been short term. Ballard and colleagues wanted to study over a longer period of time the impact of neuroleptic drugs on elderly patients with dementia. Specifically, they wanted to know if being on a neuroleptic was associated with more cognitive decline than coming off the drug. They also wanted to investigate whether discontinuing the drug exacerbated any neuropsychiatric symptoms, Parkinson disease-like symptoms, or other functional, language, and cognition difficulties frequently associated with dementia.

What Did the Researchers Do and Find?

The researchers recruited older patients with Alzheimer disease from across England who had been on neuroleptics for at least three months. They randomised patients to one of two groups: the first group continued taking the same neuroleptic at the same dosage level while the second group was switched to an identical-looking placebo. The researchers assessed the patients’ cognitive status and neuropsychiatric symptoms upon their entry into the study. Six and 12 months later the researchers assessed any cognitive decline and the level of neuropsychiatric and other problems that patients were experiencing.

At both 6 and 12 months, the researchers found that there were no differences between the two groups (continued treatment and placebo) in terms of cognitive decline. The placebo group may have had less cognitive decline, but this was not statistically significant. They also found no overall differences between the two groups in the change in the number of neuropsychiatric symptoms over these time periods. Patients with severe neuropsychiatric problems at the outset of the trial did better on continued neuroleptic therapy, but this advantage was not statistically significant. There was a significant decline on the verbal fluency language tests among the patients who continued on their neuroleptic.

What Do these Findings Mean?

The researchers report perhaps the first trial of this duration on continued versus withdrawn neuroleptic treatment among older dementia patients. The findings do not indicate any benefit of continuing neuroleptic therapies in older patients on either cognitive or neuropsychiatric outcomes. The researchers conclude that neuroleptics, with their known safety issues, should not be used as first-line treatment to manage problems such as agitation or aggression. For older dementia patients whose neuropsychiatric symptoms are not remedied by nonpharmaceutical treatments, the researchers advise caution. More studies are urgently needed to find better solutions to help older patients with dementia who have agitation, aggression, and psychosis.

Additional Information

Please access these Web sites via the online version of this summary at http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.0050076.

• Alzheimer’s Disease International is an umbrella organisation of organisations worldwide
• The Alzheimer’s Research Trust in the UK is a charity funding research to cure or prevent dementias
• The US National Institutes of Aging has information on Alzheimer Disease in English and Spanish
• Two governmental regulatory agencies—the Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency in the UK and the Food and Drug Administration in the US—offer information about antipsychotics in people with dementia

Articulo completo en PLoS

Influencia de las migraciones en Reino Unido sobre conducta materna

Influence of moving to the UK on maternal health behaviours: prospective cohort study

Summer Sherburne Hawkins, research fellow, Kate Lamb, MSc student, Tim J Cole, professor, Catherine Law, professor, the Millennium Cohort Study Child Health Group

¹ Centre for Paediatric Epidemiology and Biostatistics, UCL Institute of Child Health, London WC1N 1EH

Correspondence to: S S Hawkins s.hawkins@ich.ucl.ac.uk<!–
var u = “s.hawkins”, d = “ich.ucl.ac.uk”; document.getElementById(“em0″).innerHTML = ‘<a href=”mailto:’ + u + ‘@’ + d + ‘”>’ + u + ‘@’ + d + ‘<\/a>’//–>

Abstract

Abstract
Introduction
Methods
Results
Discussion
References

Objective To compare health behaviours during pregnancy (smoking and alcohol consumption) and after birth (initiation and duration of breast feeding) between British/Irish white mothers and mothers from ethnic minority groups; and, in mothers from ethnic minority groups, to examine whether indicators of acculturation (generational status, language spoken at home, length of residency in the United Kingdom) were associated with these health behaviours.

Design Prospective nationally representative cohort study.

Setting England.

Participants 6478 British/Irish white mothers and 2110 mothers from ethnic minority groups.

Main outcome measures Any smoking during pregnancy; any alcohol consumption during pregnancy; initiation of breast feeding; breast feeding for at least four months.

Results Compared with British/Irish white mothers, mothers from ethnic minority groups were less likely to smoke (15% v 37%) or consume alcohol (14% v 37%) during pregnancy but more likely to initiate breast feeding (86% v 69%) and breast feed for at least four months (40% v 27%). Among mothers from ethnic minority groups, first and second generation mothers were more likely to smoke during pregnancy (odds ratio 3.85, 95% confidence interval 2.50 to 5.93, and 4.70, 2.49 to 8.90, respectively), less likely to initiate breast feeding (0.92, 0.88 to 0.97, and 0.86, 0.75 to 0.99), and less likely to breast feed for at least four months (0.72, 0.62 to 0.83, and 0.52, 0.30 to 0.89) than immigrants, after adjustment for sociodemographic characteristics. There were no consistent differences in alcohol consumption. Among immigrants, for every additional five years spent in the UK the likelihood of mothers smoking during pregnancy increased by 31% (4% to 66%) and they were 5% (0% to 10%) less likely to breast feed for at least four months.

Conclusions After immigration, maternal health behaviours worsen with length of residency in the UK. Health professionals should not underestimate women’s likelihood of engaging in risky health behaviours because of their ethnicity.

Introduction

Abstract
Introduction
Methods
Results
Discussion
References

The adverse effects of smoking^{1 2} and alcohol consumption³ during pregnancy and the beneficial effects of breast feeding⁴ on maternal and child health are well known. Many women from resource-rich countries, however, do not adhere to recommendations,^{1 5 6 7 8 9 10} including those to reduce smoking^{11 12} and stop drinking¹³ during pregnancy and breast feed exclusively for six months.¹⁴ Research from the United States has shown that maternal health behaviours vary by country of birth and length of residency, two indicators of acculturation.^{15 16 17 18 19 20 21 22 23 24} Acculturation is the adoption of health behaviours from the new dominant culture and loss of health behaviours from the original culture.^{25 26} In the US, acculturation has been associated with an increase in smoking^{15 16 17 18} and alcohol consumption^{15 16 17} during pregnancy as well as a reduction in initiation^{19 20 21 22 23 24} and duration^{19 23 24} of breast feeding.

