Lecturologia: leyendo articulos medicos, “Reading Journals” (Wyath)

No se esfuercen, ni critiquen, no tenia la menor idea de como llamar a este topico. Alguna vez lo llame “Gerenciamiento de la Informacion”, pero deja varios temas afuera, “Como leer articulos medicos” ya es el titulo de uno de los articulos que voy a presentar en algun momento, asi que, a sabienndas que la bibliometria tiene muchos mas recursos que los que yo puedo aportar aqui, tampoco quise poner ese nombre. Si hay millones de articulos medicos, la cantidad de articulos cientificos que nos dicen como leer los mismos y no morir en el intento, no resulta menor. A tal punto que ya hay varios blogs que se dedican a esto. En mi caso, empezo con la busqueda de un original de un articulo del cual habia leido el resumen y me intereso. Con todas mis nuevas herramientas de ubuntu, y agregando otras que ya provee mozilla, puedo asegurarles que aun asi, intentar mostrar el articulo no fue facil. Asi que pueden leer dos articulos: una que encontre en la revista Atencion Primaria: “Como estar actualizado a traves de Internet” (que lo guarde porque es toda una obra de museo, y que nos recuerda que hace 10 años, era posible leer el BMJ en forma gratuita, al menos en España, y la version original del que buscaba: Wyatt. Reading journals J R Soc Med 2000 93 423-7.

El primero no esta indexado en Medline, lo que suele aparejar ciertas dificultades con muchas revistas en nuestro idioma. Aunque en el original figure una version en Ingles, seguramente agregada luego que Elselvier se hiciera cargo. Por cierto, existe la posibilidad que podamos suscribirnos y leer el texto en forma gratuita, supongo que luego de 5 años de publicado.

Claro que parte de esta serie que inicio, tiene como objetivo tambien que los articulos sean citados correctamente. Algo que tampoco resulta facil, ya que existen distintos programas que nos permiten “administrar” nuestra bibliografia. Y en este caso, elegi hacerlo bajo las normas de Vancouver, utilizando un interesante recurso que se llama ……Citeulike

No lo voy a poder hacer en el primer caso (por cuestiones de tiempo nada mas). Pero si intentare hacerlo en forma automatizada a traves de Citeulike……………..luego de 15 minutos me rindo, no lo logre

Campos Asensio C. Alerta bibliografica: como estar actualizado gracias a Internet. Atención Primaria Vol.29 Núm. 03. Año 2000.

Wyatt JC. Reading journals and monitoring the published work. J R Soc Med. 2000 Aug;93(8):423-7. Review. PubMed PMID: 10983505; PubMed Central PMCID:
PMC1298085.

Diagnostico y manejo de la hiperplasia prostatica benigna

Diagnosis and management of benign prostatic hyperplasia.

Edwards JL

May 15, 2008 Vol. 77 No. 10

View Abstract

Benign prostatic hyperplasia is a common condition affecting older men. Typical presenting symptoms include urinary hesitancy, weak stream, nocturia, incontinence, and recurrent urinary tract infections. Acute urinary retention, which requires urgent bladder catheterization, is relatively uncommon. Irreversible renal damage is rare. The initial evaluation should assess the frequency and severity of symptoms and the impact of symptoms on the patient’s quality of life. The American Urological Association Symptom Index is a validated instrument for the objective assessment of symptom severity. The initial evaluation should also include a digital rectal examination and urinalysis. Men with hematuria should be evaluated for bladder cancer. A palpable nodule or induration of the prostate requires referral for assessment to rule out prostate cancer. For men with mild symptoms, watchful waiting with annual reassessment is appropriate. Over the past decade, numerous medical and surgical interventions have been shown to be effective in relieving symptoms of benign prostatic hyperplasia. Alpha blockers improve symptoms relatively quickly. Although 5-alpha reductase inhibitors have a slower onset of action, they may decrease prostate size and alter the disease course. Limited evidence shows that the herbal agents saw palmetto extract, rye grass pollen extract, and pygeum relieve symptoms. Transurethral resection of the prostate often provides permanent relief. Newer laser-based surgical techniques have comparable effectiveness to transurethral resection up to two years after surgery with lower perioperative morbidity. Various outpatient surgical techniques are associated with reduced morbidity, but symptom relief may be less durable. (Am Fam Physician. 2008;77(10):1403-1410, 1413. Copyright © 2008 American Academy of Family Physicians.)

Utilización de alendronato y riesgo de fibrilación auricular

Heckbert SR, Li G, Cummings SR, Smith NL, Psaty BM. Use of Alendronate and Risk of Incident Atrial Fibrillation in Women. Arch Intern Med 2008; 168: 826-831.  R TC (s) PDF (s)

Introducción

En algunos ensayos clínicos se ha detectado un exceso de casos de fibrilación auricular (FA) en las pacientes asignadas al grupo de alendronato respecto a las asignadas al grupo placebo.

Objetivo

Estudiar si el consumo de alendronato se asocia a un incremento del riesgo de FA en condiciones habituales de la consulta.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de casos y controles

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se detectaron los casos incidentes de FA en mujeres de 30-84 años de edad en una organización de atención sanitaria entre 2001 y 2004. Los controles se seleccionaron aleatoriamente entre los pacientes atendidos por esa organización y se aparearon por edad y por la presencia de una HTA tratada. Se utilizó como fecha índice la fecha de diagnóstico de la FA. Se excluyeron las mujeres que se habían visitado <4 veces antes de la fecha índice y a las pacientes con FA en el contexto de una enfermedad terminal o en el postoperatorio si no persistía al alta de la paciente.

Investigadores especialmente adiestrados revisaron la documentación clínica de las participantes y extrajeron información sobre las enfermedades preexistentes (osteoporosis, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, HTA, insuficiencia cardíaca, valvulopatías, AVC y otras enfermedades vasculares), factores de riesgo (PA, colesterol y altura) y ECG. Se entrevistó telefónicamente a las participantes para conocer su raza y el consumo de alcohol y tabaco. Los datos de exposición a fármacos se obtuvieron de la base de datos de farmacia de la organización.

Los casos de FA se clasificaron como transitorios si persistieron <7 días, como persistente/intermitente si duró más de ese tiempo o recidivó en los primeros 6 meses y como sostenida si se mantuvo en FA durante los 6 meses posteriores a la fecha índice. Se consideró que una mujer había estado expuesta al alendronato si había recibido ≥2 prescripciones de este fármaco. Para todos los medicamentos estudiados, se consideró que eran consumidoras de los mismos en la fecha índice si habían recibido suficiente cantidad como para estar tomándolo en ese momento.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 719 casos y 966 controles. La edad media fue de 75 y 71 años respectivamente. Los casos tenían más antecedentes de diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, valvulopatías e insuficiencia cardíaca congestiva que los controles. La prevalencia de osteoporosis en los dos grupos fue parecida (alrededor de un 10%).

La prescripción de alendronato en alguna ocasión fue más frecuente en los casos que en los controles (6,5% frente al 4,1%; P=0,03). En la fecha índice la proporción de mujeres en tratamiento con alendronato en los dos grupos fue parecida, mientras que el uso anterior también fue superior en los casos (2,8% frente a 1,0%; P=0,01). Las pacientes que habían recibido alendronato tenían un menor IMC medioo, valores medios de colesterol HDL más elevados y menos antecedentes de enfermedades cardiovasculares o diabetes mellitus.

En el análisis multivariante la exposición al alendronato se asoció a un mayor riesgo de desarrollar FA (fig. 1).

Figura 1. OR de FA asociado al consumo de alendronato.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los riesgos asociados con la cantidad total de alendronato recibida ni con el tiempo que hacía que estaban en tratamiento. El riesgo asociado al consumo de alendronato fue superior para la FA sostenida que para los otros tipos (fig. 2).

Figura 2. OR de FA asociado al consumo de alendronato en función del tipo de FA.

En el análisis por subgrupos se detectó que las mujeres no diabéticas y las que estaban en tratamiento con estatinas se asociaron a un mayor riesgo de FA asociado al consumo de alendronato.

Conclusiones

Los autores concluyen que la prescripción de alendronato en la consulta se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de FA.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por una beca del National Heart, Lung, and Blood Institute.

Comentario

En el estudio HORIZON, en el que se estudiaba la eficacia de una infusión endovenosa anual de zoledronato en la prevención de fracturas en pacientes con antecedentes de fracturas por fragilidad, se detectó un exceso de casos de arritmias, especialmente por FA graves en los pacientes asignados a recibir el tratamiento activo en comparación con los asignados a recibir el placebo. El significado de esta asociación quedó oscurecido por el hecho de que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el número de casos totales de FA y por que en la mayor parte de los casos la FA se presentó >3 meses después de la infusión de zoledronato, por lo que cabía la interpretación de que la asociación observada se debiese al gran número de comparaciones llevadas a cabo entre los dos grupos.

A raíz de la publicación de este estudio se revisaron los resultados del estudio FIT, el principal estudio sobre la eficacia del alendronato y se apreció un patrón similar, de forma que los casos de FA importante fueron ligeramente superiores en las mujeres tratadas con alendronato, aunque no se alcanzó la significación estadística (RR 1,51; IC95% 0,97 a 2,40; P=0,07), mientras que no se apreciaron apenas diferencias en los casos totales de FA.

Los resultados de este estudio apuntan en la misma dirección, aunque tampoco acaban de ser del todo claros, dado que el riesgo es superior para las usuarias anteriores de alendronato que para las actuales. Aunque la elevada persistencia de los bifosfonatos incorporados a la matriz ósea dan plausibilidad biológica a los efectos a largo plazo de estos fármacos, son necesarios más estudios para esclarecer esta relación. En especial, sería pertinente la publicación de metaanálisis de los ensayos clínicos llevados a cabo con estas sustancias, que además de confirmar o no la relación, permitirían conocer si se dan diferencias entre los distintos fármacos del grupo. En cualquier caso, esta posible relación debe convertirse en un motivo de prudencia adicional a la hora de indicar este grupo de fármacos en mujeres con un riesgo de fractura inferior al de las mujeres incluidas en los ensayos clínicos publicados.

Bibliografía

1. Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C et al for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med 2007; 357: 1799-1809.  R TC PDF RC
2. Cummings SR, Schwartz AV, Black DM. Alendronate and atrial fibrillation [carta]. N Engl J Med 2007; 356: 1895-1896.   TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de la dieta DASH en la prevención de las enfermedades cardiovasculares

Fung TT, Chiuve SE, McCullough ML, Rexrode KM, Logroscino G, Hu FB. Adherence to a DASH-Style Diet and Risk of Coronary Heart Disease and Stroke in Women. Arch Intern Med 2008; 168: 713-720.  R TC PDF

Introducción

La dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) reduce la presión arterial (PA) y el colesterol LDL. Sin embargo, no se ha demostrado que sea capaz de prevenir las enfermedades cardiovasculares, dado que puede ser difícil llevar a cabo estudios de prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares mediante la dieta.

Objetivo

Estudiar la asociación entre la adherencia a la dieta DASH y la incidencia de cardiopatía isquémica (CI) y AVC a lo largo de 24 años.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Estudio de cohortes.

El Nurses´ Health Study es un estudio de cohortes que incluye a 121.700 enfermeras que tenían entre 30 y 55 años al inicio del estudio, en 1976 y cuyo seguimiento alcanza al 95% de la cohorte original en estos momentos. A las participantes se les envía un cuestionario cada 4 años en los que se interroga entre otras cosas sobre la frecuencia de consumo de 61 alimentos durante el año previo. Con estos datos se valoró el grado de adherencia a la dieta DASH mediante la construcción de una escala que incluía 8 componentes: frutas, hortalizas, frutos secos, legumbres, lácteos desnatados, cereales integrales, sodio, bebidas azucaradas y carnes rojas y procesadas. Se clasificó a las mujeres en quintiles en función del grado de consumo de cada uno de estos alimentos y se le asignaba 5 puntos a las que tenían el quintil óptimo y 1 punto a las que estaban en el peor quintil.

Las variables de resultado principales fueron los casos de CI y AVC ocurridos entre 1980 y 2004, confirmados mediante la revisión de los registros médicos de las participantes por investigadores que desconocían la puntuación de las mujeres. En 1990 se recogió una muestra de sangre en la que se mideron el perfil lipídico, la PCR y la interleukina 6. Otras variables analizadas fueron el IMC, el tabaquismo, el ejercicio físico de tiempo libre, la menopausia, y la ingesta de aspirina y multivitamínicos.

Resultados

Durante los 24 años de seguimiento se registraron 3.105 casos de IM y 2.317 casos de AVC (1.242 isquémicos, 440 hemorrágicos y el resto indeterminados). Las mujeres que presentaron una mejor adherencia a la dieta DASH también consumían más fibra, ácidos grasos omega-3 y multivitamínicos y menos ácidos grasos saturados, grasas trans y calorías, hacían más ejercicio, fumaban menos y era más probable que fueran hipertensas.

Se encontró una relación inversa entre la incidencia de CI y la puntuación de la escala de adherencia a la dieta DASH, que se mantuvo en el análisis multivariante (fig. 1).

Figura 1. Riesgo relativo de CI en función de la puntuación de la escala DASH en el análisis multivariante.

Lo mismo sucedió para los AVC, aunque en el análisis por separado de los AVC isquémicos y hemorrágicos, la tendencia no fue estadísticamente significativa para ninguno de ellos por separado (fig. 2).

Figura 2. Riesgo relativo de AVC en funcióln de la puntuación de la escala DASH en el análisis multivariante.

En los análisis de subgrupos se detectó una tendencia que no alcanzó la significación estadística a una mayor eficacia para los dos tipos de eventos en fumadoras, para la CI en obesas y para los AVC en hipertensas. No se detectó ninguna relación entre el grado de adherencia a la dieta DASH y el colesterol LDL o los triglicéridos, pero sí con menores niveles de proteína C reactiva y de interleukina 6.

Conclusiones

Los autores concluyen que, en mujeres de edad media, la adherencia a una dieta DASH se asocia a una menor incidencia de cardiopatía isquémica y AVC a largo plazo.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por una beca de los National Institutes of Health.

Comentario

La dieta DASH es un plan de alimentación propuesto por el National Heart, Lung, and Blood Institute para reducir la PA. Se trata de una dieta baja en grasas saturadas, colesterol y totales y rica en fruta, hortalizas y lácteos desnatados. En un ensayo clínico a corto plazo, se demostró que los pacientes asignados a una dieta de este tipo obtenían reducciones de la PA que en los hipertensos llegaban a los 11/5,5 mmHg comparados con los asignados a seguir una dieta americana estándar. En un estudio posterior se demostró que la restricción de sodio conseguía pequeñas reducciones de PA adicionales.

Sin embargo, estos estudios son de corta duración, por lo que es difícil que puedan detectar cambios en la morbimortalidad asociada a la HTA. Es bastante improbable que se pueda llevar a cabo un estudio de intervención a largo plazo para comprobar esta hipótesis. Por este motivo, resulta útil recurrir a los estudios observacionales. La cohorte del Nurses´ Health Study tiene la suficiente duración como para comprobarla. En este estudio se ha observado que la utilizacion de una dieta DASH se asocia a un menor riesgo a largo plazo de CI y AVC. El hecho de que los datos sobre la dieta se hayan recogido antes de los eventos de resultado hace que no se pueda dar un sesgo de recuerdo selectivo o de selección. Por contra, las mujeres que obtenían mejores puntuaciones en la escala de la dieta DASH también llevaban un estilo de vida “más sludable”, por lo que no se puede descartar que parte del efecto observado se deba a factores de confusión que se hayan escapado al análisis multivariante.

El principal inconveniente de este estudio es que sus participantes son muy homogéneas (mujeres de edad media con un nivel educativo alto) por lo que antes de extrapolar sus resultados es necesario llevar a cabo estudios en otras poblaciones. Tampoco puede deducirse que la dieta DASH sea la dieta ideal, puesto que la adhesión a otros modelos dietéticos como la dieta mediterránea también se han asociado a un menor riesgo de cardiopatía isquémica.

Bibliografía

1. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Simons-Morton D, Stevens VJ, Young DR, et al for the PREMIER Collaborative Research Group. Effects of Comprehensive Lifestyle Modification on Diet, Weight, Physical Fitness, and Blood Pressure Control: 18-Month Results of a Randomized Trial. Ann Intern Med 2006; 144: 485-495.  R TC (s) PDF (s) RC
2. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al for the DASH–Sodium Collaborative Research Group. Effects on Blood Pressure of Reduced Dietary Sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet. N Engl J Med 2001; 344: 3-10.  R TC (s) PDF (s)
3. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E et al for the DASH Collaborative Research Group. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997; 336: 1117-1124.  R TC PDF
4. National Heart, Lung, and Blood Institute. Your Guide to Lowering Your Blood Pressure with DASH. National Institutes of Health. 2006.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Prevencion del cancer colorrectal

Pruebas de detección habituales previenen el cáncer colorrectal

MMWR, Apr 14, 2008 18:15:00 GMT

LISTEN

DOWNLOAD

El cáncer colorrectal es el segundo tipo de cáncer que causa más muertes en Estados Unidos. Este cáncer afecta a hombres y mujeres de todos los grupos étnicos y raciales, pero es más común en las personas mayores de 50 años. El cáncer colorrectal se puede prevenir. Las pruebas periódicas pueden detectar pólipos en el colon que pueden ser retirados antes de convertirse en cáncer. Las personas de 50 años o más, con antecedentes familiares de este cáncer, deben ver al doctor para hacerse prueabas periódicas.

Eficacia de la vacuna monovalente contra el rotavirus en paises en vias de desarrollo

Eficacia de la vacuna monovalente contra el rotavirus en países en vías de desarrollo

Linhares AC, Velázquez FR, Pérez-Schael I, Sáez-Llorens X, Abate H, Espinoza F et al for the Human Rotavirus Vaccine Study Group. Efficacy and safety of an oral live attenuated human rotavirus vaccine against rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in Latin American infants: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase III study. Lancet 2008; 371: 1181-1189.  R TC PDF

Introducción

Los rotavirus son la primera causa de gastroenteritis graves en los niños pequeños (la mayor incidencia de esta enfermedad se da entre los 6 y los 24 meses) y los responsables de una parte importante de la mortalidad por esta enfermedad, por lo que el desarrollo de una vacuna eficaz contra este virus ha sido calificada como prioritaria por la OMS.

