Utilización de alendronato y riesgo de fibrilación auricular

Heckbert SR, Li G, Cummings SR, Smith NL, Psaty BM. Use of Alendronate and Risk of Incident Atrial Fibrillation in Women. Arch Intern Med 2008; 168: 826-831.  R TC (s) PDF (s)

Introducción

En algunos ensayos clínicos se ha detectado un exceso de casos de fibrilación auricular (FA) en las pacientes asignadas al grupo de alendronato respecto a las asignadas al grupo placebo.

Objetivo

Estudiar si el consumo de alendronato se asocia a un incremento del riesgo de FA en condiciones habituales de la consulta.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de casos y controles

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se detectaron los casos incidentes de FA en mujeres de 30-84 años de edad en una organización de atención sanitaria entre 2001 y 2004. Los controles se seleccionaron aleatoriamente entre los pacientes atendidos por esa organización y se aparearon por edad y por la presencia de una HTA tratada. Se utilizó como fecha índice la fecha de diagnóstico de la FA. Se excluyeron las mujeres que se habían visitado <4 veces antes de la fecha índice y a las pacientes con FA en el contexto de una enfermedad terminal o en el postoperatorio si no persistía al alta de la paciente.

Investigadores especialmente adiestrados revisaron la documentación clínica de las participantes y extrajeron información sobre las enfermedades preexistentes (osteoporosis, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, HTA, insuficiencia cardíaca, valvulopatías, AVC y otras enfermedades vasculares), factores de riesgo (PA, colesterol y altura) y ECG. Se entrevistó telefónicamente a las participantes para conocer su raza y el consumo de alcohol y tabaco. Los datos de exposición a fármacos se obtuvieron de la base de datos de farmacia de la organización.

Los casos de FA se clasificaron como transitorios si persistieron <7 días, como persistente/intermitente si duró más de ese tiempo o recidivó en los primeros 6 meses y como sostenida si se mantuvo en FA durante los 6 meses posteriores a la fecha índice. Se consideró que una mujer había estado expuesta al alendronato si había recibido ≥2 prescripciones de este fármaco. Para todos los medicamentos estudiados, se consideró que eran consumidoras de los mismos en la fecha índice si habían recibido suficiente cantidad como para estar tomándolo en ese momento.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 719 casos y 966 controles. La edad media fue de 75 y 71 años respectivamente. Los casos tenían más antecedentes de diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, valvulopatías e insuficiencia cardíaca congestiva que los controles. La prevalencia de osteoporosis en los dos grupos fue parecida (alrededor de un 10%).

La prescripción de alendronato en alguna ocasión fue más frecuente en los casos que en los controles (6,5% frente al 4,1%; P=0,03). En la fecha índice la proporción de mujeres en tratamiento con alendronato en los dos grupos fue parecida, mientras que el uso anterior también fue superior en los casos (2,8% frente a 1,0%; P=0,01). Las pacientes que habían recibido alendronato tenían un menor IMC medioo, valores medios de colesterol HDL más elevados y menos antecedentes de enfermedades cardiovasculares o diabetes mellitus.

En el análisis multivariante la exposición al alendronato se asoció a un mayor riesgo de desarrollar FA (fig. 1).

Figura 1. OR de FA asociado al consumo de alendronato.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los riesgos asociados con la cantidad total de alendronato recibida ni con el tiempo que hacía que estaban en tratamiento. El riesgo asociado al consumo de alendronato fue superior para la FA sostenida que para los otros tipos (fig. 2).

Figura 2. OR de FA asociado al consumo de alendronato en función del tipo de FA.

En el análisis por subgrupos se detectó que las mujeres no diabéticas y las que estaban en tratamiento con estatinas se asociaron a un mayor riesgo de FA asociado al consumo de alendronato.

Conclusiones

Los autores concluyen que la prescripción de alendronato en la consulta se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de FA.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por una beca del National Heart, Lung, and Blood Institute.

Comentario

En el estudio HORIZON, en el que se estudiaba la eficacia de una infusión endovenosa anual de zoledronato en la prevención de fracturas en pacientes con antecedentes de fracturas por fragilidad, se detectó un exceso de casos de arritmias, especialmente por FA graves en los pacientes asignados a recibir el tratamiento activo en comparación con los asignados a recibir el placebo. El significado de esta asociación quedó oscurecido por el hecho de que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el número de casos totales de FA y por que en la mayor parte de los casos la FA se presentó >3 meses después de la infusión de zoledronato, por lo que cabía la interpretación de que la asociación observada se debiese al gran número de comparaciones llevadas a cabo entre los dos grupos.

A raíz de la publicación de este estudio se revisaron los resultados del estudio FIT, el principal estudio sobre la eficacia del alendronato y se apreció un patrón similar, de forma que los casos de FA importante fueron ligeramente superiores en las mujeres tratadas con alendronato, aunque no se alcanzó la significación estadística (RR 1,51; IC95% 0,97 a 2,40; P=0,07), mientras que no se apreciaron apenas diferencias en los casos totales de FA.

Los resultados de este estudio apuntan en la misma dirección, aunque tampoco acaban de ser del todo claros, dado que el riesgo es superior para las usuarias anteriores de alendronato que para las actuales. Aunque la elevada persistencia de los bifosfonatos incorporados a la matriz ósea dan plausibilidad biológica a los efectos a largo plazo de estos fármacos, son necesarios más estudios para esclarecer esta relación. En especial, sería pertinente la publicación de metaanálisis de los ensayos clínicos llevados a cabo con estas sustancias, que además de confirmar o no la relación, permitirían conocer si se dan diferencias entre los distintos fármacos del grupo. En cualquier caso, esta posible relación debe convertirse en un motivo de prudencia adicional a la hora de indicar este grupo de fármacos en mujeres con un riesgo de fractura inferior al de las mujeres incluidas en los ensayos clínicos publicados.

Bibliografía

1. Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C et al for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med 2007; 357: 1799-1809.  R TC PDF RC
2. Cummings SR, Schwartz AV, Black DM. Alendronate and atrial fibrillation [carta]. N Engl J Med 2007; 356: 1895-1896.   TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de la dieta DASH en la prevención de las enfermedades cardiovasculares

Fung TT, Chiuve SE, McCullough ML, Rexrode KM, Logroscino G, Hu FB. Adherence to a DASH-Style Diet and Risk of Coronary Heart Disease and Stroke in Women. Arch Intern Med 2008; 168: 713-720.  R TC PDF

Introducción

La dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) reduce la presión arterial (PA) y el colesterol LDL. Sin embargo, no se ha demostrado que sea capaz de prevenir las enfermedades cardiovasculares, dado que puede ser difícil llevar a cabo estudios de prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares mediante la dieta.

Objetivo

Estudiar la asociación entre la adherencia a la dieta DASH y la incidencia de cardiopatía isquémica (CI) y AVC a lo largo de 24 años.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Estudio de cohortes.

El Nurses´ Health Study es un estudio de cohortes que incluye a 121.700 enfermeras que tenían entre 30 y 55 años al inicio del estudio, en 1976 y cuyo seguimiento alcanza al 95% de la cohorte original en estos momentos. A las participantes se les envía un cuestionario cada 4 años en los que se interroga entre otras cosas sobre la frecuencia de consumo de 61 alimentos durante el año previo. Con estos datos se valoró el grado de adherencia a la dieta DASH mediante la construcción de una escala que incluía 8 componentes: frutas, hortalizas, frutos secos, legumbres, lácteos desnatados, cereales integrales, sodio, bebidas azucaradas y carnes rojas y procesadas. Se clasificó a las mujeres en quintiles en función del grado de consumo de cada uno de estos alimentos y se le asignaba 5 puntos a las que tenían el quintil óptimo y 1 punto a las que estaban en el peor quintil.

Las variables de resultado principales fueron los casos de CI y AVC ocurridos entre 1980 y 2004, confirmados mediante la revisión de los registros médicos de las participantes por investigadores que desconocían la puntuación de las mujeres. En 1990 se recogió una muestra de sangre en la que se mideron el perfil lipídico, la PCR y la interleukina 6. Otras variables analizadas fueron el IMC, el tabaquismo, el ejercicio físico de tiempo libre, la menopausia, y la ingesta de aspirina y multivitamínicos.

Resultados

Durante los 24 años de seguimiento se registraron 3.105 casos de IM y 2.317 casos de AVC (1.242 isquémicos, 440 hemorrágicos y el resto indeterminados). Las mujeres que presentaron una mejor adherencia a la dieta DASH también consumían más fibra, ácidos grasos omega-3 y multivitamínicos y menos ácidos grasos saturados, grasas trans y calorías, hacían más ejercicio, fumaban menos y era más probable que fueran hipertensas.

Se encontró una relación inversa entre la incidencia de CI y la puntuación de la escala de adherencia a la dieta DASH, que se mantuvo en el análisis multivariante (fig. 1).

Figura 1. Riesgo relativo de CI en función de la puntuación de la escala DASH en el análisis multivariante.

Lo mismo sucedió para los AVC, aunque en el análisis por separado de los AVC isquémicos y hemorrágicos, la tendencia no fue estadísticamente significativa para ninguno de ellos por separado (fig. 2).

Figura 2. Riesgo relativo de AVC en funcióln de la puntuación de la escala DASH en el análisis multivariante.

En los análisis de subgrupos se detectó una tendencia que no alcanzó la significación estadística a una mayor eficacia para los dos tipos de eventos en fumadoras, para la CI en obesas y para los AVC en hipertensas. No se detectó ninguna relación entre el grado de adherencia a la dieta DASH y el colesterol LDL o los triglicéridos, pero sí con menores niveles de proteína C reactiva y de interleukina 6.

Conclusiones

Los autores concluyen que, en mujeres de edad media, la adherencia a una dieta DASH se asocia a una menor incidencia de cardiopatía isquémica y AVC a largo plazo.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por una beca de los National Institutes of Health.

Comentario

La dieta DASH es un plan de alimentación propuesto por el National Heart, Lung, and Blood Institute para reducir la PA. Se trata de una dieta baja en grasas saturadas, colesterol y totales y rica en fruta, hortalizas y lácteos desnatados. En un ensayo clínico a corto plazo, se demostró que los pacientes asignados a una dieta de este tipo obtenían reducciones de la PA que en los hipertensos llegaban a los 11/5,5 mmHg comparados con los asignados a seguir una dieta americana estándar. En un estudio posterior se demostró que la restricción de sodio conseguía pequeñas reducciones de PA adicionales.

Sin embargo, estos estudios son de corta duración, por lo que es difícil que puedan detectar cambios en la morbimortalidad asociada a la HTA. Es bastante improbable que se pueda llevar a cabo un estudio de intervención a largo plazo para comprobar esta hipótesis. Por este motivo, resulta útil recurrir a los estudios observacionales. La cohorte del Nurses´ Health Study tiene la suficiente duración como para comprobarla. En este estudio se ha observado que la utilizacion de una dieta DASH se asocia a un menor riesgo a largo plazo de CI y AVC. El hecho de que los datos sobre la dieta se hayan recogido antes de los eventos de resultado hace que no se pueda dar un sesgo de recuerdo selectivo o de selección. Por contra, las mujeres que obtenían mejores puntuaciones en la escala de la dieta DASH también llevaban un estilo de vida “más sludable”, por lo que no se puede descartar que parte del efecto observado se deba a factores de confusión que se hayan escapado al análisis multivariante.

El principal inconveniente de este estudio es que sus participantes son muy homogéneas (mujeres de edad media con un nivel educativo alto) por lo que antes de extrapolar sus resultados es necesario llevar a cabo estudios en otras poblaciones. Tampoco puede deducirse que la dieta DASH sea la dieta ideal, puesto que la adhesión a otros modelos dietéticos como la dieta mediterránea también se han asociado a un menor riesgo de cardiopatía isquémica.

Bibliografía

1. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Simons-Morton D, Stevens VJ, Young DR, et al for the PREMIER Collaborative Research Group. Effects of Comprehensive Lifestyle Modification on Diet, Weight, Physical Fitness, and Blood Pressure Control: 18-Month Results of a Randomized Trial. Ann Intern Med 2006; 144: 485-495.  R TC (s) PDF (s) RC
2. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al for the DASH–Sodium Collaborative Research Group. Effects on Blood Pressure of Reduced Dietary Sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet. N Engl J Med 2001; 344: 3-10.  R TC (s) PDF (s)
3. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E et al for the DASH Collaborative Research Group. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997; 336: 1117-1124.  R TC PDF
4. National Heart, Lung, and Blood Institute. Your Guide to Lowering Your Blood Pressure with DASH. National Institutes of Health. 2006.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Etiologia y sensibilidad a antimicrobianos de las infecciones urinarias bajas adquiridas en la comunidad

Etiología y sensibilidad a antimicrobianos de las infecciones urinarias bajas adquiridas en la comunidad

Andreu A, Planells I para el Grupo Cooperativo Español para el Estudio de la Sensibilidad Antimicrobiana de los Patógenos Urinarios. Etiología de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad y resistencia de Escherichia coli a los antimicrobianos de primera línea. Estudio nacional multicéntrico. Med Clin (Barc) 2008; 130: 481-486.  R TC (s) PDF (s)

Introducción

Las infecciones urinarias bajas son un problema frecuente en la consulta de atención primaria y que habitualmente se tratan inicialmente de forma empírica, por lo que es importante conocer el espectro de agentes patógenos más frecuente y su sensibilidad a los antimicrobianos.

Objetivo

Estudiar los uropatógenos responsables de las infecciones urinarias bajas adquiridas en la comunidad y la sensibilidad de E. coli a los antimicrobianos de primera línea.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio descriptivo

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyeron en el estudio las muestras de orina de pacientes de ambos sexos y de cualquier edad con infección urinaria baja adquirida en la comunidad con sospecha clínica y confirmación microbiológica procedente de 15 laboratorios de microbiologia de hospitales de 9 comunidades autónomas. Se excluyó a los pacientes que habían estado hospitalizados en el último mes y los que habían recibido antibióticos en las últimas 3 semanas. Se considero que un cultivo era positivo si se aislaban 1 ó 2 gérmenes con concentraciones ≥10⁵ UFC/mL o 10²-10⁵ UFC/mL si además había piuria o síntomas clínicos. En el caso de que el germen aislado fuese E. coli se registraba la sensibilidad a fosfomicina, ampicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefixima, cefuroxima axetilo, cotrimoxazol, nitrofurantoína, ácido nalidíxico y ciprofloxacino y la presencia de betalactamasas.

Resultados

Se estudiaron 3.055 muestras procedentes de pacientes con una edad media de 54,3 años y un 80% de mujeres. En el 95% de los casos la concentración fue≥10 ⁵ UFC/mL. El germen más frecuentemente aislado fue E. coli, seguido a mucha distancia de Klebsiella spp., Proteus miriabilis y Enterococcus spp (fig. 1).

Figura 1. Etiología de las infecciones urinarias.

En todos los grupos analizados E. coli fue el germen aislado con mayor frecuencia aunque en varones lo fue menos que en mujeres (fig. 2).

Figura 2. Gérmenes causantes por sexo.

Los antibióticos con menos resistencias en las cepas de E. coli aisladas fueron la fosfomicina, la nitrofurantoína, lacefixima, la amoxicilina-clavulánico y la cefuroxima axetilo (fig. 3).

Figura 3. Porcentaje de cepas de E. coli resistentes a los diferentes antibióticos.

Un 5% de las cepas de E. coli fueron productoras de betalactamasas. El patrón de resistencias fue similar en rasgos generales en ambos sexos y para todos los grupos de edad analizados, aunque para todos los antibióticos analizados, había una tendencia a un incremento de las resistencias con la edad del paciente, que alcanzaron la significación estadística en el caso de las cefalosporinas, el cotrimoxazol, la nitrofurantoína, el ácido nalidíxico y el ciprofloxacino. En los varones también se apreció una tendencia a una mayor tasa de resistencias que fue estadísticamente significativa para la ampicilina, el ácido nalidíxico y el ciprofloxacino.

Conclusiones

Los autores concluyen que las tasas de resistencia detectadas son un problema que obliga a reevaluar el tratamiento empírico de las infecciones urinarias bajas.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

Las infecciones urinarias son, tras las respiratorias, las infecciones más frecuentes en atención primaria. Los resultados de este estudio son coherentes con los conocimientos que se tiene actualmente de la enfermedad. Es un problema más frecuente en las mujeres que en los varones. Un 50% de las mujeres presentan alguna infección durante la vida adulta y un 10% tras la menopausia. La gestación multiplica por 15 el riesgo de sufrir una infección. Los gérmenes detectados en este estudio también coinciden con los publicados por otros estudios. El 90% de las infecciones son causadas por E. coli, Klebsiella, Proteus miriabilis y enterococos, siendo con mucho la más frecuente E. coli, que por sí sola supone el 65-85% de las mismas.

El principal problema que plantea al clínico es la selección del antimicrobiano para el tratamiento de las mismas, puesto que en un primer momento no se dispone de los resultados del cultivo ni del antibiograma. A pesar de que en algunos estudios se ha observado que la tasa de respuesta clínica es superior a la de sensibilidad a los antimicrobianos in vitro, parece lógico iniciar el tratamiento por los antibióticos que presentan tasas de sensibilidad >90%. De acuerdo con los resultados de este estudio, cumplirían este criterio la fosfomicina, la nitrofurantoína y los betalactámicos (excepto la ampicilina). Es de destacar la elevada resistencia a algunos de los antimicrobianos más utilizados en atención primaria, como es el caso del ciprofloxacino, que han aumentado de forma importante en los últimos años (fig. 4).

Figura 4. Evoución temporal de la resistencia de E. coli a los diferentes antibióticos.

Bibliografía

1. Vallano A, Rodríguez D, Barceló ME, López A, Cano A, Viñado B et al. Sensibilidad antimicrobiana de los uropatógenos y resultados del tratamiento antibiótico de las infecciones urinarias en atención primaria. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 418-425.  R TC PDF RC
2. Andreu A, Alós JI, Gobernado M, Marco F, De la Rosa M, García-Rodríguez JA para el Grupo Cooperativo Español para el Estudio de la Sensibilidad Antimicrobiana de los Patógenos Urinarios. Etiología y sensibilidad a los antimicrobianos de los uropatógenos causantes de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad. Estudio nacional multicéntrico. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 4-9.  R TC PDF
3. Casal M. Infección urinaria de vías bajas en la comunidad. Med Clin (Barc) 2008; 130: 494-495.   TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de la vacuna monovalente contra el rotavirus en paises en vias de desarrollo

Eficacia de la vacuna monovalente contra el rotavirus en países en vías de desarrollo

Linhares AC, Velázquez FR, Pérez-Schael I, Sáez-Llorens X, Abate H, Espinoza F et al for the Human Rotavirus Vaccine Study Group. Efficacy and safety of an oral live attenuated human rotavirus vaccine against rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in Latin American infants: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase III study. Lancet 2008; 371: 1181-1189.  R TC PDF

Introducción

Los rotavirus son la primera causa de gastroenteritis graves en los niños pequeños (la mayor incidencia de esta enfermedad se da entre los 6 y los 24 meses) y los responsables de una parte importante de la mortalidad por esta enfermedad, por lo que el desarrollo de una vacuna eficaz contra este virus ha sido calificada como prioritaria por la OMS.

Objetivo

Estudiar la eficacia y seguridad a los 2 años de una vacuna atenuada monovalente contra el rotavirus.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar a niños latinoamericanos sanos de 6-13 semanas de edad que fueron distribuidos de forma aleatoria y a doble ciego a recibir por vía oral dos dosis de la vacuna RIX4414 o de placebo aproximadamente a los 2 y 4 meses de edad. Todos los niños recibieron las vacunas incluidas en los calendarios vacunales locales.

Mediante un seguimiento activo de los ingresos hospitalarios se detectaron los casos de gastroenteritis graves, invaginación intestinal y otras reacciones adversas graves (episodio de diarrea con o sin vómitos que requiriese ingreso en el hospital o rehidratación oral supervisada en un centro sanitario). En todos los casos se determinó la presencia de rotavirus en las heces mediante ELISA. La variable de resultado principal fue la eficacia de la vacuna en la prevención de la diarrea grave durante el primer año posterior a la vacunación. Las variables secundarias fueron la eficacia en el segundo año y en el periodo de 2 años. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 20.169 niños. Las características de los niños de los dos grupos fueron similares. El 51% eran varones. La edad media de los niños en el momento de la primera dosis fue de 8 semanas y en la segunda, de 15 semanas. La duración media del seguimiento fue de 20 meses.

Figura 1. Flujo de los participantes.

Ninguno de los niños tuvo más de un episodio de gastroenteritis grave. La eficacia de la vacuna fue superior durante el primer año de seguimiento que durante el segundo y la eficacia global estuvo alrededor del 80% (tabla 1), lo que se tradujo en una reducción del 83% de los ingresos por diarrea por esta causa.

Tabla 1. Eficacia de la vacuna para prevenir la diarrea grave por rotavirus.

	Niños que presentaron una diarrea grave por rotavirus (IC95%)		Eficacia (IC95%)	P
	Vacuna	Placebo
Primer año	0,1% (0,1 a 0,3)	0,8% (0,6 a ,11)	83,1% (66,9 a 92,3)	<0,0001
Segundo año	0,3% (0,2 a 0,5)	1,5% (1,2 a 1,8)	79,0% (66,4 a 87,4)	<0,0001
Los 2 años	0,4% (0,3 a 0,6)	2,3% (1,9 a 2,6)	80,5% (71,3 a 87,1)	<0,0001

Esto se tradujo en una reducción del 39% de los casos de gastroenteritis graves y de los ingresos por diarrea.

Tabla 2. Eficacia de la vacuna para prevenir la diarrea grave por cualquier causa.

	Incidencia de  diarrea grave (por 1.000)		Eficacia (IC95%)
	Vacuna	Placebo
Diarrea grave	28,5	46,7	39,0% (30,1 a 46,9)
Ingresos hospitalarios	22,1	36,4	39,3% (29,1 a 48,1)

La eficacia fue superior para prevenir las diarreas más graves (fig. 2).

Figura 2. Eficacia de la vacuna en función de la escala  Yesikari.

No se detectaron diferencias en el número de abandonos por efectos indeseables entre los dos grupos. A lo largo de los 2 años se detectaron menos casos de invaginación intestinal en el grupo de niños asignados a recibir la vacuna que en los del grupo placebo, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas (RR 0,36; IC95% 0,12 a 1,06).

Conclusiones

Los autores concluyen que la vacuna contra el rotavirus RIX4414 (Rotarix) es eficaz y que su inclusión en los calendarios de vacunas sistemáticas puede reducir los efectos de esta enfermedad.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por una beca del GlaxoSmithKline.

Comentario

Los rotavirus infectan a casi todos los niños antes de los 5 años y son los responsables de más de 100 millones de episodios de diarrea y de casi 2,5 millones de ingresos y de 600.000 muertes anuales. La infección cursa en forma de brotes epidémicos en invierno y primavera. Aunque las personas pueden presentar varios episodios de infección a lo largo del tiempo, las más graves son las que ocurren entre los 3 y los 24 meses de edad, por lo que la administración de las vacunas debe ser temprana.