Over the past 50 years immigration into the United Kingdom has increased, primarily from South Asia, the Caribbean, Europe, and Africa.²⁷ In 2001-2, 7.6% of the population was from an ethnic minority group, an increase of 44% over the previous decade.²⁸ Women from ethnic minority groups are less likely to smoke or consume alcohol than the general population in England²⁹ and more likely to initiate and continue breast feeding than white mothers.⁷

We compared health behaviours during pregnancy (smoking and alcohol consumption) and after birth (initiation and duration of breast feeding) between British/Irish white mothers and mothers from ethnic minority groups in a nationally representative, contemporary cohort of mothers in England. We also examined how indicators of acculturation (measured by generational status, language spoken at home, length of residency in the UK) were associated with these health behaviours.

Methods

Abstract
Introduction
Methods
Results
Discussion
References

Participants
The millennium cohort study is a prospective study of children born in the UK in the new century. We used a stratified clustered sampling framework to over-represent children from ethnic minority groups and disadvantaged areas. In England, electoral wards (as established in 1998) were categorised as “ethnic” (based on the 1991 census, if at least 30% of residents were from an ethnic minority group) and the remainder as “disadvantaged” (the upper quarter of the child poverty index) or “advantaged” (all remaining wards). In Wales, Scotland, and Northern Ireland there was no “ethnic” stratum.³⁰ Families were invited to participate if they were eligible for child benefit and resident in the UK when their child was aged 9 months. The original cohort comprised 18 819 children (18 553 families) born between September 2000 and January 2002 (72% response).³⁰ About 80% (14 630) participated in the second contact, in September 2003 to January 2005, when the children were aged 3 years.³¹ At both contacts, information was collected through interviews of main respondents in the home. Translators were available.³²

We focused on families in England because numbers were insufficient to analyse by ethnic group in Wales, Scotland, or Northern Ireland. Among the 11 695 mothers with singleton children at the first contact, 79% (9184) participated in the second. Families from “ethnic” and “disadvantaged” electoral wards were less likely to participate in the second contact,³¹ but non-response weights are available and were used to allow for differential attrition. Data were accessed through the UK Data Archive, University of Essex.

Among the 9184 mothers with singleton children in England at both contacts, we included 8588 in the analyses. We excluded families if information was missing on the main respondent’s ethnicity (46), the main respondent was not female (139) or a natural mother (53), there were two cohort children from the same family (8), or the main respondent had missing information on her generational status (370), language spoken at home (0), length of residency in the UK (193), initiation of breast feeding (15), duration of breast feeding (15), smoking during pregnancy (41), or alcohol consumption during pregnancy (16). Some families satisfied more than one exclusion criterion.

At the first contact, mothers reported their own ethnicity (out of 16 possible choices), which was classified according to guidelines from the Office for National Statistics.³³ White women were categorised as either from any UK country or the Republic of Ireland (referred to as “British/Irish”) or from any other country (referred to as “other white”).⁵ To increase sample size we collapsed ethnic groups into British/Irish white, Pakistani or Bangladeshi, black (black African, black Caribbean, other black), Indian, other white (such as white European, North American), other (such as Sri Lankan, Arab), or mixed.

Sociodemographic characteristics were based on maternal self report at the first contact. Maternal socioeconomic circumstances were categorised according to the National Statistics socioeconomic classification,³⁴ maternal education was defined as the highest academic qualification attained, and single motherhood status was defined as being a single mother when the child was aged 9 months. Mothers also reported whether the cohort child was their first live birth (parity), and their age at the birth of the cohort child. We included family income at the first contact; if it was missing we substituted values from the second contact (483).

Outcome measures
Smoking and alcohol consumption during pregnancy—At the first contact, mothers were asked about their smoking and drinking habits during pregnancy. Mothers reported their smoking habits before pregnancy and were asked whether they changed during pregnancy. Mothers were classified as having smoked if they reported smoking any number of cigarettes during pregnancy. Mothers also reported how often they drank alcoholduring pregnancy, ranging from never to every day. Mothers were classified as having consumed alcohol if they reported consuming any amount of alcohol during pregnancy. At the time when the mothers were pregnant, government recommendations were that pregnant women should drink no more than one or two units of alcohol once or twice a week and avoid intoxication.³⁵

Initiation and duration of breast feeding—At the first contact, mothers were asked about their infant feeding practices. Initiation of breast feeding was defined as the baby having received any breast milk. Duration was categorised as being either fully or partially breast fed for at least four calendar months (17.4 weeks) or less than four months.⁵ At the time of the cohort births, the World Health Organization recommended that babies were breast fed for at least four months.³⁶

Indicators of acculturation
Generational status—At the second contact, main respondents reported whether they, their mother, and their father were born in the UK or Republic of Ireland and, if not, their country of birth. Mothers were classified as immigrants (neither they nor either parent were born in the UK or Republic of Ireland), first generation (they were born in the UK or Republic of Ireland, but at least one parent was born outside the UK or Republic of Ireland), or second generation (both they and their parents were born in the UK or Republic of Ireland).

Language spoken at home—At the first contact, main respondents reported whether the language usually spoken at home was English, English and another language, or another language only.

Length of residency in the UK—At the second contact, main respondents who were not born in the UK or Republic of Ireland were asked the year when they arrived in the UK. This was subtracted from the year of the interview at the first contact to give the length of residency.

Statistical analyses
All analyses were conducted with STATA statistical software, version 9.2 SE (Stata Corporation, TX), with survey commands to account for the clustered sampling framework and obtain robust standard errors. We derived weighted percentages and conducted analyses using survey and non-response weights to allow for the clustered sampling and attrition between contacts. Proportions were compared with Pearson’s ² tests with the Rao and Scott second order correction.³⁷ We included British/Irish white mothers to provide baseline characteristics of the majority ethnic group in England. Health behaviours during pregnancy (smoking and alcohol consumption) and after birth (initiation and duration of breast feeding) were compared by maternal ethnic group.

