10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis


Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A, Marro J et al on behalf of the Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet 2010; 376: 1074-1084.  TC PDF (s)

Introducción

Las personas con una estenosis significativa de las carótidas presentan un riesgo significativamente superior de sufrir un AVC, aunque no tengan antecedentes de síntomas neurológicos recientes. La endarterectomía de esas lesiones produce una mejoría del flujo sanguíneo pero aumenta el riesgo de AVC a corto plazo, por lo que se desconoce si el balance entre riesgos y beneficios a largo plazo es favorable.

Objetivo

Estudiar los efectos a largo plazo de la endarterectomía carotídea exitosa.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El estudio ACST-1 se llevó a cabo entre 1993 y 2003. Se invitó a participar a pacientes con estenosis significativa de carótida (>60%) uni- o bilateral, sin que hubiese presentado síntomas neurológicos en los últimos 6 meses, en los que tanto el médico como el paciente tuviesen dudas sobre si era mejor intervenirlo inmediatamente o demorar la intervención.
Las personas incluidas fueron distribuidas aleatoriamente a recibir una endarterectomía tan pronto como fuera posible o a demorar la intervención hasta que el paciente desarrollase síntomas neurológicos o se diese alguna otra circunstancia que indicaba claramente la intervención. Se siguió a los pacientes anualmente y en los 5 primeros controles se les practicaron eco-Doppler carotídeos. Los participantes de los dos grupos recibieron el tratamiento médico que sus médicos personales decidieron.
Las variables de resultado fueron la mortalidad y AVC perioperatorios (<30 días después de la intervención) y los AVC no perioperatorios. Los informes sobre los AVC fueron valorados por un comité que desconocía la asignación de cada uno de los pacientes y se clasificaron en función de su topografía (ipsilateral, contralateral o vértebro-basilar), su causa (hemorrágico, cardioembólico o isquémico de otro tipo) y en función del resultado a los 5 meses del AVC (mortal, invalidante o no invalidante).

Resultados

Participaron en el estudio 3.120 personas (fig. 1). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las características de los individuos de los dos grupos, aunque los autores no proporcionan datos para describirlos. El seguimiento medio fue de 9 años. No se apreciaron diferencias importantes entre los tratamientos médicos que habían recibido los participantes de los dos grupos. A los 5 años se les había practicado una endarterectomía al 92% del grupo intervención y al 24% del grupo control (en una tercera parte por haber presentado síntomas).
Figura 1. Evolución de los participantes.
Inicialmente se observó un mayor número de AVC y muertes perioperatorias en el grupo intervención, pero la tendencia se invirtió a partir del segundo año. Cuando se analizaron los AVC no perioperatorios, desde un primer momento se apreció un mayor número en los participantes asignados al grupo control que en los asignados al grupo placebo (fig. 2).
Figura 2. Evolución de las variables de resultados.
La reducción fue parecida independientemente de la gravedad del AVC y aunque fue superior para los AVC homolaterales, las diferencias entre los dos grupos fueron estadísticamente significativos para los contralaterales y los vertebrobasilares. Casi la totalidad de la reducción de la incidencia se dio en los AVC isquémicos, aunque el número de los hemorrágicos y cardioembólicos fue muy pequeño. Las diferencias fueron superiores para los menores de 75 años y perdieron la significación estadística por encima de esta edad.
Los autores informan que el número de muertes por otras causas diferentes de los AVC perioperatorios no fueron estadísticamente diferentes entre los dos grupos, pero únicamente las informan separadas en subgrupos. Si se analizan en su totalidad, se dieron 554 muertes en el grupo de intervención inmediata y 499 en el de intervención diferida.

Conclusiones

Los autores concluyen que la endarterectomía inmediata en pacientes <75 años asintomáticos con estenosis carotídea asintomática reduce el riesgo de AVC a los 10 años, pero que el balance riesgo-beneficio de los pacientes futuros dependerá de los riesgos asociados a las lesiones no intervenidas (que se pueden reducir mediante la medicación), de los riesgos de la técnica operatoria (que pueden diferir de los observados en este estudio) y de la esperanza de vida de los pacientes.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por becas del UK Medical Research Council, la BUPA Foundation, y la Stroke Association.

Comentario

Los AVC son una causa importante de mortalidad y de invalidez en los países desarrollados. En los últimos decenios se ha reducido de forma importante la mortalidad por esta causa, hecho que se atribuye a la mejoría de los factores de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo y la HTA. Casi el 90% son de mecanismo isquémico. El 20% de éstos presentan lesiones ateroscleróticas en la carótida que en teoría serían accesibles a la cirugía. Sin embargo, la estenosis carotídea es sólo un factor de riesgo más. Los principales son los antecedentes previos de enfermedad cerebrovascular, la fibrilación auricular, el sexo masculino, la edad avanzada, la HTA, el tabaquismo y la estructura de la placa.
En una revisión reciente de la US Preventive Services Task Force, este grupo no recomienda el cribado sistemático de la población para detectar estenosis carotídeas asintomáticas por varios motivos. A pesar de que la ultrasonografía presenta unas buenas sensibilidad y especificidad (94 y 92% respectivamente) para detectar lesiones >60%, el hecho de que la prevalencia de la enfermedad sea baja (1% de los mayores de 65 años) hace que los falsos positivos sean numerosos, por lo que se necesita llevar a cabo una prueba de confirmación diagnóstica. La más habitual (angiografía) conlleva un riesgo de un 1% de sufrir un AVC. Si se opta por una prueba no invasiva como el TAC o la RMN, algunos pacientes con menor grado de estenosis pueden verse expuestos a los riesgos de la endarterectomía.
En cuanto a la eficacia de la endarterectomía, los autores de la revisión alertan sobre que los resultados de los trabajos publicados (entre otros un informe previo de éste) son poco generalizables, dado que se han llevado a cabo en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular y por cirujanos muy seleccionados, con tasas de complicaciones peroperatorias <3%, que no se dan en muchas áreas geográficas.
Finalmente, hay que remarcar que los autores han desplazado al material complementario de la publicación principal un resultado relevante como son las muertes totales en los dos grupos, en la que se detecta un exceso de un 10% de la mortalidad total sobre la que no aplican ninguna prueba de significación estadística. Por lo tanto, parece que las pruebas disponibles son insuficientes para recomendar la endarterectomía en los pacientes con estenosis carotídea asintomática y, de hecho, persiste el debate sobre su idoneidad. Es posible que la situación cambie a medida que mejoren técnicas alternativas a la endarterectomía como la angioiplastia con stent , pero que hasta la fecha no han mejorado los resultados de aquélla.

Bibliografía

  1. Wolff T, Guirguis-Blake J, Miller T, Gillespie M, Harris R. Screening for Carotid Artery Stenosis: An Update of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2007; 147: 860-870.  TC PDF
  2. Roffi M. Is there a role for revascularisation in asymptomatic carotid stenosis? Yes. BMJ 2010; 341: c4898   TC PDF
  3. Spence JD. Is there a role for revascularisation in asymptomatic carotid stenosis? No. BMJ 2010; 341: c4900   TC PDF
  4. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 1491-1502.  TC (s)PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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