Objetivo

Estudiar la eficacia y seguridad a los 2 años de una vacuna atenuada monovalente contra el rotavirus.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar a niños latinoamericanos sanos de 6-13 semanas de edad que fueron distribuidos de forma aleatoria y a doble ciego a recibir por vía oral dos dosis de la vacuna RIX4414 o de placebo aproximadamente a los 2 y 4 meses de edad. Todos los niños recibieron las vacunas incluidas en los calendarios vacunales locales.

Mediante un seguimiento activo de los ingresos hospitalarios se detectaron los casos de gastroenteritis graves, invaginación intestinal y otras reacciones adversas graves (episodio de diarrea con o sin vómitos que requiriese ingreso en el hospital o rehidratación oral supervisada en un centro sanitario). En todos los casos se determinó la presencia de rotavirus en las heces mediante ELISA. La variable de resultado principal fue la eficacia de la vacuna en la prevención de la diarrea grave durante el primer año posterior a la vacunación. Las variables secundarias fueron la eficacia en el segundo año y en el periodo de 2 años. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 20.169 niños. Las características de los niños de los dos grupos fueron similares. El 51% eran varones. La edad media de los niños en el momento de la primera dosis fue de 8 semanas y en la segunda, de 15 semanas. La duración media del seguimiento fue de 20 meses.

Figura 1. Flujo de los participantes.

Ninguno de los niños tuvo más de un episodio de gastroenteritis grave. La eficacia de la vacuna fue superior durante el primer año de seguimiento que durante el segundo y la eficacia global estuvo alrededor del 80% (tabla 1), lo que se tradujo en una reducción del 83% de los ingresos por diarrea por esta causa.

Tabla 1. Eficacia de la vacuna para prevenir la diarrea grave por rotavirus.

	Niños que presentaron una diarrea grave por rotavirus (IC95%)		Eficacia (IC95%)	P
	Vacuna	Placebo
Primer año	0,1% (0,1 a 0,3)	0,8% (0,6 a ,11)	83,1% (66,9 a 92,3)	<0,0001
Segundo año	0,3% (0,2 a 0,5)	1,5% (1,2 a 1,8)	79,0% (66,4 a 87,4)	<0,0001
Los 2 años	0,4% (0,3 a 0,6)	2,3% (1,9 a 2,6)	80,5% (71,3 a 87,1)	<0,0001

Esto se tradujo en una reducción del 39% de los casos de gastroenteritis graves y de los ingresos por diarrea.

Tabla 2. Eficacia de la vacuna para prevenir la diarrea grave por cualquier causa.

	Incidencia de  diarrea grave (por 1.000)		Eficacia (IC95%)
	Vacuna	Placebo
Diarrea grave	28,5	46,7	39,0% (30,1 a 46,9)
Ingresos hospitalarios	22,1	36,4	39,3% (29,1 a 48,1)

La eficacia fue superior para prevenir las diarreas más graves (fig. 2).

Figura 2. Eficacia de la vacuna en función de la escala  Yesikari.

No se detectaron diferencias en el número de abandonos por efectos indeseables entre los dos grupos. A lo largo de los 2 años se detectaron menos casos de invaginación intestinal en el grupo de niños asignados a recibir la vacuna que en los del grupo placebo, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas (RR 0,36; IC95% 0,12 a 1,06).

Conclusiones

Los autores concluyen que la vacuna contra el rotavirus RIX4414 (Rotarix) es eficaz y que su inclusión en los calendarios de vacunas sistemáticas puede reducir los efectos de esta enfermedad.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por una beca del GlaxoSmithKline.

Comentario

Los rotavirus infectan a casi todos los niños antes de los 5 años y son los responsables de más de 100 millones de episodios de diarrea y de casi 2,5 millones de ingresos y de 600.000 muertes anuales. La infección cursa en forma de brotes epidémicos en invierno y primavera. Aunque las personas pueden presentar varios episodios de infección a lo largo del tiempo, las más graves son las que ocurren entre los 3 y los 24 meses de edad, por lo que la administración de las vacunas debe ser temprana.

Los rotavirus tienen unas 45 variantes genotípicas, pero el 90% de las infecciones se deben únicamente a 5 tipos, de las cuales el G1P[8] es el predominante. La primera vacuna oral que se comercializó contra el rotavirus fue RotaShield, pero se retiró del mercado al detectarse que su administración se asociaba a un mayor riesgo de invaginación intestinal. Con posterioridad se han comercializado dos vacunas Rotateq y Rotarix, exentas de este efecto indeseable, aunque las comparaciones entre las dos vacunas son difíciles puesto que se han probado en diferentes poblaciones.

La primera de ellas es una vacuna pentavalente que pretende desarrollar inmunidad específica contra los tipos de rotavirus incluidos en la vacuna y se ha probado sobre todo en países desarrollados, con una eficacia para la prevención de las infecciones graves por rotavirus del 95%. Rotarix, que es la vacuna utilizada en este estudio, es una vacuna monovalente contra el G1P[8], que pretende estimular la inmunidad cruzada entre diferentes tipos de rotavirus. Se ha probado tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo y su eficacia se encuentra alrededor del 85%. Sin embargo, en los ensayos clínicos llevados a cabo en Europa su eficacia ha sido superior. Los resultados de este estudio son coherentes con los conocimientos previos y confirman que la administración temprana de dos dosis de la vacuna es eficaz y segura.

Bibliografía

1. Ruiz-Palacios GM, Pérez-Schael I, Velázquez FR, Abate H, Breuer T, Costa Clemens S et al. Safety and Efficacy of an Attenuated Vaccine against Severe Rotavirus Gastroenteritis. N Engl J Med 2006; 354: 11-22.  R TC PDF RC
2. Pearson ML, Bridges CB, Harper SA. Influenza Vaccination of Health-Care Personnel: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Rec Rep 2006; 55: 1-16.   TC
3. Grimwood K, Buttery JP. Clinical update: rotavirus gastroenteritis and its prevention. Lancet 2007; 370: 302-304.   TC PDF
4. Grimwood K, Kirkwood CD. Human rotavirus vaccines: too early for the strain to tell. Lancet 2008; 371: 1144-1145.   TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Cuales deben ser los objetivos de control de la PA y el colesterol LDL en la diabetes?

¿Cuáles deben ser los objetivos de control de la PA y el colesterol LDL en la diabetes?

Howard BV, Roman MJ, Devereux RB, Fleg JL, Galloway JM, Henderson JA et al. Effect of Lower Targets for Blood Pressure and LDL Cholesterol on Atherosclerosis in Diabetes: The SANDS Randomized Trial. JAMA 2008; 299: 1678-1689.  R TC (s) PDF (s)

Introducción

Los pacientes diabéticos presentan una mayor morbimortalidad cardiovascular. Por ello, es importante controlar no sólo la glicemia sino también los otros factores de riesgo cardiovascular. Las guías de práctica clínica habituales recomiendan reducir el colesterol LDL por debajo de 100 mg/dL y la PAS por debajo de 130 mm Hg. Se desconoce si el establecimiento de objetivos más agresivos podrían ser más eficaces en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Objetivo

Comparar la progresión de la aterosclerosis subclínica en adultos con diabetes tipo 2 con diferentes objetivos de control del colesterol LDL y de la PA.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar a indios americanos ≥40 años afectos de diabetes tipo 2 con colesterol LDL ≥100 mg/dL y PAS ≥130 mm Hg. Se excluyó a los pacientes con enfermedades cardiovasculares, con PAS >180 mm Hg, transaminasas elevadas o hipercolesterolemia primaria o debida a trastornos tiroideos o a síndrome nefrótico.

Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos con diferentes objetivos de control:

• Col. LDL <100 mg/dL y PAS <130 mm Hg.
• Col. LDL <70 mg/dL y PAS <115 mm Hg.

Se visitaban cada 3 meses. La intervención fue administrada por sus médicos habituales. En caso de que las medidas higiénico-dietéticas no fuesen suficientes para alcanzar el objetivo del colesterol LDL se iniciaba la intervención con estatinas y, si no era suficiente, con ezetimiba, aceite de pescado, fenofibrato y ácido nicotínico. En el caso de la PA, el orden de introducción de los antihipertensivos fue IECA-inhibidores de la ARA-II, hidroclorotiacida, antagonistas del calcio, betabloqueantes y alfabloqueantes. Al inicio del estudio, a los 18 y a los 36 meses se sometió a los participantes a un eco-Doppler carotídeo. La variable de resultado principal fue el grosor de la íntima-media carotídea. Otras variables analizadas fueron la estructura y función del ventrículo izquierdo y los eventos cardiovasculares (cardiopatía isquémica, AVC o revascularización carotídea). Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 548 pacientes (fig. 1). Las características iniciales de los pacientes de los dos grupos fueron similares. La edad media fue de 56 años, un 66% eran mujeres, el IMC medio fue de 33 y un 21% eran fumadores. La media del colesterol LDL era de 104 mg/dL y de la PAS, 131 mm Hg. Ésta última fue 5 mm Hg inferior en el grupo de tratamiento agresivo que en el de tratamiento convencional.

Figura 1. Flujo de los participantes.

Las medias del colesterol LDL y de la PAS alcanzaron los objetivos de cada uno de los grupos (fig. 2). En los últimos 12 meses de seguimiento, las diferencias entre los dos grupos fueron de 32 mg/dL para el colesterol LDL y de 13 mm Hg para la PAS. Para conseguirlo, el número medio de hipolipemiantes utilizado fue de 1,5 y 1,2 respectivamente y en el caso de los antihipertensivos, de 2,3 frente a 1,6. No se dieron diferencias importantes entre los dos grupos en las medias de glicemia basal, el IMC ni la circunferencia de la cintura.

Figura 2. Evolución del colesterol LDL y del la PAS.

El grosor íntima-media carotídeo aumentó ligeramente en el grupo de tratamiento convencional y presentó una ligera regresión en el grupo de tratamiento agresivo (tabla 1). No alcanzaron la significación estadística el número de placas detectado en loas pacientes ni el porcentaje de pacientes que desarrollaron placas de aterosclerosis. También se detectaron diferencias significativas en la masa ventricular izquierda, pero no en la fracción de eyección. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el número de eventos cardiovasculares.

Tabla 1. Efecto del tratamiento sobre la diferencia entre los valores finales e iniciales de las variables carotídeas y cardíacas a los 36 meses.

	T. agresivo	T. convencional	P
Grosor íntima-media carotídeo (mm)	-0,012	0,038	<0,001
Área de sección carotídea	-0,02	1,05	<0,001
Número de placas	0,54	0,50	0,75
Pacientes con placas (%)	11,9	7,7
Masa ventricular izquierda (g)	-8,0	-3,3	0,02
Fracción de eyección (%)	-0,7	-0,74	0,95

Se detectaron más efectos adversos totales en el grupo de tratamiento agresivo que en el de tratamiento convencional, especialmente a expensas de la medicación antihipertensiva (hipotensión arterial e hipercaliemias). Las diferencias en el número de pacientes con efectos adversos graves no alcanzaron la significación estadística.

Tabla 2. Efecto del tratamiento sobre el número de eventos cardiovasculares y sobre el número de pacientes con efectos adversos.

	T. agresivo	T. convencional	P
Eventos cardiovasculares	12	11	0,87
Muertes no cardiovasculares	2	4	0,40
Efecos adversos relacionados con hipolipemiantes	46	35	0,22
Efectos adversos relacionados con los antihipertensivos	67	38	0,002
Efectos adversos graves	74	55	0,07

No se encontraron diferencias en la respuesta en función de la edad, el sexo o los valores iniciales de glicemia, PA, colesterol LDL o IMC. En los análisis multivariantes, los valores del grosor íntima media se relacionaron con los valores de colesterol LDL y los de la masa ventricular con los de la PAS. En los pacientes que alcanzaron las metas preestablecidas la respuesta fue superior que en los que no lo hicieron.

Conclusiones

Los autores concluyen que el establecimiento de objetivos de colesterol LDL y de PAS más estrictos en pacientes con diabetes tipo 2 se asocia a una reducción de la progresión de la aterosclerosis carotídea, pero que se precisa un seguimiento más largo para saber si se traduce en menos eventos cardiovasculares.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por una beca del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Los fármacos empleados fueron donados por First Horizon Pharmacy, Merck y Pfizer.

Comentario

Las guías de práctica clínica más utilizadas en el tratamiento de la diabetes tipo 2 recomiendan en estos pacientes mantener las cifras de PA por debajo de 130/80 y las de colesterol LDL por debajo de 100 mg/dL. Sin embargo, estos objetivos se han establecido en base a estudios observacionales más que en estudios de intervención.

Uno de los principales méritos de este estudio es el de haber sometido a prueba si unos objetivos de control más estrictos son superiores a otros más laxos en términos de prevención de la macroangiopatía diabética. Sin embargo, los resultados no han sido del todo concluyentes. Por una parte, han demostrado ser útiles para enlentecer e incluso revertir algunas de las lesiones debidas a la diabetes, pero se trata de variables intermedias cuya mejoría no implica necesariamente que vayan a resultar en una menor incidencia de eventos cardiovasculares (no se apreció ninguna tendencia en ese sentido). Además, los pacientes asignados al grupo de tratamiento agresivo presentaron más efectos indeseables.

Por lo tanto, para conseguir respuestas más definitivas, habrá que esperar a la publicación de los resultados tras periodos de seguimientos más prolongados de los pacientes de este estudio.

Bibliografía

1. Kleinman JC, Donahue RP, Harris MI; et al. Mortality among diabetics in a national sample. Am J Epidemiol 1988; 128: 389-401.  R PDF
2. . Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2008. Diabetes Care 2008; 31: 5-11.   TC PDF
3. National Cholesterol Education Program. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. Washington: NIH. 2002.
4. National High Blood Pressure Education Program. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda: National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute. 1997.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Rinitis

Por si acaso alguien piensa que la rinitis es un tema fácil de abordar y ya conoce todo sobre ella, desde la pagina de Rafael Bravo Toledo

BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI). Clinical & Experimental Allergy, Vol. 38 (1):19-42. 2008.

Diagnosis and treatment of respiratory illness in children and adults. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007. NGC

Allergic rhinitis. PRODIGY. 2005.

Management of allergic rhinitis and its impact on asthma. ARIA. 2001. En español.  NGC.

Sympton severety assessment of allergic rhinitis: part1. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/American College of Allergy, Asthma and Immunology/Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. 2003. NGC. Annals of Allergy, Asthma and Immunology, Volume 91, Number 2, August 2003, pp. 105-114(10).

Diagnosis and management of rhinitis. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/American College of Allergy, Asthma and Immunology/Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology.1998. NGC.

Paediatric rhinitis . Registro previo gratuito en e-guidelines. British Society for Allergy and Clinical Immunology. 2000.

Rhinitis management guidelines . Registro previo gratuito en e-guidelines. British Society for Allergy and Clinical Immunology. 2000.

Appropriate Use of Antibiotics in Rhinosinusitis: Background. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine . 2001.

Rinitis. Fisterra (elaborada con revisión de fuentes M.B.E.). 2003.

Allergic rhinitis. University of Michigan Health System. 2002. NGC.

Articulos de interes en La Salud

Children’s fruit and vegetable intake: Associations with the neighbourhood food environment Preventive Medicine  [traducción]

Health Care and Obesity during Pregnancy New England Journal of Medicine  [traducción]

Simvastatin with or without Ezetimibe in Familial Hypercholesterolemia New England Journal of Medicine  [traducción]

Adverse Events From Cough and Cold Medications in Children Pediatrics  [traducción]

Prevalence of psychiatric diagnoses among frequent users of rural emergency medical services Canadian Journal of Rural Medicine  [traducción]

Risk factors for myocardial infarction in women and men European Heart Journal  [traducción]

Use of Aromatase Inhibitors in Children and Adolescents With Disorders of Growth and Adolescent Development Pediatrics  [traducción]

Osteoporosis in Men New England Journal of Medicine  [traducción]

Atopic Dermatitis New England Journal of Medicine  [traducción]

The Incidence of Intravascular Penetration in Medial Branch Blocks: Cervical, Thoracic, and Lumbar Spines Spine  [traducción]

Rural medicine and rural training: addressing high-technology care Canadian Journal of Rural Medicine  [traducción]

The occasional intrauterine contraceptive device insertion Canadian Journal of Rural Medicine  [traducción]

Association of Low Striatal Dopamine D2 Receptor Availability With Nicotine Dependence Similar to That Seen With Other Drugs of Abuse American Journal of Psychiatry  [traducción]

Association of a CYP4A11 Variant and Blood Pressure in Black Men Journal of the American Society of Nephrology  [traducción]

Depression and Ischemic Heart Disease Mortality: Evidence From the EPIC-Norfolk United Kingdom Prospective Cohort Study American Journal of Psychiatry  [traducción]

Gene for the cblD Defect of Vitamin B New England Journal of Medicine  [traducción]

Pancreatic Perfusion: Noninvasive Quantitative Assessment with Dynamic Contrast-enhanced MR Imaging without and with Secretin Stimulation in Healthy Volunteers Radiology  [traducción]

Treatment of Vulvar Intraepithelial Neoplasia with Topical Imiquimod New England Journal of Medicine  [traducción]

Calcium Plus Vitamin D Supplementation and the Risk of Incident Diabetes in the Women’s Health Initiative Diabetes Care  [traducción]

Epidemiologic Features of the Presentation of Critical Congenital Heart Disease Pediatrics  [traducción]

Ethnic Differences in the Relationship Between Adiponectin and Insulin Sensitivity in South Asian and Caucasian Women Diabetes Care  [traducción]

Gene expression signatures, clinicopathological features, and individualized therapy in breast cancer JAMA  [traducción]

Influence of the ACE Gene Insertion/Deletion Polymorphism on Insulin Sensitivity and Impaired Glucose Tolerance in Healthy Subjects Diabetes Care  [traducción]

Prospective Multicenter Study of Bronchiolitis: Predicting Safe Discharges From the Emergency Department Pediatrics  [traducción]

Role of Parental Monitoring in Understanding the Benefits of Parental Acceptance on Adolescent Adherence and Metabolic Control of Type 1 Diabetes Diabetes Care  [traducción]

Trends in Otitis Media Treatment Failure and Relapse Pediatrics  [traducción]

Association of the Distal Region of the Ectonucleotide Pyrophosphatase/Phosphodiesterase 1 Gene With Type 2 Diabetes in an African-American Population Enriched for Nephropathy Diabetes  [traducción]

Reversibility of Cardiac Abnormalities in Morbidly Obese Adolescents Journal of the American College of Cardiology  [traducción]

Stress, Immunity, and Cervical Cancer Clinical Cancer Research  [traducción]

Eficacia del tratamiento quirurgico de la estenosis de canal lumbar

Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson ANA, Blood E, Hanscom B et al. Surgical versus Nonsurgical Therapy for Lumbar Spinal Stenosis. N Engl J Med 2008; 358: 794-810. R TC (s) PDF (s)

Introducción

La estenosis del canal lumbar es una de las principales indicaciones de la cirugía lumbar en edades avanzadas. Sin embargo, se dan diferencias importantes entre diferentes áreas geográficas en la frecuencia con que se indica. En parte puede deberse a que los estudios de intervención sobre el tema son pequeños e incluían tanto pacientes con espondilolistesis como sin espondilolistesis.

