Cuales deben ser los objetivos de control de la PA y el colesterol LDL en la diabetes?

¿Cuáles deben ser los objetivos de control de la PA y el colesterol LDL en la diabetes?

Howard BV, Roman MJ, Devereux RB, Fleg JL, Galloway JM, Henderson JA et al. Effect of Lower Targets for Blood Pressure and LDL Cholesterol on Atherosclerosis in Diabetes: The SANDS Randomized Trial. JAMA 2008; 299: 1678-1689.  R TC (s) PDF (s)

Introducción

Los pacientes diabéticos presentan una mayor morbimortalidad cardiovascular. Por ello, es importante controlar no sólo la glicemia sino también los otros factores de riesgo cardiovascular. Las guías de práctica clínica habituales recomiendan reducir el colesterol LDL por debajo de 100 mg/dL y la PAS por debajo de 130 mm Hg. Se desconoce si el establecimiento de objetivos más agresivos podrían ser más eficaces en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Objetivo

Comparar la progresión de la aterosclerosis subclínica en adultos con diabetes tipo 2 con diferentes objetivos de control del colesterol LDL y de la PA.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar a indios americanos ≥40 años afectos de diabetes tipo 2 con colesterol LDL ≥100 mg/dL y PAS ≥130 mm Hg. Se excluyó a los pacientes con enfermedades cardiovasculares, con PAS >180 mm Hg, transaminasas elevadas o hipercolesterolemia primaria o debida a trastornos tiroideos o a síndrome nefrótico.

Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos con diferentes objetivos de control:

• Col. LDL <100 mg/dL y PAS <130 mm Hg.
• Col. LDL <70 mg/dL y PAS <115 mm Hg.

Se visitaban cada 3 meses. La intervención fue administrada por sus médicos habituales. En caso de que las medidas higiénico-dietéticas no fuesen suficientes para alcanzar el objetivo del colesterol LDL se iniciaba la intervención con estatinas y, si no era suficiente, con ezetimiba, aceite de pescado, fenofibrato y ácido nicotínico. En el caso de la PA, el orden de introducción de los antihipertensivos fue IECA-inhibidores de la ARA-II, hidroclorotiacida, antagonistas del calcio, betabloqueantes y alfabloqueantes. Al inicio del estudio, a los 18 y a los 36 meses se sometió a los participantes a un eco-Doppler carotídeo. La variable de resultado principal fue el grosor de la íntima-media carotídea. Otras variables analizadas fueron la estructura y función del ventrículo izquierdo y los eventos cardiovasculares (cardiopatía isquémica, AVC o revascularización carotídea). Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 548 pacientes (fig. 1). Las características iniciales de los pacientes de los dos grupos fueron similares. La edad media fue de 56 años, un 66% eran mujeres, el IMC medio fue de 33 y un 21% eran fumadores. La media del colesterol LDL era de 104 mg/dL y de la PAS, 131 mm Hg. Ésta última fue 5 mm Hg inferior en el grupo de tratamiento agresivo que en el de tratamiento convencional.

Figura 1. Flujo de los participantes.

Las medias del colesterol LDL y de la PAS alcanzaron los objetivos de cada uno de los grupos (fig. 2). En los últimos 12 meses de seguimiento, las diferencias entre los dos grupos fueron de 32 mg/dL para el colesterol LDL y de 13 mm Hg para la PAS. Para conseguirlo, el número medio de hipolipemiantes utilizado fue de 1,5 y 1,2 respectivamente y en el caso de los antihipertensivos, de 2,3 frente a 1,6. No se dieron diferencias importantes entre los dos grupos en las medias de glicemia basal, el IMC ni la circunferencia de la cintura.

Figura 2. Evolución del colesterol LDL y del la PAS.

El grosor íntima-media carotídeo aumentó ligeramente en el grupo de tratamiento convencional y presentó una ligera regresión en el grupo de tratamiento agresivo (tabla 1). No alcanzaron la significación estadística el número de placas detectado en loas pacientes ni el porcentaje de pacientes que desarrollaron placas de aterosclerosis. También se detectaron diferencias significativas en la masa ventricular izquierda, pero no en la fracción de eyección. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el número de eventos cardiovasculares.