Relacion entre IMC y cancer

Relación entre el IMC y el riesgo de cáncer

Renehan AW, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008; 336: 569-578.  R TC (s) PDF (s)

Introducción

En numerosos estudios, el exceso de peso se ha relacionado con un incremento del riesgo de desarrollar determinados tumores. Sin embargo, la diversidad de localizaciones, tipos de estudios y medidas de resultado utilizadas dificultan la comparación de los datos.

Objetivo

Rervisar la relación entre el IMC y la fuerza de la asociación con determinados tumores e investigar las diferencias respecto al sexo y distintos grupos étnicos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en Medline, Embase, las listas de referencias de los trabajos localizados y otras fuentes bibliográficas relevantes para localizar los estudios de cohortes (y los de casos y controles anidados dentro de éstos), publicados en cualquier idioma, en los que se investigaba la relación entre el IMC y la incidencia de 20 tipos diferentes de tumores en 15 localizaciones diferentes (colorrectal, gastroesofágico, hepatobiliar, leucemia, pulmonar, melanoma, mieloma, linfoma no hodgkiniano, leucemia, pancreático, renal, tiroideo, prostático, mamario, endometrial y ovárico.

Los criterios de inclusión fueron que se midiese el IMC al inicio del estudio, se registrase la incidencia de nuevos tumores en el seguimiento, que proporcionasen medidas de estimación del riesgo para al menos 3 categorías de IMC. Se excluyeron las publicaciones que no eran informes completos, los que sólo proporcionaban datos de mortalidad (en vez de incidencia) y los estudios sobre lesiones preneoplásicas. En función de su origen étnico, se clasificaron a los participantes como norteamericanos (>80% blancos), europeos-australianos, afroamericanos, asiáticos y multiétnicos.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 141 artículos que aportaron datos de 76 estudios con 221 conjuntos de datos que supusieron más de 133 millones de personas-año de observación y 282.173 casos incidentes de cáncer. Más de la mitad de los trabajos y los de mayor tamaño se habían publicado a partir de 2004.

Los IMC elevados se asociaron a un mayor riesgo de presentar cáncer en numerosas localizaciones en ambos sexos (adenocarcinoma de esófago, tiroides, colon, riñón, mieloma y leucemia), así como en algunos tumores propios de la mujer (endometrio y mama en la postmenopausia). En cambio, el exceso de peso se asoció a un menor riesgo de cáncer de pulmón y de carcinoma escamoso de esófago. En estos casos, es posible que esta asociación se deba en gran parte al efecto de confusión del tabaco, que se asocia a un menor peso y a un mayor riesgo de estos tipos de tumores.

Tabla 1. Riesgo relativo para diferentes tipos de tumores por cada 5 kg/m² de IMC.

	Varones	Mujeres
Adenocarcinoma de esófago	1,52 (1,33 a 1,74)	1,51 (1,31 a 1,74)
Tiroides	1,33 (1,04 a 1,70)	1,14 (1,06 a 1,23)
Colon	1,24 (1,20 a 1,28)	1,09 (1,05 a 1,13)
Renal	1,24 (1,15 a 1,34)	1,34 (1,25 a 1,43)
Hígado	1,24 (0,95 a 1,62)	1,07 (0,55 a 2,08)
Melanoma	1,17 (1,05 a 1,30)	0,96 (0,92 a 1,01)
Mieloma	1,11 (1,05 a 1,18)	1,11 (1,07 a 1,15)
Recto	1,09 (1,06 a 1,12)	1,02 (1,00 a 1,05)
Vesícula	1,09 (0,99 a 1,21)	1,59 (1,02 a 2,47)
Leucemia	1,08 (1,02 a 1,14)	1,17 (1,04 a 1,32)
Páncreas	1,07 (0,93 a 1,23)	1,12 (1,02 a 1,22)
Linfoma no hodgkiniano	1,06 (1,03 a 1,09)	1,07 (1,00 a 1,14)
Próstata	1,03 (1,00 a 1,07)	-
Gástrico	0,97 (0,88 a 1,06)	1,04 (0,90 a 1,20)
Pulmón	0,76 (0,70 a 0,83)	0,80 (0,66 a 0,97)
Escamoso de esófago	0,71 (0,60 a 0,85)	0,57 (0,47 a 0,69)
Endometrio	-	1,59 (1,50 a 1,68)
Mama (postmenopausia)	-	1,12 (1,08 a 1,16)
Ovario	-	1,03 (0,99 a 1,08)
Mama (premenopausia)	-	0,92 (0,88 a 0,97)

En los análisis de subgrupos, las asociaciones ente el IMC y el riesgo de cáncer fueron más fuertes para los varones que para las mujeres para el cáncer colorrectal y a la inversa para el cáncer renal. La mayor parte de las asociaciones fueron pareceidas para las diferentes áreas geográficas, pero para el cáncer de mama en la premenopausia se encontró una relación directa con el IMC para los estudios llevados a cabo en países asiáticos e inversa para el resto de las regiones geográficas. En los países asiáticos la relación entre el IMC y el cáncer de mama en la postmenopausia también fue mas fuerte que en las otras regiones.

Conclusiones

Los autores concluyen que el IMC elevado se asocia a un mayor riesgo de sufrir determinados tumores y que esta asociación puede variar entre los dos sexos y para personas de diferentes orígenes étnicos.

Conflictos de interés

Uno de los autores ha recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos. Financiado parcialmente por una beca de la British Medical Association.