Objetivo

Estudiar la eficacia del tratamiento quirúrgico de la estenosis de canal lumbar comparado con el tratamiento médico en pacientes sin espondilolistesis.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

En el estudio Spine Patients Outcomes Research Trial (SPORT) se incluyeron una cohorte de pacientes distribuidos aleatoriamente a recibir tratamiento quirúrgico o tratamiento médico y una cohorte observacional de los pacientes que rechazaron la distribución aleatoria. El estudio se llevó a cabo en 13 centros médicos de 11 estados de EEUU. Se invitó a participar a pacientes con una historia de claudicación neurógena de al menos 12 semanas de evolución con pruebas de imagen que confirmaban la estenosis del canal lumbar a ≥1 nivel. Se excluyó a los pacientes con inestabilidad lumbar.

A los participantes se les ofreció entrar en una de las dos cohortes. En la cohorte de distribución aleatoria se distribuyó al azar a los pacientes a recibir tratamiento quirúrgico (laminectomía descompresiva posterior) o tratamiento médico (que debía incluir fisioterapia, educación sobre ejercicios para llevar a cabo en el domicilio y AINE).

Las variables de resultado principal fueron los subcuestionarios de dolor corporal y de función global del SF-36 y del Owestry Disability Index modificado medidos a las 3 semanas, 3 y 6 meses y 1 y 2 años. Las variables secundarias fueron la mejoría, la satisfacción con los síntomas actuales y con la atención recibida informados por el paciente y el grado de estenosis y de dolor lumbar. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar y en función del tratamiento recibido.

Resultados

Participaron en el estudio 654 pacientes (fig. 1). Las características iniciales de los participantes de los diferentes grupos fueron similares. La edad media fue de 65 años, un 61% eran varones y el 83% eran de raza blanca. El el 57% de los casos la duración de los síntomas era superior a los 6 meses. El síntoma predominante era la claudicación neurógena (80%). Una cuarta parte presentaban una asimetría en los reflejos. El nivel en el que se daba con mayor frecuencia la estenosis era L4-L5 y un 60% de los casos presentaban estenosis a más de un nivel. En más de la mitad de los casos la estenosis era grave. Un mínimo del 83% de los participantes aportaron datos en cada uno de los seguimientos.

Un porcentaje significativo de los pacientes incluidos inicialmente en el grupo de tratamiento no quirúrgico acabaron operándose (fig. 2).

En el análisis por intención de tratar, en la cohorte aleatoria se detectó una reducción significativa en la escala de dolor a los 2 años, sin que se encontrasen diferencias significativas en las otras variables. En cambio, en el análisis en función del tratamiento recibido, las diferencias fueron significativas para todas ellas independientemente de si se trataba de la cohorte observacional o de la aleatoria (fig. 3).

Dolor corporal
Función física
Incapacidad

Conclusiones

Los autores concluyen que los pacientes a los que se les practicó una intervención quirúrgica presentaron mejores resultados en todas las variables analizadas que los que fueron tratados por otros medios.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado parcialmente por los National Institutes of Health y la A. J. and Sigismunda Palumbo Foundation.

Comentario

La estenosis del canal lumbar es la principal indicación de cirugía vertebral en >65 años. La mayor parte de los casos son de causa degenerativa. En los estudios radiológicos llevados a cabo sobre la población general se ha detectado un 20% de las personas >60 años de edad presentan una estenosis lumbar asintomática. En los pacientes con síntomas el cuadro más frecuente es el de la claudicación neurógena. En un estudio llevado a cabo en pacientes con dolor lumbar, la presencia de claudicación neurogena tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 34%. Los síntomas de los pacientes acostumbran a mejorar al sentarse (sensibilidad del 46% y especificidad del 93%), empeoran con la extensión de la espalda y mejoran con la flexión. La maniobra de Romberg provoca una alteración de la estática que tiene una elevada especificidad. El cuadro se confirma mediante pruebas de imagen como el TAC o la RMN.

La mayor parte de los pacientes sintomáticos no presentan mejorías espontáneas y puede llegar a comprometer de forma importante la autonomía y la calidad de vida de los pacientes, por lo que se recomienda tratar el cuadro. El problema es que no se dispone de estudios correctamente diseñados sobre el tema. Entre los tratamientos no quirúrgicos se encuentran los ejercicios de flexión lumbar y para reforzar la musculatura abdominal los tratamientos analgésicos y las inyecciones epidurales de corticoides. El tratamiento quirúrgico de elección es la laminectomía con parcial facetectomía con o sin artrodesis lumbar. Los estudios sobre la eficacia de esta técnica también son escasos y contradictorios. Otra opción quirúrgica es la implantación de una prótesis que separe dos apófisis espinosas de forma que fuerce una flexión anterior de la vértebra que alivie la compresión.

El diseño inicial de este estudio es correcto, pero la baja adherencia al tratamiento del ensayo clínico hace que las conclusiones del mismo sean menos definitivas de lo esperado. Sin embargo, las elevadas diferencias observadas entre los pacientes operados y los tratados con otros medios, hace que la cirugía sea una opción a considerar en pacientes con sintomatología importante y que no han respondido al tratamiento médico.

Bibliografía

1. Katz JN, Harris MB. Lumbar Spinal Stenosis. N Engl J Med 2008; 358: 818-825. TC (s) PDF (s)
2. Khean Jin Goh, Waël Khalifa, Philip Anslow, Tom Cadoux-Hudson, Michael Donaghy. The Clinical Syndrome Associated with Lumbar Spinal Stenosis. 2004; 52: 242-249. R TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Efectividad de la paroxetina en el tratamiento de la depresion

Barbui C,, Furukawa TA, Cipriani A. Effectiveness of paroxetine in the treatment of acute major depression in adults: a systematic re-examination of published and unpublished data from randomized trials. CMAJ 2008; 178: 296-305.  R   TC   PDF

Introducción

Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la depresión moderada y grave en los adultos. Sin embargo, su eficacia ha sido puesta en duda en algunos estudios.

Objetivo

Estudiar la eficacia y la tolerabilidad de la paroxetina en el tratamiento de la depresión en base a los resultados de los estudios publicados o no.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en las siguientes bases de datos: Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis Controlled Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials, GlaxoSmithKline Clinical Trial Register, Clinical Study Results Database, US Food and Drug Administration y la UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. Se incluyeron en el análisis ensayos clínicos aleatorios controlados con placebo en los que se estudiaban los efectos de la paroxetina en el tratamiento de la depresión en un esquema de dosis flexibles, dosis fijas ≥20 mg/d y en cualquier forma de presentación. Los participantes en los estudios eran personas ≥18 años con un diagnóstico de depresión mayor.

La variable de resultado principal fue el abandono del tratamiento por cualquier motivo. Como variables secundarias se utilizaron la proporción de pacientes que presentaron una mejoria ≥50% en la escala de depresión de Hamilton o de Montgomery–Asberg o que mejoraron ‘mucho’ o ‘muchísimo’ en la Clinical Global Impression Scale y el cambio medio desde el inicio del estudio hasta el final en la escala que se hubiese utilizado, la proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento por reacciones adversas, proporción de pacientes que sufrieron efectos adversos graves, proporción de pacientes que se suicidaron y proporción de pacientes con tendencias suicidas.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 40 estudios (fig. 1), con un total de 3.704 pacientes tratados con paroxetina y 2.687 tratados con placebo. Casi todos los estudios tenían un diseño doble ciego. La mitad de los estudios incluían <100 pacientes y el seguimiento medio fue de 7,5 semanas. En la mayor parte de los estudios se utilizaron los criterios diagnosticos del DSM-IV o de la CIE-10. En 36 estudios se incluyeron casos moderados-graves y en 4, casos leves-moderados.

No se encontró ninguna diferencia respecto al placebo en la proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento por cualquier motivo (RR 0,99; IC95% 0,88 a 1,11). La paroxetina fue más eficaz que el placebo para conseguir que los pacientes mejorasen sus resultados en las escalas de depresión (RR de fracaso 0,93; IC95% 0,77 a 0,90; NNT=9,99).

Más pacientes en el grupo paroxetina que en el grupo placebo informaron presentar efectos adversos debidos a la medicación (RR 115; IC95% 1,11 a 1,19; NNH 9). El RR de abandonar el estudio por efectos indeseables fue de 1,77 (IC95% 1,44 a 2,18; NNH 17). En cambio, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en el número de pacientes que presentaron efectos adversos graves (OR 1,27; IC95% 0,88 a 1,83).

Se suicidaron 2 pacientes (1 asignado al tratamiento con paroxetina y 1 asociado al grupo placebo). Sin embargo, más pacientes del grupo paroxetina presentaron tendencias suicidas (OR 2,55; IC 1,17 a 5,54; NNH 142).

No se encontraron indicios de heterogerneidad entre los estudios para ninguno de los resultados analizados. En los análisis de subgrupos llevados a cabo los resultados fueron similares para los estudios llevados a cabo en pacientes con depresión leve-moderada, de los que se llevaron a cabo en pacientes con depresión moderada-grave, para los que se publicaron y los que no, o en función de si la dosis empleada era de 20 mg o superior.

Conclusiones

Los autores concluyen que el la paroxetina no fue globalmente (valorando eficacia y tolerabilidad) superior al placebo en el tratamiento de la depresión moderada-grave.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por los Ministerios de Salud y Educación, Ciencia y Tecnología del Japón.

Comentario

Se calcula que una de cada 5 personas presentará una depresión a lo largo de la vida. Por ello, en los últimos años los antidepresivos, en especial los de segunda generación, son uno de los grupos farmacológicos más prescritos en atención primaria. Pese a esta amplia utilización, se trata de un grupo de fármacos envueltos en la polémica.

A pesar de que existe una gran cantidad de ensayos clínicos en los que se ha estudiado su eficacia, se han criticado por el hecho de que la mayor parte de ellos son de corta duración y utilizan como variable de respuesta la mejoría de escalas en las que se incluyen otros síntomas como la ansiedad, por lo que también podrían mejorar con fármacos que no tuviesen una acción genuinamente antidepresiva. Como alternativa se ha propuesto la utilización de otro tipo de variables “más duras” como los intentos de suicidio, los cambios de tratamiento, ingresos hospitalarios o pérdidas del trabajo.

En este estudio se ha utilizado un enfoque de este tipo, usando como variable de análisis principal el abandono del tratamiento, que en otros trabajos se ha utilizado como una variable que combina la eficacia y los efectos indeseables del mismo. En este sentido, la efectividad del tratamiento con paroxetina ha sido decepcionante, puesto que la tasa de abandonos era muy parecida para la paroxetina y para el placebo. Este resultado ha saltado a la prensa general como una prueba de que los antidepresivos eran ineficaces.

Sin embargo, se dieron más abandonos por intolerancia, por lo que se deduce que se dieron menos abandonos por ineficacia (una variable que los autores no analizaban), lo que sería coherente con la mejoría observada en las escalas de valoración. Por lo tanto, de este estudio puede deducirse que la eficacia de la paroxetina es modesta y en muchas ocasiones no compensa los efectos indeseables derivados de su utilización.Estrictamente l os resultados de este estudio únicamente hacen referencia a la paroxetina, pero una revisión sistemática reciente no encontró diferencias importantes entre los diferentes antiodepresivos de segunda generación, por lo que sería deseable disponer de estudios similares para otras sustancias.

Bibliografía

1. Hansen RA, Gartlehner G, Lohr KN, Gaynes BN, Carey TS. Efficacy and Safety of Second-Generation Antidepressants in the Treatment of Major Depressive Disorder. Ann Intern Med 2005; 143: 415-426.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
2. Williams JW, Mulrow CD, Chiquette E, Noël PH, Aguilar C, Cornell J. A Systematic Review of Newer Pharmacotherapies for Depression in Adults: Evidence Report Summary: Clinical Guideline, Part 2. Ann Intern Med 2000; 132: 743-756.  R   TC   PDF
3. MacGillivray S, Arroll B, Hatcher S, Ogston S, Reid I, Sullivan F, et al. Efficacy and tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors compared with tricyclic antidepressants in depression treated in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 326: 1014  R   TC   PDF
4. Moncrieff J. The antidepressant debate. Br J Psychiatry 2002; 180: 193-194.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Relación entre el tamaño mamario y el riesgo de diabetes tipo 2

Ray JG, Mohllajee AP, van Dam RM, Michels KB. Breast size and risk of type 2 diabetes mellitus. CMAJ 2008; 178: 289-295.  R   TC   PDF

Introducción

La obesidad, especialmente la de predominio abdominal, es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar una diabetes tipo 2. Existe menor información sobre la influencia de la grasa extraabdominal sobre este riesgo. Las mamas de las mujeres son unos de los principales depósitos de grasa del organismo, por lo que el tamaño mamario podría tener una relación con el desarrollo de diabetes.

Objetivo

Estudiar la relación entre el tamaño de las mamas y el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El Nurses´ Health Study II es un estudio que se inició en 1989 e incluyó a 116.609 enfermeras de 25-42 años de edad en aquel momento. Al inicio del estudio y cada 2 años se les pasa un cuestionario sobre su edad, estado de salud y medidas antropométricas. En las preguntas del cuestionario inicial se interrogaba sobre el tamaño de la copa de los sujetadores a los 20 años y el IMC a los 18. En este análisis se incluyeron las mujeres que habían respondido estas preguntas y que no eran diabéticas en el momento de su incorporación al estudio.

Como variable de resultado principal se utilizó el desarrollo de diabetes tipo 2 entre 1993 y 2003. Otras variables analizadas fueron el IMC a los 18 años y en cada uno de los cuestionarios, el perímetro de la cintura, una escala de riesgo de diabetes en función de los hábitos alimenticios, antecedentes familiares de diabetes, actividad física vigorosa, edad de la menarquia, paridad, número de meses de lactación, tabaquismo y obesidad en la infancia.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 92.106 mujeres (fig. 1), con un total de 886.443 personas-año de observación. La edad media inicial fue de 38 años.

La talla de la copa del sujetador aumentó con el IMC a los 18 años (fig. 2) y con otros indicadores de obesidad a otras edades (IMC y circunferencia de la cintura posteriormente y escala de obesidad en la infancia). Las mujeres con mayores mamas también tenían una tendencia a haber tenido una menarquia más temprana y una mayor probabilidad de ser nulíparas y fumadoras.

Se registraron 1.844 casos incidentes de diabetes tipo 2. El riesgo de diabetes aumentó en relación al IMC a los 18 años (fig.3).

Se encontró una relación directa entre la talla del sujetador a los 18 años y el riesgo de desarrollar una diabetes (fig.4), que se mantuvo a pesar de reducirse en el análisis multivariante. El inicio de las diabetes fue aproximadamente 2 años más temprano en las mujeres con talla D o superior respecto a las mujeres con talla A.

La relación entre el tamaño mamario y el riesgo de desarrollar diabetes fue superior para las mujeres que tenian un mayor IMC (fig. 5).

Conclusiones

Los autores concluyen que la talla de los sujetadores a los 20 años es un predictor del riesgo de diabetes posterior, aunque debe investigarse si se trata de un factor de riesgo independiente o no.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

La diabetes es un problema en aumento en todo el mundo, para el que determinados cambios en el estilo de vida se han mostrado eficaces como medidas preventivas, por lo que puede resultar útil detectar a las personas con un mayor riesgo de desarrollarla. Se conocen numerosos factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes entre los que se encuentra la obesidad, especialmente abdominal. El 80% del tamaño mamario (fuera de la lactación) corresponde a grasa y existen importantes diferencias entre las mujeres, por lo que no es descabellado pensar que estas diferencias puedan tener consecuencias metabólicas. De hecho, en otros estudios se ha demostrado que el riesgo de sufrir un cáncer de mama está directamente relacionado con su tamaño.

En este estudio se ha detectado una relación entre el tamaño de las mamas y el riesgo posterior de desarrollar una diabetes. Una parte muy importante del riesgo bruto observado desaparecía al ajustar el análisis por la presencia de obesidad en la infancia y por otros factores, pero en todos los modelos analizados seguia siendo estadísticamente significativo. De todas formas, este trabajo tiene algunas limitaciones, como el hecho de que la mayor parte de las mujeres incluidas eran blancas. Por lo tanto, sería conveniente confirmar estos hallazgos con otros estudios y, en caso de que se confirmen, analizar si el tamaño mamario también se puede relacionar con otros riesgos metabólicos asociados a la grasa abdominal.

Bibliografía

1. Sorisky A. A new predictor for type 2 diabetes?. CMAJ 2008; 178: 313-315.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Prevalencia de cardiopatía isquémica en las autopsias de jovenes que han fallecido por causas no naturales

Nemetz PN, Roger VL, Ransom JE, Bailey KR, Edwards WD, Leibson CL. Recent Trends in the Prevalence of Coronary Disease: A Population-Based Autopsy Study of Nonnatural Deaths. Arch Intern Med 2008; 168: 264-270.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

El incremento en la prevalencia de obesidad y diabetes que se está dando en los países desarrollados ha hecho afirmar a algunos expertos que es posible que la tendencia a la reducción de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares esté llegando a su fin y que los jóvenes actuales puedan presentar una esperanza de vida inferior a la de sus progenitores. Sin embargo, no se dispone de estudios que permitan objetivar este cambio de tendencia.