Tabla 1. Efecto del tratamiento sobre la diferencia entre los valores finales e iniciales de las variables carotídeas y cardíacas a los 36 meses.

	T. agresivo	T. convencional	P
Grosor íntima-media carotídeo (mm)	-0,012	0,038	<0,001
Área de sección carotídea	-0,02	1,05	<0,001
Número de placas	0,54	0,50	0,75
Pacientes con placas (%)	11,9	7,7
Masa ventricular izquierda (g)	-8,0	-3,3	0,02
Fracción de eyección (%)	-0,7	-0,74	0,95

Se detectaron más efectos adversos totales en el grupo de tratamiento agresivo que en el de tratamiento convencional, especialmente a expensas de la medicación antihipertensiva (hipotensión arterial e hipercaliemias). Las diferencias en el número de pacientes con efectos adversos graves no alcanzaron la significación estadística.

Tabla 2. Efecto del tratamiento sobre el número de eventos cardiovasculares y sobre el número de pacientes con efectos adversos.

	T. agresivo	T. convencional	P
Eventos cardiovasculares	12	11	0,87
Muertes no cardiovasculares	2	4	0,40
Efecos adversos relacionados con hipolipemiantes	46	35	0,22
Efectos adversos relacionados con los antihipertensivos	67	38	0,002
Efectos adversos graves	74	55	0,07

No se encontraron diferencias en la respuesta en función de la edad, el sexo o los valores iniciales de glicemia, PA, colesterol LDL o IMC. En los análisis multivariantes, los valores del grosor íntima media se relacionaron con los valores de colesterol LDL y los de la masa ventricular con los de la PAS. En los pacientes que alcanzaron las metas preestablecidas la respuesta fue superior que en los que no lo hicieron.

Conclusiones

Los autores concluyen que el establecimiento de objetivos de colesterol LDL y de PAS más estrictos en pacientes con diabetes tipo 2 se asocia a una reducción de la progresión de la aterosclerosis carotídea, pero que se precisa un seguimiento más largo para saber si se traduce en menos eventos cardiovasculares.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por una beca del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Los fármacos empleados fueron donados por First Horizon Pharmacy, Merck y Pfizer.

Comentario

Las guías de práctica clínica más utilizadas en el tratamiento de la diabetes tipo 2 recomiendan en estos pacientes mantener las cifras de PA por debajo de 130/80 y las de colesterol LDL por debajo de 100 mg/dL. Sin embargo, estos objetivos se han establecido en base a estudios observacionales más que en estudios de intervención.

Uno de los principales méritos de este estudio es el de haber sometido a prueba si unos objetivos de control más estrictos son superiores a otros más laxos en términos de prevención de la macroangiopatía diabética. Sin embargo, los resultados no han sido del todo concluyentes. Por una parte, han demostrado ser útiles para enlentecer e incluso revertir algunas de las lesiones debidas a la diabetes, pero se trata de variables intermedias cuya mejoría no implica necesariamente que vayan a resultar en una menor incidencia de eventos cardiovasculares (no se apreció ninguna tendencia en ese sentido). Además, los pacientes asignados al grupo de tratamiento agresivo presentaron más efectos indeseables.

Por lo tanto, para conseguir respuestas más definitivas, habrá que esperar a la publicación de los resultados tras periodos de seguimientos más prolongados de los pacientes de este estudio.

Bibliografía

1. Kleinman JC, Donahue RP, Harris MI; et al. Mortality among diabetics in a national sample. Am J Epidemiol 1988; 128: 389-401.  R PDF
2. . Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2008. Diabetes Care 2008; 31: 5-11.   TC PDF
3. National Cholesterol Education Program. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. Washington: NIH. 2002.
4. National High Blood Pressure Education Program. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda: National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute. 1997.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.