Los rotavirus tienen unas 45 variantes genotípicas, pero el 90% de las infecciones se deben únicamente a 5 tipos, de las cuales el G1P[8] es el predominante. La primera vacuna oral que se comercializó contra el rotavirus fue RotaShield, pero se retiró del mercado al detectarse que su administración se asociaba a un mayor riesgo de invaginación intestinal. Con posterioridad se han comercializado dos vacunas Rotateq y Rotarix, exentas de este efecto indeseable, aunque las comparaciones entre las dos vacunas son difíciles puesto que se han probado en diferentes poblaciones.

La primera de ellas es una vacuna pentavalente que pretende desarrollar inmunidad específica contra los tipos de rotavirus incluidos en la vacuna y se ha probado sobre todo en países desarrollados, con una eficacia para la prevención de las infecciones graves por rotavirus del 95%. Rotarix, que es la vacuna utilizada en este estudio, es una vacuna monovalente contra el G1P[8], que pretende estimular la inmunidad cruzada entre diferentes tipos de rotavirus. Se ha probado tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo y su eficacia se encuentra alrededor del 85%. Sin embargo, en los ensayos clínicos llevados a cabo en Europa su eficacia ha sido superior. Los resultados de este estudio son coherentes con los conocimientos previos y confirman que la administración temprana de dos dosis de la vacuna es eficaz y segura.

Bibliografía

1. Ruiz-Palacios GM, Pérez-Schael I, Velázquez FR, Abate H, Breuer T, Costa Clemens S et al. Safety and Efficacy of an Attenuated Vaccine against Severe Rotavirus Gastroenteritis. N Engl J Med 2006; 354: 11-22.  R TC PDF RC
2. Pearson ML, Bridges CB, Harper SA. Influenza Vaccination of Health-Care Personnel: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Rec Rep 2006; 55: 1-16.   TC
3. Grimwood K, Buttery JP. Clinical update: rotavirus gastroenteritis and its prevention. Lancet 2007; 370: 302-304.   TC PDF
4. Grimwood K, Kirkwood CD. Human rotavirus vaccines: too early for the strain to tell. Lancet 2008; 371: 1144-1145.   TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Cuales deben ser los objetivos de control de la PA y el colesterol LDL en la diabetes?

¿Cuáles deben ser los objetivos de control de la PA y el colesterol LDL en la diabetes?

Howard BV, Roman MJ, Devereux RB, Fleg JL, Galloway JM, Henderson JA et al. Effect of Lower Targets for Blood Pressure and LDL Cholesterol on Atherosclerosis in Diabetes: The SANDS Randomized Trial. JAMA 2008; 299: 1678-1689.  R TC (s) PDF (s)

Introducción

Los pacientes diabéticos presentan una mayor morbimortalidad cardiovascular. Por ello, es importante controlar no sólo la glicemia sino también los otros factores de riesgo cardiovascular. Las guías de práctica clínica habituales recomiendan reducir el colesterol LDL por debajo de 100 mg/dL y la PAS por debajo de 130 mm Hg. Se desconoce si el establecimiento de objetivos más agresivos podrían ser más eficaces en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Objetivo

Comparar la progresión de la aterosclerosis subclínica en adultos con diabetes tipo 2 con diferentes objetivos de control del colesterol LDL y de la PA.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar a indios americanos ≥40 años afectos de diabetes tipo 2 con colesterol LDL ≥100 mg/dL y PAS ≥130 mm Hg. Se excluyó a los pacientes con enfermedades cardiovasculares, con PAS >180 mm Hg, transaminasas elevadas o hipercolesterolemia primaria o debida a trastornos tiroideos o a síndrome nefrótico.

Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos con diferentes objetivos de control:

• Col. LDL <100 mg/dL y PAS <130 mm Hg.
• Col. LDL <70 mg/dL y PAS <115 mm Hg.

Se visitaban cada 3 meses. La intervención fue administrada por sus médicos habituales. En caso de que las medidas higiénico-dietéticas no fuesen suficientes para alcanzar el objetivo del colesterol LDL se iniciaba la intervención con estatinas y, si no era suficiente, con ezetimiba, aceite de pescado, fenofibrato y ácido nicotínico. En el caso de la PA, el orden de introducción de los antihipertensivos fue IECA-inhibidores de la ARA-II, hidroclorotiacida, antagonistas del calcio, betabloqueantes y alfabloqueantes. Al inicio del estudio, a los 18 y a los 36 meses se sometió a los participantes a un eco-Doppler carotídeo. La variable de resultado principal fue el grosor de la íntima-media carotídea. Otras variables analizadas fueron la estructura y función del ventrículo izquierdo y los eventos cardiovasculares (cardiopatía isquémica, AVC o revascularización carotídea). Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 548 pacientes (fig. 1). Las características iniciales de los pacientes de los dos grupos fueron similares. La edad media fue de 56 años, un 66% eran mujeres, el IMC medio fue de 33 y un 21% eran fumadores. La media del colesterol LDL era de 104 mg/dL y de la PAS, 131 mm Hg. Ésta última fue 5 mm Hg inferior en el grupo de tratamiento agresivo que en el de tratamiento convencional.

Figura 1. Flujo de los participantes.

Las medias del colesterol LDL y de la PAS alcanzaron los objetivos de cada uno de los grupos (fig. 2). En los últimos 12 meses de seguimiento, las diferencias entre los dos grupos fueron de 32 mg/dL para el colesterol LDL y de 13 mm Hg para la PAS. Para conseguirlo, el número medio de hipolipemiantes utilizado fue de 1,5 y 1,2 respectivamente y en el caso de los antihipertensivos, de 2,3 frente a 1,6. No se dieron diferencias importantes entre los dos grupos en las medias de glicemia basal, el IMC ni la circunferencia de la cintura.

Figura 2. Evolución del colesterol LDL y del la PAS.

El grosor íntima-media carotídeo aumentó ligeramente en el grupo de tratamiento convencional y presentó una ligera regresión en el grupo de tratamiento agresivo (tabla 1). No alcanzaron la significación estadística el número de placas detectado en loas pacientes ni el porcentaje de pacientes que desarrollaron placas de aterosclerosis. También se detectaron diferencias significativas en la masa ventricular izquierda, pero no en la fracción de eyección. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el número de eventos cardiovasculares.

Tabla 1. Efecto del tratamiento sobre la diferencia entre los valores finales e iniciales de las variables carotídeas y cardíacas a los 36 meses.

	T. agresivo	T. convencional	P
Grosor íntima-media carotídeo (mm)	-0,012	0,038	<0,001
Área de sección carotídea	-0,02	1,05	<0,001
Número de placas	0,54	0,50	0,75
Pacientes con placas (%)	11,9	7,7
Masa ventricular izquierda (g)	-8,0	-3,3	0,02
Fracción de eyección (%)	-0,7	-0,74	0,95

Se detectaron más efectos adversos totales en el grupo de tratamiento agresivo que en el de tratamiento convencional, especialmente a expensas de la medicación antihipertensiva (hipotensión arterial e hipercaliemias). Las diferencias en el número de pacientes con efectos adversos graves no alcanzaron la significación estadística.

Tabla 2. Efecto del tratamiento sobre el número de eventos cardiovasculares y sobre el número de pacientes con efectos adversos.

	T. agresivo	T. convencional	P
Eventos cardiovasculares	12	11	0,87
Muertes no cardiovasculares	2	4	0,40
Efecos adversos relacionados con hipolipemiantes	46	35	0,22
Efectos adversos relacionados con los antihipertensivos	67	38	0,002
Efectos adversos graves	74	55	0,07

No se encontraron diferencias en la respuesta en función de la edad, el sexo o los valores iniciales de glicemia, PA, colesterol LDL o IMC. En los análisis multivariantes, los valores del grosor íntima media se relacionaron con los valores de colesterol LDL y los de la masa ventricular con los de la PAS. En los pacientes que alcanzaron las metas preestablecidas la respuesta fue superior que en los que no lo hicieron.

Conclusiones

Los autores concluyen que el establecimiento de objetivos de colesterol LDL y de PAS más estrictos en pacientes con diabetes tipo 2 se asocia a una reducción de la progresión de la aterosclerosis carotídea, pero que se precisa un seguimiento más largo para saber si se traduce en menos eventos cardiovasculares.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por una beca del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Los fármacos empleados fueron donados por First Horizon Pharmacy, Merck y Pfizer.

Comentario

Las guías de práctica clínica más utilizadas en el tratamiento de la diabetes tipo 2 recomiendan en estos pacientes mantener las cifras de PA por debajo de 130/80 y las de colesterol LDL por debajo de 100 mg/dL. Sin embargo, estos objetivos se han establecido en base a estudios observacionales más que en estudios de intervención.

Uno de los principales méritos de este estudio es el de haber sometido a prueba si unos objetivos de control más estrictos son superiores a otros más laxos en términos de prevención de la macroangiopatía diabética. Sin embargo, los resultados no han sido del todo concluyentes. Por una parte, han demostrado ser útiles para enlentecer e incluso revertir algunas de las lesiones debidas a la diabetes, pero se trata de variables intermedias cuya mejoría no implica necesariamente que vayan a resultar en una menor incidencia de eventos cardiovasculares (no se apreció ninguna tendencia en ese sentido). Además, los pacientes asignados al grupo de tratamiento agresivo presentaron más efectos indeseables.

Por lo tanto, para conseguir respuestas más definitivas, habrá que esperar a la publicación de los resultados tras periodos de seguimientos más prolongados de los pacientes de este estudio.

Bibliografía

1. Kleinman JC, Donahue RP, Harris MI; et al. Mortality among diabetics in a national sample. Am J Epidemiol 1988; 128: 389-401.  R PDF
2. . Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2008. Diabetes Care 2008; 31: 5-11.   TC PDF
3. National Cholesterol Education Program. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. Washington: NIH. 2002.
4. National High Blood Pressure Education Program. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda: National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute. 1997.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Relacion entre IMC y cancer

Relación entre el IMC y el riesgo de cáncer

Renehan AW, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008; 336: 569-578.  R TC (s) PDF (s)

Introducción

En numerosos estudios, el exceso de peso se ha relacionado con un incremento del riesgo de desarrollar determinados tumores. Sin embargo, la diversidad de localizaciones, tipos de estudios y medidas de resultado utilizadas dificultan la comparación de los datos.

Objetivo

Rervisar la relación entre el IMC y la fuerza de la asociación con determinados tumores e investigar las diferencias respecto al sexo y distintos grupos étnicos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en Medline, Embase, las listas de referencias de los trabajos localizados y otras fuentes bibliográficas relevantes para localizar los estudios de cohortes (y los de casos y controles anidados dentro de éstos), publicados en cualquier idioma, en los que se investigaba la relación entre el IMC y la incidencia de 20 tipos diferentes de tumores en 15 localizaciones diferentes (colorrectal, gastroesofágico, hepatobiliar, leucemia, pulmonar, melanoma, mieloma, linfoma no hodgkiniano, leucemia, pancreático, renal, tiroideo, prostático, mamario, endometrial y ovárico.

Los criterios de inclusión fueron que se midiese el IMC al inicio del estudio, se registrase la incidencia de nuevos tumores en el seguimiento, que proporcionasen medidas de estimación del riesgo para al menos 3 categorías de IMC. Se excluyeron las publicaciones que no eran informes completos, los que sólo proporcionaban datos de mortalidad (en vez de incidencia) y los estudios sobre lesiones preneoplásicas. En función de su origen étnico, se clasificaron a los participantes como norteamericanos (>80% blancos), europeos-australianos, afroamericanos, asiáticos y multiétnicos.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 141 artículos que aportaron datos de 76 estudios con 221 conjuntos de datos que supusieron más de 133 millones de personas-año de observación y 282.173 casos incidentes de cáncer. Más de la mitad de los trabajos y los de mayor tamaño se habían publicado a partir de 2004.

Los IMC elevados se asociaron a un mayor riesgo de presentar cáncer en numerosas localizaciones en ambos sexos (adenocarcinoma de esófago, tiroides, colon, riñón, mieloma y leucemia), así como en algunos tumores propios de la mujer (endometrio y mama en la postmenopausia). En cambio, el exceso de peso se asoció a un menor riesgo de cáncer de pulmón y de carcinoma escamoso de esófago. En estos casos, es posible que esta asociación se deba en gran parte al efecto de confusión del tabaco, que se asocia a un menor peso y a un mayor riesgo de estos tipos de tumores.

Tabla 1. Riesgo relativo para diferentes tipos de tumores por cada 5 kg/m² de IMC.

	Varones	Mujeres
Adenocarcinoma de esófago	1,52 (1,33 a 1,74)	1,51 (1,31 a 1,74)
Tiroides	1,33 (1,04 a 1,70)	1,14 (1,06 a 1,23)
Colon	1,24 (1,20 a 1,28)	1,09 (1,05 a 1,13)
Renal	1,24 (1,15 a 1,34)	1,34 (1,25 a 1,43)
Hígado	1,24 (0,95 a 1,62)	1,07 (0,55 a 2,08)
Melanoma	1,17 (1,05 a 1,30)	0,96 (0,92 a 1,01)
Mieloma	1,11 (1,05 a 1,18)	1,11 (1,07 a 1,15)
Recto	1,09 (1,06 a 1,12)	1,02 (1,00 a 1,05)
Vesícula	1,09 (0,99 a 1,21)	1,59 (1,02 a 2,47)
Leucemia	1,08 (1,02 a 1,14)	1,17 (1,04 a 1,32)
Páncreas	1,07 (0,93 a 1,23)	1,12 (1,02 a 1,22)
Linfoma no hodgkiniano	1,06 (1,03 a 1,09)	1,07 (1,00 a 1,14)
Próstata	1,03 (1,00 a 1,07)	-
Gástrico	0,97 (0,88 a 1,06)	1,04 (0,90 a 1,20)
Pulmón	0,76 (0,70 a 0,83)	0,80 (0,66 a 0,97)
Escamoso de esófago	0,71 (0,60 a 0,85)	0,57 (0,47 a 0,69)
Endometrio	-	1,59 (1,50 a 1,68)
Mama (postmenopausia)	-	1,12 (1,08 a 1,16)
Ovario	-	1,03 (0,99 a 1,08)
Mama (premenopausia)	-	0,92 (0,88 a 0,97)

En los análisis de subgrupos, las asociaciones ente el IMC y el riesgo de cáncer fueron más fuertes para los varones que para las mujeres para el cáncer colorrectal y a la inversa para el cáncer renal. La mayor parte de las asociaciones fueron pareceidas para las diferentes áreas geográficas, pero para el cáncer de mama en la premenopausia se encontró una relación directa con el IMC para los estudios llevados a cabo en países asiáticos e inversa para el resto de las regiones geográficas. En los países asiáticos la relación entre el IMC y el cáncer de mama en la postmenopausia también fue mas fuerte que en las otras regiones.

Conclusiones

Los autores concluyen que el IMC elevado se asocia a un mayor riesgo de sufrir determinados tumores y que esta asociación puede variar entre los dos sexos y para personas de diferentes orígenes étnicos.

Conflictos de interés

Uno de los autores ha recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos. Financiado parcialmente por una beca de la British Medical Association.

Comentario

En este estudio se confirma el hallazgo de estudios previos de que la presencia de obesidad se asocia a un mayor riesgo de desarrollar determinado tipo de tumores. El hecho de que para el mismo sólo se hayan utilizado los datos de estudios prospectivos limita la posibilidad de determinados sesgos como el del recuerdo selectivo. Por otro lado, el que sólo se hayan utilizado datos de incidencia permite limitar el efecto de otros factores como el peor pronóstico que presentan los obesos para determinados tipos de tumores, que pueden afectar a los estudios que se llevan a cabo con datos de mortalidad.

Una limitación de este estudio es que el análisis estadístico da como resultado un incremento de riesgo por cada unidad de IMC, pero es posible que el incremento de riesgo no sea lineal, puesto que en algunos estudios previos el exceso de riesgo de tumores se concentró en los pacientes con obesidades mórbidas. Por otro lado, tampoco permite analizar si, como en el caso de las enfermedades cardiovasculares, determinados tipos de obesidad, como la abdominal, se asocian a un mayor riesgo.

El hecho de que se dé esta asociación estadística no prueba por sí solo que esta relación sea causal. Irían a favor de una relación de este tipo la especificidad del efecto y el hecho de que en los estudios de intervención sobre la obesidad se detectase en las personas asignadas al grupo intervención una reducción de la incidencia de tumores malignos. Sin embargo, los estudios publicados de este tipo suelen tener unos efectos modestos y acostumbran a tener unos seguimientos no demasiado largos. No obstante, en un ensayo clínico llevado a cabo en pacientes con obesidad mórbida tratados mediante cirugía bariátrica en los pacientes asignados al grupo intervención la mortalidad fue inferior que en los asignados al grupo control y entre las enfermedades que presentaron una reducción importante de la mortalidad (próxima a la mitad) se encontraban los tumores.

Bibliografía

1. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Grodstein F, Colditz GA, Speizer FE, Willett WC. Trends in the incidence of coronary heart disease and changes in diet and lifestyle in women. N Engl J Med 2000; 343: 530-537.  R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Ezetimebe e hipercolesterolemia familiar

Eficacia de la ezetimiba sobre la evolución de la aterosclerosis en pacientes con hipercolesterolemia familiar

Kastelein JJP, Akdim F, Stroes ESG, Zwinderman AH, Bots ML, Stalenhoef AFH et al for the ENHANCE Investigators. Simvastatin with or without Ezetimibe in Familial Hypercholesterolemia. N Engl J Med 2008; 358: 1431-1443.  R TC PDF

Introducción

La ezetimiba es un fármaco que aumenta la reducción de colesterol producida por las estatinas. Sin embargo, hasta ahora no se dispone de estudios que hayan demostrado su eficacia en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Objetivo

Estudiar si la administración de 10 mg de ezetimiba añadidos a 80 mg de simvastatina reduce la progresión de la aterosclerosis en pacientes con hipercolesterolemia familiar.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Hospital

Métodos

El estudio ENHANCE se llevó a cabo en 18 consultas de Norteamérica, Europa y Sudáfrica. Se invitó a participar a pacientes de ambos sexos de 30-75 años que habían sido diagnosticados de hipercolesterolemia familiar y que tenían niveles de LDL >210 mg/dL sin tratamiento. Se excluyó a los pacientes que presentaban lesiones oclusivas de la carótida de grado elevado, los que habían sido sometidos a endarterectomía o un stent carotídeo, los que tenían antecedentes de insuficiencia cardíaca con clases de la NYHA III o IV, arritmias, angina de pecho o eventos cardiovasculares recientes.

El estudio se dividió en 3 fases:

1. Fase de cribado.
2. Fase de lavado en el que se retiró toda la medicación hipocolesterolemiante y se administró un placebo a simple ciego durante 6 semanas.
3. Fase doble ciego de 24 meses en la que los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir:
   • Simvastatina 80 mg/d + ezetimiba 10 mg/d.
   • Simvastatina 80 mg/d + placebo.

Se visitó a los participantes cada 3 meses y se les practicó un Doppler carotídeo y femoral cada 6 meses. La variable de resultado principal fue el cambio en el grosor de la íntima-media carotídea respecto a la basal. Como variables secundarias se utilizaron el porcentaje de pacientes que presentaron regresión de las lesiones, el porcentaje de pacientes que desarrollaron nuevas placas ateroscleróticas, el cambio detectado en el máximo grosor de la íntima media de las arterias femorales y carotídeas. También se analizó el efecto del tratamiento sobre los valores lipídicos.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 720 pacientes (fig. 1). Las características de los participantes de los dos grupos fueron similares. La edad media fue de 46 años, el 51% eran varones, el IMC medio fue de 27 y el 80% de los mismos habían recibido estatinas con anterioridad.

Figura 1. Flujo de los participantes.

El tratamiento con ezetimiba produjo una reducción del colesterol adicional del 16,5% (fig. 2) y también produjo reducciones significativas del colesterol total, los triglicéridos y la proteína C reactiva y una elevación significativa del colesterol HDL.

Figura 2. Efecto del tratamiento sobre el perfil lipídico.

En cambio, no se detectaron cambios estadísticamente significativos en el grosor de la íntima-media carotídea (fig. 3).

Figura 3. Efecto del tratamiento sobre el grosor íntima-media carotídeo.

Tampoco se detectaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables secundarias analizadas (tabla 1).

Tabla 1. Variables secundarias analizadas.

		Simvastatina + Placebo	Simvastatina + Ezetimiba	P
Regresión de la íntima-media carotidea	% pacientes	44,4	45,3	0,92
Placas nuevas	% pacientes	1,8	4,7	0,20
Incremento en el máximo grosor íntima-media	mm	0,0103	0,0175	0,27
Efectos adversos	% pacientes	29,5	34,2	0.18
Interrupción del tratamiento	% pacientes	9,4	8,1	0,56
Eventos cardiovasculares	n	7	10

Conclusiones

Los autores concluyen que, en los pacientes con hipercolesterolemia familiar, el tratamiento combinado con ezetimiba y simvastatina no fue mas eficaz que la simvastatina sola para mejorar la evolución del grosor íntima-media carotídeo a pesar de mejorar de forma importante el perfil lipídico.

Conflictos de interés

Varios de los autores ha recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos. Apoyado por Merck y Shering Plough.

Comentario

Durante los últimos años, muchos grupos de expertos han sugerido la idea de que en el tema del colesterol LDL, “menos es mejor”, es decir que existe una relación lineal entre los niveles de colesterol LDL y el riesgo de cardiopatía isquémica. Este paradigma se basaba en los resultados de diferentes estudios llevados a cabo con estatinas, no exentos de algunos problemas metodológicos, en los que se demostraba que dosis crecientes de éstas para conseguir objetivos de LDL cada vez más bajos se asociaban a un menor número de eventos cardiovasculares.

La ezetimiba es un fármaco que inhibe la absorción intestinal del colesterol, con lo que, asociado a estatinas se consigue una reducción adicional del 12-14% de los niveles de colesterol LDL. Por este motivo, se había recomendado su utilización en pacientes de alto riesgo en los que la monoterapia no hubiese bastado para conseguir los objetivos de colesterol LDL deseados. Sin embargo, hasta el momento no se ha demostrado la eficacia de la ezetimiba en la prevención de las complicaciones de la aterosclerosis.

En este estudio la adición de este fármaco a dosis elevadas de simvastatina en pacientes con hipercolesterolemia familiar no mejoró la evolución del grosor de la íntima-media carotídea. A pesar de que son posibles varias interpretaciones de los resultados, el hecho de que en una población de alto riesgo como son los pacientes con hipercolesterolemia familiar el tratamiento no sea capaz de mejorar los resultados de una variable de resultado intermedia no apoyan la utilización de este fármaco mientras no se disponga de pruebas más contundentes de su eficacia.