Objetivo

Describir la tendencia temporal de la prevalencia de lesiones de cardiopatía isquémica (CI) halladas en las autopsias de los residentes de un condado de EEUU fallecidos de causa no natural.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio descriptivo

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El condado de Olmsted es una región de EEUU relativamente aislada y que es atendida casi en su totalidad por dos organizaciones, una de las cuales es la clínica Mayo. Todos los pacientes atendidos en estos centros tienen un identificador único que permite localizar y relacionar todos sus registros clínicos, incluyendo los certificados de defunción. Para este estudio se revisaron los informes de las autopsias de las personas muertas por causas no naturales (accidentes, homicidios, suicidios o causa no determinada) de 16-64 años entre los años 1981 y 2004 y se registró el grado de lesión coronaria (del 0 al 5) que presentaban en cada una de las coronarias principales. Si la puntuación era ≥4 se clasificaron como lesiones de alto grado.

Resultados

Durante el periodo de estudio se dieron 3.237 muertes en ese grupo de edad, de las que 515 se clasificaron como ‘no naturales’. La edad media de éstas fue de 36 años y un 75% eran varones (frente a los 50 años y un 63% de varones en todas las muertes). Se dio una reducción en el tiempo en la proporción de muertes debidas a causas no naturales. Se dispuso de la autopsia en el 96% de los casos y en un 82% de éstas se habían cuantificado las lesiones coronarias. En el 40% de los casos en los que no se cuantificaron las lesiones coronarias se debió a que el corazón estaba dañado o se había donado este órgano para la investigación o la docencia. La proporción de autopsias de las que se dispuso la cuantificación de lesiones coronarias aumentó a lo largo del tiempo.

Se detectaron lesiones de alto grado en un 8% de las autopsias y de cualquier grado en el 83% (fig. 1).

Si se aplicaba un análisis lineal se detectaba una tendencia a una reducción en la prevalencia de lesiones coronarias de alto grado y totales. En el análisis multivariante, la tendencia a la reducción de las lesiones de alto grado fue superior para los varones que para las mujeres y en las edades más jóvenes que en las edades más avanzadas. Se observó una tendencia a la reducción en las 4 arterias coronarias.

Sin embargo, los análisis no lineales se ajustaban mejor a los resultados observados y en ellos se apreciaba una inversión de la tendencia a la reducción a partir de los años 1994-2001 en función de la arteria analizada.

Conclusiones

Los autores concluyen que la tendencia temporal a la reducción de la prevalencia de la cardiopatía isquémica ha acabado.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado parcialmente por los National Institutes of Health y la A. J. and Sigismunda Palumbo Foundation.

Comentario

En las últimas décadas se ha dado en los países desarrollados una reducción importante en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Esta reducción se ha debido fundamentalmente a una disminución de su incidencia por un mejor control de los factores de riesgo para estas enfermedades. Sin embargo, en los últimos años estamos asistiendo a un incremento muy importante de la prevalencia de la obesidad y la diabetes que hace temer que esta época de tendencias favorables esté tocando a su fin.

Un estudio clásico publicado en 1953 llevado a cabo sobre soldados americanos muertos en la guerra de Korea demostró que las lesiones coronarias están presentes en una elevada proporción de las personas asintomáticas, incluso en edades tempranas. Por ello, el estudio de las lesiones coronarias puede ser un indicador más temprano de las tendencias epidemiológicas de la enfermedad coronaria que la incidencia de la enfermedad sintomática.

En el condado de Olmsted se practican autopsias a una elevada proporción de las personas que mueren, lo que favorece la representatividad de la muestra. Sin embargo, el principal punto débil del trabajo es que la población de este condado es muy homogénea, con una clara preponderancia de la población blanca no hispana, por lo que hay que ser cuidadoso al extrapolar sus resultados a otras poblaciones.

En otros estudios publicados por el mismo grupo se ha apreciado una tendencia temporal decreciente de las lesiones coronarias en el total de las autopsias practicadas. En este trabajo se analizan únicamente las autopsias de personas muertas por causa no natural, lo que puede ser una buena aproximación a la prevalencia de lesiones asintomáticas. Los resultados de este estudio apuntan en la dirección de que si no se revierte el aumento de prevalencia de la obesidad y la diabetes se puede alcanzar un punto de inflexión de forma que en los próximos años asistamos a un repunte de la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares.

Bibliografía

1. Hardoon SL, Whincup PH, Lennon LT, Wannamethee SG, Capewell S, Morris RW. How Much of the Recent Decline in the Incidence of Myocardial Infarction in British Men Can Be Explained by Changes in Cardiovascular Risk Factors?: Evidence From a Prospective Population-Based Study. Circulation 2008; 117: 598-604.  R   TC   PDF  RC
2. Olshansky SJ, Persky V. The Canary in the Coal Mine of Coronary Artery Disease. Arch Intern Med 2008; 168: 261   TC   PDF
3. Enos WJ et al. Coronary disease among United States soldiers killed in Korea. Preliminary report. JAMA 1953; 152: 1090-1093.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Pediatrics Online Early Release Alert

Pediatrics Online Early Release Alert

New Pediatrics Early Release articles have been made available
(for the period 17 Mar 2008 to 24 Mar 2008):

---

ARTICLES

---

Lipid-Laden Macrophage Index Is Not an Indicator of Gastroesophageal Reflux-Related Respiratory Disease in Children

Rachel Rosen, Julia Fritz, Ariela Nurko, Dawn Simon, and Samuel Nurko

Pediatrics published 24 March 2008, 10.1542/peds.2007-0723
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/peds.2007-0723v1

Pulmonary Hypertension in Patients With Congenital Portosystemic Venous Shunt: A Previously Unrecognized Association

Takuro Ohno, Jun Muneuchi, Kenji Ihara, Tetsuji Yuge, Yoshiaki Kanaya, Shigeo Yamaki, and Toshiro Hara

Pediatrics published 24 March 2008, 10.1542/peds.2006-3411
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/peds.2006-3411v1

Uso y abuso de sustancias en adolescentes: reconocimiento y manejo

Uso y abuso de sustancias en adolescentes: reconocimiento y manejo

En la edición de febrero 2008 de American Family Physician hay una revisión clínica Uso y abuso de sustancias en adolescentes: reconocimiento y manejo por Kim S. Griswold, MD, MPH, Helen Aronoff, MD, MAT, Joan B. Kernan, BS, y Linda S. Kahn, PhD de State University of New York at Buffalo School of Medicine and Biomedical Sciences, Buffalo, New York que inicia: “El abuso de sustancias en adolescentes es sub-tratada en USA. Los médicos de familia están preparados para reconocer el uso de sustancias en sus pacientes y para abordar el asunto antes de que el empeore.”

“Los trastornos co-mórbidos entre adolescentes con abuso de sustancias incluyen depresión, ansiedad, trastornos de conducta y trastorno de déficit de atención/hiperactividad. No se recomienda pruebas en consultorio, hogar y escuela en forma rutinaria. Las herramientas de despistaje para abuso de sustancias en adolescentes incluyen el cuestionario CRAFFT. La terapia familiar es crucial en el manejo de trastornos por abuso de sustancias en adolescentes. Aunque los médicos de familia pueden estar en capacidad de tratar adolescentes con trastornos por abuso de sustancias en el ambiente ambulatorio, frecuentemente es prudente y necesario referir al paciente a uno o más especialistas en trastornos por abuso de sustancias, psicología o psiquiatría. Las opciones de tratamiento comprenden consejería anticipatorio, consejería terapéutica breve, programas de base escolar para prevención de drogas, clínicas ambulatorias para abuso de sustancias, programas de tratamiento diurnos y programas internos y residenciales. Trabajando en los contextos familiar y comunitario, los médicos de familia pueden activar y supervisar el sistema de profesionales y los componentes de tratamiento necesarios para el óptimo manejo de abuso de sustancias en adolescentes.”

Para la revisión completa, haga, click aquí.

Am Fam Physician 1 Febrero 2008;77(3):331-336 © 2008 American Academy of Family Physicians.
Uso y abuso de sustancias en adolescentes: reconocimiento y manejo, Kim S. Griswold, MD, MPH, Helen Aronoff, MD, MAT, Joan B. Kernan, BS, y Linda S. Kahn, PhD.

Categoría Z. Social Problems. Palabras claves: adolescente, abuso de sustancias, reconocimiento, manejo, revisión clínica.

Sinopsis editado por Dr Stephen Wilkinson, Melbourne. Colocado en Global Family Doctor febrero 2008.
Traducido por Dra. Patricia Mitchell, Universidad de Oriente, Venezuela, febrero 2008.

¿A qué se debe la reducción de la mortalidad por cardiopatía isquémica?

Hardoon SL, Whincup PH, Lennon LT, Wannamethee SG, Capewell S, Morris RW. How Much of the Recent Decline in the Incidence of Myocardial Infarction in British Men Can Be Explained by Changes in Cardiovascular Risk Factors?: Evidence From a Prospective Population-Based Study. Circulation 2008; 117: 598-604.  R   TC   PDF

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares, en especial la cardiopatía isquémica, son la primera causa de muerte en los países desarrollados. Sin embargo, en los últimos años la mortalidad por esta causa ha disminuido en muchos de ellos, como Gran Bretaña. Esta reducción de la mortalidad podría deberse a una reducción de la incidencia de la enfermedad por una mejoría en el control de los factores de riesgo coronarios o a una mayor supervivencia de los enfermos.

Objetivo

Estudiar qué porción de la reducción de la mortalidad por cardiopatía isquémica se debe a una mejoría de los factores de riesgo coronarios conocidos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El British Regional Heart Study es un estudio prospectivo en el que se incluyó una muestra representativa de varones 40-59 años de edad reclutados en 1978-1980 en 24 consultas de atención primaria. Los participantes fueron seguidos durante 25 años, durante los cuales se recogieron los datos de mortalidad a partir del equivalente del registro civil y los datos de morbilidad cardiovascular mediante la revisión bienal de sus registros clínicos. Se excluyeron de este análisis los pacientes que tenían antecedentes de un infarto de miocardio al inicio del estudio.

Al inicio del estudio y después periódicamente se les pasaba a los participantes un cuestionario sobre su estilo de vida en el que se incluían preguntas sobre su consumo de tabaco, alcohol, actividad física y peso corporal. Al inicio del estudio y 20 años más tarde, se les practicó una exploración física que incluía talla, peso, PA y colesterol total y HDL.

La variable de resultado principal fue la presencia de un infarto de miocardio mortal (incluyendo la muerte súbita) o no mortal. A partir de los coeficientes β del análisis multivariante se calculó la contribución de cada uno de los factores de riesgo a los cambios en la incidencia de infarto de miocardio.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 6.783 varones (fig. 1), con un total de 140.423 personas-año de observación. El 77% participaron en la ronda a los 20 años del inicio del estudio.

1.255 pacientes sufrieron un infarto de miocardio. La tasa de incidencia ajustada de infarto de miocardio se redujo una media de un 3,8% anual, lo que supone una reducción del 62% a los 25 años. Los factores de riesgo coronarios se comportaron de manera desigual (tabla 1).

	Tendencia
Tabaquismo	Reducción de un 73% de los fumadores (IC95% 68 a 78%).
Consumo de alcohol	Sin cambios en la proporción de individuos que bebían regularmente.
IMC	Incremento de 1,89 (IC95% 1,61 a 2,18).
Actividad física	Incremento de 1,91 veces en la proporción de pacientes que eran moderadamente activos (IC95% 1,62 a 2,24).
PAS	Reducción de 6,6 mmHg (IC95% 4,3 a 8,9).
Colesterol HDL	Incremento de 0,16 mmol/L (IC95% 0,13 a 0,20 mmol/L).
Colesterol no HDL	Reducción de 0,28 mmol/L (IC95% 0,16 a 0,40 mmol/L).

Se estimó que el factor que más influyó en la reducción de la incidencia de infarto de miocardio fue la reducción del consumo de tabaco, seguida de la reducción de la PAS (tabla 2). El incremento del IMC se estimó que incrementó el riesgo de sufrir un IM.

	% Reducción
Tabaquismo	23 (15 a 34)
PAS	13 (6 a 54)
Colesterol HDL	12 (5 a 42)
Colesterol no HDL	10 (4 a 32)
Actividad física	5 (0 a 11)
IMC	-7

Conclusiones

Los autores concluyen que cambios moderados en los factores de riesgo coronarios conocidos han producido una marcada reducción en la incidencia de infarto de miocardio, lo que subraya el valor potencial de las medidas dirigidas a la población general para prevenir la cardiopatía isquémica.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

La mortalidad por cardiopatía isquémica está descendiendo en muchos países, entre ellos, en España, donde asistimos a una reducción continuada desde la década de 1980, a pesar de ser ya en aquellos momentos uno de los países con menor incidencia mundial de esta enfermedad. En esta reducción se combinan dos fenómenos: la mejoría en la supervivencia una vez desarrollada la enfermedad y la reducción de la incidencia de ésta.

El porcentaje de reducción observado en esta cohorte es superior al global obtenido en España en los últimos 25 años (aproximadamente un 25%). Los resultados de este estudio demuestran que casi la mitad de esta reducción se debe a los cambios en el tabaquismo, que por sí solo supone casi una cuarta parte del total, de la PA y del colesterol. Una de las limitaciones del estudio es haberse llevado a cabo sólo en varones. En un estudio con una metodologia similar llevado a cabo en mujeres se concluyó que los principales responsables de la reducción de la incidencia de cardiopatía isquémica observada fueron el abandono del hábito tabáquico y los cambios en la dieta (junto con el incremento en la utilización del tratamiento hormonal sustitutivo, hoy cuestionable), aunque en ese estudio no se midieron la PA ni el colesterol.

La importancia de estos resultados residen en el hecho de demostrar una vez más que pequeñas modificaciones a nivel poblacional de los factores de riesgo pueden tener importantes consecuencias en la incidencia de cardiopatía isquémica.

Bibliografía

1. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Grodstein F, Colditz GA, Speizer FE, Willett WC. Trends in the incidence of coronary heart disease and changes in diet and lifestyle in women. N Engl J Med 2000; 343: 530-537.  R   TC   PDF
2. Centro Nacional de Epidemiología. Mortalidad por cardiopatía isquémica. Tasas anuales ajustadas por edad específicas por sexo. España 1951 – 2002. Disponible en: Centro Nacional de Epidemiología (http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/epidemiologia_presentacion.jsp). Consultado por última vez el 00-00-0000   TC

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Relación entre el tamaño mamario y el riesgo de diabetes tipo 2

Ray JG, Mohllajee AP, van Dam RM, Michels KB. Breast size and risk of type 2 diabetes mellitus. CMAJ 2008; 178: 289-295.  R   TC   PDF

Introducción

La obesidad, especialmente la de predominio abdominal, es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar una diabetes tipo 2. Existe menor información sobre la influencia de la grasa extraabdominal sobre este riesgo. Las mamas de las mujeres son unos de los principales depósitos de grasa del organismo, por lo que el tamaño mamario podría tener una relación con el desarrollo de diabetes.

Objetivo

Estudiar la relación entre el tamaño de las mamas y el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El Nurses´ Health Study II es un estudio que se inició en 1989 e incluyó a 116.609 enfermeras de 25-42 años de edad en aquel momento. Al inicio del estudio y cada 2 años se les pasa un cuestionario sobre su edad, estado de salud y medidas antropométricas. En las preguntas del cuestionario inicial se interrogaba sobre el tamaño de la copa de los sujetadores a los 20 años y el IMC a los 18. En este análisis se incluyeron las mujeres que habían respondido estas preguntas y que no eran diabéticas en el momento de su incorporación al estudio.

Como variable de resultado principal se utilizó el desarrollo de diabetes tipo 2 entre 1993 y 2003. Otras variables analizadas fueron el IMC a los 18 años y en cada uno de los cuestionarios, el perímetro de la cintura, una escala de riesgo de diabetes en función de los hábitos alimenticios, antecedentes familiares de diabetes, actividad física vigorosa, edad de la menarquia, paridad, número de meses de lactación, tabaquismo y obesidad en la infancia.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 92.106 mujeres (fig. 1), con un total de 886.443 personas-año de observación. La edad media inicial fue de 38 años.

La talla de la copa del sujetador aumentó con el IMC a los 18 años (fig. 2) y con otros indicadores de obesidad a otras edades (IMC y circunferencia de la cintura posteriormente y escala de obesidad en la infancia). Las mujeres con mayores mamas también tenían una tendencia a haber tenido una menarquia más temprana y una mayor probabilidad de ser nulíparas y fumadoras.

Se registraron 1.844 casos incidentes de diabetes tipo 2. El riesgo de diabetes aumentó en relación al IMC a los 18 años (fig.3).

Se encontró una relación directa entre la talla del sujetador a los 18 años y el riesgo de desarrollar una diabetes (fig.4), que se mantuvo a pesar de reducirse en el análisis multivariante. El inicio de las diabetes fue aproximadamente 2 años más temprano en las mujeres con talla D o superior respecto a las mujeres con talla A.

La relación entre el tamaño mamario y el riesgo de desarrollar diabetes fue superior para las mujeres que tenian un mayor IMC (fig. 5).

Conclusiones

Los autores concluyen que la talla de los sujetadores a los 20 años es un predictor del riesgo de diabetes posterior, aunque debe investigarse si se trata de un factor de riesgo independiente o no.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

La diabetes es un problema en aumento en todo el mundo, para el que determinados cambios en el estilo de vida se han mostrado eficaces como medidas preventivas, por lo que puede resultar útil detectar a las personas con un mayor riesgo de desarrollarla. Se conocen numerosos factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes entre los que se encuentra la obesidad, especialmente abdominal. El 80% del tamaño mamario (fuera de la lactación) corresponde a grasa y existen importantes diferencias entre las mujeres, por lo que no es descabellado pensar que estas diferencias puedan tener consecuencias metabólicas. De hecho, en otros estudios se ha demostrado que el riesgo de sufrir un cáncer de mama está directamente relacionado con su tamaño.