Comentario

En este estudio se confirma el hallazgo de estudios previos de que la presencia de obesidad se asocia a un mayor riesgo de desarrollar determinado tipo de tumores. El hecho de que para el mismo sólo se hayan utilizado los datos de estudios prospectivos limita la posibilidad de determinados sesgos como el del recuerdo selectivo. Por otro lado, el que sólo se hayan utilizado datos de incidencia permite limitar el efecto de otros factores como el peor pronóstico que presentan los obesos para determinados tipos de tumores, que pueden afectar a los estudios que se llevan a cabo con datos de mortalidad.

Una limitación de este estudio es que el análisis estadístico da como resultado un incremento de riesgo por cada unidad de IMC, pero es posible que el incremento de riesgo no sea lineal, puesto que en algunos estudios previos el exceso de riesgo de tumores se concentró en los pacientes con obesidades mórbidas. Por otro lado, tampoco permite analizar si, como en el caso de las enfermedades cardiovasculares, determinados tipos de obesidad, como la abdominal, se asocian a un mayor riesgo.

El hecho de que se dé esta asociación estadística no prueba por sí solo que esta relación sea causal. Irían a favor de una relación de este tipo la especificidad del efecto y el hecho de que en los estudios de intervención sobre la obesidad se detectase en las personas asignadas al grupo intervención una reducción de la incidencia de tumores malignos. Sin embargo, los estudios publicados de este tipo suelen tener unos efectos modestos y acostumbran a tener unos seguimientos no demasiado largos. No obstante, en un ensayo clínico llevado a cabo en pacientes con obesidad mórbida tratados mediante cirugía bariátrica en los pacientes asignados al grupo intervención la mortalidad fue inferior que en los asignados al grupo control y entre las enfermedades que presentaron una reducción importante de la mortalidad (próxima a la mitad) se encontraban los tumores.

Bibliografía

1. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Grodstein F, Colditz GA, Speizer FE, Willett WC. Trends in the incidence of coronary heart disease and changes in diet and lifestyle in women. N Engl J Med 2000; 343: 530-537.  R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Ezetimebe e hipercolesterolemia familiar

Eficacia de la ezetimiba sobre la evolución de la aterosclerosis en pacientes con hipercolesterolemia familiar

Kastelein JJP, Akdim F, Stroes ESG, Zwinderman AH, Bots ML, Stalenhoef AFH et al for the ENHANCE Investigators. Simvastatin with or without Ezetimibe in Familial Hypercholesterolemia. N Engl J Med 2008; 358: 1431-1443.  R TC PDF

Introducción

La ezetimiba es un fármaco que aumenta la reducción de colesterol producida por las estatinas. Sin embargo, hasta ahora no se dispone de estudios que hayan demostrado su eficacia en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Objetivo

Estudiar si la administración de 10 mg de ezetimiba añadidos a 80 mg de simvastatina reduce la progresión de la aterosclerosis en pacientes con hipercolesterolemia familiar.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Hospital

Métodos

El estudio ENHANCE se llevó a cabo en 18 consultas de Norteamérica, Europa y Sudáfrica. Se invitó a participar a pacientes de ambos sexos de 30-75 años que habían sido diagnosticados de hipercolesterolemia familiar y que tenían niveles de LDL >210 mg/dL sin tratamiento. Se excluyó a los pacientes que presentaban lesiones oclusivas de la carótida de grado elevado, los que habían sido sometidos a endarterectomía o un stent carotídeo, los que tenían antecedentes de insuficiencia cardíaca con clases de la NYHA III o IV, arritmias, angina de pecho o eventos cardiovasculares recientes.

El estudio se dividió en 3 fases:

1. Fase de cribado.
2. Fase de lavado en el que se retiró toda la medicación hipocolesterolemiante y se administró un placebo a simple ciego durante 6 semanas.
3. Fase doble ciego de 24 meses en la que los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir:
   • Simvastatina 80 mg/d + ezetimiba 10 mg/d.
   • Simvastatina 80 mg/d + placebo.

Se visitó a los participantes cada 3 meses y se les practicó un Doppler carotídeo y femoral cada 6 meses. La variable de resultado principal fue el cambio en el grosor de la íntima-media carotídea respecto a la basal. Como variables secundarias se utilizaron el porcentaje de pacientes que presentaron regresión de las lesiones, el porcentaje de pacientes que desarrollaron nuevas placas ateroscleróticas, el cambio detectado en el máximo grosor de la íntima media de las arterias femorales y carotídeas. También se analizó el efecto del tratamiento sobre los valores lipídicos.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 720 pacientes (fig. 1). Las características de los participantes de los dos grupos fueron similares. La edad media fue de 46 años, el 51% eran varones, el IMC medio fue de 27 y el 80% de los mismos habían recibido estatinas con anterioridad.

Figura 1. Flujo de los participantes.

El tratamiento con ezetimiba produjo una reducción del colesterol adicional del 16,5% (fig. 2) y también produjo reducciones significativas del colesterol total, los triglicéridos y la proteína C reactiva y una elevación significativa del colesterol HDL.

Figura 2. Efecto del tratamiento sobre el perfil lipídico.

En cambio, no se detectaron cambios estadísticamente significativos en el grosor de la íntima-media carotídea (fig. 3).

Figura 3. Efecto del tratamiento sobre el grosor íntima-media carotídeo.

Tampoco se detectaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables secundarias analizadas (tabla 1).

Tabla 1. Variables secundarias analizadas.

		Simvastatina + Placebo	Simvastatina + Ezetimiba	P
Regresión de la íntima-media carotidea	% pacientes	44,4	45,3	0,92
Placas nuevas	% pacientes	1,8	4,7	0,20
Incremento en el máximo grosor íntima-media	mm	0,0103	0,0175	0,27
Efectos adversos	% pacientes	29,5	34,2	0.18
Interrupción del tratamiento	% pacientes	9,4	8,1	0,56
Eventos cardiovasculares	n	7	10

Conclusiones

Los autores concluyen que, en los pacientes con hipercolesterolemia familiar, el tratamiento combinado con ezetimiba y simvastatina no fue mas eficaz que la simvastatina sola para mejorar la evolución del grosor íntima-media carotídeo a pesar de mejorar de forma importante el perfil lipídico.