Bibliografía

1. Brown BG, Taylor AJ. Does ENHANCE Diminish Confidence in Lowering LDL or in Ezetimibe?. N Engl J Med 2008; 358: 1504-1507.   TC PDF
2. Drazen JM, Jarcho JA, Morrissey S, Curfman GD. Cholesterol Lowering and Ezetimibe. N Engl J Med 2008; 358: 1507-1508.   TC PDF
3. McKenney J, Ballantyne CM, Feldman TA, Brady WE, Shah A, Davies MJ et al. LDL-C Goal Attainment With Ezetimibe Plus Simvastatin Coadministration vs Atorvastatin or Simvastatin Monotherapy in Patients at High Risk of CHD. Disponible en: Medscape (http://www.medscape.com). Consultado por última vez el 14-04-2008   TC

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Datos clinicos diagnosticos de osteomielitis de la extremidad inferior en diabeticos

Datos clínicos diagnósticos de osteomielitis de la extremidad inferior en diabéticos

Sonia Butalia; Valerie A. Palda; Robert J. Sargeant RJ, Detsky AS Mourad O. Does This Patient With Diabetes Have Osteomyelitis of the Lower Extremity?. JAMA 2008; 299: 806-813.  R TC PDF

Introducción

La osteomielitis es una complicación relativamente frecuente en los pacientes con diabetes y una de las principales causas de amputación. La coexistencia de vasculopatía y neuropatía pueden enmascarar los síntomas clínicos de la infección y el gold standard de la infección es la biopsia ósea y su cultivo, que no siempre es un método diagnóstico práctico, por lo que es importante reconocer los datos clínicos sugestivos de osteomielitis.

Objetivo

Estudiar la exactitud diagnóstica de los datos clínicos básicos (signos, síntomas, datos analíticos, radiológicos y de RMN) en el diagnóstico de osteomielitis en el diagnóstico de osteomielitis de la extremidad inferior en pacientes con diabetes.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Diagnóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en MEDLINE y en las listas de referencias de los trabajos localizados para identificar los estudios publicados en inglés entre 1996 y 2007 para detectar los trabajos sobre el tema. Se incluyeron los originales en los que se estudiaba el rendimiento de los datos de la historia clínica, la exploración física, los datos de laboratorio y radiográficos en el diagnóstico de la osteomielitis de la extremidad inferior en pacientes con diabetes, que permitiesen la elaboración de tablas 2×2. Se excluyeron los estudios llevados a cabo en pacientes pediátricos o tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos. También se incluyó un metaanálisis de elevada calidad metodológica que valoraba el rendimiento de la RMN en el diagnóstico de la enfermedad.

Como gold standard se utilizó el examen histológico o cultivo de las biopsias óseas. Se valoró la calidad de los estudios y como variable de resultado principal se utilizaron las razones de probabilidad.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 21 estudios, que incluían un total de 1.027 pacientes (fig. 1). En 3 de ellos no se informaba la sensibilidad o la especificidad. En un estudio retrospectivo se detectó que un 15% de los pacientes diabéticos con una úlcera en la pierna presentan una osteomielitis (probabilidad preprueba). En los trabajos incluidos en este estudio, la proporción de pacientes que presentaban una osteomielitis osciló entre el 12 y el 100%.

Figura 1. Proceso de selección de los artículos.

Ningún estudio valoró la precisión de los datos clínicos. Tampoco se localizó ningún trabajo que estudiase la exactitud de los datos de la anamnesis. En 7 trabajos con un total de 509 pacientes se estudiaba el valor de los datos de la exploración física en la detección de la osteomielitis de la extremidad inferior en estos pacientes (tabla 1). Los datos de la exploración que resultaron útiles fueron la sonda ósea positiva (detección de tejido óseo en la base de una úlcera mediante una sonda estéril) y el área de la úlcera >2 cm².

Tabla 1. Razones de probabilidad de osteomielitis de diferentes datos clínicos.

	Razón de probabilidad
	Positiva	Negativa
Sonda ósea positiva	6,4 (3,6 a 11)	0,39 (0,20 a 0,76)
Exposición ósea	9,2 (0,57 a 146)	0,70 (0,53 a 0,92)
Área de la úlcera > 2 cm2	7,2 (1,1 a 49)	0,48 (0,31 a 0,76)
Inflamación de la úlcera	1,5 (0,51 a 4,7)	0,84 (0,56 a 1,3)
Juicio clínico	9,2 (0,57 a 147)	0,70 (0,53 a 0,92)
Grado de la escala de Wagner >2	5,5 (1,8 a 17)	0,54 (0,30 a 0,97)
VSG > 70 mm/ hora	11 (1,6 a 7,9)	0,34 (0,06 a 1,9)
Cultivo superficial	1 (0,65 a 1,5)	1 (0,08 a 13)
Alteraciones radiológicas	2,3 (1,56 a 3,3)	0,63 (0,51 a 0,78)
RMN	3,8 (2,5 a 5,8)	0,14 (0,08 a 0,26)

En cuanto a valoraciones más complejas, la escala de Wagner (tabla 2) es útil. El juicio clínico también presentaba una razón de probabilidad elevada, pero el estudio en el que se valoró era pequeño y el intervalo de confianza incluía la unidad. La VSG elevada también mostró una buena capacidad discriminativa. Las alteraciones radiológicas han mostrado un valor marginal. En cambio, el cultivo del material superficial con torunda mostró una escasa correlación con el resultado del cultivo de la biopsia ósea. La RMN presentaba una excelente sensibilidad, pero su especificidad era inferior.

Tabla 2. Escala de Wagner.

Grado
0	No lesiones abiertas. Puede haber indicios de lesiones curadas.
1	Úlcera superficial.
2	Úlcera profunda hasta tendón, hueso o cápsula articular.
3	Afectación de tejidos profundos, con absceso, osteomielitis o tendinitis.
4	Gangrena localizada del dedo gordo o el antepié.
5	Gangrena del pie parcial o total.

Conclusiones

Los autores concluyen que son signos que aumentan la probabilidad de que en una úlcera diabética haya una osteomielitis el que tenga un área > 2 cm², una sonda ósea positiva, la VSG >70 mm/h y las alteraciones de la radiología simple. La ausencia de lesiones sugestivas en la RMN va muy en contra del diagnóstico.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

Las infecciones del pie diabético son unas de las complicaciones de la diabetes más frecuentes y graves, de forma que en algunos países son la principal causa de ingreso hospitalario de los diabéticos, la primera causa de amputación no traumática y comportan un gasto sanitario importante. En algunas series un 30% de los pacientes con úlceras de los pies infectadas presentan una osteomielitis. Esta complicación tiene un origen multifactorial en la que influyen sobre todo la neuropatía diabética, seguida de la vasculopatía y otros factores que interfieren con la curación de las heridas. El tratamiento de la infección es difícil dada la escasa vascularización del tejido óseo, especialmente en pacientes diabéticos, y en muchas ocasiones recidiva al cabo de meses o años de estar aparentemente curada. El tratamiento antimicrobiano debe estar guiado por el antibiograma y debe administrarse por vía endovenosa durante 6 semanas. Sin embargo, en muchos casos este tratamiento no es eficaz y debe recurrirse a la amputación.

El diagnóstico de la osteomileitis en el pie diabético es difícil, especialmente en las fases iniciales, sobre todo para distinguir la infección del tejido óseo de la infección de los tejidos circundantes y para distinguir la afectación ósea infecciosa de la no infecciosa. Los resultados de este trabajo demuestran que ningún dato clínico aislado es suficientemente fiable como para llevar a cabo el diagnóstico, que debe basarse en una combinación de signos y exploraciones complementarias sencillas. Otras pruebas más sofisticadas como la RMN se han mostrado como muy sensibles (de forma que la ausencia de lesiones compatibles prácticamente descartan la osteomielitis), pero poco específicas, por lo que su presencia no es diagnóstica de la infección.

Bibliografía

1. Kapoor A, Page S, LaValley M, Gale DR, Felson DT. Magnetic Resonance Imaging for Diagnosing Foot Osteomyelitis: A Meta-analysis. Arch Intern Med 2007; 167: 125-132.  R TC (s) PDF (s)
2. Harrington C, Zagari MJ, Corea J, Klitenic J. A cost analysis of diabetic lower-extremity ulcers. Diabetes Care 2002; 23: 1333-1338.  R PDF
3. Lipsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis 1997; 25: 1318-1326.   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de las intervenciones complejas para mantener la independencia funcional de los ancianos

Beswick AD, Rees K, Dieppe P, Ayis S, Gooberman-Hill R, Horwood J, Ebrahim S. Complex interventions to improve physical function and maintain independent living in elderly people: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2008; 371: 725-735.  R TC PDF

Introducción

La pérdida de la independencia es un problema frecuente en las personas de edad que tiene un origen multifactorial. Por este motivo, se han propuesto intervenciones complejas para intentar prevenir esta situación.

Objetivo

Estudiar la eficacia de las intervenciones complejas para el mantenimiento de las funciones físicas y la independencia funcional de los ancianos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se utilizó la estrategia de las revisiones de la Cochrane y se llevó a cabo una búsqueda en CENTRAL, MedLine, Embase, CINAHL, PsycINFO, ISI Science y Social Science Citation Index. Se incluyeron los ensayos clínicos llevados a cabo en personas con una media de edad≥65 años en los que se comparase la una intervención comunitaria multifactorial con los cuidados habituales o una intervención mínima, con un seguimiento ≥6 meses, que incluían una valoración y una provisión de servicios personal con las derivaciones a los especialistas adecuados.

Los resultados estudiados fueron: mantenerse en el domicilio al final del periodo de seguimiento, ingresos en centros sociosanitarios y en el hospital, muerte, caídas y la función física global.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 87 estudios, que incluían 89 intervenciones y 97.984 participantes (fig. 1). Las poblaciones estudiadas fueron la población general (28), ancianos frágiles (24), pacientes dados de alta del hospital (21), prevención de caídas (13) y educación y consejo grupales (3). La tasa de mortalidad osciló entre el 0 y el 60,8%, con una mediana del 7%. Los que presentaron una mayor mortalidad fueron los llevados a cabo en personas que habían recibido el alta del hospital, seguidos de los llevados a cabo en ancianos frágiles.

Figura 1. Proceso de selección de los artículos.

El riesgo de no residir en su domicilio fue inferior en los pacientes que recibieron la intervención que en los de los grupos control (RR 0,95; IC95% 0,93 a 0,97), lo que supone un NNT de 263 individuos para evitar un caso. La eficacia fue superior en los estudios llevados a cabo en personas que habían recibido el alta del hospital (9%), lo que unido al hecho de que el riesgo de no residir en su domicilio sea superior hace que el NNT en estos estudios se reduzca a 40. Las intervenciones también fueron eficaces para prevenir el ingreso en un centro sociosanitario (RR 0,87; IC95% 0,83 a 0,90). El NNT fue de 354 para los estudios llevados a cabo en la población general y de 39 en los llevados a cabo en pacientes que habían recibido el alta del hospital.

Las intervenciones no fueron eficaces para prevenir la muerte (RR 1,00; IC95% 0,97 a 1,02), aunque en los estudios dirigidos a la prevención de las caídas se observó una reducción significativa del riesgo de muerte (RR 0,79; IC95% 0,66 a 0,96). El riesgo de ingreso hospitalario también fue inferior en los pacientes que recibieron la intervención (RR 0,94; IC95% 0,91 a 0,97). Las caídas también fueron menores en estos pacientes (RR 0,90; IC95% 0,86 a 0,95).

Las medidas de función física general fueron distintas en los diferentes estudios, lo que dificultó la agrupación de los resultados, pero se apreciaron mejorías en la evolución de la escala de Barthel y en el SF-36. El análisis por subgrupos obtuvo unos resultados bastante coherentes con los anteriores. En concreto, las intervenciones más intensas y que requerían una mayor implicación de los profesionales no fueron más eficaces que las intervenciones menos intensas. En el mismo sentido, las intervenciones multifactoriales no fueron más eficaces que las que utilizaron una única modalidad de intervención.

Los pacientes más jóvenes parecían beneficiarse más de las intervenciones. Los estudios anteriores a 1993 fueron más eficaces que los posteriores a esta fecha.

Conclusiones

Los autores concluyen que las intervenciones complejas sobre los ancianos pueden ayudarles a vivir de forma independiente y que deben ser adaptadas a las necesidades y preferencias individuales.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por la MRC Health Services Research Collaboration.

Comentario

A medida que envejece la población de los países desarrollados cobran más importancia los cuidados de la salud dirigidos a este segmento de la población. En este contexto se han definido los conceptos de envejecimiento satisfactorio (succesfull ageing) y de anciano frágil. Uno de los principales componentes del primero es la ausencia de discapacidad. En cuanto al segundo, se define por la presencia de tres de las siguientes características: anorexia, sarcopenia, osteoporosis, fatiga, riesgo de caídas y salud física débil. Se ha comprobado que los ancianos frágiles tienen un mayor riesgo de incapacidad, dependencia, necesidad de cuidados a largo plazo y de muerte.

Para evitar esta situación se ha propuesto la utilización de intervenciones en este grupo de edad y algunos países las han incorporado a sus carteras de servicios. Sin embargo, es necesario asegurarse de la eficacia de tales intervenciones. Los resultados de este estudio apuntan en esta dirección. Los ancianos asignados a estas intervenciones tenían mejores resultados para variables importantes: permanencia en su domicilio, prevención de ingresos hospitalarios y de caídas y estado de salud general. Los resultados eran superiores en pacientes de mayor riesgo basal (por ejemplo, ancianos dados de alta en el hospital). Sin embargo, la cuantía de la mejoría observada fue modesta, aunque los autores argumentan que es posible que la eficacia real sea superior a la observada en los estudios por la posible contaminación de los grupos control. Apuntaría en este sentido el hecho de que los estudios en los que se inició el reclutamiento antes de 1993 fuesen más eficaces que los que lo hicieron más tarde, lo que podría deberse a que las intervenciones ya se habían incorporado a los cuidados habituales. Por contra, tampoco puede descartarse que la eficacia de las intervenciones en un contexto experimental sea superior a la que se da en condiciones reales.

Bibliografía

1. Strandberg TE, Pitkälä KH. Frailty in elderly people. Lancet 2007; 369: 1328-1329.   TC (s) PDF (s)
2. Stott DJ, Langhorne P, Knight PV. Multidisciplinary care for elderly people in the community. Lancet 2008; 371: 699-700.   TC (s) PDF (s)
3. Depp CA, Jeste DV. Definitions and Predictors of Successful Aging: A Comprehensive Review of Larger Quantitative Studies. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: 6-20.  R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia del tratamiento quirurgico de la estenosis de canal lumbar

Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson ANA, Blood E, Hanscom B et al. Surgical versus Nonsurgical Therapy for Lumbar Spinal Stenosis. N Engl J Med 2008; 358: 794-810. R TC (s) PDF (s)

Introducción

La estenosis del canal lumbar es una de las principales indicaciones de la cirugía lumbar en edades avanzadas. Sin embargo, se dan diferencias importantes entre diferentes áreas geográficas en la frecuencia con que se indica. En parte puede deberse a que los estudios de intervención sobre el tema son pequeños e incluían tanto pacientes con espondilolistesis como sin espondilolistesis.

Objetivo

Estudiar la eficacia del tratamiento quirúrgico de la estenosis de canal lumbar comparado con el tratamiento médico en pacientes sin espondilolistesis.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

En el estudio Spine Patients Outcomes Research Trial (SPORT) se incluyeron una cohorte de pacientes distribuidos aleatoriamente a recibir tratamiento quirúrgico o tratamiento médico y una cohorte observacional de los pacientes que rechazaron la distribución aleatoria. El estudio se llevó a cabo en 13 centros médicos de 11 estados de EEUU. Se invitó a participar a pacientes con una historia de claudicación neurógena de al menos 12 semanas de evolución con pruebas de imagen que confirmaban la estenosis del canal lumbar a ≥1 nivel. Se excluyó a los pacientes con inestabilidad lumbar.

A los participantes se les ofreció entrar en una de las dos cohortes. En la cohorte de distribución aleatoria se distribuyó al azar a los pacientes a recibir tratamiento quirúrgico (laminectomía descompresiva posterior) o tratamiento médico (que debía incluir fisioterapia, educación sobre ejercicios para llevar a cabo en el domicilio y AINE).

Las variables de resultado principal fueron los subcuestionarios de dolor corporal y de función global del SF-36 y del Owestry Disability Index modificado medidos a las 3 semanas, 3 y 6 meses y 1 y 2 años. Las variables secundarias fueron la mejoría, la satisfacción con los síntomas actuales y con la atención recibida informados por el paciente y el grado de estenosis y de dolor lumbar. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar y en función del tratamiento recibido.

Resultados

Participaron en el estudio 654 pacientes (fig. 1). Las características iniciales de los participantes de los diferentes grupos fueron similares. La edad media fue de 65 años, un 61% eran varones y el 83% eran de raza blanca. El el 57% de los casos la duración de los síntomas era superior a los 6 meses. El síntoma predominante era la claudicación neurógena (80%). Una cuarta parte presentaban una asimetría en los reflejos. El nivel en el que se daba con mayor frecuencia la estenosis era L4-L5 y un 60% de los casos presentaban estenosis a más de un nivel. En más de la mitad de los casos la estenosis era grave. Un mínimo del 83% de los participantes aportaron datos en cada uno de los seguimientos.

Un porcentaje significativo de los pacientes incluidos inicialmente en el grupo de tratamiento no quirúrgico acabaron operándose (fig. 2).

En el análisis por intención de tratar, en la cohorte aleatoria se detectó una reducción significativa en la escala de dolor a los 2 años, sin que se encontrasen diferencias significativas en las otras variables. En cambio, en el análisis en función del tratamiento recibido, las diferencias fueron significativas para todas ellas independientemente de si se trataba de la cohorte observacional o de la aleatoria (fig. 3).

Dolor corporal
Función física
Incapacidad

Conclusiones

Los autores concluyen que los pacientes a los que se les practicó una intervención quirúrgica presentaron mejores resultados en todas las variables analizadas que los que fueron tratados por otros medios.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado parcialmente por los National Institutes of Health y la A. J. and Sigismunda Palumbo Foundation.

Comentario

La estenosis del canal lumbar es la principal indicación de cirugía vertebral en >65 años. La mayor parte de los casos son de causa degenerativa. En los estudios radiológicos llevados a cabo sobre la población general se ha detectado un 20% de las personas >60 años de edad presentan una estenosis lumbar asintomática. En los pacientes con síntomas el cuadro más frecuente es el de la claudicación neurógena. En un estudio llevado a cabo en pacientes con dolor lumbar, la presencia de claudicación neurogena tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 34%. Los síntomas de los pacientes acostumbran a mejorar al sentarse (sensibilidad del 46% y especificidad del 93%), empeoran con la extensión de la espalda y mejoran con la flexión. La maniobra de Romberg provoca una alteración de la estática que tiene una elevada especificidad. El cuadro se confirma mediante pruebas de imagen como el TAC o la RMN.

La mayor parte de los pacientes sintomáticos no presentan mejorías espontáneas y puede llegar a comprometer de forma importante la autonomía y la calidad de vida de los pacientes, por lo que se recomienda tratar el cuadro. El problema es que no se dispone de estudios correctamente diseñados sobre el tema. Entre los tratamientos no quirúrgicos se encuentran los ejercicios de flexión lumbar y para reforzar la musculatura abdominal los tratamientos analgésicos y las inyecciones epidurales de corticoides. El tratamiento quirúrgico de elección es la laminectomía con parcial facetectomía con o sin artrodesis lumbar. Los estudios sobre la eficacia de esta técnica también son escasos y contradictorios. Otra opción quirúrgica es la implantación de una prótesis que separe dos apófisis espinosas de forma que fuerce una flexión anterior de la vértebra que alivie la compresión.

El diseño inicial de este estudio es correcto, pero la baja adherencia al tratamiento del ensayo clínico hace que las conclusiones del mismo sean menos definitivas de lo esperado. Sin embargo, las elevadas diferencias observadas entre los pacientes operados y los tratados con otros medios, hace que la cirugía sea una opción a considerar en pacientes con sintomatología importante y que no han respondido al tratamiento médico.

Bibliografía

1. Katz JN, Harris MB. Lumbar Spinal Stenosis. N Engl J Med 2008; 358: 818-825. TC (s) PDF (s)
2. Khean Jin Goh, Waël Khalifa, Philip Anslow, Tom Cadoux-Hudson, Michael Donaghy. The Clinical Syndrome Associated with Lumbar Spinal Stenosis. 2004; 52: 242-249. R TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Efectividad de la paroxetina en el tratamiento de la depresion

Barbui C,, Furukawa TA, Cipriani A. Effectiveness of paroxetine in the treatment of acute major depression in adults: a systematic re-examination of published and unpublished data from randomized trials. CMAJ 2008; 178: 296-305.  R   TC   PDF

Introducción

Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la depresión moderada y grave en los adultos. Sin embargo, su eficacia ha sido puesta en duda en algunos estudios.

Objetivo

Estudiar la eficacia y la tolerabilidad de la paroxetina en el tratamiento de la depresión en base a los resultados de los estudios publicados o no.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en las siguientes bases de datos: Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis Controlled Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials, GlaxoSmithKline Clinical Trial Register, Clinical Study Results Database, US Food and Drug Administration y la UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. Se incluyeron en el análisis ensayos clínicos aleatorios controlados con placebo en los que se estudiaban los efectos de la paroxetina en el tratamiento de la depresión en un esquema de dosis flexibles, dosis fijas ≥20 mg/d y en cualquier forma de presentación. Los participantes en los estudios eran personas ≥18 años con un diagnóstico de depresión mayor.

La variable de resultado principal fue el abandono del tratamiento por cualquier motivo. Como variables secundarias se utilizaron la proporción de pacientes que presentaron una mejoria ≥50% en la escala de depresión de Hamilton o de Montgomery–Asberg o que mejoraron ‘mucho’ o ‘muchísimo’ en la Clinical Global Impression Scale y el cambio medio desde el inicio del estudio hasta el final en la escala que se hubiese utilizado, la proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento por reacciones adversas, proporción de pacientes que sufrieron efectos adversos graves, proporción de pacientes que se suicidaron y proporción de pacientes con tendencias suicidas.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 40 estudios (fig. 1), con un total de 3.704 pacientes tratados con paroxetina y 2.687 tratados con placebo. Casi todos los estudios tenían un diseño doble ciego. La mitad de los estudios incluían <100 pacientes y el seguimiento medio fue de 7,5 semanas. En la mayor parte de los estudios se utilizaron los criterios diagnosticos del DSM-IV o de la CIE-10. En 36 estudios se incluyeron casos moderados-graves y en 4, casos leves-moderados.

No se encontró ninguna diferencia respecto al placebo en la proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento por cualquier motivo (RR 0,99; IC95% 0,88 a 1,11). La paroxetina fue más eficaz que el placebo para conseguir que los pacientes mejorasen sus resultados en las escalas de depresión (RR de fracaso 0,93; IC95% 0,77 a 0,90; NNT=9,99).

Más pacientes en el grupo paroxetina que en el grupo placebo informaron presentar efectos adversos debidos a la medicación (RR 115; IC95% 1,11 a 1,19; NNH 9). El RR de abandonar el estudio por efectos indeseables fue de 1,77 (IC95% 1,44 a 2,18; NNH 17). En cambio, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en el número de pacientes que presentaron efectos adversos graves (OR 1,27; IC95% 0,88 a 1,83).

Se suicidaron 2 pacientes (1 asignado al tratamiento con paroxetina y 1 asociado al grupo placebo). Sin embargo, más pacientes del grupo paroxetina presentaron tendencias suicidas (OR 2,55; IC 1,17 a 5,54; NNH 142).