En este estudio se ha detectado una relación entre el tamaño de las mamas y el riesgo posterior de desarrollar una diabetes. Una parte muy importante del riesgo bruto observado desaparecía al ajustar el análisis por la presencia de obesidad en la infancia y por otros factores, pero en todos los modelos analizados seguia siendo estadísticamente significativo. De todas formas, este trabajo tiene algunas limitaciones, como el hecho de que la mayor parte de las mujeres incluidas eran blancas. Por lo tanto, sería conveniente confirmar estos hallazgos con otros estudios y, en caso de que se confirmen, analizar si el tamaño mamario también se puede relacionar con otros riesgos metabólicos asociados a la grasa abdominal.

Bibliografía

1. Sorisky A. A new predictor for type 2 diabetes?. CMAJ 2008; 178: 313-315.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Consumo de Cannabis y enfermedad periodontal

Thomson WM, Poulton R, Broadbent JM, Moffitt TE, Caspi A, Beck JD et al. Cannabis Smoking and Periodontal Disease Among Young Adults. JAMA 2008; 299: 525-531.  R   TC   PDF

Introducción

La enfermedad periodontal es una de las principales causas de pérdidas de piezas dentales. El tabaquismo es uno de los factores de riesgo conocidos de este trastorno. Se desconoce si fumar Cannabis también se asocia a un mayor riesgo de enfermedad periodontal.

Objetivo

Estudiar las contribuciones relativas de fumar tabaco y fumar Cannabis al riesgo de padecer una enfermedad periodontal.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study consiste en una cohorte formada por los niños nacidos durante el año 1972 en un hospital de Nueva Zelanda que fueron valorados inicialmente durante el primer mes de vida y a los que se siguió periódicamente. Para este estudio se utilizaron los datos de las visitas llevadas a cabo a los 18, 21, 26 y 32 años. En todas estas visitas se les interrogó sobre cuántas veces habían consumido Cannabis durante el último año. En función de la media de las 4 respuestas esta exposición se les clasificó como no usuarios, usuarios moderados (1-40 veces) y usuarios habituales (>40 veces). El consumo de tabaco se midió en paquetes-año. Otras variables analizadas fueron el nivel socioeconómico, las visitas frecuentes al dentista y la placa bacteriana a los 32 años.

A los 26 y a los 32 años se llevó a cabo una exploración periodontal que comportaba mediciones en dos cuadrantes con 3 localizaciones en cada una de las piezas dentarias. Para cada una de las localizaciones se calculó el índice de pérdida de inserción periodontal (PIP) como la suma de la recesión gingival y de la profundidad de la sonda.

Resultados

Se incluyeron en la cohorte 1.037 niños (el 91% de los niños nacidos en el hospital). Se dispuso de datos de la exploración periodontal y del consumo de Cannabis de 903 individuos. Un 20% de los participantes eran usuarios habituales de Cannabis (fig. 1). La utilización de servicios dentales era más frecuente en los participantes que no consumían Cannabis habitualmente.

El consumo habitual de esta droga fue más frecuente en varones y alcanzó el máximo entre los 21 y los 26 años, para disminuir posteriormente (fig. 2). La mitad de los participantes nunca habían fumado tabaco. No se detectaron diferencias importantes en el consumo de tabaco en función del consumo de Cannabis.

El 29% de los participantes tenían alguna pieza con un PIP ≥4 mm. La enfermedad periodontal fue más frecuente en los participantes de nivel socioeconómico bajo y en los que habían consultado con dentistas. Se detectó también una relación entre el consumo de tabaco y la prevalencia de enfermedad periodontal, de forma que por cada paquete-año, el riesgo aumentó un 6%. La presencia de placa bacteriana también incrementaba el riesgo.

Se dio una clara relación entre el consumo de Cannabis y la prevalencia de enfermedad periodontal (fig. 3) de forma que las personas que lo consumían habitualmente terían un riesgo relativo de 1,61 (IC95% 1,16 a 2,24) respecto a las personas que no lo consumían. La fuerza de la asociación aumentaba si se utiliizaba un criterio de enfermedad periodontal más estricto o si se limitaba el análisis a los pacientes no fumadores. No se detectó ninguna interacción entre el consumo de tabaco y el de Cannabis.

Se incluyeron en la cohorte 1.037 niños (el 91% de los niños nacidos en el hospital). Se dispuso de datos de la exploración periodontal y del consumo de Cannabis de 903 individuos. Un 20% de los participantes eran usuarios habituales de Cannabis (fig. 1). La utilización de servicios dentales era más frecuente en los participantes que no consumían Cannabis habitualmente.

El consumo habitual de esta droga fue más frecuente en varones y alcanzó el máximo entre los 21 y los 26 años, para disminuir posteriormente (fig. 2). La mitad de los participantes nunca habían fumado tabaco. No se detectaron diferencias importantes en el consumo de tabaco en función del consumo de Cannabis.

El 29% de los participantes tenían alguna pieza con un PIP ≥4 mm. La enfermedad periodontal fue más frecuente en los participantes de nivel socioeconómico bajo y en los que habían consultado con dentistas. Se detectó también una relación entre el consumo de tabaco y la prevalencia de enfermedad periodontal, de forma que por cada paquete-año, el riesgo aumentó un 6%. La presencia de placa bacteriana también incrementaba el riesgo.

Se dio una clara relación entre el consumo de Cannabis y la prevalencia de enfermedad periodontal (fig. 3) de forma que las personas que lo consumían habitualmente terían un riesgo relativo de 1,61 (IC95% 1,16 a 2,24) respecto a las personas que no lo consumían. La fuerza de la asociación aumentaba si se utiliizaba un criterio de enfermedad periodontal más estricto o si se limitaba el análisis a los pacientes no fumadores. No se detectó ninguna interacción entre el consumo de tabaco y el de Cannabis.

Conclusiones

Los autores concluyen que el consumo de Cannabis es un factor de riesgo de enfermedad periodontal independiente del tabaco.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por el National Institute of Dental and Craniofacial Research, el National Institute of Mental Health, el Medical Research Council of the United Kingdom y el Health Research Council of New Zealand.

Comentario

Dentro del concepto de enfermedad periodontal se clasifican las enfermedades que afectan a los elementos de soporte de los dientes. La forma más leve es la gingivitis, que se debe a la presencia de bacterias en la superficie del diente adyacente a la encía. La periodontitis consiste en la extensión en profundidad de la inflamación, lo que puede producir la pérdida de los elementos de soporte del diente y favorecer la pérdida de la pieza dentaria. Su prevalencia es mayor en los países en vías de desarrollo.

Se atribuye a la flora bacteriana de la placa dental, pero se han identificado algunos factores de riesgo que contribuyen a la enfermedad, como son factores genéticos (los estudios llevados a cabo en gemelos permiten estimar que el 50% de la varianza de enfermedad periodontal se debe a factores genéticos), el consumo de tabaco (se calcula que en EEUU la mitad de los casos de periodontitis se deben al tabaco), en menor medida el consumo de alcohol, la infección por VIH (los pacientes infectados desarrollan formas típicas de gingivitis y periodontitis necrosantes), la osteoporosis, la diabetes y el estrés emocional. Se ha asociado la presencia de enfermedad periodontal con consecuencias negativas para la salud, como un mayor riesgo de parto prematuro, de cardiopatía isquémica, AVC, diabetes o EPOC.

El humo del Cannabis tiene una composición similar al humo del tabaco (excepto la nicotina). Por lo tanto, no es de extrañar que pueda tener efectos similares, máxime en los países como el nuestro en el que se consumen mezclados y donde el consumo de esta droga está aumentando de forma importante. En Nueva Zelanda acostumbra a consumirse sin mezclarlo con tabaco, lo que facilita el análisis de sus efectos por separado.

En este estudio se ha detectado un incremento del riesgo de enfermedad periodontal en relación con la exposición al Cannabis. El parecido del humo del Cannabis con el humo del tabaco ya comentada, junto con el hecho de que se detecte una relación dosis-respuesta y que la fuerza de la asociación aumente cuando se utilizan criterios más estrictos van a favor de que la relación sea causal, aunque se precisa de más estudios para confirmarlo.

Bibliografía

1. Pihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. Periodontal diseases. Lancet 2005; 366: 1809-1820.  R   TC (s)   PDF (s)
2. Calafat A. La escalada del cannabis. Gac Sanit 2007; 21: 187-188.   TC   PDF
3. Hujoel PP. Destructive Periodontal Disease and Tobacco and Cannabis Smoking. JAMA 2008; 299: 574-575.   TC (s)   PDF (s)
4. Ashton CH. Pharmacology and effects of Cannabis: a brief review. Br J Psychiatry 2001; 178: 101-106.  R   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

AP al dia: revistas de interes – Marzo 1 al 9 de 2008 –

British Medical Journal. Vol. 336. Núm. 7643

Originales

Biddle L, Brock A, Brookes ST, Gunnell D. Suicide rates in young men in England and Wales in the 21st century: time trend study. Págs. 539-542 R TC PDF

Wheeler BM, Gunnell D, Metcalfe C, Stephens P, Martin RM. The population impact on incidence of suicide and non-fatal self harm of regulatory action against the use of selective serotonin reuptake inhibitors in under 18s in the United Kingdom: ecological study. Págs. 542-545 R TC PDF

Editoriales

Simon G. Antidepressants and suicide. Págs. 515-516 TC (s) PDF (s)

Turner EH, Rosenthal R. Efficacy of antidepressants. Págs. 516-517 TC (s) PDF (s)

Verbeek J, van Dijk F. Assessing the ability to work. Págs. 519-520 TC (s) PDF (s)

Revisiones

Ramaraj R, Sorrell VL. Degenerative aortic stenosis. Págs. 550-555 TC (s) PDF (s)

Comentario

Lenzer J, Brownlee S. Antidepressants: An untold story?. Págs. 532-534 TC (s) PDF (s)

Talley NJ. Controversies in NICE guidance on irritable bowel syndrome. Págs. 558-559 TC (s) PDF (s)

Análisis

Gillam S. Is the declaration of Alma Ata still relevant to primary health care?. Págs. 536-538 TC (s) PDF (s)

Guías de práctica clínica

Dalrymple J, Bullock I. Guidelines: Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in adults in primary care: summary of NICE guidance. Págs. 556-558 TC (s) PDF (s)

New England Journal of Medicine. Vol. 358. Núm. 10

Originales

Schwarz UI, Ritchie MD, Bradford Y, Li C, Dudek SM, Frye-Anderson A et al. Genetic Determinants of Response to Warfarin during Initial Anticoagulation. Págs. 999-1008 R TC (s) PDF (s)

Revisiones

Tapson VF. Medical Progress: Acute Pulmonary Embolism. Págs. 1037-1052 TC (s) PDF (s)

Práctica clínica

Rogers RG. Urinary Stress Incontinence in Women. Págs. 1029-1036 TC (s) PDF (s)

JAMA. The Journal of the American Medical Association. Vol. 299. Núm. 9

Originales

Soetikno RM, Kaltenbach T, Rouse RV, Park W, Maheshwari A, Sato T et al. Prevalence of Nonpolypoid (Flat and Depressed) Colorectal Neoplasms in Asymptomatic and Symptomatic Adults. Págs. 1027-1035 R TC (s) PDF (s)

Heiss G, Wallace R, Anderson GL, Aragaki A, Beresford SAA, Brzyski R et al. Health Risks and Benefits 3 Years After Stopping Randomized Treatment With Estrogen and Progestin. Págs. 1036-1045 R TC (s) PDF (s)

Lieberman D. Nonpolypoid Colorectal Neoplasia in the United States: The Parachute Is Open. Págs. 1068-1069 TC (s) PDF (s)

Páginas para los pacientes

Torpy JM, Kincaid JL, Glass RM. Peripheral Neuropathy. Págs. 1096 TC PDF

Annals of Internal Medicine. Vol. 148. Núm. 5

Originales

Dosanjh DPS, Hinks TSC, Innes JA, Deeks JJ, Pasvol G. Improved Diagnostic Evaluation of Suspected Tuberculosis. Págs. 325-336 R TC PDF

Tice JA, Cummings SR, Smith-Bindman R, Ichikawa L, Barlow WE, Kerlikowske K. Using Clinical Factors and Mammographic Breast Density to Estimate Breast Cancer Risk: Development and Validation of a New Predictive Model. Págs. 337-347 R TC (s) PDF (s)

Editoriales

Menzies D. Using Tests for Latent Tuberculous Infection to Diagnose Active Tuberculosis: Can We Eat Our Cake and Have It Too?. Págs. 398-399 TC (s) PDF (s)

Bakris GL, Berkwits M. Trials That Matter: The Effect of a Fixed-Dose Combination of an Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor and a Diuretic on the Complications of Type 2 Diabetes. Págs. 400-401 TC (s) PDF (s)

Revisiones

Marchionni L, Wilson RF, Wolff AC, Marinopoulos S, Parmigiani G, Bass EB, Goodman SN. Systematic Review: Gene Expression Profiling Assays in Early-Stage Breast Cancer. Págs. 358-369 R TC PDF

Raina P, Santaguida P, Ismaila A, Patterson C, Cowan D, Levine M et al. Effectiveness of Cholinesterase Inhibitors and Memantine for Treating Dementia: Evidence Review for a Clinical Practice Guideline. Págs. 379-397 R TC PDF

Guías de práctica clínica

Qaseem A, Snow V, Cross JT Jr, Forciea MA, Hopkins R Jr. Shekelle P et al for the the Joint American College of Physicians/American Academy of Family Physicians Panel on Dementia. Current Pharmacologic Treatment of Dementia: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Págs. 370-378 R TC PDF

Gut. Vol. 57. Núm. 3

Revisiones

El-Serag H. Role of obesity in GORD-related disorders. Págs. 281-284 R TC (s) PDF (s)

Circulation. Vol. 117. Núm. 9

Originales

Cesaroni G, Forastiere F, Agabiti N, Valente P, Zuccaro P, Perucci CA. Effect of the Italian Smoking Ban on Population Rates of Acute Coronary Events. Págs. 1183-1188 R TC PDF

Revisiones

McGill HC Jr, McMahan CA, Gidding SS. Preventing Heart Disease in the 21st Century: Implications of the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Study. Págs. 1216-1227 TC (s) PDF (s)

Rhodes JF, Hijazi ZM, Sommer RJ. Pathophysiology of Congenital Heart Disease in the Adult, Part II: Simple Obstructive Lesions. Págs. 1228-1237 TC (s) PDF (s)

American Journal of Public Health. Vol. 98. Núm. 3

Originales

Augustson EM, Wanke KL, Rogers S, Bergen AW, Chatterjee N, Synder K et al. Predictors of Sustained Smoking Cessation: A Prospective Analysis of Chronic Smokers From the Alpha-Tocopherol Beta-Carotene Cancer Prevention Study. Págs. 549-555 R TC (s) PDF (s)

Diabetes care. Vol. 31. Núm. 3

Originales

Schwartz AV, Vittinghoff E, Sellmeyer DE, Feingold KR, de Rekeneire N, Strotmeyer ES et al. Diabetes-Related Complications, Glycemic Control, and Falls in Older Adults. Págs. 391-396 R TC (s) PDF (s)

Ziegler D, Rathmann W, Dickhaus T, Meisinger C, Mielck A for the KORA Study Group. Prevalence of Polyneuropathy in Pre-Diabetes and Diabetes Is Associated With Abdominal Obesity and Macroangiopathy: The MONICA/KORA Augsburg Surveys S2 and S3. Págs. 464-469 R TC (s) PDF (s)

Ziegler D, Zentai CP, Perz S, Rathmann W, Haastert B, Döring A, Meisinger C fo the KORA Study Group. Prediction of Mortality Using Measures of Cardiac Autonomic Dysfunction in the Diabetic and Nondiabetic Population: The MONICA/KORA Augsburg Cohort Study. Págs. 556-561 R TC (s) PDF (s)

Editoriales

Knip M. Should We Screen for Risk of Type 1 Diabetes?. Págs. 622-623 TC (s) PDF (s)

American Family Physician. Vol. 77. Núm. 5

Revisiones

Ely JW, Hansen MR, Clark EC. Diagnosis of Ear Pain. Págs. 621-628 TC PDF

Frank JE, Mistretta P, Will J. Diagnosis and Treatment of Female Sexual Dysfunction. Págs. 635-642 TC PDF

Selius BA, Subedi R. Urinary Retention in Adults: Diagnosis and Initial Management. Págs. 643-650 TC PDF

Kenney C, Kuo SH, Jiménez-Shahed J. Tourette´s Syndrome. Págs. 651-660 TC PDF

Páginas para los pacientes

Tourette´s Syndrome: What It Is and How It´s Treated. Págs. 659-660 TC

Thorax. Vol. 63. Núm. 3

Originales

Albers M, Schermer T, Heijdra Y, Molema J, Akkermans R, van Weel C. Predictive value of lung function below the normal range and respiratory symptoms for progression of chronic obstructive pulmonary disease. Págs. 201-207 R TC (s) PDF (s)

Revisiones

Chang AB, Bilton D. Exacerbations in cystic fibrosis: 4 · Non-cystic fibrosis bronchiectasis. Págs. 269-276 R TC (s) PDF (s)

Guías de práctica clínica

Fishwick D, Barber CM, Bradshaw LM, Harris-Roberts J, Francis M, Naylor S, Ayres J and the British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee Guidelines on Occupational Asthma. Standards of care for occupational asthma. Págs. 240-250 TC PDF

La dosis de aspirina ideal para la prevención de las enfermedades cardiovasculares se encuentra por debajo de los 100 mg/d

Campbell CL, Smyth S, Montalescot G, Steinhubl SR. Aspirin Dose for the Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review. JAMA 2007; 297: 2018-2024.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

La dosis de la aspirina ideal parar la prevención de las enfermedades cardiovasculares es objeto de debate. A pesar de que se trata de un fármaco habitualmente bien tolerado y se utiliza ampliamente con esta indicación, algunos de sus efectos indeseables dependen de la dosis, por lo que es importante determinar cuál es la dosis que permite obtener el máximo beneficio asumiendo los menores riesgos.