Conflictos de interés

Varios de los autores ha recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos. Apoyado por Merck y Shering Plough.

Comentario

Durante los últimos años, muchos grupos de expertos han sugerido la idea de que en el tema del colesterol LDL, “menos es mejor”, es decir que existe una relación lineal entre los niveles de colesterol LDL y el riesgo de cardiopatía isquémica. Este paradigma se basaba en los resultados de diferentes estudios llevados a cabo con estatinas, no exentos de algunos problemas metodológicos, en los que se demostraba que dosis crecientes de éstas para conseguir objetivos de LDL cada vez más bajos se asociaban a un menor número de eventos cardiovasculares.

La ezetimiba es un fármaco que inhibe la absorción intestinal del colesterol, con lo que, asociado a estatinas se consigue una reducción adicional del 12-14% de los niveles de colesterol LDL. Por este motivo, se había recomendado su utilización en pacientes de alto riesgo en los que la monoterapia no hubiese bastado para conseguir los objetivos de colesterol LDL deseados. Sin embargo, hasta el momento no se ha demostrado la eficacia de la ezetimiba en la prevención de las complicaciones de la aterosclerosis.

En este estudio la adición de este fármaco a dosis elevadas de simvastatina en pacientes con hipercolesterolemia familiar no mejoró la evolución del grosor de la íntima-media carotídea. A pesar de que son posibles varias interpretaciones de los resultados, el hecho de que en una población de alto riesgo como son los pacientes con hipercolesterolemia familiar el tratamiento no sea capaz de mejorar los resultados de una variable de resultado intermedia no apoyan la utilización de este fármaco mientras no se disponga de pruebas más contundentes de su eficacia.

Bibliografía

1. Brown BG, Taylor AJ. Does ENHANCE Diminish Confidence in Lowering LDL or in Ezetimibe?. N Engl J Med 2008; 358: 1504-1507.   TC PDF
2. Drazen JM, Jarcho JA, Morrissey S, Curfman GD. Cholesterol Lowering and Ezetimibe. N Engl J Med 2008; 358: 1507-1508.   TC PDF
3. McKenney J, Ballantyne CM, Feldman TA, Brady WE, Shah A, Davies MJ et al. LDL-C Goal Attainment With Ezetimibe Plus Simvastatin Coadministration vs Atorvastatin or Simvastatin Monotherapy in Patients at High Risk of CHD. Disponible en: Medscape (http://www.medscape.com). Consultado por última vez el 14-04-2008   TC

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Datos clinicos diagnosticos de osteomielitis de la extremidad inferior en diabeticos

Datos clínicos diagnósticos de osteomielitis de la extremidad inferior en diabéticos

Sonia Butalia; Valerie A. Palda; Robert J. Sargeant RJ, Detsky AS Mourad O. Does This Patient With Diabetes Have Osteomyelitis of the Lower Extremity?. JAMA 2008; 299: 806-813.  R TC PDF

Introducción

La osteomielitis es una complicación relativamente frecuente en los pacientes con diabetes y una de las principales causas de amputación. La coexistencia de vasculopatía y neuropatía pueden enmascarar los síntomas clínicos de la infección y el gold standard de la infección es la biopsia ósea y su cultivo, que no siempre es un método diagnóstico práctico, por lo que es importante reconocer los datos clínicos sugestivos de osteomielitis.

Objetivo

Estudiar la exactitud diagnóstica de los datos clínicos básicos (signos, síntomas, datos analíticos, radiológicos y de RMN) en el diagnóstico de osteomielitis en el diagnóstico de osteomielitis de la extremidad inferior en pacientes con diabetes.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Diagnóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en MEDLINE y en las listas de referencias de los trabajos localizados para identificar los estudios publicados en inglés entre 1996 y 2007 para detectar los trabajos sobre el tema. Se incluyeron los originales en los que se estudiaba el rendimiento de los datos de la historia clínica, la exploración física, los datos de laboratorio y radiográficos en el diagnóstico de la osteomielitis de la extremidad inferior en pacientes con diabetes, que permitiesen la elaboración de tablas 2×2. Se excluyeron los estudios llevados a cabo en pacientes pediátricos o tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos. También se incluyó un metaanálisis de elevada calidad metodológica que valoraba el rendimiento de la RMN en el diagnóstico de la enfermedad.

Como gold standard se utilizó el examen histológico o cultivo de las biopsias óseas. Se valoró la calidad de los estudios y como variable de resultado principal se utilizaron las razones de probabilidad.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 21 estudios, que incluían un total de 1.027 pacientes (fig. 1). En 3 de ellos no se informaba la sensibilidad o la especificidad. En un estudio retrospectivo se detectó que un 15% de los pacientes diabéticos con una úlcera en la pierna presentan una osteomielitis (probabilidad preprueba). En los trabajos incluidos en este estudio, la proporción de pacientes que presentaban una osteomielitis osciló entre el 12 y el 100%.

Figura 1. Proceso de selección de los artículos.

Ningún estudio valoró la precisión de los datos clínicos. Tampoco se localizó ningún trabajo que estudiase la exactitud de los datos de la anamnesis. En 7 trabajos con un total de 509 pacientes se estudiaba el valor de los datos de la exploración física en la detección de la osteomielitis de la extremidad inferior en estos pacientes (tabla 1). Los datos de la exploración que resultaron útiles fueron la sonda ósea positiva (detección de tejido óseo en la base de una úlcera mediante una sonda estéril) y el área de la úlcera >2 cm².

Tabla 1. Razones de probabilidad de osteomielitis de diferentes datos clínicos.

