Datos clinicos diagnosticos de osteomielitis de la extremidad inferior en diabeticos

Datos clínicos diagnósticos de osteomielitis de la extremidad inferior en diabéticos

Sonia Butalia; Valerie A. Palda; Robert J. Sargeant RJ, Detsky AS Mourad O. Does This Patient With Diabetes Have Osteomyelitis of the Lower Extremity?. JAMA 2008; 299: 806-813.  R TC PDF

Introducción

La osteomielitis es una complicación relativamente frecuente en los pacientes con diabetes y una de las principales causas de amputación. La coexistencia de vasculopatía y neuropatía pueden enmascarar los síntomas clínicos de la infección y el gold standard de la infección es la biopsia ósea y su cultivo, que no siempre es un método diagnóstico práctico, por lo que es importante reconocer los datos clínicos sugestivos de osteomielitis.

Objetivo

Estudiar la exactitud diagnóstica de los datos clínicos básicos (signos, síntomas, datos analíticos, radiológicos y de RMN) en el diagnóstico de osteomielitis en el diagnóstico de osteomielitis de la extremidad inferior en pacientes con diabetes.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Diagnóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en MEDLINE y en las listas de referencias de los trabajos localizados para identificar los estudios publicados en inglés entre 1996 y 2007 para detectar los trabajos sobre el tema. Se incluyeron los originales en los que se estudiaba el rendimiento de los datos de la historia clínica, la exploración física, los datos de laboratorio y radiográficos en el diagnóstico de la osteomielitis de la extremidad inferior en pacientes con diabetes, que permitiesen la elaboración de tablas 2×2. Se excluyeron los estudios llevados a cabo en pacientes pediátricos o tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos. También se incluyó un metaanálisis de elevada calidad metodológica que valoraba el rendimiento de la RMN en el diagnóstico de la enfermedad.

Como gold standard se utilizó el examen histológico o cultivo de las biopsias óseas. Se valoró la calidad de los estudios y como variable de resultado principal se utilizaron las razones de probabilidad.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 21 estudios, que incluían un total de 1.027 pacientes (fig. 1). En 3 de ellos no se informaba la sensibilidad o la especificidad. En un estudio retrospectivo se detectó que un 15% de los pacientes diabéticos con una úlcera en la pierna presentan una osteomielitis (probabilidad preprueba). En los trabajos incluidos en este estudio, la proporción de pacientes que presentaban una osteomielitis osciló entre el 12 y el 100%.

Figura 1. Proceso de selección de los artículos.

Ningún estudio valoró la precisión de los datos clínicos. Tampoco se localizó ningún trabajo que estudiase la exactitud de los datos de la anamnesis. En 7 trabajos con un total de 509 pacientes se estudiaba el valor de los datos de la exploración física en la detección de la osteomielitis de la extremidad inferior en estos pacientes (tabla 1). Los datos de la exploración que resultaron útiles fueron la sonda ósea positiva (detección de tejido óseo en la base de una úlcera mediante una sonda estéril) y el área de la úlcera >2 cm².

Tabla 1. Razones de probabilidad de osteomielitis de diferentes datos clínicos.

	Razón de probabilidad
	Positiva	Negativa
Sonda ósea positiva	6,4 (3,6 a 11)	0,39 (0,20 a 0,76)
Exposición ósea	9,2 (0,57 a 146)	0,70 (0,53 a 0,92)
Área de la úlcera > 2 cm2	7,2 (1,1 a 49)	0,48 (0,31 a 0,76)
Inflamación de la úlcera	1,5 (0,51 a 4,7)	0,84 (0,56 a 1,3)
Juicio clínico	9,2 (0,57 a 147)	0,70 (0,53 a 0,92)
Grado de la escala de Wagner >2	5,5 (1,8 a 17)	0,54 (0,30 a 0,97)
VSG > 70 mm/ hora	11 (1,6 a 7,9)	0,34 (0,06 a 1,9)
Cultivo superficial	1 (0,65 a 1,5)	1 (0,08 a 13)
Alteraciones radiológicas	2,3 (1,56 a 3,3)	0,63 (0,51 a 0,78)
RMN	3,8 (2,5 a 5,8)	0,14 (0,08 a 0,26)

En cuanto a valoraciones más complejas, la escala de Wagner (tabla 2) es útil. El juicio clínico también presentaba una razón de probabilidad elevada, pero el estudio en el que se valoró era pequeño y el intervalo de confianza incluía la unidad. La VSG elevada también mostró una buena capacidad discriminativa. Las alteraciones radiológicas han mostrado un valor marginal. En cambio, el cultivo del material superficial con torunda mostró una escasa correlación con el resultado del cultivo de la biopsia ósea. La RMN presentaba una excelente sensibilidad, pero su especificidad era inferior.