No se encontraron indicios de heterogerneidad entre los estudios para ninguno de los resultados analizados. En los análisis de subgrupos llevados a cabo los resultados fueron similares para los estudios llevados a cabo en pacientes con depresión leve-moderada, de los que se llevaron a cabo en pacientes con depresión moderada-grave, para los que se publicaron y los que no, o en función de si la dosis empleada era de 20 mg o superior.

Conclusiones

Los autores concluyen que el la paroxetina no fue globalmente (valorando eficacia y tolerabilidad) superior al placebo en el tratamiento de la depresión moderada-grave.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por los Ministerios de Salud y Educación, Ciencia y Tecnología del Japón.

Comentario

Se calcula que una de cada 5 personas presentará una depresión a lo largo de la vida. Por ello, en los últimos años los antidepresivos, en especial los de segunda generación, son uno de los grupos farmacológicos más prescritos en atención primaria. Pese a esta amplia utilización, se trata de un grupo de fármacos envueltos en la polémica.

A pesar de que existe una gran cantidad de ensayos clínicos en los que se ha estudiado su eficacia, se han criticado por el hecho de que la mayor parte de ellos son de corta duración y utilizan como variable de respuesta la mejoría de escalas en las que se incluyen otros síntomas como la ansiedad, por lo que también podrían mejorar con fármacos que no tuviesen una acción genuinamente antidepresiva. Como alternativa se ha propuesto la utilización de otro tipo de variables “más duras” como los intentos de suicidio, los cambios de tratamiento, ingresos hospitalarios o pérdidas del trabajo.

En este estudio se ha utilizado un enfoque de este tipo, usando como variable de análisis principal el abandono del tratamiento, que en otros trabajos se ha utilizado como una variable que combina la eficacia y los efectos indeseables del mismo. En este sentido, la efectividad del tratamiento con paroxetina ha sido decepcionante, puesto que la tasa de abandonos era muy parecida para la paroxetina y para el placebo. Este resultado ha saltado a la prensa general como una prueba de que los antidepresivos eran ineficaces.

Sin embargo, se dieron más abandonos por intolerancia, por lo que se deduce que se dieron menos abandonos por ineficacia (una variable que los autores no analizaban), lo que sería coherente con la mejoría observada en las escalas de valoración. Por lo tanto, de este estudio puede deducirse que la eficacia de la paroxetina es modesta y en muchas ocasiones no compensa los efectos indeseables derivados de su utilización.Estrictamente l os resultados de este estudio únicamente hacen referencia a la paroxetina, pero una revisión sistemática reciente no encontró diferencias importantes entre los diferentes antiodepresivos de segunda generación, por lo que sería deseable disponer de estudios similares para otras sustancias.

Bibliografía

1. Hansen RA, Gartlehner G, Lohr KN, Gaynes BN, Carey TS. Efficacy and Safety of Second-Generation Antidepressants in the Treatment of Major Depressive Disorder. Ann Intern Med 2005; 143: 415-426.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
2. Williams JW, Mulrow CD, Chiquette E, Noël PH, Aguilar C, Cornell J. A Systematic Review of Newer Pharmacotherapies for Depression in Adults: Evidence Report Summary: Clinical Guideline, Part 2. Ann Intern Med 2000; 132: 743-756.  R   TC   PDF
3. MacGillivray S, Arroll B, Hatcher S, Ogston S, Reid I, Sullivan F, et al. Efficacy and tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors compared with tricyclic antidepressants in depression treated in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 326: 1014  R   TC   PDF
4. Moncrieff J. The antidepressant debate. Br J Psychiatry 2002; 180: 193-194.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Relación entre el tamaño mamario y el riesgo de diabetes tipo 2

Ray JG, Mohllajee AP, van Dam RM, Michels KB. Breast size and risk of type 2 diabetes mellitus. CMAJ 2008; 178: 289-295.  R   TC   PDF

Introducción

La obesidad, especialmente la de predominio abdominal, es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar una diabetes tipo 2. Existe menor información sobre la influencia de la grasa extraabdominal sobre este riesgo. Las mamas de las mujeres son unos de los principales depósitos de grasa del organismo, por lo que el tamaño mamario podría tener una relación con el desarrollo de diabetes.

Objetivo

Estudiar la relación entre el tamaño de las mamas y el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El Nurses´ Health Study II es un estudio que se inició en 1989 e incluyó a 116.609 enfermeras de 25-42 años de edad en aquel momento. Al inicio del estudio y cada 2 años se les pasa un cuestionario sobre su edad, estado de salud y medidas antropométricas. En las preguntas del cuestionario inicial se interrogaba sobre el tamaño de la copa de los sujetadores a los 20 años y el IMC a los 18. En este análisis se incluyeron las mujeres que habían respondido estas preguntas y que no eran diabéticas en el momento de su incorporación al estudio.

Como variable de resultado principal se utilizó el desarrollo de diabetes tipo 2 entre 1993 y 2003. Otras variables analizadas fueron el IMC a los 18 años y en cada uno de los cuestionarios, el perímetro de la cintura, una escala de riesgo de diabetes en función de los hábitos alimenticios, antecedentes familiares de diabetes, actividad física vigorosa, edad de la menarquia, paridad, número de meses de lactación, tabaquismo y obesidad en la infancia.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 92.106 mujeres (fig. 1), con un total de 886.443 personas-año de observación. La edad media inicial fue de 38 años.

La talla de la copa del sujetador aumentó con el IMC a los 18 años (fig. 2) y con otros indicadores de obesidad a otras edades (IMC y circunferencia de la cintura posteriormente y escala de obesidad en la infancia). Las mujeres con mayores mamas también tenían una tendencia a haber tenido una menarquia más temprana y una mayor probabilidad de ser nulíparas y fumadoras.

Se registraron 1.844 casos incidentes de diabetes tipo 2. El riesgo de diabetes aumentó en relación al IMC a los 18 años (fig.3).

Se encontró una relación directa entre la talla del sujetador a los 18 años y el riesgo de desarrollar una diabetes (fig.4), que se mantuvo a pesar de reducirse en el análisis multivariante. El inicio de las diabetes fue aproximadamente 2 años más temprano en las mujeres con talla D o superior respecto a las mujeres con talla A.

La relación entre el tamaño mamario y el riesgo de desarrollar diabetes fue superior para las mujeres que tenian un mayor IMC (fig. 5).

Conclusiones

Los autores concluyen que la talla de los sujetadores a los 20 años es un predictor del riesgo de diabetes posterior, aunque debe investigarse si se trata de un factor de riesgo independiente o no.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

La diabetes es un problema en aumento en todo el mundo, para el que determinados cambios en el estilo de vida se han mostrado eficaces como medidas preventivas, por lo que puede resultar útil detectar a las personas con un mayor riesgo de desarrollarla. Se conocen numerosos factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes entre los que se encuentra la obesidad, especialmente abdominal. El 80% del tamaño mamario (fuera de la lactación) corresponde a grasa y existen importantes diferencias entre las mujeres, por lo que no es descabellado pensar que estas diferencias puedan tener consecuencias metabólicas. De hecho, en otros estudios se ha demostrado que el riesgo de sufrir un cáncer de mama está directamente relacionado con su tamaño.

En este estudio se ha detectado una relación entre el tamaño de las mamas y el riesgo posterior de desarrollar una diabetes. Una parte muy importante del riesgo bruto observado desaparecía al ajustar el análisis por la presencia de obesidad en la infancia y por otros factores, pero en todos los modelos analizados seguia siendo estadísticamente significativo. De todas formas, este trabajo tiene algunas limitaciones, como el hecho de que la mayor parte de las mujeres incluidas eran blancas. Por lo tanto, sería conveniente confirmar estos hallazgos con otros estudios y, en caso de que se confirmen, analizar si el tamaño mamario también se puede relacionar con otros riesgos metabólicos asociados a la grasa abdominal.

Bibliografía

1. Sorisky A. A new predictor for type 2 diabetes?. CMAJ 2008; 178: 313-315.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Prevalencia de cardiopatía isquémica en las autopsias de jovenes que han fallecido por causas no naturales

Nemetz PN, Roger VL, Ransom JE, Bailey KR, Edwards WD, Leibson CL. Recent Trends in the Prevalence of Coronary Disease: A Population-Based Autopsy Study of Nonnatural Deaths. Arch Intern Med 2008; 168: 264-270.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

El incremento en la prevalencia de obesidad y diabetes que se está dando en los países desarrollados ha hecho afirmar a algunos expertos que es posible que la tendencia a la reducción de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares esté llegando a su fin y que los jóvenes actuales puedan presentar una esperanza de vida inferior a la de sus progenitores. Sin embargo, no se dispone de estudios que permitan objetivar este cambio de tendencia.

Objetivo

Describir la tendencia temporal de la prevalencia de lesiones de cardiopatía isquémica (CI) halladas en las autopsias de los residentes de un condado de EEUU fallecidos de causa no natural.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio descriptivo

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El condado de Olmsted es una región de EEUU relativamente aislada y que es atendida casi en su totalidad por dos organizaciones, una de las cuales es la clínica Mayo. Todos los pacientes atendidos en estos centros tienen un identificador único que permite localizar y relacionar todos sus registros clínicos, incluyendo los certificados de defunción. Para este estudio se revisaron los informes de las autopsias de las personas muertas por causas no naturales (accidentes, homicidios, suicidios o causa no determinada) de 16-64 años entre los años 1981 y 2004 y se registró el grado de lesión coronaria (del 0 al 5) que presentaban en cada una de las coronarias principales. Si la puntuación era ≥4 se clasificaron como lesiones de alto grado.

Resultados

Durante el periodo de estudio se dieron 3.237 muertes en ese grupo de edad, de las que 515 se clasificaron como ‘no naturales’. La edad media de éstas fue de 36 años y un 75% eran varones (frente a los 50 años y un 63% de varones en todas las muertes). Se dio una reducción en el tiempo en la proporción de muertes debidas a causas no naturales. Se dispuso de la autopsia en el 96% de los casos y en un 82% de éstas se habían cuantificado las lesiones coronarias. En el 40% de los casos en los que no se cuantificaron las lesiones coronarias se debió a que el corazón estaba dañado o se había donado este órgano para la investigación o la docencia. La proporción de autopsias de las que se dispuso la cuantificación de lesiones coronarias aumentó a lo largo del tiempo.

Se detectaron lesiones de alto grado en un 8% de las autopsias y de cualquier grado en el 83% (fig. 1).

Si se aplicaba un análisis lineal se detectaba una tendencia a una reducción en la prevalencia de lesiones coronarias de alto grado y totales. En el análisis multivariante, la tendencia a la reducción de las lesiones de alto grado fue superior para los varones que para las mujeres y en las edades más jóvenes que en las edades más avanzadas. Se observó una tendencia a la reducción en las 4 arterias coronarias.

Sin embargo, los análisis no lineales se ajustaban mejor a los resultados observados y en ellos se apreciaba una inversión de la tendencia a la reducción a partir de los años 1994-2001 en función de la arteria analizada.

Conclusiones

Los autores concluyen que la tendencia temporal a la reducción de la prevalencia de la cardiopatía isquémica ha acabado.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado parcialmente por los National Institutes of Health y la A. J. and Sigismunda Palumbo Foundation.

Comentario

En las últimas décadas se ha dado en los países desarrollados una reducción importante en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Esta reducción se ha debido fundamentalmente a una disminución de su incidencia por un mejor control de los factores de riesgo para estas enfermedades. Sin embargo, en los últimos años estamos asistiendo a un incremento muy importante de la prevalencia de la obesidad y la diabetes que hace temer que esta época de tendencias favorables esté tocando a su fin.

Un estudio clásico publicado en 1953 llevado a cabo sobre soldados americanos muertos en la guerra de Korea demostró que las lesiones coronarias están presentes en una elevada proporción de las personas asintomáticas, incluso en edades tempranas. Por ello, el estudio de las lesiones coronarias puede ser un indicador más temprano de las tendencias epidemiológicas de la enfermedad coronaria que la incidencia de la enfermedad sintomática.

En el condado de Olmsted se practican autopsias a una elevada proporción de las personas que mueren, lo que favorece la representatividad de la muestra. Sin embargo, el principal punto débil del trabajo es que la población de este condado es muy homogénea, con una clara preponderancia de la población blanca no hispana, por lo que hay que ser cuidadoso al extrapolar sus resultados a otras poblaciones.

En otros estudios publicados por el mismo grupo se ha apreciado una tendencia temporal decreciente de las lesiones coronarias en el total de las autopsias practicadas. En este trabajo se analizan únicamente las autopsias de personas muertas por causa no natural, lo que puede ser una buena aproximación a la prevalencia de lesiones asintomáticas. Los resultados de este estudio apuntan en la dirección de que si no se revierte el aumento de prevalencia de la obesidad y la diabetes se puede alcanzar un punto de inflexión de forma que en los próximos años asistamos a un repunte de la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares.

Bibliografía

1. Hardoon SL, Whincup PH, Lennon LT, Wannamethee SG, Capewell S, Morris RW. How Much of the Recent Decline in the Incidence of Myocardial Infarction in British Men Can Be Explained by Changes in Cardiovascular Risk Factors?: Evidence From a Prospective Population-Based Study. Circulation 2008; 117: 598-604.  R   TC   PDF  RC
2. Olshansky SJ, Persky V. The Canary in the Coal Mine of Coronary Artery Disease. Arch Intern Med 2008; 168: 261   TC   PDF
3. Enos WJ et al. Coronary disease among United States soldiers killed in Korea. Preliminary report. JAMA 1953; 152: 1090-1093.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

British Medical Journal. Vol. 336. Núm. 7644

Originales

Ellis JM, Tan HK, Gilbert RE, Muller DPR, Henley W, Moy R et al. Supplementation with antioxidants and folinic acid for children with Down’s syndrome: randomised controlled trial. Págs. 594-597 R TC PDF

Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, Dent R. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomised controlled trial. Págs. 598-600 R TC PDF

Editoriales

Bize R, Cornuz J. Incentives to quit smoking in primary care. Págs. 567-568 TC (s) PDF (s)

Reynolds T. Giving antioxidants to infants with Down’s syndrome. Págs. 568-569 TC (s) PDF (s)

Ali A, Hassiotis A. Illness in people with intellectual disabilities. Págs. 570-571 TC (s) PDF (s)

Melzer D, Hogarth S, Liddell K, Ling T, Sanderson S, Zimmern RL. Genetic tests for common diseases: new insights, old concerns. Págs. 590-593 TC (s) PDF (s)

Revisiones

Milton JC, Hill-Smith I, Jackson SHD. Prescribing for older people. Págs. 606-609 TC (s) PDF (s)

Comentario

Wilt TJ. Controversies in NICE guidance on prostate cancer. Págs. 612-614 TC (s) PDF (s)

Práctica clínica

Lip GYH. Don’t add aspirin for associated stable vascular disease in a patient with atrial fibrillation receiving anticoagulation. Págs. 614-615 TC (s) PDF (s)

Guías de práctica clínica

Graham J, Baker M, Macbeth F, Titshall V on behalf of the Guideline Development Group. Diagnosis and treatment of prostate cancer: summary of NICE guidance. Págs. 610-612 TC (s) PDF (s)

¿A qué se debe la reducción de la mortalidad por cardiopatía isquémica?

Hardoon SL, Whincup PH, Lennon LT, Wannamethee SG, Capewell S, Morris RW. How Much of the Recent Decline in the Incidence of Myocardial Infarction in British Men Can Be Explained by Changes in Cardiovascular Risk Factors?: Evidence From a Prospective Population-Based Study. Circulation 2008; 117: 598-604.  R   TC   PDF

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares, en especial la cardiopatía isquémica, son la primera causa de muerte en los países desarrollados. Sin embargo, en los últimos años la mortalidad por esta causa ha disminuido en muchos de ellos, como Gran Bretaña. Esta reducción de la mortalidad podría deberse a una reducción de la incidencia de la enfermedad por una mejoría en el control de los factores de riesgo coronarios o a una mayor supervivencia de los enfermos.

Objetivo

Estudiar qué porción de la reducción de la mortalidad por cardiopatía isquémica se debe a una mejoría de los factores de riesgo coronarios conocidos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El British Regional Heart Study es un estudio prospectivo en el que se incluyó una muestra representativa de varones 40-59 años de edad reclutados en 1978-1980 en 24 consultas de atención primaria. Los participantes fueron seguidos durante 25 años, durante los cuales se recogieron los datos de mortalidad a partir del equivalente del registro civil y los datos de morbilidad cardiovascular mediante la revisión bienal de sus registros clínicos. Se excluyeron de este análisis los pacientes que tenían antecedentes de un infarto de miocardio al inicio del estudio.

Al inicio del estudio y después periódicamente se les pasaba a los participantes un cuestionario sobre su estilo de vida en el que se incluían preguntas sobre su consumo de tabaco, alcohol, actividad física y peso corporal. Al inicio del estudio y 20 años más tarde, se les practicó una exploración física que incluía talla, peso, PA y colesterol total y HDL.

La variable de resultado principal fue la presencia de un infarto de miocardio mortal (incluyendo la muerte súbita) o no mortal. A partir de los coeficientes β del análisis multivariante se calculó la contribución de cada uno de los factores de riesgo a los cambios en la incidencia de infarto de miocardio.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 6.783 varones (fig. 1), con un total de 140.423 personas-año de observación. El 77% participaron en la ronda a los 20 años del inicio del estudio.

1.255 pacientes sufrieron un infarto de miocardio. La tasa de incidencia ajustada de infarto de miocardio se redujo una media de un 3,8% anual, lo que supone una reducción del 62% a los 25 años. Los factores de riesgo coronarios se comportaron de manera desigual (tabla 1).

	Tendencia
Tabaquismo	Reducción de un 73% de los fumadores (IC95% 68 a 78%).
Consumo de alcohol	Sin cambios en la proporción de individuos que bebían regularmente.
IMC	Incremento de 1,89 (IC95% 1,61 a 2,18).
Actividad física	Incremento de 1,91 veces en la proporción de pacientes que eran moderadamente activos (IC95% 1,62 a 2,24).
PAS	Reducción de 6,6 mmHg (IC95% 4,3 a 8,9).
Colesterol HDL	Incremento de 0,16 mmol/L (IC95% 0,13 a 0,20 mmol/L).
Colesterol no HDL	Reducción de 0,28 mmol/L (IC95% 0,16 a 0,40 mmol/L).

Se estimó que el factor que más influyó en la reducción de la incidencia de infarto de miocardio fue la reducción del consumo de tabaco, seguida de la reducción de la PAS (tabla 2). El incremento del IMC se estimó que incrementó el riesgo de sufrir un IM.

	% Reducción
Tabaquismo	23 (15 a 34)
PAS	13 (6 a 54)
Colesterol HDL	12 (5 a 42)
Colesterol no HDL	10 (4 a 32)
Actividad física	5 (0 a 11)
IMC	-7

Conclusiones

Los autores concluyen que cambios moderados en los factores de riesgo coronarios conocidos han producido una marcada reducción en la incidencia de infarto de miocardio, lo que subraya el valor potencial de las medidas dirigidas a la población general para prevenir la cardiopatía isquémica.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

La mortalidad por cardiopatía isquémica está descendiendo en muchos países, entre ellos, en España, donde asistimos a una reducción continuada desde la década de 1980, a pesar de ser ya en aquellos momentos uno de los países con menor incidencia mundial de esta enfermedad. En esta reducción se combinan dos fenómenos: la mejoría en la supervivencia una vez desarrollada la enfermedad y la reducción de la incidencia de ésta.

El porcentaje de reducción observado en esta cohorte es superior al global obtenido en España en los últimos 25 años (aproximadamente un 25%). Los resultados de este estudio demuestran que casi la mitad de esta reducción se debe a los cambios en el tabaquismo, que por sí solo supone casi una cuarta parte del total, de la PA y del colesterol. Una de las limitaciones del estudio es haberse llevado a cabo sólo en varones. En un estudio con una metodologia similar llevado a cabo en mujeres se concluyó que los principales responsables de la reducción de la incidencia de cardiopatía isquémica observada fueron el abandono del hábito tabáquico y los cambios en la dieta (junto con el incremento en la utilización del tratamiento hormonal sustitutivo, hoy cuestionable), aunque en ese estudio no se midieron la PA ni el colesterol.

La importancia de estos resultados residen en el hecho de demostrar una vez más que pequeñas modificaciones a nivel poblacional de los factores de riesgo pueden tener importantes consecuencias en la incidencia de cardiopatía isquémica.

Bibliografía

1. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Grodstein F, Colditz GA, Speizer FE, Willett WC. Trends in the incidence of coronary heart disease and changes in diet and lifestyle in women. N Engl J Med 2000; 343: 530-537.  R   TC   PDF
2. Centro Nacional de Epidemiología. Mortalidad por cardiopatía isquémica. Tasas anuales ajustadas por edad específicas por sexo. España 1951 – 2002. Disponible en: Centro Nacional de Epidemiología (http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/epidemiologia_presentacion.jsp). Consultado por última vez el 00-00-0000   TC

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Relación entre el tamaño mamario y el riesgo de diabetes tipo 2

Ray JG, Mohllajee AP, van Dam RM, Michels KB. Breast size and risk of type 2 diabetes mellitus. CMAJ 2008; 178: 289-295.  R   TC   PDF

Introducción

La obesidad, especialmente la de predominio abdominal, es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar una diabetes tipo 2. Existe menor información sobre la influencia de la grasa extraabdominal sobre este riesgo. Las mamas de las mujeres son unos de los principales depósitos de grasa del organismo, por lo que el tamaño mamario podría tener una relación con el desarrollo de diabetes.

Objetivo

Estudiar la relación entre el tamaño de las mamas y el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El Nurses´ Health Study II es un estudio que se inició en 1989 e incluyó a 116.609 enfermeras de 25-42 años de edad en aquel momento. Al inicio del estudio y cada 2 años se les pasa un cuestionario sobre su edad, estado de salud y medidas antropométricas. En las preguntas del cuestionario inicial se interrogaba sobre el tamaño de la copa de los sujetadores a los 20 años y el IMC a los 18. En este análisis se incluyeron las mujeres que habían respondido estas preguntas y que no eran diabéticas en el momento de su incorporación al estudio.

Como variable de resultado principal se utilizó el desarrollo de diabetes tipo 2 entre 1993 y 2003. Otras variables analizadas fueron el IMC a los 18 años y en cada uno de los cuestionarios, el perímetro de la cintura, una escala de riesgo de diabetes en función de los hábitos alimenticios, antecedentes familiares de diabetes, actividad física vigorosa, edad de la menarquia, paridad, número de meses de lactación, tabaquismo y obesidad en la infancia.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 92.106 mujeres (fig. 1), con un total de 886.443 personas-año de observación. La edad media inicial fue de 38 años.

La talla de la copa del sujetador aumentó con el IMC a los 18 años (fig. 2) y con otros indicadores de obesidad a otras edades (IMC y circunferencia de la cintura posteriormente y escala de obesidad en la infancia). Las mujeres con mayores mamas también tenían una tendencia a haber tenido una menarquia más temprana y una mayor probabilidad de ser nulíparas y fumadoras.

Se registraron 1.844 casos incidentes de diabetes tipo 2. El riesgo de diabetes aumentó en relación al IMC a los 18 años (fig.3).