	Razón de probabilidad
	Positiva	Negativa
Sonda ósea positiva	6,4 (3,6 a 11)	0,39 (0,20 a 0,76)
Exposición ósea	9,2 (0,57 a 146)	0,70 (0,53 a 0,92)
Área de la úlcera > 2 cm2	7,2 (1,1 a 49)	0,48 (0,31 a 0,76)
Inflamación de la úlcera	1,5 (0,51 a 4,7)	0,84 (0,56 a 1,3)
Juicio clínico	9,2 (0,57 a 147)	0,70 (0,53 a 0,92)
Grado de la escala de Wagner >2	5,5 (1,8 a 17)	0,54 (0,30 a 0,97)
VSG > 70 mm/ hora	11 (1,6 a 7,9)	0,34 (0,06 a 1,9)
Cultivo superficial	1 (0,65 a 1,5)	1 (0,08 a 13)
Alteraciones radiológicas	2,3 (1,56 a 3,3)	0,63 (0,51 a 0,78)
RMN	3,8 (2,5 a 5,8)	0,14 (0,08 a 0,26)

En cuanto a valoraciones más complejas, la escala de Wagner (tabla 2) es útil. El juicio clínico también presentaba una razón de probabilidad elevada, pero el estudio en el que se valoró era pequeño y el intervalo de confianza incluía la unidad. La VSG elevada también mostró una buena capacidad discriminativa. Las alteraciones radiológicas han mostrado un valor marginal. En cambio, el cultivo del material superficial con torunda mostró una escasa correlación con el resultado del cultivo de la biopsia ósea. La RMN presentaba una excelente sensibilidad, pero su especificidad era inferior.

Tabla 2. Escala de Wagner.

Grado
0	No lesiones abiertas. Puede haber indicios de lesiones curadas.
1	Úlcera superficial.
2	Úlcera profunda hasta tendón, hueso o cápsula articular.
3	Afectación de tejidos profundos, con absceso, osteomielitis o tendinitis.
4	Gangrena localizada del dedo gordo o el antepié.
5	Gangrena del pie parcial o total.

Conclusiones

Los autores concluyen que son signos que aumentan la probabilidad de que en una úlcera diabética haya una osteomielitis el que tenga un área > 2 cm², una sonda ósea positiva, la VSG >70 mm/h y las alteraciones de la radiología simple. La ausencia de lesiones sugestivas en la RMN va muy en contra del diagnóstico.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

Las infecciones del pie diabético son unas de las complicaciones de la diabetes más frecuentes y graves, de forma que en algunos países son la principal causa de ingreso hospitalario de los diabéticos, la primera causa de amputación no traumática y comportan un gasto sanitario importante. En algunas series un 30% de los pacientes con úlceras de los pies infectadas presentan una osteomielitis. Esta complicación tiene un origen multifactorial en la que influyen sobre todo la neuropatía diabética, seguida de la vasculopatía y otros factores que interfieren con la curación de las heridas. El tratamiento de la infección es difícil dada la escasa vascularización del tejido óseo, especialmente en pacientes diabéticos, y en muchas ocasiones recidiva al cabo de meses o años de estar aparentemente curada. El tratamiento antimicrobiano debe estar guiado por el antibiograma y debe administrarse por vía endovenosa durante 6 semanas. Sin embargo, en muchos casos este tratamiento no es eficaz y debe recurrirse a la amputación.

El diagnóstico de la osteomileitis en el pie diabético es difícil, especialmente en las fases iniciales, sobre todo para distinguir la infección del tejido óseo de la infección de los tejidos circundantes y para distinguir la afectación ósea infecciosa de la no infecciosa. Los resultados de este trabajo demuestran que ningún dato clínico aislado es suficientemente fiable como para llevar a cabo el diagnóstico, que debe basarse en una combinación de signos y exploraciones complementarias sencillas. Otras pruebas más sofisticadas como la RMN se han mostrado como muy sensibles (de forma que la ausencia de lesiones compatibles prácticamente descartan la osteomielitis), pero poco específicas, por lo que su presencia no es diagnóstica de la infección.

Bibliografía

1. Kapoor A, Page S, LaValley M, Gale DR, Felson DT. Magnetic Resonance Imaging for Diagnosing Foot Osteomyelitis: A Meta-analysis. Arch Intern Med 2007; 167: 125-132.  R TC (s) PDF (s)
2. Harrington C, Zagari MJ, Corea J, Klitenic J. A cost analysis of diabetic lower-extremity ulcers. Diabetes Care 2002; 23: 1333-1338.  R PDF
3. Lipsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis 1997; 25: 1318-1326.   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de las intervenciones complejas para mantener la independencia funcional de los ancianos

Beswick AD, Rees K, Dieppe P, Ayis S, Gooberman-Hill R, Horwood J, Ebrahim S. Complex interventions to improve physical function and maintain independent living in elderly people: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2008; 371: 725-735.  R TC PDF

Introducción

La pérdida de la independencia es un problema frecuente en las personas de edad que tiene un origen multifactorial. Por este motivo, se han propuesto intervenciones complejas para intentar prevenir esta situación.

Objetivo

Estudiar la eficacia de las intervenciones complejas para el mantenimiento de las funciones físicas y la independencia funcional de los ancianos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se utilizó la estrategia de las revisiones de la Cochrane y se llevó a cabo una búsqueda en CENTRAL, MedLine, Embase, CINAHL, PsycINFO, ISI Science y Social Science Citation Index. Se incluyeron los ensayos clínicos llevados a cabo en personas con una media de edad≥65 años en los que se comparase la una intervención comunitaria multifactorial con los cuidados habituales o una intervención mínima, con un seguimiento ≥6 meses, que incluían una valoración y una provisión de servicios personal con las derivaciones a los especialistas adecuados.

Los resultados estudiados fueron: mantenerse en el domicilio al final del periodo de seguimiento, ingresos en centros sociosanitarios y en el hospital, muerte, caídas y la función física global.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 87 estudios, que incluían 89 intervenciones y 97.984 participantes (fig. 1). Las poblaciones estudiadas fueron la población general (28), ancianos frágiles (24), pacientes dados de alta del hospital (21), prevención de caídas (13) y educación y consejo grupales (3). La tasa de mortalidad osciló entre el 0 y el 60,8%, con una mediana del 7%. Los que presentaron una mayor mortalidad fueron los llevados a cabo en personas que habían recibido el alta del hospital, seguidos de los llevados a cabo en ancianos frágiles.