Tabla 2. Escala de Wagner.

Grado
0	No lesiones abiertas. Puede haber indicios de lesiones curadas.
1	Úlcera superficial.
2	Úlcera profunda hasta tendón, hueso o cápsula articular.
3	Afectación de tejidos profundos, con absceso, osteomielitis o tendinitis.
4	Gangrena localizada del dedo gordo o el antepié.
5	Gangrena del pie parcial o total.

Conclusiones

Los autores concluyen que son signos que aumentan la probabilidad de que en una úlcera diabética haya una osteomielitis el que tenga un área > 2 cm², una sonda ósea positiva, la VSG >70 mm/h y las alteraciones de la radiología simple. La ausencia de lesiones sugestivas en la RMN va muy en contra del diagnóstico.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

Las infecciones del pie diabético son unas de las complicaciones de la diabetes más frecuentes y graves, de forma que en algunos países son la principal causa de ingreso hospitalario de los diabéticos, la primera causa de amputación no traumática y comportan un gasto sanitario importante. En algunas series un 30% de los pacientes con úlceras de los pies infectadas presentan una osteomielitis. Esta complicación tiene un origen multifactorial en la que influyen sobre todo la neuropatía diabética, seguida de la vasculopatía y otros factores que interfieren con la curación de las heridas. El tratamiento de la infección es difícil dada la escasa vascularización del tejido óseo, especialmente en pacientes diabéticos, y en muchas ocasiones recidiva al cabo de meses o años de estar aparentemente curada. El tratamiento antimicrobiano debe estar guiado por el antibiograma y debe administrarse por vía endovenosa durante 6 semanas. Sin embargo, en muchos casos este tratamiento no es eficaz y debe recurrirse a la amputación.

El diagnóstico de la osteomileitis en el pie diabético es difícil, especialmente en las fases iniciales, sobre todo para distinguir la infección del tejido óseo de la infección de los tejidos circundantes y para distinguir la afectación ósea infecciosa de la no infecciosa. Los resultados de este trabajo demuestran que ningún dato clínico aislado es suficientemente fiable como para llevar a cabo el diagnóstico, que debe basarse en una combinación de signos y exploraciones complementarias sencillas. Otras pruebas más sofisticadas como la RMN se han mostrado como muy sensibles (de forma que la ausencia de lesiones compatibles prácticamente descartan la osteomielitis), pero poco específicas, por lo que su presencia no es diagnóstica de la infección.

Bibliografía

1. Kapoor A, Page S, LaValley M, Gale DR, Felson DT. Magnetic Resonance Imaging for Diagnosing Foot Osteomyelitis: A Meta-analysis. Arch Intern Med 2007; 167: 125-132.  R TC (s) PDF (s)
2. Harrington C, Zagari MJ, Corea J, Klitenic J. A cost analysis of diabetic lower-extremity ulcers. Diabetes Care 2002; 23: 1333-1338.  R PDF
3. Lipsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis 1997; 25: 1318-1326.   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de las intervenciones complejas para mantener la independencia funcional de los ancianos

Beswick AD, Rees K, Dieppe P, Ayis S, Gooberman-Hill R, Horwood J, Ebrahim S. Complex interventions to improve physical function and maintain independent living in elderly people: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2008; 371: 725-735.  R TC PDF

Introducción

La pérdida de la independencia es un problema frecuente en las personas de edad que tiene un origen multifactorial. Por este motivo, se han propuesto intervenciones complejas para intentar prevenir esta situación.

Objetivo

Estudiar la eficacia de las intervenciones complejas para el mantenimiento de las funciones físicas y la independencia funcional de los ancianos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se utilizó la estrategia de las revisiones de la Cochrane y se llevó a cabo una búsqueda en CENTRAL, MedLine, Embase, CINAHL, PsycINFO, ISI Science y Social Science Citation Index. Se incluyeron los ensayos clínicos llevados a cabo en personas con una media de edad≥65 años en los que se comparase la una intervención comunitaria multifactorial con los cuidados habituales o una intervención mínima, con un seguimiento ≥6 meses, que incluían una valoración y una provisión de servicios personal con las derivaciones a los especialistas adecuados.

Los resultados estudiados fueron: mantenerse en el domicilio al final del periodo de seguimiento, ingresos en centros sociosanitarios y en el hospital, muerte, caídas y la función física global.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 87 estudios, que incluían 89 intervenciones y 97.984 participantes (fig. 1). Las poblaciones estudiadas fueron la población general (28), ancianos frágiles (24), pacientes dados de alta del hospital (21), prevención de caídas (13) y educación y consejo grupales (3). La tasa de mortalidad osciló entre el 0 y el 60,8%, con una mediana del 7%. Los que presentaron una mayor mortalidad fueron los llevados a cabo en personas que habían recibido el alta del hospital, seguidos de los llevados a cabo en ancianos frágiles.