Se encontró una relación directa entre la talla del sujetador a los 18 años y el riesgo de desarrollar una diabetes (fig.4), que se mantuvo a pesar de reducirse en el análisis multivariante. El inicio de las diabetes fue aproximadamente 2 años más temprano en las mujeres con talla D o superior respecto a las mujeres con talla A.

La relación entre el tamaño mamario y el riesgo de desarrollar diabetes fue superior para las mujeres que tenian un mayor IMC (fig. 5).

Conclusiones

Los autores concluyen que la talla de los sujetadores a los 20 años es un predictor del riesgo de diabetes posterior, aunque debe investigarse si se trata de un factor de riesgo independiente o no.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

La diabetes es un problema en aumento en todo el mundo, para el que determinados cambios en el estilo de vida se han mostrado eficaces como medidas preventivas, por lo que puede resultar útil detectar a las personas con un mayor riesgo de desarrollarla. Se conocen numerosos factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes entre los que se encuentra la obesidad, especialmente abdominal. El 80% del tamaño mamario (fuera de la lactación) corresponde a grasa y existen importantes diferencias entre las mujeres, por lo que no es descabellado pensar que estas diferencias puedan tener consecuencias metabólicas. De hecho, en otros estudios se ha demostrado que el riesgo de sufrir un cáncer de mama está directamente relacionado con su tamaño.

En este estudio se ha detectado una relación entre el tamaño de las mamas y el riesgo posterior de desarrollar una diabetes. Una parte muy importante del riesgo bruto observado desaparecía al ajustar el análisis por la presencia de obesidad en la infancia y por otros factores, pero en todos los modelos analizados seguia siendo estadísticamente significativo. De todas formas, este trabajo tiene algunas limitaciones, como el hecho de que la mayor parte de las mujeres incluidas eran blancas. Por lo tanto, sería conveniente confirmar estos hallazgos con otros estudios y, en caso de que se confirmen, analizar si el tamaño mamario también se puede relacionar con otros riesgos metabólicos asociados a la grasa abdominal.

Bibliografía

1. Sorisky A. A new predictor for type 2 diabetes?. CMAJ 2008; 178: 313-315.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Consumo de Cannabis y enfermedad periodontal

Thomson WM, Poulton R, Broadbent JM, Moffitt TE, Caspi A, Beck JD et al. Cannabis Smoking and Periodontal Disease Among Young Adults. JAMA 2008; 299: 525-531.  R   TC   PDF

Introducción

La enfermedad periodontal es una de las principales causas de pérdidas de piezas dentales. El tabaquismo es uno de los factores de riesgo conocidos de este trastorno. Se desconoce si fumar Cannabis también se asocia a un mayor riesgo de enfermedad periodontal.

Objetivo

Estudiar las contribuciones relativas de fumar tabaco y fumar Cannabis al riesgo de padecer una enfermedad periodontal.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study consiste en una cohorte formada por los niños nacidos durante el año 1972 en un hospital de Nueva Zelanda que fueron valorados inicialmente durante el primer mes de vida y a los que se siguió periódicamente. Para este estudio se utilizaron los datos de las visitas llevadas a cabo a los 18, 21, 26 y 32 años. En todas estas visitas se les interrogó sobre cuántas veces habían consumido Cannabis durante el último año. En función de la media de las 4 respuestas esta exposición se les clasificó como no usuarios, usuarios moderados (1-40 veces) y usuarios habituales (>40 veces). El consumo de tabaco se midió en paquetes-año. Otras variables analizadas fueron el nivel socioeconómico, las visitas frecuentes al dentista y la placa bacteriana a los 32 años.

A los 26 y a los 32 años se llevó a cabo una exploración periodontal que comportaba mediciones en dos cuadrantes con 3 localizaciones en cada una de las piezas dentarias. Para cada una de las localizaciones se calculó el índice de pérdida de inserción periodontal (PIP) como la suma de la recesión gingival y de la profundidad de la sonda.

Resultados

Se incluyeron en la cohorte 1.037 niños (el 91% de los niños nacidos en el hospital). Se dispuso de datos de la exploración periodontal y del consumo de Cannabis de 903 individuos. Un 20% de los participantes eran usuarios habituales de Cannabis (fig. 1). La utilización de servicios dentales era más frecuente en los participantes que no consumían Cannabis habitualmente.

El consumo habitual de esta droga fue más frecuente en varones y alcanzó el máximo entre los 21 y los 26 años, para disminuir posteriormente (fig. 2). La mitad de los participantes nunca habían fumado tabaco. No se detectaron diferencias importantes en el consumo de tabaco en función del consumo de Cannabis.

El 29% de los participantes tenían alguna pieza con un PIP ≥4 mm. La enfermedad periodontal fue más frecuente en los participantes de nivel socioeconómico bajo y en los que habían consultado con dentistas. Se detectó también una relación entre el consumo de tabaco y la prevalencia de enfermedad periodontal, de forma que por cada paquete-año, el riesgo aumentó un 6%. La presencia de placa bacteriana también incrementaba el riesgo.

Se dio una clara relación entre el consumo de Cannabis y la prevalencia de enfermedad periodontal (fig. 3) de forma que las personas que lo consumían habitualmente terían un riesgo relativo de 1,61 (IC95% 1,16 a 2,24) respecto a las personas que no lo consumían. La fuerza de la asociación aumentaba si se utiliizaba un criterio de enfermedad periodontal más estricto o si se limitaba el análisis a los pacientes no fumadores. No se detectó ninguna interacción entre el consumo de tabaco y el de Cannabis.

Se incluyeron en la cohorte 1.037 niños (el 91% de los niños nacidos en el hospital). Se dispuso de datos de la exploración periodontal y del consumo de Cannabis de 903 individuos. Un 20% de los participantes eran usuarios habituales de Cannabis (fig. 1). La utilización de servicios dentales era más frecuente en los participantes que no consumían Cannabis habitualmente.

El consumo habitual de esta droga fue más frecuente en varones y alcanzó el máximo entre los 21 y los 26 años, para disminuir posteriormente (fig. 2). La mitad de los participantes nunca habían fumado tabaco. No se detectaron diferencias importantes en el consumo de tabaco en función del consumo de Cannabis.

El 29% de los participantes tenían alguna pieza con un PIP ≥4 mm. La enfermedad periodontal fue más frecuente en los participantes de nivel socioeconómico bajo y en los que habían consultado con dentistas. Se detectó también una relación entre el consumo de tabaco y la prevalencia de enfermedad periodontal, de forma que por cada paquete-año, el riesgo aumentó un 6%. La presencia de placa bacteriana también incrementaba el riesgo.

Se dio una clara relación entre el consumo de Cannabis y la prevalencia de enfermedad periodontal (fig. 3) de forma que las personas que lo consumían habitualmente terían un riesgo relativo de 1,61 (IC95% 1,16 a 2,24) respecto a las personas que no lo consumían. La fuerza de la asociación aumentaba si se utiliizaba un criterio de enfermedad periodontal más estricto o si se limitaba el análisis a los pacientes no fumadores. No se detectó ninguna interacción entre el consumo de tabaco y el de Cannabis.

Conclusiones

Los autores concluyen que el consumo de Cannabis es un factor de riesgo de enfermedad periodontal independiente del tabaco.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por el National Institute of Dental and Craniofacial Research, el National Institute of Mental Health, el Medical Research Council of the United Kingdom y el Health Research Council of New Zealand.

Comentario

Dentro del concepto de enfermedad periodontal se clasifican las enfermedades que afectan a los elementos de soporte de los dientes. La forma más leve es la gingivitis, que se debe a la presencia de bacterias en la superficie del diente adyacente a la encía. La periodontitis consiste en la extensión en profundidad de la inflamación, lo que puede producir la pérdida de los elementos de soporte del diente y favorecer la pérdida de la pieza dentaria. Su prevalencia es mayor en los países en vías de desarrollo.

Se atribuye a la flora bacteriana de la placa dental, pero se han identificado algunos factores de riesgo que contribuyen a la enfermedad, como son factores genéticos (los estudios llevados a cabo en gemelos permiten estimar que el 50% de la varianza de enfermedad periodontal se debe a factores genéticos), el consumo de tabaco (se calcula que en EEUU la mitad de los casos de periodontitis se deben al tabaco), en menor medida el consumo de alcohol, la infección por VIH (los pacientes infectados desarrollan formas típicas de gingivitis y periodontitis necrosantes), la osteoporosis, la diabetes y el estrés emocional. Se ha asociado la presencia de enfermedad periodontal con consecuencias negativas para la salud, como un mayor riesgo de parto prematuro, de cardiopatía isquémica, AVC, diabetes o EPOC.

El humo del Cannabis tiene una composición similar al humo del tabaco (excepto la nicotina). Por lo tanto, no es de extrañar que pueda tener efectos similares, máxime en los países como el nuestro en el que se consumen mezclados y donde el consumo de esta droga está aumentando de forma importante. En Nueva Zelanda acostumbra a consumirse sin mezclarlo con tabaco, lo que facilita el análisis de sus efectos por separado.

En este estudio se ha detectado un incremento del riesgo de enfermedad periodontal en relación con la exposición al Cannabis. El parecido del humo del Cannabis con el humo del tabaco ya comentada, junto con el hecho de que se detecte una relación dosis-respuesta y que la fuerza de la asociación aumente cuando se utilizan criterios más estrictos van a favor de que la relación sea causal, aunque se precisa de más estudios para confirmarlo.

Bibliografía

1. Pihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. Periodontal diseases. Lancet 2005; 366: 1809-1820.  R   TC (s)   PDF (s)
2. Calafat A. La escalada del cannabis. Gac Sanit 2007; 21: 187-188.   TC   PDF
3. Hujoel PP. Destructive Periodontal Disease and Tobacco and Cannabis Smoking. JAMA 2008; 299: 574-575.   TC (s)   PDF (s)
4. Ashton CH. Pharmacology and effects of Cannabis: a brief review. Br J Psychiatry 2001; 178: 101-106.  R   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

AP al dia: revistas de interes – Marzo 1 al 9 de 2008 –

British Medical Journal. Vol. 336. Núm. 7643

Originales

Biddle L, Brock A, Brookes ST, Gunnell D. Suicide rates in young men in England and Wales in the 21st century: time trend study. Págs. 539-542 R TC PDF

Wheeler BM, Gunnell D, Metcalfe C, Stephens P, Martin RM. The population impact on incidence of suicide and non-fatal self harm of regulatory action against the use of selective serotonin reuptake inhibitors in under 18s in the United Kingdom: ecological study. Págs. 542-545 R TC PDF

Editoriales

Simon G. Antidepressants and suicide. Págs. 515-516 TC (s) PDF (s)

Turner EH, Rosenthal R. Efficacy of antidepressants. Págs. 516-517 TC (s) PDF (s)

Verbeek J, van Dijk F. Assessing the ability to work. Págs. 519-520 TC (s) PDF (s)

Revisiones

Ramaraj R, Sorrell VL. Degenerative aortic stenosis. Págs. 550-555 TC (s) PDF (s)

Comentario

Lenzer J, Brownlee S. Antidepressants: An untold story?. Págs. 532-534 TC (s) PDF (s)

Talley NJ. Controversies in NICE guidance on irritable bowel syndrome. Págs. 558-559 TC (s) PDF (s)

Análisis

Gillam S. Is the declaration of Alma Ata still relevant to primary health care?. Págs. 536-538 TC (s) PDF (s)

Guías de práctica clínica

Dalrymple J, Bullock I. Guidelines: Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in adults in primary care: summary of NICE guidance. Págs. 556-558 TC (s) PDF (s)

New England Journal of Medicine. Vol. 358. Núm. 10

Originales

Schwarz UI, Ritchie MD, Bradford Y, Li C, Dudek SM, Frye-Anderson A et al. Genetic Determinants of Response to Warfarin during Initial Anticoagulation. Págs. 999-1008 R TC (s) PDF (s)

Revisiones

Tapson VF. Medical Progress: Acute Pulmonary Embolism. Págs. 1037-1052 TC (s) PDF (s)

Práctica clínica

Rogers RG. Urinary Stress Incontinence in Women. Págs. 1029-1036 TC (s) PDF (s)

JAMA. The Journal of the American Medical Association. Vol. 299. Núm. 9

Originales

Soetikno RM, Kaltenbach T, Rouse RV, Park W, Maheshwari A, Sato T et al. Prevalence of Nonpolypoid (Flat and Depressed) Colorectal Neoplasms in Asymptomatic and Symptomatic Adults. Págs. 1027-1035 R TC (s) PDF (s)

Heiss G, Wallace R, Anderson GL, Aragaki A, Beresford SAA, Brzyski R et al. Health Risks and Benefits 3 Years After Stopping Randomized Treatment With Estrogen and Progestin. Págs. 1036-1045 R TC (s) PDF (s)

Lieberman D. Nonpolypoid Colorectal Neoplasia in the United States: The Parachute Is Open. Págs. 1068-1069 TC (s) PDF (s)

Páginas para los pacientes

Torpy JM, Kincaid JL, Glass RM. Peripheral Neuropathy. Págs. 1096 TC PDF

Annals of Internal Medicine. Vol. 148. Núm. 5

Originales

Dosanjh DPS, Hinks TSC, Innes JA, Deeks JJ, Pasvol G. Improved Diagnostic Evaluation of Suspected Tuberculosis. Págs. 325-336 R TC PDF

Tice JA, Cummings SR, Smith-Bindman R, Ichikawa L, Barlow WE, Kerlikowske K. Using Clinical Factors and Mammographic Breast Density to Estimate Breast Cancer Risk: Development and Validation of a New Predictive Model. Págs. 337-347 R TC (s) PDF (s)

Editoriales

Menzies D. Using Tests for Latent Tuberculous Infection to Diagnose Active Tuberculosis: Can We Eat Our Cake and Have It Too?. Págs. 398-399 TC (s) PDF (s)

Bakris GL, Berkwits M. Trials That Matter: The Effect of a Fixed-Dose Combination of an Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor and a Diuretic on the Complications of Type 2 Diabetes. Págs. 400-401 TC (s) PDF (s)

Revisiones

Marchionni L, Wilson RF, Wolff AC, Marinopoulos S, Parmigiani G, Bass EB, Goodman SN. Systematic Review: Gene Expression Profiling Assays in Early-Stage Breast Cancer. Págs. 358-369 R TC PDF

Raina P, Santaguida P, Ismaila A, Patterson C, Cowan D, Levine M et al. Effectiveness of Cholinesterase Inhibitors and Memantine for Treating Dementia: Evidence Review for a Clinical Practice Guideline. Págs. 379-397 R TC PDF

Guías de práctica clínica

Qaseem A, Snow V, Cross JT Jr, Forciea MA, Hopkins R Jr. Shekelle P et al for the the Joint American College of Physicians/American Academy of Family Physicians Panel on Dementia. Current Pharmacologic Treatment of Dementia: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Págs. 370-378 R TC PDF

Gut. Vol. 57. Núm. 3

Revisiones

El-Serag H. Role of obesity in GORD-related disorders. Págs. 281-284 R TC (s) PDF (s)

Circulation. Vol. 117. Núm. 9

Originales

Cesaroni G, Forastiere F, Agabiti N, Valente P, Zuccaro P, Perucci CA. Effect of the Italian Smoking Ban on Population Rates of Acute Coronary Events. Págs. 1183-1188 R TC PDF

Revisiones

McGill HC Jr, McMahan CA, Gidding SS. Preventing Heart Disease in the 21st Century: Implications of the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Study. Págs. 1216-1227 TC (s) PDF (s)

Rhodes JF, Hijazi ZM, Sommer RJ. Pathophysiology of Congenital Heart Disease in the Adult, Part II: Simple Obstructive Lesions. Págs. 1228-1237 TC (s) PDF (s)

American Journal of Public Health. Vol. 98. Núm. 3

Originales

Augustson EM, Wanke KL, Rogers S, Bergen AW, Chatterjee N, Synder K et al. Predictors of Sustained Smoking Cessation: A Prospective Analysis of Chronic Smokers From the Alpha-Tocopherol Beta-Carotene Cancer Prevention Study. Págs. 549-555 R TC (s) PDF (s)

Diabetes care. Vol. 31. Núm. 3

Originales

Schwartz AV, Vittinghoff E, Sellmeyer DE, Feingold KR, de Rekeneire N, Strotmeyer ES et al. Diabetes-Related Complications, Glycemic Control, and Falls in Older Adults. Págs. 391-396 R TC (s) PDF (s)

Ziegler D, Rathmann W, Dickhaus T, Meisinger C, Mielck A for the KORA Study Group. Prevalence of Polyneuropathy in Pre-Diabetes and Diabetes Is Associated With Abdominal Obesity and Macroangiopathy: The MONICA/KORA Augsburg Surveys S2 and S3. Págs. 464-469 R TC (s) PDF (s)

Ziegler D, Zentai CP, Perz S, Rathmann W, Haastert B, Döring A, Meisinger C fo the KORA Study Group. Prediction of Mortality Using Measures of Cardiac Autonomic Dysfunction in the Diabetic and Nondiabetic Population: The MONICA/KORA Augsburg Cohort Study. Págs. 556-561 R TC (s) PDF (s)

Editoriales

Knip M. Should We Screen for Risk of Type 1 Diabetes?. Págs. 622-623 TC (s) PDF (s)

American Family Physician. Vol. 77. Núm. 5

Revisiones

Ely JW, Hansen MR, Clark EC. Diagnosis of Ear Pain. Págs. 621-628 TC PDF

Frank JE, Mistretta P, Will J. Diagnosis and Treatment of Female Sexual Dysfunction. Págs. 635-642 TC PDF

Selius BA, Subedi R. Urinary Retention in Adults: Diagnosis and Initial Management. Págs. 643-650 TC PDF

Kenney C, Kuo SH, Jiménez-Shahed J. Tourette´s Syndrome. Págs. 651-660 TC PDF

Páginas para los pacientes

Tourette´s Syndrome: What It Is and How It´s Treated. Págs. 659-660 TC

Thorax. Vol. 63. Núm. 3

Originales

Albers M, Schermer T, Heijdra Y, Molema J, Akkermans R, van Weel C. Predictive value of lung function below the normal range and respiratory symptoms for progression of chronic obstructive pulmonary disease. Págs. 201-207 R TC (s) PDF (s)

Revisiones

Chang AB, Bilton D. Exacerbations in cystic fibrosis: 4 · Non-cystic fibrosis bronchiectasis. Págs. 269-276 R TC (s) PDF (s)

Guías de práctica clínica

Fishwick D, Barber CM, Bradshaw LM, Harris-Roberts J, Francis M, Naylor S, Ayres J and the British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee Guidelines on Occupational Asthma. Standards of care for occupational asthma. Págs. 240-250 TC PDF

La dosis de aspirina ideal para la prevención de las enfermedades cardiovasculares se encuentra por debajo de los 100 mg/d

Campbell CL, Smyth S, Montalescot G, Steinhubl SR. Aspirin Dose for the Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review. JAMA 2007; 297: 2018-2024.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

La dosis de la aspirina ideal parar la prevención de las enfermedades cardiovasculares es objeto de debate. A pesar de que se trata de un fármaco habitualmente bien tolerado y se utiliza ampliamente con esta indicación, algunos de sus efectos indeseables dependen de la dosis, por lo que es importante determinar cuál es la dosis que permite obtener el máximo beneficio asumiendo los menores riesgos.

Objetivo

Estudiar la relación entre la dosis de la aspirina y su eficacia y seguridad.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en Medline y EMBASE, así como en las listas de referencias bibliográficas de los artículos localizados. Se incluyeron en el estudio todos los estudios prospectivos publicados en inglés en los que se estudiaba el efecto de diferentes dosis de aspirina utilizadas en el contexto de las enfermedades cardiovasculares.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 11 estudios (fig. 1), de los cuales 8 fueron ensayos clínicos controlados y 3, estudios observacionales.

Efectos farmacodinámicos a corto plazo

Los estudios llevados a corto plazo demuestran que el máximo efecto antiagregante se consigue con dosis ≥300 mg y que este efecto es más rápido si se mastica el comprimido o se toma disuelto. Una vez conseguido este efecto inicial, bastan dosis mínimas de aspirina (50 mg/día) para mantener controlada la producción de tromboxano A2.

Comparación de dosis

En EEUU las dosis empleadas por los médicos se reparten aproximadamente con una proporción de 2:1 entre los 80 mg/día y los 325 mg/día. Los ensayos clínicos en los que se han comparado varias dosis incluyen casi 10.000 pacientes con diferentes manifestaciones de la enfermedad arteriosclerótica (AVC, TIA, cardiopatía isquémica, etc.) Las dosis empleadas oscilaron entre 30 y 1.300 mg/d. Las dosis más elevadas no se asociaron a una mayor eficacia. Los metaanálisis que revisaban de forma conjunta los resultados de estos ensayos llegaron a la misma conclusión, e incluso en algunos la utilización de dosis de alrededor 100 mg/d. se asociaron a mejores resultados que las dosis más elevadas.

Efectos adversos

El principal efecto adverso es la hemorragia digestiva. Aunque no hay ninguna dosis que esté exenta de riesgo (incluso dosis de 100 mg/2 días se asocian a un mayor riesgo), el riesgo aumenta en función de la dosis empleada.

Variabilidad interindividual

Desde hace tiempo se sabe que no todos los pacientes responden por igual a la aspirina, tanto in vivo como in vitro. Si embargo, es difícil identificar los pacientes que se beneficiarían de tomar dosis más elevadas.

Conclusiones

Los autores concluyen que las pruebas actualmente disponibles no apoyan la utilización a largo plazo de dosis de aspirina >75-80 mg/día y que las dosis más elevadas no son más eficaces, pero se asocian a un mayor riesgo de hemorragias digestivas.

Conflictos de interés

Varios de los autores ha recibido honorarios de varios laboratorios por diferentes conceptos.

Comentario

La utilización de aspirina muestra un balance riesgo-beneficio favorable en pacientes de riesgo cardiovascular elevado. Sin embargo, los estudios sobre el tema han utilizado diferentes dosis de aspirina, por lo que en función de las fuentes utilizadas las dosis recomendadas varían. Los resultados de este trabajo son coherentes con los de otras revisiones publicadas con anterioridad en las que se observó que el balance más beneficioso entre los riesgos y los beneficios del tratamiento se conseguía con dosis bajas.

Un tema que comentan los autores por encima es el de la resistencia a la aspirina. Ésta se define como el fracaso del fármaco en inhibir la producción de tromboxano A2 por parte de las plaquetas in vitro. Se han publicado varios estudios en los que se ha observado que las personas con resistencia a la aspirina tienen un mayor riesgo cardiovascular, aunque no se puede descartar que no se haya producido un sesgo de publicación. Se ha propuesto que estos pacientes podrían beneficiarse de dosis más altas de aspirina o de la utilización de otros fármacos como el clopidogrel, pero hasta que estudios bien diseñados no demuestren la eficacia de estos abordajes, no deberían incorporarse a la práctica habitual.