Figura 1. Proceso de selección de los artículos.

El riesgo de no residir en su domicilio fue inferior en los pacientes que recibieron la intervención que en los de los grupos control (RR 0,95; IC95% 0,93 a 0,97), lo que supone un NNT de 263 individuos para evitar un caso. La eficacia fue superior en los estudios llevados a cabo en personas que habían recibido el alta del hospital (9%), lo que unido al hecho de que el riesgo de no residir en su domicilio sea superior hace que el NNT en estos estudios se reduzca a 40. Las intervenciones también fueron eficaces para prevenir el ingreso en un centro sociosanitario (RR 0,87; IC95% 0,83 a 0,90). El NNT fue de 354 para los estudios llevados a cabo en la población general y de 39 en los llevados a cabo en pacientes que habían recibido el alta del hospital.

Las intervenciones no fueron eficaces para prevenir la muerte (RR 1,00; IC95% 0,97 a 1,02), aunque en los estudios dirigidos a la prevención de las caídas se observó una reducción significativa del riesgo de muerte (RR 0,79; IC95% 0,66 a 0,96). El riesgo de ingreso hospitalario también fue inferior en los pacientes que recibieron la intervención (RR 0,94; IC95% 0,91 a 0,97). Las caídas también fueron menores en estos pacientes (RR 0,90; IC95% 0,86 a 0,95).

Las medidas de función física general fueron distintas en los diferentes estudios, lo que dificultó la agrupación de los resultados, pero se apreciaron mejorías en la evolución de la escala de Barthel y en el SF-36. El análisis por subgrupos obtuvo unos resultados bastante coherentes con los anteriores. En concreto, las intervenciones más intensas y que requerían una mayor implicación de los profesionales no fueron más eficaces que las intervenciones menos intensas. En el mismo sentido, las intervenciones multifactoriales no fueron más eficaces que las que utilizaron una única modalidad de intervención.

Los pacientes más jóvenes parecían beneficiarse más de las intervenciones. Los estudios anteriores a 1993 fueron más eficaces que los posteriores a esta fecha.

Conclusiones

Los autores concluyen que las intervenciones complejas sobre los ancianos pueden ayudarles a vivir de forma independiente y que deben ser adaptadas a las necesidades y preferencias individuales.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por la MRC Health Services Research Collaboration.

Comentario

A medida que envejece la población de los países desarrollados cobran más importancia los cuidados de la salud dirigidos a este segmento de la población. En este contexto se han definido los conceptos de envejecimiento satisfactorio (succesfull ageing) y de anciano frágil. Uno de los principales componentes del primero es la ausencia de discapacidad. En cuanto al segundo, se define por la presencia de tres de las siguientes características: anorexia, sarcopenia, osteoporosis, fatiga, riesgo de caídas y salud física débil. Se ha comprobado que los ancianos frágiles tienen un mayor riesgo de incapacidad, dependencia, necesidad de cuidados a largo plazo y de muerte.

Para evitar esta situación se ha propuesto la utilización de intervenciones en este grupo de edad y algunos países las han incorporado a sus carteras de servicios. Sin embargo, es necesario asegurarse de la eficacia de tales intervenciones. Los resultados de este estudio apuntan en esta dirección. Los ancianos asignados a estas intervenciones tenían mejores resultados para variables importantes: permanencia en su domicilio, prevención de ingresos hospitalarios y de caídas y estado de salud general. Los resultados eran superiores en pacientes de mayor riesgo basal (por ejemplo, ancianos dados de alta en el hospital). Sin embargo, la cuantía de la mejoría observada fue modesta, aunque los autores argumentan que es posible que la eficacia real sea superior a la observada en los estudios por la posible contaminación de los grupos control. Apuntaría en este sentido el hecho de que los estudios en los que se inició el reclutamiento antes de 1993 fuesen más eficaces que los que lo hicieron más tarde, lo que podría deberse a que las intervenciones ya se habían incorporado a los cuidados habituales. Por contra, tampoco puede descartarse que la eficacia de las intervenciones en un contexto experimental sea superior a la que se da en condiciones reales.

Bibliografía

1. Strandberg TE, Pitkälä KH. Frailty in elderly people. Lancet 2007; 369: 1328-1329.   TC (s) PDF (s)
2. Stott DJ, Langhorne P, Knight PV. Multidisciplinary care for elderly people in the community. Lancet 2008; 371: 699-700.   TC (s) PDF (s)
3. Depp CA, Jeste DV. Definitions and Predictors of Successful Aging: A Comprehensive Review of Larger Quantitative Studies. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: 6-20.  R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Disminuir los niveles de homocisteina no recude las enfermedades cardiovasculares

Lowering homocysteine does not reduce CVD (HOPE 2)