Figura 1. Proceso de selección de los artículos.

El riesgo de no residir en su domicilio fue inferior en los pacientes que recibieron la intervención que en los de los grupos control (RR 0,95; IC95% 0,93 a 0,97), lo que supone un NNT de 263 individuos para evitar un caso. La eficacia fue superior en los estudios llevados a cabo en personas que habían recibido el alta del hospital (9%), lo que unido al hecho de que el riesgo de no residir en su domicilio sea superior hace que el NNT en estos estudios se reduzca a 40. Las intervenciones también fueron eficaces para prevenir el ingreso en un centro sociosanitario (RR 0,87; IC95% 0,83 a 0,90). El NNT fue de 354 para los estudios llevados a cabo en la población general y de 39 en los llevados a cabo en pacientes que habían recibido el alta del hospital.

Las intervenciones no fueron eficaces para prevenir la muerte (RR 1,00; IC95% 0,97 a 1,02), aunque en los estudios dirigidos a la prevención de las caídas se observó una reducción significativa del riesgo de muerte (RR 0,79; IC95% 0,66 a 0,96). El riesgo de ingreso hospitalario también fue inferior en los pacientes que recibieron la intervención (RR 0,94; IC95% 0,91 a 0,97). Las caídas también fueron menores en estos pacientes (RR 0,90; IC95% 0,86 a 0,95).

Las medidas de función física general fueron distintas en los diferentes estudios, lo que dificultó la agrupación de los resultados, pero se apreciaron mejorías en la evolución de la escala de Barthel y en el SF-36. El análisis por subgrupos obtuvo unos resultados bastante coherentes con los anteriores. En concreto, las intervenciones más intensas y que requerían una mayor implicación de los profesionales no fueron más eficaces que las intervenciones menos intensas. En el mismo sentido, las intervenciones multifactoriales no fueron más eficaces que las que utilizaron una única modalidad de intervención.

Los pacientes más jóvenes parecían beneficiarse más de las intervenciones. Los estudios anteriores a 1993 fueron más eficaces que los posteriores a esta fecha.

Conclusiones

Los autores concluyen que las intervenciones complejas sobre los ancianos pueden ayudarles a vivir de forma independiente y que deben ser adaptadas a las necesidades y preferencias individuales.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por la MRC Health Services Research Collaboration.

Comentario

A medida que envejece la población de los países desarrollados cobran más importancia los cuidados de la salud dirigidos a este segmento de la población. En este contexto se han definido los conceptos de envejecimiento satisfactorio (succesfull ageing) y de anciano frágil. Uno de los principales componentes del primero es la ausencia de discapacidad. En cuanto al segundo, se define por la presencia de tres de las siguientes características: anorexia, sarcopenia, osteoporosis, fatiga, riesgo de caídas y salud física débil. Se ha comprobado que los ancianos frágiles tienen un mayor riesgo de incapacidad, dependencia, necesidad de cuidados a largo plazo y de muerte.

Para evitar esta situación se ha propuesto la utilización de intervenciones en este grupo de edad y algunos países las han incorporado a sus carteras de servicios. Sin embargo, es necesario asegurarse de la eficacia de tales intervenciones. Los resultados de este estudio apuntan en esta dirección. Los ancianos asignados a estas intervenciones tenían mejores resultados para variables importantes: permanencia en su domicilio, prevención de ingresos hospitalarios y de caídas y estado de salud general. Los resultados eran superiores en pacientes de mayor riesgo basal (por ejemplo, ancianos dados de alta en el hospital). Sin embargo, la cuantía de la mejoría observada fue modesta, aunque los autores argumentan que es posible que la eficacia real sea superior a la observada en los estudios por la posible contaminación de los grupos control. Apuntaría en este sentido el hecho de que los estudios en los que se inició el reclutamiento antes de 1993 fuesen más eficaces que los que lo hicieron más tarde, lo que podría deberse a que las intervenciones ya se habían incorporado a los cuidados habituales. Por contra, tampoco puede descartarse que la eficacia de las intervenciones en un contexto experimental sea superior a la que se da en condiciones reales.

Bibliografía

1. Strandberg TE, Pitkälä KH. Frailty in elderly people. Lancet 2007; 369: 1328-1329.   TC (s) PDF (s)
2. Stott DJ, Langhorne P, Knight PV. Multidisciplinary care for elderly people in the community. Lancet 2008; 371: 699-700.   TC (s) PDF (s)
3. Depp CA, Jeste DV. Definitions and Predictors of Successful Aging: A Comprehensive Review of Larger Quantitative Studies. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: 6-20.  R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.