Bibliografía

1. Hayden M, Pignone M, Phillips C, Mulrow C. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Summary of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 136: 161-172.  R   TC   PDF
2. Hankey GJ, Eikelboom JW. Aspirin resistance. Lancet 2006; 367: 606-617.  R   TC (s)   PDF (s)
3. Antithrombotic Trialists´Collaboration.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86.  R   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Anticoagulantes orales

La tolerancia y la seguridad de los anticoagulantes orales en ancianos es peor en las condiciones de uso habituales que en los ensayos clínicos

Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE, Regan S. Major Hemorrhage and Tolerability of Warfarin in the First Year of Therapy Among Elderly Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2007; 115: 2689-2696.  R   TC   PDF

Introducción

El tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular está infrautilizado. Uno de los factores responsables es el miedo de los profesionales a los efectos adversos de la medicación, en especial a las hemorragias. La tasa de efectos adversos observada en los ensayos clínicos es baja, pero se desconoce si es la misma que se da en la utilización de los fármacos en condiciones reales.

Objetivo

Estudiar la tolerancia del tratamiento anticoagulante oral en ancianos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyó en el estudio a pacientes de ≥65 años de edad, con fibrilación auricular (FA) constatada en ECG y que habían iniciado un tratamiento con anticoagulantes orales indicado y controlado por el hospital en el que se llevó a cabo el estudio. Se les siguió durante el año inmediatamente posterior al inicio del tratamiento. Se registraron las hemorragias mayores (fatal, que requiriese la transfusión de ≥2 concentrados de hematíes o localización crítica ), las interrupciones de tratamiento y los motivos de las mismas. Además, se incluyó el INR en el momento del evento, otros factores que hubiesen podido contribuir a la hemorragia, los factores de riesgo de AVC y de hemorragia y las medicaciones concurrentes.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 472 pacientes. El 53% eran varones. El 54% tenían una edad >75 años. En un 59% de los casos se indicó por un primer episodio de FA. Un 90% de los pacientes >80 años tenían un riesgo elevado de AVC (escala CHADS₂ ≥2) y un 5% un riesgo elevado de hemorragia. Un 40% estaban tomando aspirina a dosis de 80 mg/día. El seguimiento fue completo para el 100% de los participantes. El 65% seguían tomando los anticoagulantes al cabo de un año, un 28% habían abandonado el tratamiento y un 3% habían muerto por causas no relacionadas con el tratamiento.

La tasa de hemorragias mayores fue de 7,2 por 100 pacientes y año. El riesgo de hemorragia fue superior en los pacientes >80 años que en los más jóvenes (fig. 1).

Como era previsible, el riesgo de hemorragia aumentó en relación con el INR y fue superior en los primeros 3 meses de tratamiento (fig. 2). También fue superior en los que tenían una puntuación en la escala CHADS₂ ≥3 (de valoración del riesgo de AVC).

El 28% de los pacientes habían abandonado los anticoagulantes en el primer año. El principal motivo en los <80 años fue el restablecimiento del ritmo sinusal, mientras que en los >80 años fueron las dudas sobre la seguridad del tratamiento. En el grupo de mayor edad, los abandonos fueron mucho más frecuentes en los primeros 3 meses para igualarse con los más jóvenes posteriormente.

Conclusiones

Los autores concluyen que la tasa de hemorragias en los pacientes de edad es superior a la publicada en los ensayos clínicos llevados a cabo en poblaciones más jóvenes, lo que puede suponer un obstáculo en la instauración de este tratamiento.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por el Robert Wood Johnson Foundation Generalist Physician Faculty Scholars Program.

Comentario

Los anticoagulantes orales son un grupo de fármacos que han demostrado ampliamente su eficacia en la prevención secundaria del tromboembolismo venoso, en la prevención del tromboembolismo sistémico en pacientes con prótesis valvulares o con fibrilación auricular y en la prevención del AVC, la recurrencia del infarto y la muerte en pacientes con infarto agudo de miocardio. Sin embargo, en varios estudios se ha demostrado que muchos pacientes en los que teóricamente estaría indicado no los reciben. En parte se debe a que se trata de un grupo de fármacos de manejo difícil, puesto que tienen una ventana terapéutica estrecha, existe una gran variabilidad en la respuesta entre los sujetos y presentan interacciones con numerosos alimentos y fármacos, por lo que en algunos casos no se prescriben por miedo a sus efectos indeseables.

La tasa de hemorragias observada en este estudio es netamente superior a la de los ensayos clínicos publicados, especialmente en las personas >80 años. La indicación del tratamiento anticoagulante en este grupo de población es objeto de debate. Pese a que en todos los estudios el riesgo de hemorragia aumenta con la edad, para algunos autores se debería a la presencia de factores asociados, por lo que, en igualdad de condiciones, el riesgo no sería superior al de pacientes más jóvenes.

Este estudio se ha llevado a cabo en un único centro, por lo que sería conveniente disponer de más trabajos llevados a cabo en personas de este grupo de edad para conocer con un mayor grado de precisión el riesgo del tratamiento anticoagulante en ancianos.

Bibliografía

1. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R, McDonald H, James D. Douketis JD, et al. Systematic Overview of Warfarin and Its Drug and Food Interactions. Arch Intern Med 2005; 165: 1095-1106.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
2. Choudhry NK, Anderson GM, Laupacis A, Ross-Degnan D, Normand S-LT, Soumerai SB. Impact of adverse events on prescribing warfarin in patients with atrial fibrillation: matched pair analysis. BMJ 2006; 332: 141-145.  R   TC   PDF  RC
3. Bungard TJ, Ghali WA, Teo KK, McAlister FA, Tsuyuki RT. Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin?. Arch Intern Med 2000; 160: 41-46.  R   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de una intervención multifactorial sobre la diabetes para reducir la mortalidad

Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580-591.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

La diabetes es un problema de salud cuya prevalencia va en aumento y que produce una elevada morbimortalidad. Su tratamiento es complejo, ya que implica actuar sobre el control glicémico, la PA y el perfil lipídico. Se ha demostrado que el control estrecho de los pacientes reduce la incidencia de complicaciones cardiovasculares.

Objetivo

Estudiar si una intervención multifactorial es eficaz para reducir la mortalidad asociada a la diabetes mellitus tipo 2.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El estudio Steno-2 se inició en 1993. Participaron 160 pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria persistente atendidos en una consulta especializada de diabetes, que fueron distribuidos al azar a recibir una intervención intensiva o a los cuidados habituales durante una media de 7,8 años. La intervención multifactorial incluía el tratamiento de todos los pacientes con IECA y aspirina y el objetivo de conseguir cifras por debajo de los siguientes valores: 6,5% para la HbA1c, 175 mg/dL para el colesterol total, 150 mg/dL para los triglicéridos y 130/80 para la PA.

Una vez finalizado el periodo de estudio, se informó a todos los pacientes de los beneficios derivados de una intervención multifactorial de este tipo y se siguió a todos los pacientes que seguían vivos durante una media de 4,5 años más.

La variable de resultado principal de este estudio es el tiempo transcurrido hasta la muerte por cualquier causa. Como variables secundarias se utilizatron las muertes de causa cardiovascular y una variable compuesta de eventos cardiovasculares (muerte de causa cardiovascular, AVC, infarto de miocardio, revascularización coronaria o de una arteriopatía periférica o amputación por causa isquémica). Como variables terciarias se utilizaron el desarrollo de una nefropatía diabética o el desarrollo o progresión de una retinopatía o neuropatía diabética.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Las características de los pacientes al inicio del estudio fueron similares (tabla 1). La edad media era de 55 años y el 75% eran varones. Los pacientes asignados al grupo intervención presentaron un mejor grado de control que los asignados al grupo de comparación al final del periodo de estudio, pero las diferencias se redujeron en el seguimiento posterior. Lo mismo sucedió con los fármacos empleados para controlar los factores de riesgo asociados con la diabetes (tabla 2).

	Inicio		Final del estudio		Final del seguimiento
	Intervención	Control	Intervención	Control	Intervención	Control
HbA1c (%)	8,4	8,8	7,9	9,0	7,7	8,0
Col. total (mg/dL)	210	233	159	216	147	155
Triglicéridos (mg/dL)	159	205	115	159	99	148
PA (mm Hg)	146/85	149/86	131/73	146/78	140/74	146/73

	Inicio		Final del estudio		Final del seguimiento
	Intervención	Control	Intervención	Control	Intervención	Control
IECA/ARA II	20	19	97	70	91	87
Antihipertensivos	41	41	99	83	93	100
Estatinas	0	3	85	22	84	82
Aspirina	14	13	87	56	85	76
Hipoglicemiantes orales	59	61	74	61	84	47
Insulina	6	14	57	54	73	82

Durante el periodo total del estudio murieron el 45% de los participantes, con una diferencia estadísticamente significativa a favor de los pacientes del grupo intervención (hazard ratio [HR] 0,54; IC95% 0,32 a 0,89>; P=0,02) (fig. 1). La reducción de la mortalidad de causa cardiovascular fue ligeramente superior (HR 0,43; IC95% 0,19 a 0,94; P=0,04).

En el grupo intervención también se dio una reducción significativa en el número de eventos cardiovasculares (HR 0,43; IC9% 0,19 a 0,95; P=0,04) (fig. 2).

El número de pacientes en los que se desarrolló una nefropatía, una retinopatía o una neuropatía autonómica también fue inferior en el grupo intervención (fig. 3). No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en el desarrollo de neuropatía periférica.

Las diferencias en el número de complicaciones derivadas del tratamiento (hipoglicemias, hemorragias digestivas altas, dolores musculares y tos) entre los dos grupos no fueron estadísticamente significativas.

Conclusiones

Los autores concluyen que una intervención multifactorial intensiva sobre la diabetes tipo 2 con varios fármacos y técnicas de modificación de la conducta tienen una eficacia mantenida sobre las complicaciones vasculares y las tasas de mortalidad total y de muertes por enfermedades cardiovasculares.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios por diferentes conceptos de laboratorios farmacéuticos que fabrican medicamentos para la diabetes.

Comentario

La diabetes es una enfermedad cuya prevalencia va en aumento y que se asocia a una reducción de la esperanza de vida de aproximadamente 8 años. Para prevenir las complicaciones relacionadas con la enfermedad y el exceso de muertes producido por la misma todas las guías de práctica clínica recomiendan que el tratamiento debe incluir, además del control de la glicemia, el del perfil lipídico, el peso y la PA. Para ello es necesario influir en el estilo de vida del paciente para que siga una dieta y un programa de ejercicio adecuados y el tratamiento farmacológico adecuado para conseguir las metas del tratamiento. En estudios previos se ha demostrado que el control estrecho de la glicemia se asocia a una menor incidencia de complicaciones microvasculares, mientras que el control estricto de la HTA se asocia a una menor incidencia de complicaciones macrovasculares y de muertes por esta causa.

En este estudio se incluyó solamente a pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria, por definición, de alto riesgo, por lo que estaba indicado el tratamiento con IECA. Además a los pacientes del grupo intervención se les administró aspirina. La American Diabetes Association recomienda valorar su utilización en pacientes diabéticos de alto riesgo entre los que incluye también a los pacientes con microalbuminuria. En una publicación previa en la que se recogían los resultados al final del periodo de intervención, los autores detectaron que la intervención intensiva se asociaba a un menor riesgo de desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares (con la excepción de la neuropatía periférica). Los resultados de esta publicación demuestran, además, que produce una reducción de la mortalidad cardiovascular y por otras causas a largo plazo incluso más allá de la duración de la intervención.

Sin embargo, por el diseño del estudio es imposible conocer cuál es la aportación relativa de cada uno de los componentes de la misma. Pese a todo, parece razonable incorporar esta intervención al tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 2 de alto riesgo.

Bibliografía

1. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2005; 353: 2643-2653.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
2. Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, Mackenbach J, Nusselder W. Associations of Diabetes Mellitus With Total Life Expectancy and Life Expectancy With and Without Cardiovascular Disease. Arch Intern Med 2007; 167: 1145-1151.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
3. American Diabetes Association. Aspirin Therapy in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 72-73.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Bebidas azucaradas y riesgo de gota

Choi HK, Curhan G. Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ 2008; 336: 309-312.  R   TC   PDF

Introducción

La gota es la artritis inflamatoria más frecuente en los varones y su prevalencia va en aumento en EEUU. La fructosa aumenta los niveles séricos de ácido úrico y en los últimos años ha aumentado de forma importante el consumo de bebidas azucaradas, por lo que es posible que los dos fenómenos estén relacionados.

Objetivo

Estudiar de forma prospectiva la relación entre el consumo de bebidas azucaradas y de fructosa con la incidencia de gota.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El Health Professionals Follow-up Study es un estudio de cohortes prospectivo que se inició en 1986 y que incluyó a 51.529 profesionales sanitarios varones de 40-75 años. Cada 2 años se les envía un cuestionario para actualizar los datos sobre el estilo de vida y recoger información sobre los nuevos diagnósticos aparecidos en ese periodo de tiempo.

Se incluyó en este análisis a los participantes que completaron las preguntas del cuestionario sobre la ingesta de bebidas azucaradas y que no tenían antecedentes de gota en la evaluación inicial. Cada 4 años se les envía un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos que incluye preguntas sobre la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas, bebidas light y zumos de fruta. En el cuestionario bienal también se incluyen preguntas sobre si el participante había recibido un diagnóstico de gota. En caso afirmativo, se les enviaba un cuestionario complementario para saber si reunían los criterios del American College of Rheumathology. La variable de resultado principal fue el diagnóstico nuevo de gota que cumpliese 6 de los 11 criterios de la escala.

La incidencia de gota de cada periodo de 4 años se relacionó con el consumo de bebidas azucaradas declarado en el cuestionario anterior. Éste se clasificó en los siguientes estratos: <1 raciones al mes, de 1 al mes a 1 a la semana, 2-4 a la semana, 5-6 a la semana, 1 al día y ≥2 al día. El consumo de fructosa se clasificó en quintiles de porcentaje del consumo calórico total. Como posibles variables de confusión se analizó el consumo de cafeína y de lácteos, la ingesta calórica, los porcentajes de ésta derivados de las proteínas o los carbohidratos, la ingesta de vitamina C y de alcohol y otras variables no dietéticas.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 46.393 participantes (fig. 1) entre los que se diagnosticaron 755 nuevos casos de gota. El consumo de bebidas azucaradas mostró una relación directa con la ingesta de cafeína, fructosa, carnes, lácteos no desnatados y una relación inversa con el consumo de lácteos desnatados y con la edad. En cambio, el consumo de fructosa libre presentaba una relación inversa con el IMC y la ingesta de alcohol, cafeína, carnes y lácteos no desnatados.

El consumo de bebidas azucaradas se asoció a un mayor riesgo de desarrollar gota (fig. 2) que se mantuvo al ajustar el análisis por el consumo de cafeína, pero dejó de ser significativa cuando se ajusto por el consumo de fructosa total. El consumo de bebidas light no mostró ninguna relación con el desarrollo posterior de gota.

El consumo total de fructosa también se relacionó con un mayor riesgo de gota (fig. 3), que se incrementó cuando se ajustó por la ingesta total de azúcares.

También se encontró una relación entre el número de vasos de zumo consumidos y el riesgo de desarrollar gota, de forma que los que consumían ≥2 vasos al día tenían un RR de 1,81 (IC95% 1,12 a 2,93) respecto a los que consumían < 1vaso al mes. El consumo de naranjas y manzanas también se asoció a un mayor riesgo de gota. Los que comían 1 pieza al día tenían un riesgo relativo de 1,64 (IC95% 1,05 a 2,56) respecto a los que comían <1 pieza al mes. En el análisis por subgrupos las asociaciones se mantenían independientemente del IMC, el consumo de alcohol y el consumo de lácteos.

Conclusiones

Los autores concluyen que el consumo de refrescos azucarados y de bebidas ricas en fructosa incrementan el riesgo de desarrollar gota y que es probable que el consumo de frutas también lo haga. En cambio, no se detectó ninguna asociación con las bebidas light.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por los National Institutes of Health.

Comentario

La gota es un problema clínico frecuente, que afecta a un 1% de los varones y en menor proporción a la mujer (razón varones mujeres 9:1). La hiperuricemia es un factor necesario, pero no suficiente para desencadenar una artritis gotosa. Otros factores que se asocian a un mayor riesgo de gota son la HTA, la utilización de diuréticos, la obesidad y el abuso de alcohol.

El ácido úrico es un producto del metabolismo de las purinas. En otros mamíferos, los niveles séricos de ácido úrico son extremadamente bajos (<1 mg/dL) por la acción de la enzima urato oxidasa, cuyo gen ha mutado en los grandes simios (y en el hombre) convirtiéndola en inactiva. Por lo tanto, no es de extrañar que se haya detectado una asociación positiva entre el consumo de carne y pescado y las cifras de uricemia. Por otro lado, se ha detectado una relación inversa con el consumo de lácteos.

Los hallazgos de este estudio son menos evidentes a priori. Sus resultados parecen sólidos dado el carácter prospectivo del estudio y la coherencia interna de los mismos. Por otro lado, en otros estudios se ha detectado la misma asociación y existe evidencia experimental de que la administración de fructosa eleva los niveles séricos de ácido úrico.

Los incrementos de riesgo detectados son comparables a los que produce el abuso de alcohol, por lo que parece prudente recomendar la reducción del consumo de refrescos azucarados y de zumos de fruta a los pacientes con antecedentes de gota, máxime teniendo en cuenta que su consumo también se asocia a un mayor riesgo de desarrollar un síndrome metabólico.

Bibliografía

1. Terkeltaub RA. Gout. N Engl J Med 2003; 349: 1647-1655.   TC (s)   PDF (s)
2. Eggebeen AT. Gout: An Update. Am Fam Physician 2007; 76: 811-812.   TC   PDF
3. Underwood M. Sugary drinks, fruit, and increased risk of gout. BMJ 2008; 336: 285-286.   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de una intervención multifactorial sobre la diabetes para reducir la mortalidad

Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580-591.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

La diabetes es un problema de salud cuya prevalencia va en aumento y que produce una elevada morbimortalidad. Su tratamiento es complejo, ya que implica actuar sobre el control glicémico, la PA y el perfil lipídico. Se ha demostrado que el control estrecho de los pacientes reduce la incidencia de complicaciones cardiovasculares.

Objetivo

Estudiar si una intervención multifactorial es eficaz para reducir la mortalidad asociada a la diabetes mellitus tipo 2.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El estudio Steno-2 se inició en 1993. Participaron 160 pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria persistente atendidos en una consulta especializada de diabetes, que fueron distribuidos al azar a recibir una intervención intensiva o a los cuidados habituales durante una media de 7,8 años. La intervención multifactorial incluía el tratamiento de todos los pacientes con IECA y aspirina y el objetivo de conseguir cifras por debajo de los siguientes valores: 6,5% para la HbA1c, 175 mg/dL para el colesterol total, 150 mg/dL para los triglicéridos y 130/80 para la PA.

Una vez finalizado el periodo de estudio, se informó a todos los pacientes de los beneficios derivados de una intervención multifactorial de este tipo y se siguió a todos los pacientes que seguían vivos durante una media de 4,5 años más.

La variable de resultado principal de este estudio es el tiempo transcurrido hasta la muerte por cualquier causa. Como variables secundarias se utilizatron las muertes de causa cardiovascular y una variable compuesta de eventos cardiovasculares (muerte de causa cardiovascular, AVC, infarto de miocardio, revascularización coronaria o de una arteriopatía periférica o amputación por causa isquémica). Como variables terciarias se utilizaron el desarrollo de una nefropatía diabética o el desarrollo o progresión de una retinopatía o neuropatía diabética.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Las características de los pacientes al inicio del estudio fueron similares (tabla 1). La edad media era de 55 años y el 75% eran varones. Los pacientes asignados al grupo intervención presentaron un mejor grado de control que los asignados al grupo de comparación al final del periodo de estudio, pero las diferencias se redujeron en el seguimiento posterior. Lo mismo sucedió con los fármacos empleados para controlar los factores de riesgo asociados con la diabetes (tabla 2).

	Inicio		Final del estudio		Final del seguimiento
	Intervención	Control	Intervención	Control	Intervención	Control
HbA1c (%)	8,4	8,8	7,9	9,0	7,7	8,0
Col. total (mg/dL)	210	233	159	216	147	155
Triglicéridos (mg/dL)	159	205	115	159	99	148
PA (mm Hg)	146/85	149/86	131/73	146/78	140/74	146/73

	Inicio		Final del estudio		Final del seguimiento
	Intervención	Control	Intervención	Control	Intervención	Control
IECA/ARA II	20	19	97	70	91	87
Antihipertensivos	41	41	99	83	93	100
Estatinas	0	3	85	22	84	82
Aspirina	14	13	87	56	85	76
Hipoglicemiantes orales	59	61	74	61	84	47
Insulina	6	14	57	54	73	82

Durante el periodo total del estudio murieron el 45% de los participantes, con una diferencia estadísticamente significativa a favor de los pacientes del grupo intervención (hazard ratio [HR] 0,54; IC95% 0,32 a 0,89>; P=0,02) (fig. 1). La reducción de la mortalidad de causa cardiovascular fue ligeramente superior (HR 0,43; IC95% 0,19 a 0,94; P=0,04).

En el grupo intervención también se dio una reducción significativa en el número de eventos cardiovasculares (HR 0,43; IC9% 0,19 a 0,95; P=0,04) (fig. 2).

El número de pacientes en los que se desarrolló una nefropatía, una retinopatía o una neuropatía autonómica también fue inferior en el grupo intervención (fig. 3). No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en el desarrollo de neuropatía periférica.

Las diferencias en el número de complicaciones derivadas del tratamiento (hipoglicemias, hemorragias digestivas altas, dolores musculares y tos) entre los dos grupos no fueron estadísticamente significativas.

Conclusiones

Los autores concluyen que una intervención multifactorial intensiva sobre la diabetes tipo 2 con varios fármacos y técnicas de modificación de la conducta tienen una eficacia mantenida sobre las complicaciones vasculares y las tasas de mortalidad total y de muertes por enfermedades cardiovasculares.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios por diferentes conceptos de laboratorios farmacéuticos que fabrican medicamentos para la diabetes.

Comentario

La diabetes es una enfermedad cuya prevalencia va en aumento y que se asocia a una reducción de la esperanza de vida de aproximadamente 8 años. Para prevenir las complicaciones relacionadas con la enfermedad y el exceso de muertes producido por la misma todas las guías de práctica clínica recomiendan que el tratamiento debe incluir, además del control de la glicemia, el del perfil lipídico, el peso y la PA. Para ello es necesario influir en el estilo de vida del paciente para que siga una dieta y un programa de ejercicio adecuados y el tratamiento farmacológico adecuado para conseguir las metas del tratamiento. En estudios previos se ha demostrado que el control estrecho de la glicemia se asocia a una menor incidencia de complicaciones microvasculares, mientras que el control estricto de la HTA se asocia a una menor incidencia de complicaciones macrovasculares y de muertes por esta causa.

En este estudio se incluyó solamente a pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria, por definición, de alto riesgo, por lo que estaba indicado el tratamiento con IECA. Además a los pacientes del grupo intervención se les administró aspirina. La American Diabetes Association recomienda valorar su utilización en pacientes diabéticos de alto riesgo entre los que incluye también a los pacientes con microalbuminuria. En una publicación previa en la que se recogían los resultados al final del periodo de intervención, los autores detectaron que la intervención intensiva se asociaba a un menor riesgo de desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares (con la excepción de la neuropatía periférica). Los resultados de esta publicación demuestran, además, que produce una reducción de la mortalidad cardiovascular y por otras causas a largo plazo incluso más allá de la duración de la intervención.