Objetivo

Estudiar la relación entre la dosis de la aspirina y su eficacia y seguridad.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en Medline y EMBASE, así como en las listas de referencias bibliográficas de los artículos localizados. Se incluyeron en el estudio todos los estudios prospectivos publicados en inglés en los que se estudiaba el efecto de diferentes dosis de aspirina utilizadas en el contexto de las enfermedades cardiovasculares.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 11 estudios (fig. 1), de los cuales 8 fueron ensayos clínicos controlados y 3, estudios observacionales.

Efectos farmacodinámicos a corto plazo

Los estudios llevados a corto plazo demuestran que el máximo efecto antiagregante se consigue con dosis ≥300 mg y que este efecto es más rápido si se mastica el comprimido o se toma disuelto. Una vez conseguido este efecto inicial, bastan dosis mínimas de aspirina (50 mg/día) para mantener controlada la producción de tromboxano A2.

Comparación de dosis

En EEUU las dosis empleadas por los médicos se reparten aproximadamente con una proporción de 2:1 entre los 80 mg/día y los 325 mg/día. Los ensayos clínicos en los que se han comparado varias dosis incluyen casi 10.000 pacientes con diferentes manifestaciones de la enfermedad arteriosclerótica (AVC, TIA, cardiopatía isquémica, etc.) Las dosis empleadas oscilaron entre 30 y 1.300 mg/d. Las dosis más elevadas no se asociaron a una mayor eficacia. Los metaanálisis que revisaban de forma conjunta los resultados de estos ensayos llegaron a la misma conclusión, e incluso en algunos la utilización de dosis de alrededor 100 mg/d. se asociaron a mejores resultados que las dosis más elevadas.

Efectos adversos

El principal efecto adverso es la hemorragia digestiva. Aunque no hay ninguna dosis que esté exenta de riesgo (incluso dosis de 100 mg/2 días se asocian a un mayor riesgo), el riesgo aumenta en función de la dosis empleada.

Variabilidad interindividual

Desde hace tiempo se sabe que no todos los pacientes responden por igual a la aspirina, tanto in vivo como in vitro. Si embargo, es difícil identificar los pacientes que se beneficiarían de tomar dosis más elevadas.

Conclusiones

Los autores concluyen que las pruebas actualmente disponibles no apoyan la utilización a largo plazo de dosis de aspirina >75-80 mg/día y que las dosis más elevadas no son más eficaces, pero se asocian a un mayor riesgo de hemorragias digestivas.

Conflictos de interés

Varios de los autores ha recibido honorarios de varios laboratorios por diferentes conceptos.

Comentario

La utilización de aspirina muestra un balance riesgo-beneficio favorable en pacientes de riesgo cardiovascular elevado. Sin embargo, los estudios sobre el tema han utilizado diferentes dosis de aspirina, por lo que en función de las fuentes utilizadas las dosis recomendadas varían. Los resultados de este trabajo son coherentes con los de otras revisiones publicadas con anterioridad en las que se observó que el balance más beneficioso entre los riesgos y los beneficios del tratamiento se conseguía con dosis bajas.

Un tema que comentan los autores por encima es el de la resistencia a la aspirina. Ésta se define como el fracaso del fármaco en inhibir la producción de tromboxano A2 por parte de las plaquetas in vitro. Se han publicado varios estudios en los que se ha observado que las personas con resistencia a la aspirina tienen un mayor riesgo cardiovascular, aunque no se puede descartar que no se haya producido un sesgo de publicación. Se ha propuesto que estos pacientes podrían beneficiarse de dosis más altas de aspirina o de la utilización de otros fármacos como el clopidogrel, pero hasta que estudios bien diseñados no demuestren la eficacia de estos abordajes, no deberían incorporarse a la práctica habitual.

Bibliografía

1. Hayden M, Pignone M, Phillips C, Mulrow C. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Summary of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 136: 161-172.  R   TC   PDF
2. Hankey GJ, Eikelboom JW. Aspirin resistance. Lancet 2006; 367: 606-617.  R   TC (s)   PDF (s)
3. Antithrombotic Trialists´Collaboration.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86.  R   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Anticoagulantes orales

La tolerancia y la seguridad de los anticoagulantes orales en ancianos es peor en las condiciones de uso habituales que en los ensayos clínicos

Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE, Regan S. Major Hemorrhage and Tolerability of Warfarin in the First Year of Therapy Among Elderly Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2007; 115: 2689-2696.  R   TC   PDF

Introducción

El tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular está infrautilizado. Uno de los factores responsables es el miedo de los profesionales a los efectos adversos de la medicación, en especial a las hemorragias. La tasa de efectos adversos observada en los ensayos clínicos es baja, pero se desconoce si es la misma que se da en la utilización de los fármacos en condiciones reales.

Objetivo

Estudiar la tolerancia del tratamiento anticoagulante oral en ancianos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyó en el estudio a pacientes de ≥65 años de edad, con fibrilación auricular (FA) constatada en ECG y que habían iniciado un tratamiento con anticoagulantes orales indicado y controlado por el hospital en el que se llevó a cabo el estudio. Se les siguió durante el año inmediatamente posterior al inicio del tratamiento. Se registraron las hemorragias mayores (fatal, que requiriese la transfusión de ≥2 concentrados de hematíes o localización crítica ), las interrupciones de tratamiento y los motivos de las mismas. Además, se incluyó el INR en el momento del evento, otros factores que hubiesen podido contribuir a la hemorragia, los factores de riesgo de AVC y de hemorragia y las medicaciones concurrentes.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 472 pacientes. El 53% eran varones. El 54% tenían una edad >75 años. En un 59% de los casos se indicó por un primer episodio de FA. Un 90% de los pacientes >80 años tenían un riesgo elevado de AVC (escala CHADS₂ ≥2) y un 5% un riesgo elevado de hemorragia. Un 40% estaban tomando aspirina a dosis de 80 mg/día. El seguimiento fue completo para el 100% de los participantes. El 65% seguían tomando los anticoagulantes al cabo de un año, un 28% habían abandonado el tratamiento y un 3% habían muerto por causas no relacionadas con el tratamiento.

La tasa de hemorragias mayores fue de 7,2 por 100 pacientes y año. El riesgo de hemorragia fue superior en los pacientes >80 años que en los más jóvenes (fig. 1).

Como era previsible, el riesgo de hemorragia aumentó en relación con el INR y fue superior en los primeros 3 meses de tratamiento (fig. 2). También fue superior en los que tenían una puntuación en la escala CHADS₂ ≥3 (de valoración del riesgo de AVC).

El 28% de los pacientes habían abandonado los anticoagulantes en el primer año. El principal motivo en los <80 años fue el restablecimiento del ritmo sinusal, mientras que en los >80 años fueron las dudas sobre la seguridad del tratamiento. En el grupo de mayor edad, los abandonos fueron mucho más frecuentes en los primeros 3 meses para igualarse con los más jóvenes posteriormente.

Conclusiones

Los autores concluyen que la tasa de hemorragias en los pacientes de edad es superior a la publicada en los ensayos clínicos llevados a cabo en poblaciones más jóvenes, lo que puede suponer un obstáculo en la instauración de este tratamiento.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por el Robert Wood Johnson Foundation Generalist Physician Faculty Scholars Program.

Comentario

Los anticoagulantes orales son un grupo de fármacos que han demostrado ampliamente su eficacia en la prevención secundaria del tromboembolismo venoso, en la prevención del tromboembolismo sistémico en pacientes con prótesis valvulares o con fibrilación auricular y en la prevención del AVC, la recurrencia del infarto y la muerte en pacientes con infarto agudo de miocardio. Sin embargo, en varios estudios se ha demostrado que muchos pacientes en los que teóricamente estaría indicado no los reciben. En parte se debe a que se trata de un grupo de fármacos de manejo difícil, puesto que tienen una ventana terapéutica estrecha, existe una gran variabilidad en la respuesta entre los sujetos y presentan interacciones con numerosos alimentos y fármacos, por lo que en algunos casos no se prescriben por miedo a sus efectos indeseables.

La tasa de hemorragias observada en este estudio es netamente superior a la de los ensayos clínicos publicados, especialmente en las personas >80 años. La indicación del tratamiento anticoagulante en este grupo de población es objeto de debate. Pese a que en todos los estudios el riesgo de hemorragia aumenta con la edad, para algunos autores se debería a la presencia de factores asociados, por lo que, en igualdad de condiciones, el riesgo no sería superior al de pacientes más jóvenes.

Este estudio se ha llevado a cabo en un único centro, por lo que sería conveniente disponer de más trabajos llevados a cabo en personas de este grupo de edad para conocer con un mayor grado de precisión el riesgo del tratamiento anticoagulante en ancianos.

Bibliografía

1. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R, McDonald H, James D. Douketis JD, et al. Systematic Overview of Warfarin and Its Drug and Food Interactions. Arch Intern Med 2005; 165: 1095-1106.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
2. Choudhry NK, Anderson GM, Laupacis A, Ross-Degnan D, Normand S-LT, Soumerai SB. Impact of adverse events on prescribing warfarin in patients with atrial fibrillation: matched pair analysis. BMJ 2006; 332: 141-145.  R   TC   PDF  RC
3. Bungard TJ, Ghali WA, Teo KK, McAlister FA, Tsuyuki RT. Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin?. Arch Intern Med 2000; 160: 41-46.  R   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Cardiology Journal

Fuente: Daniel C.

Pases medicos

Dear Colleagues,

Cardiology Journal (www.cardiologyjournal.org) provides you access to several interesting articles, which are published in 1/2008 issue of the Journal:

Review and how to do articles on:

Early repolarization in ECG
Early repolarization variant: Epidemiological aspects, mechanism,
and differential diagnosis

Cardiac biomarkers in pulmonary embolism
Importance of cardiac biomarkers in risk stratification in acute pulmonary embolism

Surgical atrial fibrillation ablation
Surgical atrial fibrillation ablation: A review of contemporary techniques
and energy sources

Original articles focused on:

Is level of uric acid associated with CAD?
The relationship between coronary artery disease and uric acid levels
in young patients with acute myocardial infarction

Biatrial pacing and atrial late potentials
Electrophysiological effects of biatrial pacing evaluated by means
of signal-averaged P wave time-domain parameters. The significance
of persistent atrial late potentials in right atrium during biatrial pacing

Is BNP affected by cardiac pacing in SSS?
The influence of permanent cardiac pacing on plasma levels
of B-type natriuretic peptide in patients with sick sinus syndrome

What is the relationship between obesity and HRV parameters in MI?
Obesity and heart rate variability in men with myocardial infarction

Is distribution of Connexin 40 affected in CAD pts?
Study on the spatial distribution pattern of Cx40 gap junctions
in the atria of patients with coronary heart disease

Predictors of myocardial reperfusion
Predictive factors of myocardial reperfusion in patients with
anterior wall acute myocardial infarction

… with elegant editorial by Drs. Kubica and Kozinski
No-reflow phenomenon: Achilles’ heel of primary coronary angioplasty
in acute myocardial infaction

Gas rebreathing method to measure cardiac output
The reliability of noninvasive cardiac output measurement using the inert
gas rebreathing method in patients with advanced heart failure

CASE REPORTS and IMAGES

Moxifloxacin and TdP
Moxifloxacin-induced torsades de pointes

HOCM in liver transplant
Hypertrophic obstructive cardiomyopathy in liver transplant patients

Stent for interrupted aortic arch
Percutaneous reconstruction of the continuity of
a functionally interrupted aortic arch using a stent

Lef ventricular non-compaction
Left ventricular non-compaction

Historical article on:

Eliot Corday
Eliot Corday (1913-1999): A giant in cardiology, with a human heart

Eficacia de una intervención multifactorial sobre la diabetes para reducir la mortalidad

Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580-591.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

La diabetes es un problema de salud cuya prevalencia va en aumento y que produce una elevada morbimortalidad. Su tratamiento es complejo, ya que implica actuar sobre el control glicémico, la PA y el perfil lipídico. Se ha demostrado que el control estrecho de los pacientes reduce la incidencia de complicaciones cardiovasculares.

Objetivo

Estudiar si una intervención multifactorial es eficaz para reducir la mortalidad asociada a la diabetes mellitus tipo 2.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El estudio Steno-2 se inició en 1993. Participaron 160 pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria persistente atendidos en una consulta especializada de diabetes, que fueron distribuidos al azar a recibir una intervención intensiva o a los cuidados habituales durante una media de 7,8 años. La intervención multifactorial incluía el tratamiento de todos los pacientes con IECA y aspirina y el objetivo de conseguir cifras por debajo de los siguientes valores: 6,5% para la HbA1c, 175 mg/dL para el colesterol total, 150 mg/dL para los triglicéridos y 130/80 para la PA.

Una vez finalizado el periodo de estudio, se informó a todos los pacientes de los beneficios derivados de una intervención multifactorial de este tipo y se siguió a todos los pacientes que seguían vivos durante una media de 4,5 años más.

La variable de resultado principal de este estudio es el tiempo transcurrido hasta la muerte por cualquier causa. Como variables secundarias se utilizatron las muertes de causa cardiovascular y una variable compuesta de eventos cardiovasculares (muerte de causa cardiovascular, AVC, infarto de miocardio, revascularización coronaria o de una arteriopatía periférica o amputación por causa isquémica). Como variables terciarias se utilizaron el desarrollo de una nefropatía diabética o el desarrollo o progresión de una retinopatía o neuropatía diabética.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Las características de los pacientes al inicio del estudio fueron similares (tabla 1). La edad media era de 55 años y el 75% eran varones. Los pacientes asignados al grupo intervención presentaron un mejor grado de control que los asignados al grupo de comparación al final del periodo de estudio, pero las diferencias se redujeron en el seguimiento posterior. Lo mismo sucedió con los fármacos empleados para controlar los factores de riesgo asociados con la diabetes (tabla 2).

	Inicio		Final del estudio		Final del seguimiento
	Intervención	Control	Intervención	Control	Intervención	Control
HbA1c (%)	8,4	8,8	7,9	9,0	7,7	8,0
Col. total (mg/dL)	210	233	159	216	147	155
Triglicéridos (mg/dL)	159	205	115	159	99	148
PA (mm Hg)	146/85	149/86	131/73	146/78	140/74	146/73

	Inicio		Final del estudio		Final del seguimiento
	Intervención	Control	Intervención	Control	Intervención	Control
IECA/ARA II	20	19	97	70	91	87
Antihipertensivos	41	41	99	83	93	100
Estatinas	0	3	85	22	84	82
Aspirina	14	13	87	56	85	76
Hipoglicemiantes orales	59	61	74	61	84	47
Insulina	6	14	57	54	73	82

Durante el periodo total del estudio murieron el 45% de los participantes, con una diferencia estadísticamente significativa a favor de los pacientes del grupo intervención (hazard ratio [HR] 0,54; IC95% 0,32 a 0,89>; P=0,02) (fig. 1). La reducción de la mortalidad de causa cardiovascular fue ligeramente superior (HR 0,43; IC95% 0,19 a 0,94; P=0,04).

En el grupo intervención también se dio una reducción significativa en el número de eventos cardiovasculares (HR 0,43; IC9% 0,19 a 0,95; P=0,04) (fig. 2).

El número de pacientes en los que se desarrolló una nefropatía, una retinopatía o una neuropatía autonómica también fue inferior en el grupo intervención (fig. 3). No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en el desarrollo de neuropatía periférica.

Las diferencias en el número de complicaciones derivadas del tratamiento (hipoglicemias, hemorragias digestivas altas, dolores musculares y tos) entre los dos grupos no fueron estadísticamente significativas.

Conclusiones

Los autores concluyen que una intervención multifactorial intensiva sobre la diabetes tipo 2 con varios fármacos y técnicas de modificación de la conducta tienen una eficacia mantenida sobre las complicaciones vasculares y las tasas de mortalidad total y de muertes por enfermedades cardiovasculares.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios por diferentes conceptos de laboratorios farmacéuticos que fabrican medicamentos para la diabetes.

Comentario

La diabetes es una enfermedad cuya prevalencia va en aumento y que se asocia a una reducción de la esperanza de vida de aproximadamente 8 años. Para prevenir las complicaciones relacionadas con la enfermedad y el exceso de muertes producido por la misma todas las guías de práctica clínica recomiendan que el tratamiento debe incluir, además del control de la glicemia, el del perfil lipídico, el peso y la PA. Para ello es necesario influir en el estilo de vida del paciente para que siga una dieta y un programa de ejercicio adecuados y el tratamiento farmacológico adecuado para conseguir las metas del tratamiento. En estudios previos se ha demostrado que el control estrecho de la glicemia se asocia a una menor incidencia de complicaciones microvasculares, mientras que el control estricto de la HTA se asocia a una menor incidencia de complicaciones macrovasculares y de muertes por esta causa.

En este estudio se incluyó solamente a pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria, por definición, de alto riesgo, por lo que estaba indicado el tratamiento con IECA. Además a los pacientes del grupo intervención se les administró aspirina. La American Diabetes Association recomienda valorar su utilización en pacientes diabéticos de alto riesgo entre los que incluye también a los pacientes con microalbuminuria. En una publicación previa en la que se recogían los resultados al final del periodo de intervención, los autores detectaron que la intervención intensiva se asociaba a un menor riesgo de desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares (con la excepción de la neuropatía periférica). Los resultados de esta publicación demuestran, además, que produce una reducción de la mortalidad cardiovascular y por otras causas a largo plazo incluso más allá de la duración de la intervención.

Sin embargo, por el diseño del estudio es imposible conocer cuál es la aportación relativa de cada uno de los componentes de la misma. Pese a todo, parece razonable incorporar esta intervención al tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 2 de alto riesgo.