Clinical Question:<!–
D(["mb","\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Is supplementation to lower homocysteine levels an effective treatment for cardiovascular disease \nor disease prevention?\n\u003c/p\u003e\n\n\u003ch3\u003eBottom Line:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Supplementation with folic acid and B vitamins is ineffective for adults 55 years and older with \nknown cardiovascular disease (CVD) or diabetes. A second report in the same issue found that \nsimilar supplementation in patients with a recent acute myocardial infarction was not helpful and \nmay actually increase the risk of a bad cardiovascular outcome (relative risk \u003d 1.22; 95% CI, 1.0 - \n1.5). \u003ca href\u003d\"http://www.infopoems.com/levels.html\" target\u003d\"_blank\" onclick\u003d\"return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\"\u003e(LOE \u003d 1b)\u003c/a\u003e\n\u003c/p\u003e\n\n\u003ch3\u003eReference:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n \u003ca href\u003d\"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd\u003dRetrieve\u0026amp;db\u003dPubMed\u0026amp;list_uids\u003d16531613\u0026amp;dopt\u003dAbstract\" target\u003d\"_blank\" onclick\u003d\"return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\"\u003eLonn \nE, Yusuf S, Arnold MJ, et al, for the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2 Investigators. \nHomocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease. N Engl J Med \n2006;354:1567-1577.\u003c/a\u003e\n\u003c/p\u003e\n\n\u003cdiv\u003e\n\u003ch3\u003eStudy Design:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Randomized controlled trial (double-blinded)\n\u003c/p\u003e\n\u003c/div\u003e\n\n\n\u003cdiv\u003e\n\u003ch3\u003eFunding:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Government\n\u003c/p\u003e\n\u003c/div\u003e\n\n\n\u003cdiv\u003e\n\u003ch3\u003eSetting:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Outpatient (any)\n\u003c/p\u003e\n\u003c/div\u003e\n\n\n\u003cdiv\u003e\n\u003ch3\u003eAllocation:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Concealed\n\u003c/p\u003e\n\u003c/div\u003e\n\n\u003cp\u003e \u003c/p\u003e\n\u003ch3\u003eSynopsis:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n An elevated level of homocysteine is an independent predictor of the risk of developing CVD. The \nleap that many physicians and patients have made (unsubstantiated by any evidence) is that lowering \nhomocysteine levels through the use of B vitamins and folic acid supplements will therefore prevent \nor treat CVD. The current study is the first to evaluate this hypothesis in a prospective, \nrandomized trial. The authors enrolled 5522 patients older than 54 years with known coronary, \ncerebrovascular, or peripheral vascular disease, or diabetes plus one additional risk factor for \nCVD. They then randomized the patients (allocation concealed) to receive either 2.5 mg folic acid, \n50 mg vitamin B6, and 1 mg vitamin B12 or matching placebo daily. Patients came from countries in \nwhich folate fortification of food is mandatory (United States and Canada) and not mandatory \n(Brazil, Western Europe, and Slovakia). Compliance with treatment was good: More than 90% and \npatients were followed up for a mean of 5 years. Groups were balanced at the start of the study and \nanalysis was by intention to treat. As expected, homocysteine levels dropped and vitamin levels \nincreased in the active treatment group. However, there was no difference between groups in the \ncombined risk of cardiovascular death, myocardial infarction, or stroke (18.8% vs 19.8%; relative \nrisk \u003d 0.95; 95% CI, 0.84 - 1.07). There was also no difference regarding this combination of \noutcomes in patients in the top tertile of homocysteine levels (23.9% vs 24%). There was no \ndifference in outcomes between countries that did or did not fortify foods with folate. Regarding \nindividual outcomes, there were slightly fewer strokes (4.0% vs 5.3%), but more hospitalizations \nfor unstable angina (9.7% vs 7.9%) with supplementation. The study was powered to detect a 17% to \n20% relative reduction in the risk of the primary outcome. A second report in the same issue of the \njournal also failed to find any benefit for secondary prevention of cardiovascular events in \npatients with a recent acute myocardial infarction (N Engl J Med 2006;345:1578-1588). In fact, they \nfound evidence of possible harm from B vitamin supplementation in this group of high-risk patients.\n",1]
);

//–>

Is supplementation to lower homocysteine levels an effective treatment for cardiovascular disease or disease prevention?

Bottom Line:

Supplementation with folic acid and B vitamins is ineffective for adults 55 years and older with known cardiovascular disease (CVD) or diabetes. A second report in the same issue found that similar supplementation in patients with a recent acute myocardial infarction was not helpful and may actually increase the risk of a bad cardiovascular outcome (relative risk = 1.22; 95% CI, 1.0 – 1.5). (LOE = 1b)

Reference:

Lonn E, Yusuf S, Arnold MJ, et al, for the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2 Investigators. Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease. N Engl J Med 2006;354:1567-1577.

Study Design:

Randomized controlled trial (double-blinded)

Funding:

Government

Setting:

Outpatient (any)

Allocation:

Concealed

Synopsis:

An elevated level of homocysteine is an independent predictor of the risk of developing CVD. The leap that many physicians and patients have made (unsubstantiated by any evidence) is that lowering homocysteine levels through the use of B vitamins and folic acid supplements will therefore prevent or treat CVD. The current study is the first to evaluate this hypothesis in a prospective, randomized trial. The authors enrolled 5522 patients older than 54 years with known coronary, cerebrovascular, or peripheral vascular disease, or diabetes plus one additional risk factor for CVD. They then randomized the patients (allocation concealed) to receive either 2.5 mg folic acid, 50 mg vitamin B6, and 1 mg vitamin B12 or matching placebo daily. Patients came from countries in which folate fortification of food is mandatory (United States and Canada) and not mandatory (Brazil, Western Europe, and Slovakia). Compliance with treatment was good: More than 90% and patients were followed up for a mean of 5 years. Groups were balanced at the start of the study and analysis was by intention to treat. As expected, homocysteine levels dropped and vitamin levels increased in the active treatment group. However, there was no difference between groups in the combined risk of cardiovascular death, myocardial infarction, or stroke (18.8% vs 19.8%; relative risk = 0.95; 95% CI, 0.84 – 1.07). There was also no difference regarding this combination of outcomes in patients in the top tertile of homocysteine levels (23.9% vs 24%). There was no difference in outcomes between countries that did or did not fortify foods with folate. Regarding individual outcomes, there were slightly fewer strokes (4.0% vs 5.3%), but more hospitalizations for unstable angina (9.7% vs 7.9%) with supplementation. The study was powered to detect a 17% to 20% relative reduction in the risk of the primary outcome. A second report in the same issue of the journal also failed to find any benefit for secondary prevention of cardiovascular events in patients with a recent acute myocardial infarction (N Engl J Med 2006;345:1578-1588). In fact, they found evidence of possible harm from B vitamin supplementation in this group of high-risk patients.