Sin embargo, por el diseño del estudio es imposible conocer cuál es la aportación relativa de cada uno de los componentes de la misma. Pese a todo, parece razonable incorporar esta intervención al tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 2 de alto riesgo.

Bibliografía

1. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2005; 353: 2643-2653.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
2. Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, Mackenbach J, Nusselder W. Associations of Diabetes Mellitus With Total Life Expectancy and Life Expectancy With and Without Cardiovascular Disease. Arch Intern Med 2007; 167: 1145-1151.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
3. American Diabetes Association. Aspirin Therapy in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 72-73.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Las anomalías detectadas en ECG en personas asintomáticas se asocian a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares

Denes P, Larson JC, Lloyd-Jones DM, Prineas RJ, Greenland P. Major and Minor ECG Abnormalities in Asymptomatic Women and Risk of Cardiovascular Events and Mortality. JAMA 2007; 297: 978-985.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

En varios estudios llevados a cabo fundamentalmente en varones se ha encontrado una relación entre la presencia de anomalías en el ECG y la incidencia de cardiopatía isquémica y enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, existen pocos estudios que aporten datos sobre el significado de estas anomalías en mujeres.

Objetivo

Examinar la asociación entre la presencia de anomalías ECG mayores y menores con la morbimortalidad cardiovascular.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El Women´s Health Initiative (WHI) fue un ensayo clínico que se diseñó para estudiar la eficacia del tratamiento hormonal sustitutivo en el tratamiento de los síntomas asociados a la menopausia y en la prevención de la morbimortalidad asociada a la misma. En mayo de 2002 el comité de seguridad del ensayo llegó a la conclusión de que los efectos perjudiciales del tratamiento superaban a las ventajas, por lo que se decidió interrumpirlo.

Para este análisis se excluyó a las mujeres con antecedentes de enfermedades cardiovasculares: cardiopatía isquémica (infarto de miocardio, angina, by-pass coronario, angioplastia o stent), insuficiencia cardíaca, marcapasos, AVC (o TIA), trombosis venosa profunda o TEP. Se contactaba con las participantes cada 6 meses y se las visitaba cada año. Se les hizo un ECG en el momento de su incorporación al estudio y a los 3 y 6 años de seguimiento.

Las variables de resultado principales fueron la cardiopatía isquémica (muerte por cardiopatía isquémica o infarto no fatal [IM]), AVC y revascularización coronaria (by-pass o angioplastia). Los ECG fueron interpretados de forma centralizada y se clasificaron como normales/con anomalías marginales, con anomalías menores y con anomalías mayores (tabla 1).

Anomalías menores	Anomalías mayores
Bloqueo AV de I o II grado. Excitación ventricular prolongada. Repolarización ventricular prolongada. Anomalías menores aisladas de la onda Q y del ST. HVI sin anomalías del ST ni de la onda T. Crecimiento de la aurícula izquierda. Extrasístoles auriculares o ventriculares frecuentes. Bloqueos fasciculares.	Fibrilación o flutter auricular. Disociación aurículo-ventricular. BCRIHH. BCRDHH. Demora de la conducción indeterminada. Infarto de miocardio con onda Q. HVI con anomalías de la onda T o del ST. Otras arritmias.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 14.749 mujeres, de las cuales el 51% habían sido asignadas al grupo de tratamiento activo (estrógenos y progesterona) y el 49% al grupo placebo. El 66% no tenían anomalías ECG al inicio del estudio y un 6% tenían anomalías mayores. La edad media de las participantes fue de 63 años. Las que tenían anomalías ECG tenían mayor edad e IMC, era menos probable que fuesen de raza blanca y era más probable que tuviesen diabetes, HTA o hipercolesterolemia. El seguimiento medio fue de 5,6 años. 246 mujeres desarrollaron una cardiopatía isquémica y 595 algún evento cardiovascular.

Se encontró una relación entre la presencia de anomalías ECG basales y la incidencia de cardiopatía isquémica y los eventos cardiovasculares tanto en el análisis crudo como en el ajustado. La relación más fuerte se dio con la mortalidad por enfermedades cardiovasculares.

Un 5% de las mujeres desarrollaron una anomalía nueva en el ECG del tercer año. La presencia de una anomalía de este tipo se asoció a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica (RR 2,60; IC95% 1,08-6.27) y de enfermedades cardiovasculares (RR 2,86; IC95% 1,69-4,83). Los riesgos fueron similares para todos los subgrupos analizados. La adición de la presencia de anomalías ECG mejoró la capacidad predictiva de la ecuación de Framingham.

Conclusiones

Los autores concluyen que en las mujeres postmenopáusicas, la presencia de anomalías ECG tanto basales como incidentes se asocian a un mayor riesgo de eventos y mortalidad cardiovasculares y que esta información aumenta la capacidad predictiva de los métodos habituales de estratificación del riesgo.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute de los National Institutes of Health.

Comentario

En la práctica clínica habitual es frecuente encontrarse en los ECG solicitados para el control de determinados factores de riesgo o enfermedades crónicas con anomalías ECG que no precisan de ningún tratamiento y que es frecuente que se ignoren en la valoración del paciente. Sin embargo, los resultados de este estudio, concordantes con los de otros trabajos previos demuestran que su presencia se asocia a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica y de enferemedades cardiovasculares y de morir por esta causa. Es probable que este hecho se deba a que estas anomalías son un marcador de enfermedad cardíaca subclínica.

El hecho de que se trate de un factor de riesgo independiente y de que incremente la capacidad predictiva de otros instrumentos habitualmente utilizados como la ecuación de Framingham, puede hacer que estas anomalías sean útiles para que los clínicos identifiquen a los pacientes con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y puedan intensificar las intervenciones sobre ellos.

Bibliografía

1. De Bacquer D, De Backer G, Kornitzer M, Myny K, Doyen Z, Blackburn H. Prognostic value of ischemic electrocardiographic findings for cardiovascular mortality in men and women. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 680-685.  R   TC   PDF
2. Cedres BL, Liu K, Stamler J, Dyer AR, Stamler R, Berkson DM, et al. Independent contribution of electrocardiographic abnormalities to risk of death from coronary heart disease, cardiovascular diseases and all causes: findings of three Chicago epidemiologic studies. Circulation 1982; 65: 146-153.   PDF
3. De Bacquer D, De Backer G. Electrocardiographic findings and global coronary risk assessment. Eur Heart J 2002; 23: 268-270.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

¿Los niveles de triglicéridos postprandiales son un factor de riesgo para la cardiopatía isquémica?

Nordestgaard BG, Benn M, Schnohr P, Tybjærg-Hansen A. Nonfasting Triglycerides and Risk of Myocardial Infarction, Ischemic Heart Disease, and Death in Men and Women. JAMA 2007; 298: 299-308.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

La relación entre la hipertrigliceridemia y el riesgo cardiovascular es controvertida. Recientemente se ha propuesto que los remanentes de quilomicrones y de VLDL presentes en el suero postprandial podrían jugar un papel en el desarrollo de la aterosclerosis. Sin embargo, estas partículas no se reflejan en los análisis habituales, puesto que habitualmente se recomienda que estos se hagan en ayunas.

Objetivo

Someter a prueba a hipótesis de que los triglicéridos postprandiales predicen el riesgo de sufrir una cardiopatía isquémica.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de casos y controles

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Para este estudio se utilizaron los datos del Copenhagen City Heart Study , un estudio prospectivo de base poblacional, que se inició en 1976 y que incluyó más de 14.000 personas de 20-80 años de edad. Al 72% de los participantes se les determinaron los triglicéridos en una muestra que no se recogió en ayunas. Los participantes han sido seguidos hasta 2004 en el 100% de los casos.;

La variable de resultado principal fue la presencia de un infarto de miocardio (IM) o de otras manifestaciones de cardiopatía isquémica (CI). Otras variables analizadas fueron la presencia de HTA, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el ejercicio físico de tiempo libre, la menopausia y el consumo de tratamiento hormonal sustitutivo. En una submuestra de 66 pacientes se llevó a cabo una prueba de sobrecarga grasa.

Resultados

Se incluyeron en el estudio los datos de 13.981 participantes, que se dividieron en cuartiles en función de sus niveles de triglicéridos. El porcentaje de pacientes que tomaban hpolipemiantes no superó el 2%. Los que se encontraban en los cuartiles superiores tenían un mayor IMC, fumaban más, hacían menos ejercicio y tenían más HTA y diabetes. En la prueba de sobrecarga grasa se comprobó que los niveles máximos de triglicéridos se observaron a las 4 horas de la comida (fig. 1).

Se detectó una relación directa entre los niveles de triglicéridos postprandiales y los de las partículas remanentes (fig. 2).

En los dos sexos, la incidencia de infarto de miocardio, cardiopatía isquémica y muerte aumentó con los niveles de triglicéridos. En el análisis multivariante, la relación se mantuvo, aunque de forma algo más atenuada (fig. 3). La relación fue más fuerte para las personas <55 años y para las que bebían alcohol >2 veces/semana.

Conclusiones

Los autores concluyen que en esta cohorte de la población general, los niveles de triglicéridos postprandiales se relacionan con el riesgo de infarto de miocardio, cardiopatía isquémica y muerte.

Conflictos de interés

Uno de los autores ha recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos. Financiado por la Danish Heart Foundation, el Danish Medical Research Council, la Research Fund at Rigshospitalet, el Copenhagen University Hospital y la Unión Europea.

Comentario

La relación entre la hipertrigliceridemia y el riesgo de padecer una cardiopatía isquémica es un tema controvertido. A pesar de que se ha encontrado una relación entre ellos, la frecuente relación entre los niveles de triglicéridos y otros factores de riesgo cardiovascular (colesterol HDL bajo, diabetes, obesidad, etc.) han oscurecido su contribución neta a la patogenia de la aterosclerosis. Otro factor que puede influir es el hecho de que la hipertrigliceridemia parece ser un cajón de sastre en el que coinciden varios cuadros clínicos que pueden tener diferentes riesgos cardiovasculares. En la actualidad se tiende a considerar que la hipertrigliceridemia es un factor de riesgo independiente, pero de una menor potencia que el colesterol LDL.

Otro factor que puede influir en la interpretación del valor de la hipertrigliceridemia como factor de riesgo cardiovascular es que la mayor parte de las determinaciones se llevan a cabo en ayunas, mientras que las personas pasan una parte muy importante del día en una situación postprandial. En concreto, se ha propuesto que los remanentes de VLDL y de los quilomicrones, partículas presentes en el suero postprandial, son fácilmente captadas por el endotelio vascular y por lo tanto pueden estar implicadas en la etiopatogenia de la aterosclerosis.

Los resultados de este estudio parecen ir en esta dirección. Se ha detectado una relación entre los niveles de triglicéridos (especialmente evidente para los niveles de triglicéridos más elevados y en mujeres) con el riesgo de desarrollar una cardiopatía isquémica que se mantenía en el análisis multivariante. En otro estudio llevado a cabo en mujeres publicado en el mismo número de la revista se llegaba a las mismas conclusiones, de forma que la asociación entre la CI y los triglicéridos que se apreciaba en el análisis crudo desaparecía en el análisis multivariante para los triglicéridos en ayunas, pero se mantenía para los triglicéridos postprandiales.

La trascendencia clínica de esta relación está pendiente de determinar. Por un lado, el hecho de que tenga que hacerse una determinación de triglicéridos postprandial complica su determinación y es posible que haya que establecer unas condiciones estándar para incorporarla a la práctica habitual. Además habrá que llevar a cabo estudios de intervención que demuestren que tratar estos pacientes produce una reducción de la cardiiopatía isquémica.

Bibliografía

1. Yuan G, Al-Shali KZ, Hegele RA. Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment. CMAJ 2007; 176: 1113-1120.  R   TC   PDF
2. Bansal S, Buring JE, Rifai N, Mora S, Sacks FM, Ridker PM. Fasting Compared With Nonfasting Triglycerides and Risk of Cardiovascular Events in Women. JAMA 2007; 298: 309-316.  R   TC (s)   PDF (s)
3. McBride PE. Triglycerides and Risk for Coronary Heart Disease. JAMA 2007; 298: 336-338.   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Riesgo de trombosis tras un traumatismo menor

van Stralen KJ, Rosendaal FR, Doggen CJM. Minor Injuries as a Risk Factor for Venous Thrombosis. Arch Intern Med 2007; 168: 21-26.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

Los traumatismos inmportantes son un factor de riesgo para la trombosis venosa profunda (TVP), pero se desconoce si los traumatismos menos importantes también aumentan el riesgo de padecerla.

Objetivo

Estimar el riesgo de presentar una TVP tras un traumatismo menor, investigar las características de los traumatismos que incrementan más este riesgo, estimar el riesgo relativo de TVP de diferentes traumatismos menores e identificar los pacientes que presentan un mayor riesgo de padecerla.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de casos y controles

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar a todos los pacientes de 18-70 años atendidos durante 5 años en 6 consultas de control de anticoagulación que atienden a áreas de población bien definidas por un primer episodio de tromboembolismo (TVP o tromboembolismo pulmonar [TEP]). Se excluyó a los pacientes con una expectativa de vida baja. Como controles se eligieron a las parejas de los pacientes y a personas seleccionadas aleatoriamente de la guía telefónica.Como fecha índice se utilizó la fecha del accidente vascular para los casos y la fecha de su inclusión en el estudio para los controles. Se excluyeron de este análisis a los casos (y sus controles) que habían sufrido una intervención quirúrgica, una inmovilización, una hospitalización o reposo en cama durante ≥4 días o que estaban diagnosticados de una neoplasia.

A todos los participantes se les pasó un cuestionario en el que se les interrogaba sobre las intervenciones quirúrgicas, traumatismos, inmovilizaciones con yeso u otros sistemas, altura y peso. En el mismo se les interrogaba sobre las características del último traumatismo que habían sufrido entre la fecha índice y 3 meses antes. A los casos y los controles de la mitad del periodo se les pidió un análisis de sangre para detectar coagulopatías y a los de la otra mitad se les tomó una muestra bucal para análsis del ADN.

Resultados

Se incluyeron en este análisis 2.471 casos y 3.543 controles. La edad media de los participantes era de 43 años y un 53% eran mujeres.Un 31% habían sufrido un TEP, un 59% una TVP y un 10%, ambos eventos.

Habían presentado un traumatismo menor en los 3 meses anteriores a la fecha índice el 11,7% de los casos frente al 4% de los controles, lo que supone una odds ratio de 3,0 (IC95% 2,4 a 2,6). La OR apenas varió cuando se ajustó el análisis por edad, sexo, actividad física e IMC. Las OR también fueron similares independientemente de la edad y el sexo de los individuos.

Los traumatismos menores fueron más frecuentes en los casos en las 4 semanas inmediatamente anteriores a la fecha índice (fig. 1).

El riesgo de trombosis fue superior si el traumatismo fue en la pierna (tabla 1).

	OR (IC95%)
Pierna	5,1 (3,9 a 6,7)
Brazo	0,8 (0,5 a 1,4)
Tronco	0,9 (0,5 a 1,9)
Cabeza	0,3 (0 a 2,4)
Desconocida	3,0 (1,1 a 8,3)

Diferentes tipos de traumatismo se asociaron a un mayor riesgo de TVP (tabla 2). En los pacientes con un traumatismo en la pierna también tenían un mayor riesgo de presentar una TVP del gemelo. Los pacientes que tenían antecedentes familiares de TVP, la OR de trombosis tras un traumatismo en la pierna comparado con una persona sin esos antecedentes familiares ni de traumatismo era de 12,0 (IC95% 5,9-24,7). Para los pacientes con una mutación en el factor V de Leiden el riesgo relativo calculado era de 30.

	OR (IC95%)
Rotura muscular o de ligamentos	10,9 (5,6 a 21,3)
Contusión	2,0 (0,5 a 7,6)
Distensión	3,1 (2,1 a 4,6)
Múltiples tipos	9,9 (3,3 a 29,6)
Otros	6,9 (3,1 a 15,0)
Desconocido	4,6 (2,2 a 9,8)

Conclusiones

Los autores concluyen que los traumatismos menores en las piernas son un factor de riesgo de TVP y que, dada la frecuencia de éstos, pueden ser responsables de un porcentaje significativo de los casos.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por la Netherlands Heart Foundation, la Dutch Cancer Foundation, y la Netherlands Organisation for Scientific Research.

Comentario

La TVP tiene una incidencia anual en los países desarrollados de aproximadamente un 1 por 1.000. Este cuadro es importante, además de por sus manifestaciones locales, porque aumenta el riesgo de TEP y porque a largo plazo puede provocar un síndrome postflebítico. En las últimas décadas se ha avanzado mucho en el conocimiento de los factores de riesgo de la TVP. Hace más de un siglo Wirchow propuso que la trombosis se ocasionaba por tres tipos de fenómenos: el estasis sanguíneo, los cambios en la pared vascular y los cambios en la composición de la sangre. Los factores más conocidos hasta el momento se relacionan con el primero y el tercero de estos grupos (fracturas, cirugía, embarazo, puerperio, cáncer, otros estados de hipercoagulabilidad, etc.). Sin embargo, se ha prestado menos atención a los factores derivados de la pared vascular.

Los resultados de este estudio orientan hacia que la lesión de la pared vascular puede jugar un papel importante. Así, en este estudio se ha evidenciado un incremento del riesgo de trombosis del triple tras un traumatismo menor en la pierna, que es superior sobre todo en las 4 primeras semanas. El hecho de que se trate de un estudio de casos y controles plantea la posibilidad de que pueda haberse dado un sesgo de recuerdo preferencial entre los casos y los controles, de forma que los casos podrían estar más predispuestos a relacionar un traumatismo previo con el cuadro clínico. El hecho de que se haya detectado una asociación similar tanto en la TVP como en el TEP hace menos probable esta posibilidad, pero no se puede descartar. En cualquier caso, parece que la asociación se de fundamentalmente con los traumatismos de las piernas, lo que hace pensar que la trombosis se debe a un mecanismo local más que a un estado de hipercoagulabilidad. A partir de los resultados de este estudio puede calcularse que un 8% de las TVP podrían deberese a traumatismos menores.

La observación de que los traumatismos sufridos 2 semanas antes tengan un mayor riesgo de TVP que los sufridos en la semana inmediatamente anterior podría explicarse porque los síntomas de la TVP se hayan podido confundir inicialmente con los del traumatismo.El riesgo de trombosis era muy superior en las personas portadoras de mutaciones que provocan una situación permanente de hipercoagulabilidad. Se precisan estudios de intervención para demostrar si estas personas podrían beneficiarse de tandas más o menos cortas de heparina para prevenir una trombosis.

Bibliografía

1. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ III. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case control study. Arch Intern Med 2000; 160: 809-815.  R   TC   PDF
2. Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 1999; 353: 1167-1173.  R   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

¿Qué personas tienen un mayor riesgo de desarrollar HTA?

Parikh NI, Pencina MJ, Wang TJ, Benjamin EJ, Lanier KJ, Levy D et al. A Risk Score for Predicting Near-Term Incidence of Hypertension: The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 2007; 148: 102-110.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

El séptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure clasificó a las personas con una PA de 120-139/80-89 como prehipertensos (personas con un riesgo elevado de desarrollar HTA) y aconsejo que adoptasen cambios de estilo de vida para evitar convertirse en hipertensos francos. Sin embargo, dentro de estas cifras se encuentran un porcentaje muy elevado de la población, por lo que intervenir sobre todos ellos es difícilmente asumible.

Objetivo

Estimar el riesgo de desarrollar HTA en base a medidas fácilmente accesibles en la consulta.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

La cohorte del Framingham Heart Study incluyó 5.209 personas de 28-62 años al inicio del estudio que han sido seguidas cada dos años desde 1948 hasta la actualidad. En 1971 se incluyeron 5.124 descendientes de los participantes en la cohorte original del estudio de Framingham de 5-70 años y sus cónyuges en la cohorte del Framingham Offspring Study. Los participantes en éste último estudio se visitan cada 4 años. Para este análisis se seleccionaron los participantes en dos rondas consecutivas entre la 4ª (1987-1991) y la 7ª ronda (1998-2001) y cuyos dos padres estaban incluidos en la cohorte original de Framingham. Se excluyó a los participantes <20 años o >69 años o que en la exploración inicial tenían HTA, diabetes, alguna enfermedad cardiovascular o una creatinina >2 mg/dL.

Entre las variables recogidas en cada una de las visitas se encuentran datos antropométricos, la PA, análisis de sangre de los principales factores de riesgo cardiovascular, así como datos sobre sus estilos de vida (ejercicio y consumo de tabaco y alcohol). Se consideró que tenían antecedentes familiares de HTA si se había documentado una HTA en sus padres en la cohorte original de Framingham. Los datos de cada uno de los participantes se podían utilizar en varias rondas si en la ronda anterior seguía sin ser hipertenso.

Resultados

Se incluyeron en el analisis 5.814 observaciones correspondientes a 1.717 personas. La edad media era de 42 años, el 54% eran mujeres, y la media de PA era de 116/75. El 60% de los participantes tenían antecedentes familiares de HTA en los dos progenitores (sólo un 6% no tenía ningún antecedente familiar). 796 personas desarrollaron una HTA en el tiempo transcurrido entre dos rondas.

Los factores que se relacionaron con un mayor riesgo de desarrollar una HTA fueron la edad, el sexo femenino, la PA inicial, el IMC, los antecedentes familiares de HTA y el tabaquismo (tabla 1). Se detectó una interacción entre la PAD y la edad.

		HR (IC95%)
Edad	10 años	1,195 (1,089 a 1,312)
Sexo	Femenino	1,260 (1,091 a 1,456)
PAS	5 mm Hg	1,070 (1,060 a 1,080)
PAD	5 mm Hg	1,158 (1,087 a 1,234)
Tabaquismo	Fumador	1,243 (1,058 a 1,460)
HTA en padres		1,209 (1,047 a 1,395)
IMC	Nivel	1,039 (1,025 a 1,054)

En base a estos resultados los autores han elaborado una escala que permite estimar el riesgo de desarrollar HTA a los 4 años que funciona de forma similar a la escala de cálculo del riesgo cardiovascular (fig. 1).

PAS	Puntos		Sexo	Puntos		IMC	Puntos		Fumador	Puntos		Padres HTA	Puntos
<110	-4		Mujer	1		<25	0		No	0		0	0
110-114	0		Varón	0		25-30	1		Sí	1		1	1
115-119	2					>30	3					2	2
120-124	4
125-129	6
130-134	8
135-139	10

Edad	PAD
	<70	70-74	75-79	80-84	85-89
20-29	-8	-3	0	3	6
30-39	-5	0	2	5	7
40-49	-1	3	5	6	8
50-59	3	5	7	8	9
60-69	6	8	9	10	10
70-79	10	11	11	11	11

Interpretación de los resultados.

Puntos	-12	-11	-10	-9	-8	-7	-6	-5	-4	-3	-2	-1	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	189	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28
Riesgo a los 4 años (%)	0,2	0,3	0,3	0,4	0,4	0,5	0,6	0,7	0,9	1	1,2	1,4	1,7	2	2	3	3	4	5	5	6	8	9	10	12	14	17	19	23	26	30	35	40	45	51	57	63	69	75	81	86

La escala presenta una buena capacidad de discriminación (estadístico c 0,88).