Bibliografía

1. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2005; 353: 2643-2653.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
2. Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, Mackenbach J, Nusselder W. Associations of Diabetes Mellitus With Total Life Expectancy and Life Expectancy With and Without Cardiovascular Disease. Arch Intern Med 2007; 167: 1145-1151.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
3. American Diabetes Association. Aspirin Therapy in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 72-73.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Bebidas azucaradas y riesgo de gota

Choi HK, Curhan G. Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ 2008; 336: 309-312.  R   TC   PDF

Introducción

La gota es la artritis inflamatoria más frecuente en los varones y su prevalencia va en aumento en EEUU. La fructosa aumenta los niveles séricos de ácido úrico y en los últimos años ha aumentado de forma importante el consumo de bebidas azucaradas, por lo que es posible que los dos fenómenos estén relacionados.

Objetivo

Estudiar de forma prospectiva la relación entre el consumo de bebidas azucaradas y de fructosa con la incidencia de gota.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El Health Professionals Follow-up Study es un estudio de cohortes prospectivo que se inició en 1986 y que incluyó a 51.529 profesionales sanitarios varones de 40-75 años. Cada 2 años se les envía un cuestionario para actualizar los datos sobre el estilo de vida y recoger información sobre los nuevos diagnósticos aparecidos en ese periodo de tiempo.

Se incluyó en este análisis a los participantes que completaron las preguntas del cuestionario sobre la ingesta de bebidas azucaradas y que no tenían antecedentes de gota en la evaluación inicial. Cada 4 años se les envía un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos que incluye preguntas sobre la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas, bebidas light y zumos de fruta. En el cuestionario bienal también se incluyen preguntas sobre si el participante había recibido un diagnóstico de gota. En caso afirmativo, se les enviaba un cuestionario complementario para saber si reunían los criterios del American College of Rheumathology. La variable de resultado principal fue el diagnóstico nuevo de gota que cumpliese 6 de los 11 criterios de la escala.

La incidencia de gota de cada periodo de 4 años se relacionó con el consumo de bebidas azucaradas declarado en el cuestionario anterior. Éste se clasificó en los siguientes estratos: <1 raciones al mes, de 1 al mes a 1 a la semana, 2-4 a la semana, 5-6 a la semana, 1 al día y ≥2 al día. El consumo de fructosa se clasificó en quintiles de porcentaje del consumo calórico total. Como posibles variables de confusión se analizó el consumo de cafeína y de lácteos, la ingesta calórica, los porcentajes de ésta derivados de las proteínas o los carbohidratos, la ingesta de vitamina C y de alcohol y otras variables no dietéticas.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 46.393 participantes (fig. 1) entre los que se diagnosticaron 755 nuevos casos de gota. El consumo de bebidas azucaradas mostró una relación directa con la ingesta de cafeína, fructosa, carnes, lácteos no desnatados y una relación inversa con el consumo de lácteos desnatados y con la edad. En cambio, el consumo de fructosa libre presentaba una relación inversa con el IMC y la ingesta de alcohol, cafeína, carnes y lácteos no desnatados.

El consumo de bebidas azucaradas se asoció a un mayor riesgo de desarrollar gota (fig. 2) que se mantuvo al ajustar el análisis por el consumo de cafeína, pero dejó de ser significativa cuando se ajusto por el consumo de fructosa total. El consumo de bebidas light no mostró ninguna relación con el desarrollo posterior de gota.

El consumo total de fructosa también se relacionó con un mayor riesgo de gota (fig. 3), que se incrementó cuando se ajustó por la ingesta total de azúcares.

También se encontró una relación entre el número de vasos de zumo consumidos y el riesgo de desarrollar gota, de forma que los que consumían ≥2 vasos al día tenían un RR de 1,81 (IC95% 1,12 a 2,93) respecto a los que consumían < 1vaso al mes. El consumo de naranjas y manzanas también se asoció a un mayor riesgo de gota. Los que comían 1 pieza al día tenían un riesgo relativo de 1,64 (IC95% 1,05 a 2,56) respecto a los que comían <1 pieza al mes. En el análisis por subgrupos las asociaciones se mantenían independientemente del IMC, el consumo de alcohol y el consumo de lácteos.

Conclusiones

Los autores concluyen que el consumo de refrescos azucarados y de bebidas ricas en fructosa incrementan el riesgo de desarrollar gota y que es probable que el consumo de frutas también lo haga. En cambio, no se detectó ninguna asociación con las bebidas light.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por los National Institutes of Health.

Comentario

La gota es un problema clínico frecuente, que afecta a un 1% de los varones y en menor proporción a la mujer (razón varones mujeres 9:1). La hiperuricemia es un factor necesario, pero no suficiente para desencadenar una artritis gotosa. Otros factores que se asocian a un mayor riesgo de gota son la HTA, la utilización de diuréticos, la obesidad y el abuso de alcohol.

El ácido úrico es un producto del metabolismo de las purinas. En otros mamíferos, los niveles séricos de ácido úrico son extremadamente bajos (<1 mg/dL) por la acción de la enzima urato oxidasa, cuyo gen ha mutado en los grandes simios (y en el hombre) convirtiéndola en inactiva. Por lo tanto, no es de extrañar que se haya detectado una asociación positiva entre el consumo de carne y pescado y las cifras de uricemia. Por otro lado, se ha detectado una relación inversa con el consumo de lácteos.

Los hallazgos de este estudio son menos evidentes a priori. Sus resultados parecen sólidos dado el carácter prospectivo del estudio y la coherencia interna de los mismos. Por otro lado, en otros estudios se ha detectado la misma asociación y existe evidencia experimental de que la administración de fructosa eleva los niveles séricos de ácido úrico.

Los incrementos de riesgo detectados son comparables a los que produce el abuso de alcohol, por lo que parece prudente recomendar la reducción del consumo de refrescos azucarados y de zumos de fruta a los pacientes con antecedentes de gota, máxime teniendo en cuenta que su consumo también se asocia a un mayor riesgo de desarrollar un síndrome metabólico.

Bibliografía

1. Terkeltaub RA. Gout. N Engl J Med 2003; 349: 1647-1655.   TC (s)   PDF (s)
2. Eggebeen AT. Gout: An Update. Am Fam Physician 2007; 76: 811-812.   TC   PDF
3. Underwood M. Sugary drinks, fruit, and increased risk of gout. BMJ 2008; 336: 285-286.   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de una intervención multifactorial sobre la diabetes para reducir la mortalidad

Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580-591.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

La diabetes es un problema de salud cuya prevalencia va en aumento y que produce una elevada morbimortalidad. Su tratamiento es complejo, ya que implica actuar sobre el control glicémico, la PA y el perfil lipídico. Se ha demostrado que el control estrecho de los pacientes reduce la incidencia de complicaciones cardiovasculares.

Objetivo

Estudiar si una intervención multifactorial es eficaz para reducir la mortalidad asociada a la diabetes mellitus tipo 2.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El estudio Steno-2 se inició en 1993. Participaron 160 pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria persistente atendidos en una consulta especializada de diabetes, que fueron distribuidos al azar a recibir una intervención intensiva o a los cuidados habituales durante una media de 7,8 años. La intervención multifactorial incluía el tratamiento de todos los pacientes con IECA y aspirina y el objetivo de conseguir cifras por debajo de los siguientes valores: 6,5% para la HbA1c, 175 mg/dL para el colesterol total, 150 mg/dL para los triglicéridos y 130/80 para la PA.

Una vez finalizado el periodo de estudio, se informó a todos los pacientes de los beneficios derivados de una intervención multifactorial de este tipo y se siguió a todos los pacientes que seguían vivos durante una media de 4,5 años más.

La variable de resultado principal de este estudio es el tiempo transcurrido hasta la muerte por cualquier causa. Como variables secundarias se utilizatron las muertes de causa cardiovascular y una variable compuesta de eventos cardiovasculares (muerte de causa cardiovascular, AVC, infarto de miocardio, revascularización coronaria o de una arteriopatía periférica o amputación por causa isquémica). Como variables terciarias se utilizaron el desarrollo de una nefropatía diabética o el desarrollo o progresión de una retinopatía o neuropatía diabética.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Las características de los pacientes al inicio del estudio fueron similares (tabla 1). La edad media era de 55 años y el 75% eran varones. Los pacientes asignados al grupo intervención presentaron un mejor grado de control que los asignados al grupo de comparación al final del periodo de estudio, pero las diferencias se redujeron en el seguimiento posterior. Lo mismo sucedió con los fármacos empleados para controlar los factores de riesgo asociados con la diabetes (tabla 2).

	Inicio		Final del estudio		Final del seguimiento
	Intervención	Control	Intervención	Control	Intervención	Control
HbA1c (%)	8,4	8,8	7,9	9,0	7,7	8,0
Col. total (mg/dL)	210	233	159	216	147	155
Triglicéridos (mg/dL)	159	205	115	159	99	148
PA (mm Hg)	146/85	149/86	131/73	146/78	140/74	146/73

	Inicio		Final del estudio		Final del seguimiento
	Intervención	Control	Intervención	Control	Intervención	Control
IECA/ARA II	20	19	97	70	91	87
Antihipertensivos	41	41	99	83	93	100
Estatinas	0	3	85	22	84	82
Aspirina	14	13	87	56	85	76
Hipoglicemiantes orales	59	61	74	61	84	47
Insulina	6	14	57	54	73	82

Durante el periodo total del estudio murieron el 45% de los participantes, con una diferencia estadísticamente significativa a favor de los pacientes del grupo intervención (hazard ratio [HR] 0,54; IC95% 0,32 a 0,89>; P=0,02) (fig. 1). La reducción de la mortalidad de causa cardiovascular fue ligeramente superior (HR 0,43; IC95% 0,19 a 0,94; P=0,04).

En el grupo intervención también se dio una reducción significativa en el número de eventos cardiovasculares (HR 0,43; IC9% 0,19 a 0,95; P=0,04) (fig. 2).

El número de pacientes en los que se desarrolló una nefropatía, una retinopatía o una neuropatía autonómica también fue inferior en el grupo intervención (fig. 3). No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en el desarrollo de neuropatía periférica.

Las diferencias en el número de complicaciones derivadas del tratamiento (hipoglicemias, hemorragias digestivas altas, dolores musculares y tos) entre los dos grupos no fueron estadísticamente significativas.

Conclusiones

Los autores concluyen que una intervención multifactorial intensiva sobre la diabetes tipo 2 con varios fármacos y técnicas de modificación de la conducta tienen una eficacia mantenida sobre las complicaciones vasculares y las tasas de mortalidad total y de muertes por enfermedades cardiovasculares.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios por diferentes conceptos de laboratorios farmacéuticos que fabrican medicamentos para la diabetes.

Comentario

La diabetes es una enfermedad cuya prevalencia va en aumento y que se asocia a una reducción de la esperanza de vida de aproximadamente 8 años. Para prevenir las complicaciones relacionadas con la enfermedad y el exceso de muertes producido por la misma todas las guías de práctica clínica recomiendan que el tratamiento debe incluir, además del control de la glicemia, el del perfil lipídico, el peso y la PA. Para ello es necesario influir en el estilo de vida del paciente para que siga una dieta y un programa de ejercicio adecuados y el tratamiento farmacológico adecuado para conseguir las metas del tratamiento. En estudios previos se ha demostrado que el control estrecho de la glicemia se asocia a una menor incidencia de complicaciones microvasculares, mientras que el control estricto de la HTA se asocia a una menor incidencia de complicaciones macrovasculares y de muertes por esta causa.

En este estudio se incluyó solamente a pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria, por definición, de alto riesgo, por lo que estaba indicado el tratamiento con IECA. Además a los pacientes del grupo intervención se les administró aspirina. La American Diabetes Association recomienda valorar su utilización en pacientes diabéticos de alto riesgo entre los que incluye también a los pacientes con microalbuminuria. En una publicación previa en la que se recogían los resultados al final del periodo de intervención, los autores detectaron que la intervención intensiva se asociaba a un menor riesgo de desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares (con la excepción de la neuropatía periférica). Los resultados de esta publicación demuestran, además, que produce una reducción de la mortalidad cardiovascular y por otras causas a largo plazo incluso más allá de la duración de la intervención.

Sin embargo, por el diseño del estudio es imposible conocer cuál es la aportación relativa de cada uno de los componentes de la misma. Pese a todo, parece razonable incorporar esta intervención al tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 2 de alto riesgo.

Bibliografía

1. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2005; 353: 2643-2653.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
2. Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, Mackenbach J, Nusselder W. Associations of Diabetes Mellitus With Total Life Expectancy and Life Expectancy With and Without Cardiovascular Disease. Arch Intern Med 2007; 167: 1145-1151.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
3. American Diabetes Association. Aspirin Therapy in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 72-73.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Riesgo de trombosis tras un traumatismo menor

van Stralen KJ, Rosendaal FR, Doggen CJM. Minor Injuries as a Risk Factor for Venous Thrombosis. Arch Intern Med 2007; 168: 21-26.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

Los traumatismos inmportantes son un factor de riesgo para la trombosis venosa profunda (TVP), pero se desconoce si los traumatismos menos importantes también aumentan el riesgo de padecerla.

Objetivo

Estimar el riesgo de presentar una TVP tras un traumatismo menor, investigar las características de los traumatismos que incrementan más este riesgo, estimar el riesgo relativo de TVP de diferentes traumatismos menores e identificar los pacientes que presentan un mayor riesgo de padecerla.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de casos y controles

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar a todos los pacientes de 18-70 años atendidos durante 5 años en 6 consultas de control de anticoagulación que atienden a áreas de población bien definidas por un primer episodio de tromboembolismo (TVP o tromboembolismo pulmonar [TEP]). Se excluyó a los pacientes con una expectativa de vida baja. Como controles se eligieron a las parejas de los pacientes y a personas seleccionadas aleatoriamente de la guía telefónica.Como fecha índice se utilizó la fecha del accidente vascular para los casos y la fecha de su inclusión en el estudio para los controles. Se excluyeron de este análisis a los casos (y sus controles) que habían sufrido una intervención quirúrgica, una inmovilización, una hospitalización o reposo en cama durante ≥4 días o que estaban diagnosticados de una neoplasia.

A todos los participantes se les pasó un cuestionario en el que se les interrogaba sobre las intervenciones quirúrgicas, traumatismos, inmovilizaciones con yeso u otros sistemas, altura y peso. En el mismo se les interrogaba sobre las características del último traumatismo que habían sufrido entre la fecha índice y 3 meses antes. A los casos y los controles de la mitad del periodo se les pidió un análisis de sangre para detectar coagulopatías y a los de la otra mitad se les tomó una muestra bucal para análsis del ADN.

Resultados

Se incluyeron en este análisis 2.471 casos y 3.543 controles. La edad media de los participantes era de 43 años y un 53% eran mujeres.Un 31% habían sufrido un TEP, un 59% una TVP y un 10%, ambos eventos.

Habían presentado un traumatismo menor en los 3 meses anteriores a la fecha índice el 11,7% de los casos frente al 4% de los controles, lo que supone una odds ratio de 3,0 (IC95% 2,4 a 2,6). La OR apenas varió cuando se ajustó el análisis por edad, sexo, actividad física e IMC. Las OR también fueron similares independientemente de la edad y el sexo de los individuos.

Los traumatismos menores fueron más frecuentes en los casos en las 4 semanas inmediatamente anteriores a la fecha índice (fig. 1).

El riesgo de trombosis fue superior si el traumatismo fue en la pierna (tabla 1).

	OR (IC95%)
Pierna	5,1 (3,9 a 6,7)
Brazo	0,8 (0,5 a 1,4)
Tronco	0,9 (0,5 a 1,9)
Cabeza	0,3 (0 a 2,4)
Desconocida	3,0 (1,1 a 8,3)

Diferentes tipos de traumatismo se asociaron a un mayor riesgo de TVP (tabla 2). En los pacientes con un traumatismo en la pierna también tenían un mayor riesgo de presentar una TVP del gemelo. Los pacientes que tenían antecedentes familiares de TVP, la OR de trombosis tras un traumatismo en la pierna comparado con una persona sin esos antecedentes familiares ni de traumatismo era de 12,0 (IC95% 5,9-24,7). Para los pacientes con una mutación en el factor V de Leiden el riesgo relativo calculado era de 30.

	OR (IC95%)
Rotura muscular o de ligamentos	10,9 (5,6 a 21,3)
Contusión	2,0 (0,5 a 7,6)
Distensión	3,1 (2,1 a 4,6)
Múltiples tipos	9,9 (3,3 a 29,6)
Otros	6,9 (3,1 a 15,0)
Desconocido	4,6 (2,2 a 9,8)

Conclusiones

Los autores concluyen que los traumatismos menores en las piernas son un factor de riesgo de TVP y que, dada la frecuencia de éstos, pueden ser responsables de un porcentaje significativo de los casos.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por la Netherlands Heart Foundation, la Dutch Cancer Foundation, y la Netherlands Organisation for Scientific Research.

Comentario

La TVP tiene una incidencia anual en los países desarrollados de aproximadamente un 1 por 1.000. Este cuadro es importante, además de por sus manifestaciones locales, porque aumenta el riesgo de TEP y porque a largo plazo puede provocar un síndrome postflebítico. En las últimas décadas se ha avanzado mucho en el conocimiento de los factores de riesgo de la TVP. Hace más de un siglo Wirchow propuso que la trombosis se ocasionaba por tres tipos de fenómenos: el estasis sanguíneo, los cambios en la pared vascular y los cambios en la composición de la sangre. Los factores más conocidos hasta el momento se relacionan con el primero y el tercero de estos grupos (fracturas, cirugía, embarazo, puerperio, cáncer, otros estados de hipercoagulabilidad, etc.). Sin embargo, se ha prestado menos atención a los factores derivados de la pared vascular.

Los resultados de este estudio orientan hacia que la lesión de la pared vascular puede jugar un papel importante. Así, en este estudio se ha evidenciado un incremento del riesgo de trombosis del triple tras un traumatismo menor en la pierna, que es superior sobre todo en las 4 primeras semanas. El hecho de que se trate de un estudio de casos y controles plantea la posibilidad de que pueda haberse dado un sesgo de recuerdo preferencial entre los casos y los controles, de forma que los casos podrían estar más predispuestos a relacionar un traumatismo previo con el cuadro clínico. El hecho de que se haya detectado una asociación similar tanto en la TVP como en el TEP hace menos probable esta posibilidad, pero no se puede descartar. En cualquier caso, parece que la asociación se de fundamentalmente con los traumatismos de las piernas, lo que hace pensar que la trombosis se debe a un mecanismo local más que a un estado de hipercoagulabilidad. A partir de los resultados de este estudio puede calcularse que un 8% de las TVP podrían deberese a traumatismos menores.

La observación de que los traumatismos sufridos 2 semanas antes tengan un mayor riesgo de TVP que los sufridos en la semana inmediatamente anterior podría explicarse porque los síntomas de la TVP se hayan podido confundir inicialmente con los del traumatismo.El riesgo de trombosis era muy superior en las personas portadoras de mutaciones que provocan una situación permanente de hipercoagulabilidad. Se precisan estudios de intervención para demostrar si estas personas podrían beneficiarse de tandas más o menos cortas de heparina para prevenir una trombosis.

Bibliografía

1. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ III. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case control study. Arch Intern Med 2000; 160: 809-815.  R   TC   PDF
2. Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 1999; 353: 1167-1173.  R   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

¿Qué personas tienen un mayor riesgo de desarrollar HTA?

Parikh NI, Pencina MJ, Wang TJ, Benjamin EJ, Lanier KJ, Levy D et al. A Risk Score for Predicting Near-Term Incidence of Hypertension: The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 2007; 148: 102-110.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

El séptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure clasificó a las personas con una PA de 120-139/80-89 como prehipertensos (personas con un riesgo elevado de desarrollar HTA) y aconsejo que adoptasen cambios de estilo de vida para evitar convertirse en hipertensos francos. Sin embargo, dentro de estas cifras se encuentran un porcentaje muy elevado de la población, por lo que intervenir sobre todos ellos es difícilmente asumible.

Objetivo

Estimar el riesgo de desarrollar HTA en base a medidas fácilmente accesibles en la consulta.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

La cohorte del Framingham Heart Study incluyó 5.209 personas de 28-62 años al inicio del estudio que han sido seguidas cada dos años desde 1948 hasta la actualidad. En 1971 se incluyeron 5.124 descendientes de los participantes en la cohorte original del estudio de Framingham de 5-70 años y sus cónyuges en la cohorte del Framingham Offspring Study. Los participantes en éste último estudio se visitan cada 4 años. Para este análisis se seleccionaron los participantes en dos rondas consecutivas entre la 4ª (1987-1991) y la 7ª ronda (1998-2001) y cuyos dos padres estaban incluidos en la cohorte original de Framingham. Se excluyó a los participantes <20 años o >69 años o que en la exploración inicial tenían HTA, diabetes, alguna enfermedad cardiovascular o una creatinina >2 mg/dL.

Entre las variables recogidas en cada una de las visitas se encuentran datos antropométricos, la PA, análisis de sangre de los principales factores de riesgo cardiovascular, así como datos sobre sus estilos de vida (ejercicio y consumo de tabaco y alcohol). Se consideró que tenían antecedentes familiares de HTA si se había documentado una HTA en sus padres en la cohorte original de Framingham. Los datos de cada uno de los participantes se podían utilizar en varias rondas si en la ronda anterior seguía sin ser hipertenso.

Resultados

Se incluyeron en el analisis 5.814 observaciones correspondientes a 1.717 personas. La edad media era de 42 años, el 54% eran mujeres, y la media de PA era de 116/75. El 60% de los participantes tenían antecedentes familiares de HTA en los dos progenitores (sólo un 6% no tenía ningún antecedente familiar). 796 personas desarrollaron una HTA en el tiempo transcurrido entre dos rondas.

Los factores que se relacionaron con un mayor riesgo de desarrollar una HTA fueron la edad, el sexo femenino, la PA inicial, el IMC, los antecedentes familiares de HTA y el tabaquismo (tabla 1). Se detectó una interacción entre la PAD y la edad.

		HR (IC95%)
Edad	10 años	1,195 (1,089 a 1,312)
Sexo	Femenino	1,260 (1,091 a 1,456)
PAS	5 mm Hg	1,070 (1,060 a 1,080)
PAD	5 mm Hg	1,158 (1,087 a 1,234)
Tabaquismo	Fumador	1,243 (1,058 a 1,460)
HTA en padres		1,209 (1,047 a 1,395)
IMC	Nivel	1,039 (1,025 a 1,054)

En base a estos resultados los autores han elaborado una escala que permite estimar el riesgo de desarrollar HTA a los 4 años que funciona de forma similar a la escala de cálculo del riesgo cardiovascular (fig. 1).

PAS	Puntos		Sexo	Puntos		IMC	Puntos		Fumador	Puntos		Padres HTA	Puntos
<110	-4		Mujer	1		<25	0		No	0		0	0
110-114	0		Varón	0		25-30	1		Sí	1		1	1
115-119	2					>30	3					2	2
120-124	4
125-129	6
130-134	8
135-139	10

Edad	PAD
	<70	70-74	75-79	80-84	85-89
20-29	-8	-3	0	3	6
30-39	-5	0	2	5	7
40-49	-1	3	5	6	8
50-59	3	5	7	8	9
60-69	6	8	9	10	10
70-79	10	11	11	11	11

Interpretación de los resultados.

Puntos	-12	-11	-10	-9	-8	-7	-6	-5	-4	-3	-2	-1	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	189	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28
Riesgo a los 4 años (%)	0,2	0,3	0,3	0,4	0,4	0,5	0,6	0,7	0,9	1	1,2	1,4	1,7	2	2	3	3	4	5	5	6	8	9	10	12	14	17	19	23	26	30	35	40	45	51	57	63	69	75	81	86

La escala presenta una buena capacidad de discriminación (estadístico c 0,88).

Conclusiones

Los autores concluyen que esta escala permite calcular fácilmente el riesgo de desarrollar HTA de una persona, con lo que se puede facilitar el manejo de los pacientes con prehipertensión.

Conflictos de interés

Uno de los autores ha recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos. Financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute.

Comentario

La relación entre las cifras de PA y la patología cardiovascular (AVC y cardiopatía isquémica) es continua y sin ningún valor umbral aparente. El séptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, definió como prehipertensión los valores de PA que se encontraban entre 120-140/80-90. Según dicho informe, las personas con estas cifras de PA deberían ser aconsejadas para llevar a cabo modificaciones del estilo de vida encaminadas a prevenir el desarrollo de una HTA. De hecho, algunos estudios de intervención han demostrado evitar (o retrasar) el desarrollo de HTA en individuos de estas características.

Sin embargo, estas intervenciones eran bastante intensivas, por lo que es difícil imaginar que puedan llevarse a cabo en las condiciones reales de asistencia de un sistema público de salud, dado que en estas cifras se encuentran un importante porcentaje de la población que habría que añadir a la población ya hipertensa. Los autores de este estudio pretendían desarrollar una escala de datos fácilmente obtenibles en la consulta que permitiese estimar el riesgo individual de una persona de desarrollar una HTA en los próximos años. Los factores de riesgo que detectan son similares a los de otros estudios, además de venir avalados por la cohorte de Framingham, una de las cohortes poblacionales de riesgo cardiovascular mejor estudiadas. El único factor discordante es el sexo femenino, que en otros estudios se asoció a un menor riesgo de HTA.

La escala desarrollada funciona de forma similar a la escala de estimación del riesgo cardiovascular y presenta una buena capacidad de discriminación. Sin embargo, tiene algunos inconvenientes, como el hecho de no incluir algunos factores de riesgo conocidos (por ejemplo, el consumo de AINE y analgésicos) y haberse llevado a cabo sobre una población muy homogénea, por lo que antes de aplicarla en otros contextos seria necesario validarla previamente. En cuanto a la utilidad de la escala, además de utilizarse para detectar a las personas con mayor riesgo de desarrollar HTA (medicalizadora), también podría utilizarse para detectar a las personas con bajo riesgo para reforzar sus estilos de vida y espaciar los controles preventivos.

Bibliografía

1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr,et al and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood pressure. JAMA 2003; 289: 2560-2571.  R   TC (s)   PDF (s)
2. Campbell NR, Burgess E, Choi BC, Taylor G, Wilson E, Cléroux J et al. Lifestyle modifications to prevent and control hypertension. 1. Methods and an overview of the Canadian recommendations. CMAJ 1999; 160: 1-6.   PDF
3. Dyer AR, Liu K, Walsh M, Kiefe C, Jacobs DR Jr, Bild DE. Ten-year incidence of elevated blood pressure and its predictors: the CARDIA study. Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults. Acad Med 1999; 13: 13-21.  R   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de la metformina y los cambios en los estilos de vida en el tratamiento del incremento de peso asociado a los antipsicóticos atípicos

Wu RR, Zhao JP, Jin H, Shao P, Fang MS, Guo XF et al. Lifestyle Intervention and Metformin for Treatment of Antipsychotic-Induced Weight Gain: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008; 299: 185-193.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

Desde su introducción en el mercado, los antipsicóticos atipicos se han ido utilizando cada vez más no sólo en psicosis establecidas, sino en el tratamiento de trastornos del comportamiento graves. Sin embargo, estos fármacos se asocian a un incremento de peso importante, que puede tener consecuencias metabólicas, por lo que es conveniente estudiar alternativas que puedan disminuir la magnitud de este problema.

Objetivo

Estudiar la eficacia de una intervención sobre el estilo de vida y de la metformina sola o en combinación en el tratamiento del aumento de peso y la sensibilidad a la insulina inducidos por los antipsicóticos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en este estudio a pacientes de 18-45 años de edad con un primer episodio de esquizofrenia (diagnosticado segun los criterios del DSM-IV), que habían ganado >10% de su peso inicial durante el primer año de tratamiento con un antipsicótico (clozapina, olanzapina, risperidona o sulpiride), se encontraban en una situación de mejoría mantenida, estaban en tratamiento con un único fármaco cuya dosis no se había modificado en >25% en los últimos 3 meses y que tenían un cuidador que se encargaba de monitorizar el cumplimiento del tratamiento.

Se excluyó a las pacientes embarazadas o en lactación, con disfunción renal, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus u otras enfermedades que pudiesen suponer un obstáculo para los cambios en el estilo de vida o con antecedentes da abuso de sustancias.

Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria según un esquema 2×2 a recibir:

• No intervencion o una intervención psicoeducativa enfocada en el efecto que tienen los alimentos y el ejercicio sobre el peso administrada en 4 sesiones en las semanas 0, 4, 8 y 12.
• Metformina (750 mg/día) o placebo.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 128 pacientes (fig. 1). El 92% completaron las 12 semanas de tratamiento, sin que se apreciasen diferencias importantes entre los grupos. Tampoco se apreciaron diferencias importantes en las características de los individuos de los cuatro grupos. La edad media era de 26 años, un 50% eran varones, la duración media de la esquizofrenia era de 9 meses, la duración media del tratamiento, 7,5 meses y el IMC medio era de 24,5.

El fármaco más prescrito fue la clozapina (fig. 2).

El peso (y el IMC) medio de los pacientes asignados al grupo placebo siguió aumentando a lo largo del estudio, mientras que en los otros tres grupos tendió a descender con diferencias estadísticamente significativas en todos los puntos (fig. 3). La circunferencia de la cintura sufrió una evolución similar, pero en el caso del grupo de intervención sobre los estilos de vida + placebo, las diferencias sólo fueron estadísticamente significativas a las 4 semanas. La glicemia basal tendió a disminuir en los tres grupos de intervención. Los niveles de insulina y el índice de resistencia a la insulina también tuvieron tendencia a aumentar en el grupo placebo y a disminuir en los 3 grupos de intervención.

No se detectaron diferencias en las tasas de efectos adversos entre los cuatro grupos.

Conclusiones

Los autores concluyen que las intervenciones sobre el estilo de vida y la metformina, solas o por separado revierten el incremento de peso causado por los antispicóticos y que la metformina es más eficaz que la intervención sobre los estilos de vida sobre la pérdida de peso y la sensibilidad a la insulina.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por el Ministerio de Ciencia y Tecnología de la República China.

Comentario

Los antipsicóticos atípicos han desplazado en los últimos años a los neurolépticos clásicos en numerosas indicaciones entre las que se encuentran la esquizofrenia. Esta elección se basa en el supuesto mejor perfil de efectos adversos de estos fármacos, en especial en lo que hace referencia a los síntomas extrapiramidales. Sin embargo, algunos de los miembros de este grupo se asocian a un incremento de peso importante, que plantea dudas sobre las consecuencias metabólicas que pueden tener en un futuro para los pacientes tratados.

Los resultados de este estudio muestran que el incremento del ejercicio, la dieta y el tratamiento con metformina son útiles para revertir el incremento de peso que presentan estos pacientes. Sin embargo, se trata de un estudio a corto plazo (3 meses) por lo que sería conveniente disponer de estudios a más largo plazo en el que se analizase si los pacientes mantienen los cambios en el estilo de vida durante largos periodos de tiempo y si los efectos beneficiosos sobre la glicemia y la resistencia a la insulina se traducen en una menor incidencia de diabetes.

Bibliografía

1. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO et al. for the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators. Effectiveness of Antipsychotic Drugs in Patients with Chronic Schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 1209-1223.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
2. Freedman R. The Choice of Antipsychotic Drugs for Schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 1286-1288.   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Se logra remisión de diabetes tipo 2 con banda gástrica

La banda gástrica supera por mucho a la terapia convencional para alcanzar remisión de diabetes mellitus tipo 2, de acuerdo a un estudio preliminar, patrocinado por la industria, publicado en JAMAInvestigadores australianos aleatorizaron 60 pacientes obesos (con IMC de 30-40), con diabetes mellitus tipo 2 para recibir banda gástrica ajustable laparoscópica o la “mejor” terapia convencional. Al evaluar 2 años después, 73% de los pacientes que tuvieron cirugía había alcanzado remisión contra sólo 13% de los pacientes con terapia convencional. De manera similar, la pérdida de peso promedió 20% con la cirugía y sólo 1.4% con terapia convencional.

Los editoriales, reconociendo la experiencia del equipo de cirujanos australianos, dijeron que sus excelentes resultados pueden no ser reproducidos en otra parte. Y reconocen que la aplicación general de estos descubrimientos falta ser determinada. Sin embargo, si observaron que las guías de tratamiento para diabetes no mencionan la cirugía para nada, aún para pacientes muy obesos. Se hace la invitación para que los médicos reconsideren el papel de la cirugía para tratar diabetes

Artículo en JAMA

Virtud y virtuosismo de las nuevas tecnologías en Atención Primaria

Virtud y virtuosismo de las nuevas tecnologías en Atención Primaria* L Palomo Cobosa aCoordinador del Centro de Salud de Coria (Cáceres) Presidente de la Red Española de Atención Primaria (REAP) y Director de la Revista Salud 2000. Los avances científicos aplicados a la sanidad han incrementado la supervivencia de las personas y han mejorado la calidad de la vida humana, pero algunos procedimientos tecnológicos ofrecen dudas razonables sobre su eficacia, seguridad y efectividad. Así, el uso inadecuado convierte a grandes inventos en pobres terapias (estatinas, por ejemplo); a veces los ensayos clínicos que fundamentan nuevas intervenciones ni se realizan en Atención Primaria (AP) ni abordan los problemas de salud más graves; por el contrario, si AP dispusiera libremente de acceso a determinadas pruebas diagnósticas sería más resolutiva y disminuirían las derivaciones. La difusión de la tecnología sanitaria obedece antes que nada a intereses económicos, y el exceso de medicación puede conducir a errores, debido a las intervenciones en cascada, a las graves consecuencias de esos mismos errores o al encarnizamiento terapéutico, por no hablar del desequilibrio ecológico que propicia la utilización de algunos medicamentos (antibióticos). A veces olvidamos que la “tecnología bayesiana” es un activo importante de la AP, así como las dramáticas diferencias entre prevenir y medicar. (¿Qué ocurrirá antes, que la población dejará de fumar cigarrillos o que se extenderá el escáner de cuerpo entero como exploración rutinaria “preventiva”?) La innovación es consecuente con los valores culturales predominantes. Por otro lado, el culto a la salud es una ideología poderosa en las sociedades modernas y laicas donde los sistemas tecnológicos se comportan de forma autónoma, imponiéndose a los vínculos existentes entre individuos y grupos, esto es, a las normas y a la política. Para la sociedad y los individuos, el avance tecnológico implica cambios en el concepto de salud y de atención sanitaria y crea expectativas reales o imaginarias de curación, por eso debemos mantener el espíritu crítico y estimular el esfuerzo personal para saber sopesar la trasmisión de conocimientos y habilidades, porque lo más innovador y lo más rápido no siempre es lo mejor y lo más barato. Palabras clave: avances científicos, Atención Primaria, eficiencia, seguridad, determinismo tecnológico. Virtue and virtuosism of the new technologies in Primary Health Care Scientific advances applied to public health have increased survival of the persons and have improved the quality of human life, but some technological procedures offer reasonable doubts on their efficacy, safety and effectiveness. Thus, inadequate use converts great inventions in poor therapies (statins, for example), sometimes the clinical trials which support interventions are not performed in Primary Health Care (PHC) and do not approach the most serious health problems. On the contrary, if PHC would have free access to certain diagnostic tests, it would be more resolving and would decrease the referrals. The spreading of health care technology is based on, above all, economic interests, and excess of administering medication can lead to errors, due to the interventions in cascade, to the serious consequences of these same errors or to the fierce treatments, without forgetting the ecological unbalance to favors the use of some drugs (antibiotics). Sometimes we forget that the “Bayesian technology” is an important asset of PHC, as well as the dramatic differences between prevention and administration of medication (What will occur first? That the population will stop smoking cigarettes or that whole body scanner will become a routine “preventive” examination?) Innovation is consistent with predominant cultural values. On the other hand, the cult to health is a powerful ideology in the modern and secular societies where the technological systems behave autonomously, and impose on the existing links between individuals and groups, that is, the rules and politics. For the society and individuals, the technological advance implies changes in the health and health care concept and creates real or imaginary expectations of being cured. Thus, we should maintain the critical spirit and stimulate the personal effort to know how to weigh the transmission of knowledge and skills, because the most innovating and the fastest are not always the best and the cheapest. Keywords: scientific advances, Primary Health Care, efficiency, safety, technological determinism.