Conclusiones

Los autores concluyen que esta escala permite calcular fácilmente el riesgo de desarrollar HTA de una persona, con lo que se puede facilitar el manejo de los pacientes con prehipertensión.

Conflictos de interés

Uno de los autores ha recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos. Financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute.

Comentario

La relación entre las cifras de PA y la patología cardiovascular (AVC y cardiopatía isquémica) es continua y sin ningún valor umbral aparente. El séptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, definió como prehipertensión los valores de PA que se encontraban entre 120-140/80-90. Según dicho informe, las personas con estas cifras de PA deberían ser aconsejadas para llevar a cabo modificaciones del estilo de vida encaminadas a prevenir el desarrollo de una HTA. De hecho, algunos estudios de intervención han demostrado evitar (o retrasar) el desarrollo de HTA en individuos de estas características.

Sin embargo, estas intervenciones eran bastante intensivas, por lo que es difícil imaginar que puedan llevarse a cabo en las condiciones reales de asistencia de un sistema público de salud, dado que en estas cifras se encuentran un importante porcentaje de la población que habría que añadir a la población ya hipertensa. Los autores de este estudio pretendían desarrollar una escala de datos fácilmente obtenibles en la consulta que permitiese estimar el riesgo individual de una persona de desarrollar una HTA en los próximos años. Los factores de riesgo que detectan son similares a los de otros estudios, además de venir avalados por la cohorte de Framingham, una de las cohortes poblacionales de riesgo cardiovascular mejor estudiadas. El único factor discordante es el sexo femenino, que en otros estudios se asoció a un menor riesgo de HTA.

La escala desarrollada funciona de forma similar a la escala de estimación del riesgo cardiovascular y presenta una buena capacidad de discriminación. Sin embargo, tiene algunos inconvenientes, como el hecho de no incluir algunos factores de riesgo conocidos (por ejemplo, el consumo de AINE y analgésicos) y haberse llevado a cabo sobre una población muy homogénea, por lo que antes de aplicarla en otros contextos seria necesario validarla previamente. En cuanto a la utilidad de la escala, además de utilizarse para detectar a las personas con mayor riesgo de desarrollar HTA (medicalizadora), también podría utilizarse para detectar a las personas con bajo riesgo para reforzar sus estilos de vida y espaciar los controles preventivos.

Bibliografía

1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr,et al and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood pressure. JAMA 2003; 289: 2560-2571.  R   TC (s)   PDF (s)
2. Campbell NR, Burgess E, Choi BC, Taylor G, Wilson E, Cléroux J et al. Lifestyle modifications to prevent and control hypertension. 1. Methods and an overview of the Canadian recommendations. CMAJ 1999; 160: 1-6.   PDF
3. Dyer AR, Liu K, Walsh M, Kiefe C, Jacobs DR Jr, Bild DE. Ten-year incidence of elevated blood pressure and its predictors: the CARDIA study. Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults. Acad Med 1999; 13: 13-21.  R   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Riesgos cardiovasculares del Mundial de Fútbol

Wilbert-Lampen U, Leistner D, Greven S, Pohl T, Sper S, Völker C et al. Cardiovascular Events during World Cup Soccer. N Engl J Med 2008; 358: 475-483.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

Se han detectado asociaciones entre situaciones que generan estrés ambiental y el riesgo de eventos cardiovasculares. Sin embargo, los datos relativos a actividades recreativas como ver espectáculos deportivos son contradictorios.

Objetivo

Comprobar si los partidos de futbol en los que juega la selección nacional durante un campeonato mundial de fútbol se asocian a un mayor riesgo de urgencias cardíacas.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio transversal

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Participaron en el estudio 15 servicios de urgencias, 6 servicios de rescate aéreo y 3 UCI móviles del área de Baviera. El periodo de estudio fue el de la duración del Mundial de Fútbol de 2006 (9 de junio a 9 de julio). Como periodos de control se utilizaron los comprendidos entre el 1 de mayo y el 31 de julio de 2003 y 2005, así como el mismo periodo de 2006 excepto en el que se llevó a cabo el campeonato.

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes residentes habitualmente en el área que contactaron con estos servicios de urgencias por uno de los siguientes diagnósticos: infarto de miocardio con o sin elevación del ST, arritmia cardíaca sintomática, paro cardíaco que requirió resucitación o descarga de un desfibrilador implantable. De cada uno de estos eventos se registró la hora y lugar del inicio de los síntomas, la hora de la llamada a urgencias, las primeras determinaciones clínicas (PA, frecuencia cardíaca, ECG, etc.), la edad, el sexo y el diagnóstico final del paciente.

Se compararon las tasas de eventos de los 7 días en los que jugó la selección alemana, los 24 días del campeonato en los que no jugó la selección y los 242 días control.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 4.279 pacientes con eventos cardiovasculares. Se encontró una relación positiva entre el número de eventos cardiovasculares y la presión atmosférica, así como un incremento en el número de eventos el año 2006, los martes y los domingos. Los sábados se dieron menos eventos. 6 de los 7 días en los que jugaba la selección alemana se asociaron con un exceso de urgencias cardíacas respecto al periodo control (fig.1). El número de eventos fue proporcional con el grado de emoción que se puede suponer al partido en función de su importancia y de su desarrollo. El día de la final del campeonato (a la que no llegó Alemania) también se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. La razón de la tasa de incidencia (RI) ajustada los días en que jugó la selección alemana fue de 2,66 (IC95% 2,33 a -3,04; P<0,001). Durante los días en los que duró el mundial, pero que no jugaba la selección alemana, se dio un incremento no significativo de los eventos (RI 1,11; IC95% 0,99 a 1,25; P=0,08).

Detalles 1 Liguilla inicial. Alemania gana a Costa Rica. 2 Liguilla inicial. Alemania gana a Polonia con un go, en el último minuto. 3 Liguilla inicial. Alemania (ya clasificada) gana a Ecuador. 4 Eliminatoria de octavos. Alemania gana a Suecia. 5 Eliminatoria de cuartos. Alemania gana a Argentina en la tanda de penaltis. 6 Semifinal. Alemania pierde con Italia. 7 Alemania gana a Portugal en el partido por el 3r. puesto. 8 Final del campeonato. Italia-Francia.

Se detectó un incremento tanto de los infartos de miocardio como para las arritmias, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos. En los días en los que hubo partido, el máximo número de eventos se dieron en las 2 horas siguientes al inicio del partido (fig. 2).

No se encontraron diferencias importantes entre la ciudad, las áreas suburbanas y las rurales. Durante los 7 días que jugó la selección alemana el riesgo fue superior para los varones que para las mujeres (RI 3,26 frente a 1,82; P<0,001). También fue superior para las personas con antecedentes de enfermedad coronaria (4,03 frente a 2,05). Los días en que hubo partido los pacientes fueron ligeramente más jóvenes (65,4 frente a 68,7 años) y la frecuencia cardíaca y la PA iniciales fueron ligeramente más bajas.

Conclusiones

Los autores concluyen que ver un partido de fútbol emocionante aumenta el riesgo de padecer un evento cardíaco a más del doble, por lo que es importante prever la necesidad de tomar medidas preventivas.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

En varios estudios se ha detectado una asociación entre situaciones que generan un nivel elevado de estrés ambiental y el riesgo de eventos cardíacos. En concreto, se ha demostrado en relación con los terremotos y con las situaciones de guerra. En el imaginario una de las situaciones ‘que pone a la gente al borde del infarto’ es ser espectador de un partido de fútbol del equipo del que se es forofo. Pese a todo, las pruebas sobre la capacidad de este espectáculo de producir eventos cardíacos son escasas. Se han publicado varios estudios con resultados contradictorios, aunque puede que se deba al hecho de que muchos de ellos se han llevado a cabo en base a los datos de mortalidad y no en base a datos recogidos prospectivamente.

Los resultados de este estudio han detectado una relación entre ver un partido de futbol y el riesgo de sufrir un infarto de miocardio o una arritmia. El hecho de que esta relación se mantenga a pesar de ajustar por otro posibles factores de riesgo y la estrecha relación horaria entre el desarrollo de partido y los eventos van a favor de que el partido sea un desencadenante del evento. El que este riesgo sea superior para los varones probablemente está en relación con el hecho de que hay más afición al fútbol entre estos, aunque no se puede descartar que se deba a diferencias fisiopatológicas entre los sexos. Por otro lado, parece que el número de eventos guarda más relación con el grado de emoción que con el resultado del partido. En otros estudios ya se había detectado un incremento de eventos cardíacos durante la tanda de penaltis.

El hecho de que los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica tenga un mayor riesgo invita a pensar que es necesario poner en marcha estudios para valorar la eficacia de determinadas medidas preventivas como aumentar la dosis de betabloqueantes o antiagregantes.

Bibliografía

1. Leor J, Poole WK, Kloner RA. Sudden cardiac death triggered by an earthquake. Acad Med 1996; 334: 413-419.  R   TC   PDF
2. Meisel SR, Kutz I, Dayan KI, et al. Effect of Iraqi missile war on incidence of acute myocardial infarction and sudden death in Israeli civilians. Acad Med 1991; 338: 660-661.
3. Carroll D, Ebrahim S, Tilling K, Macleod J, Smith GD. Admissions for myocardial infarction and World Cup football: database survey. BMJ 2002; 325: 1439-1442.  R   TC   PDF
4. Toubiana L, Hanslik T, Letrilliart L. French cardiovascular mortality did not increase during 1996 European football championship. Acad Med 2001; 322: 1306   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Relación entre los anticonceptivos orales y el cáncer de ovario

Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23 257 women with ovarian cancer and 87 303 controls. Lancet 2008; 371: 303-314.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

El consumo de anticonceptivos orales se ha asociado a un menor riesgo de desarrollar un cáncer de ovario. Sin embargo, dado que el cáncer de ovario es frecuente después de la edad de utilización habitual de los anticonceptivos, la magnitud de este efecto protector dependerá de la persistencia de este efecto una vez se hayan abandonado.

Objetivo

Estudiar el efecto protector de los anticonceptivos orales sobre el cáncer de ovario durante su toma y tras el abandono de los mismos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una busqueda en Medline, Embase y PubMed para localizar los estudios publicados antes de 2006 en los que se habían incluido ≥100 casos de cáncer de ovario (40 en los estudios de cohortes) y que habían recogido datos sobre la historia reproductiva y el uso de anticonceptivos por parte de las mujeres participantes.

Se consiguieron los datos individuales de cada una de las participantes. Se consideraron casos las mujeres que habían desarrollado un cáncer de ovario tanto epitelial como no epitelial y como controles las no ovariectomizadas que no habían desarrollado la enfermedad. Otros datos analizados fueron los sociodemográficos, historia menstrual y reproductiva, utilización de anticonceptivos, tratamiento hormonal sustitutivo, datos somatométricos, los antecedentes familiares de cáncer de mama y de ovario y el consumo de tabaco y alcohol. Respecto al consumo de anticonceptivos, se recogió la información sobre la edad de inicio y fin del tratamiento y la duración total del mismo. En función de las fechas del tratamiento se les asignó una dosis de estrógenos y gestágenos que fuese representativa de la época.

Resultados

En la búsqueda bibliográfica se identificaron 48 estudios y se pudieron conseguir los datos de 45, con un total de más de 23.000 casos de cáncer de ovario y más de 86.000 controles. La edad media del diágnostico fue de 56 años. El 31% de los casos y el 37% de los controles habían tomado anticonceptivos orales con una duración media del tratamiento de 4,4 y 5,5 años respectivamente, lo que supone un riesgo relativo de las usuarias respecto a las no usuarias de 0,73 (IC95% 0,70 a 0,76; P<0,0001). La reducción del riesgo fue superior cuanto más duró el tratamiento con los anticonceptivos (fig. 1), calculándose una reducción del 20% del riesgo por cada 5 años de tratamiento.

La reducción del riesgo conferida por los anticonceptivos disminuía a medida que aumentaban los años que hacía que se había abandonado el tratamiento (fig.2), pero seguía siendo significativa 30 años después de la cesación del mismo.

Los resultados no variaron en función de otros factores como la edad de la mujer al inicio del tratamiento o si éste se había iniciado antes o después del primer hijo. Tampoco se encontraron diferencias importantes en función del año en el que se habían tomado (indicador de la dosis de estrógenos que habían recibido). El porcentaje de reducción también fue similar para los tumores epiteliales y los no epiteliales, aunque dentro de los primeros, los tumores mucinosos parecían beneficiarse menos (12% de reducción por cada 5 años de tratamiento).

Conclusiones

Ninguno declarado. Estudio financiado por Cancer Research UK y el Medical Research Council.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Estudio financiado por Cancer Research UK y el Medical Research Council.

Comentario

El cáncer de ovario ocupa el 6º lugar en número de muertes ocasionadas por cáncer en mujeres. Se calcula que una de cada 100-150 mujeres desarrollará uno a lo largo de la vida. España ocupa un lugar intermedio en la incidencia y la mortalidad por este tumor. Su incidencia aumenta de forma importante a partir de los 40 años. Los principales factores de riesgo conocidos son genéticos y, por lo tanto, poco modificables. Se han descrito varios síndromes familiares que incrementan el riesgo de padecer este tumor, pero sólo suponen un 10% del total.

Se considera que son factores protectores los que disminuyen el número de ovulaciones a lo largo de la vida de la mujer: la multiparidad, la ligadura de trompas y la lactancia, entre otros. Hace tiempo que se ha descrito la asociación negativa entre la toma de anticonceptivos y la incidencia de cáncer de ovario. Los resultados de este estudio demuestran que esta protección se incrementa con la duración del tratamiento, se mantiene aparentemente aunque en las formulaciones más modernas se hayan reducido las dosis de estrógenos y, aunque tiende a disminuir con el paso del tiempo, es de larga duración. En base a estos resultados los autores calculan que los anticonceptivos orales previenen unos 30.000 casos anuales de cáncer de ovario.

Bibliografía

1. Franco EL, Duarte-Franco E. Ovarian cancer and oral contraceptives. Lancet 2008; 371: 277-278.   TC (s)   PDF (s)
2. Grupo de trabajo sobre prevención del cáncer del PAPPS. Guía de Prevención del Cáncer en Atención Primaria. Barcelona: semFYC. 2000.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia y riesgos del tratamiento de la AR con agentes modificadores de la evolución de la enfermedad

Donahue KE, Gartlehner G, Jonas DE, Lux LJ, Thieda P, Jonas BL et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness and Harms of Disease-Modifying Medications for Rheumatoid Arthritis. Ann Intern Med 2007; 148: 124-134.  R   TC   PDF

Introducción

La artritis reumatoide (AR) dejada a su evolución natural produce habitualmente importantes limitaciones funcionales. Por lo tanto, los objetivos del tratamiento son tanto mejorar el dolor y la inflamación como enlentecer o detener la evolución hacia la destrucción articular. Por este motivo, las principales guías de práctica clínica recomiendan iniciar el tratamiento con un agente modificador de la evolución de la enfermedad (MEE), pero existen diferencias entre los expertos sobre cuál puede ser la combinación de fármacos ideal.

Objetivo

Comparar los riesgos y los beneficios de los tratamientos MEE en adultos con AR.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en MEDLINE, EMBASE, la Cochrane Library e International Pharmaceutical Abstracts, las listas de referencias de los artículos localizados y los estudios no publicados remitidos a la FDA para localizar los estudios publicados en inglés desde 1980 llevados a cabo en adultos sobre el tema, con ≥100 participantes seguidos durante ≥12 semanas.

Para analizar la eficacia se incluyeron los ensayos clínicos y de cohortes que ofrecían resultados en términos de síntomas, calidad de vida, capacidad funcional o progresión radiológica. Para analizar los riesgos, se incluyeron los ensayos clínicos y los estudios retrospectivos, tomando en consideración los resultados en términos de efectos adversos específicos, tasas de efectos adversos e interrupción del tratamiento por efectos adversos.

Se agruparon los tratamientos analizados en 3 grupos, corticoides fármacos MEE sintéticos y fármacos MEE biológicos.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 143 artículos que ofrecían resultados de 101 estudios (fig. 1). La mitad habían sido financiados por la industria farmaceútica. Muchos de los estudios se habían llevado a cabo sobre poblaciones muy seleccionadas de pacientes con AR sin otras comorbilidades. Las medidas de resultado mas utilizadas fueron la ACR 20 para los síntomas y las escalas Sharp o Sharp–van der Heijde para la evolución radiológica.

Monoterapia

El metotrexato fue más eficaz que la leflunomida para aliviar los síntomas al año, pero a los 2 años las diferencias no fueron estadisticamente significativas. En cambio, la leflunomida mejoró más la calidad de vida que el metotrexato. La leflunomida fue más eficaz que la sulfasalacina para mejorar los síntomas, per no hubo diferencias entre los dos fármacos en la evolución radiológica de las lesiones. El metotrexato mostró una eficacia similar a la sulfasalacina en intensidad de los sintomas, escalas de actividad de la enfermedad y capacidad funcional al año de tratamiento. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los 3 fármacos en la incidencia de efectos adversos graves (1-8%) ni en la tasa de interrupciones del tratamiento por efectos adversos (6-15%).

No se dispuso de ningún ensayo clínico aleatorio en el que se comparasen dos agentes biológicos. En los estudios prospectivos publicados, la respuesta inicial fue más rápida con el ethanercept que con el infliximab (posiblemente por la necesidad de titular la dosis de este último), pero no se apreciaron diferencias en la eficacia de ambos fármacos a largo plazo. Sin embargo, la adherencia a largo plazo con el ethanercept parece ser superior que con el infliximab. En comparaciones indirectas, la anakinra parece ser menos eficaz que infliximab y ethanercept. Los efectos adversos más frecuentes de estos fármacos son la diarrea (7-18%), cefalea (12-18%), reacciones locales (19-56%), náuseas (8-20%) y rinitis (8-18%). Los estudios a largo plazo indican que las tasas de efectos adversos no tienden a aumentar con la duración del tratamiento.

En los ensayos clínicos en los que se comparaban agentes biológicos (adalimumab o ethanercept) con metotrexato, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre ellos en la eficacia sobre la actividad de la enfermedad, pero sí en la progresión radiológica. Sin embargo en estudios de cohortes llevados a cabo en pacientes en los que habían fracasado otros tratamientos, los agentes biológicos se mostraron més eficaces que los sintéticos en la capacidad funcional y el grado de actividad de la enfermedad. En los ensayos clínicos, las tasas de efectos adversos fueron similares para los dos grupos de tratamientos, excepto las úlceras bucales y las náuseas, que fueron más frecuentes para el metotrexato que para el ethanercept. Sin embargo, en los ensayos clínicos estaban infrarrpresentadaos los efectos adversos mas graves e infrecuentes.

Tratamiento combinado frente a monoterapia

De 3 ensayos clínicos publicados en los que se comapraba la combinación de metotrexato y sulfasalazina con metotrexato solo en uno de ellos se encontró una diferencia a favor del tratamiento combinado en la actividad de la enfermedad, siendo los otros resultados superponibles entre los dos tratamientos (capacidad funcional, evolución radiológica y actividad de la enfermedad).

En los estudios en los que se comparaba la asociación de un agente MEE sintético con corticoides frente al agente sintético sólo mostraron mejores resultados para la combinación. En cambio, la combinación de dos agentes MEE biológicos no fue más eficaz que cada uno de ello por separados, pero sí que aumentó su toxicidad.

En varios ensayos clínicos y estudios de cohortes se ha demostrado que la combinación de un agente MEE sintético con metotrexato es superior a la monoterapia. En cambio, la combinación de sulfasalacina al tratamiento con agentes biológicos no aumentó la eficacia del tratamiento, pero sí su toxicidad.

En dos ensayos clínicos, la combinación de metotrexato, sulfasalacina y cloroquina ha sido más eficaz que el tratamiento con 1 o 2 de los fármacos.

Conclusiones

Los autores concluyen que en el tratamiento de la AR existen pocos datos para afirmar que un agente MEE es superior a otro y que los tratamientos combinados son útiles en los pacientes en los que fracasa la monoerapia, pero que tampoco existen demasiados datos para afirmar la superioridad de una combinación frente a las otras.

Conflictos de interés

Uno de los autores ha recibido honorarios de un laboratorio farmacéutico. Financiado por una beca de la Agency for Healthcare Research and Quality.

Comentario

La AR es una enfermedad inflamatoria que afecta a un 1% de la población, de predominio claramente femenino y con una incidencia máxima entre los 40 y los 70 años. Los síntomas predominantes son los articulares con dolor, rigidez e inflamación de las articulaciones periféricas. Tiene un curso muy variable, que puede ir desde una artritis escasamente evolutiva a una afectación multiorgánica, aunque en un porcentaje importante de los pacientes tiende a una rápida destrucción articular (el 70% presentan lesiones radiológicas a los 2 años del diagnóstico).

Tradicionalmente la AR se venía tratando inicialmente con AINE y se añadían tratamientos MEE cuando aparecían erosiones radiológicas en las articulaciones afectas. Sin embargo, en la última década varios ensayos clínicos han demostrado que los resultados clínicos son mejores cuando se inicia el tratamiento MEE lo antes posible y la utilización de tratamientos combinados cuando existe riesgo de evolución agresiva de la enfermedad. El tratamiento más utilizado es el metotrexato semanal a dosis bajas, que presenta una respuesta clínica mantenida del 50-80% y una relativamente buena tolerancia y adeherencia al tratamiento. Los otros agentes sintéticos (sales de oro, hidroxicloroquina, sulfasalacina, ciclosporina y azatioprina) se toleran peor, por lo que son abandonados por un porcentaje importante de los pacientes. Además, un porcentaje importante de los pacientes presenta una evolución desfavorable a pesar del tratamiento, por lo que se han investigado tratamientos combinados y se han introducido nuevos agentes, en especial los que se agrupan bajo la denominación de tratamientos “biológicos” o anti-FNT. Estos fármacos se toleran bien, aunque se han comunicado casos esporádicos de infecciones graves en los pacientes en tratamiento.

Los resultados de esta revisión sistemática permiten afirmar que la utilización de un MEE es eficaz, aunque no se detectan diferencias importantes en la eficacia de los distintos tratamientos disponiblesde cada categoría. Los tratamientos combinados, parecen ser más eficaces que los tratamientos en monoterapia, aunque en este caso, tampoco se ha demostrado que una combinación sea superior a las otras. Finalmente, hay que tomar en consideración las limitaciones del trabajo que los propios autores puntualizan: todos los estudios se han llevado a cabo en poblaciones muy seleccionadas y las dosis de metotrexato utilizadas en los estudios incluidos estaban por debajo de las habitualmente utilizadas en el tratamiento de la enfermedad.

Bibliografía

1. Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis. Lancet 2001; 358: 903-911.  R   TC (s)   PDF (s)
2. Emery P, Kvien TK. Treating rheumatoid arthritis. BMJ 2007; 335: 56-57.   TC   PDF
3. Siegel J. Comparative Effectiveness of Treatments for Rheumatoid Arthritis. Ann Intern Med 2007; 148: 162-163.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.