Tratamiento de la osteoporosis en la mujer postmenopáusica


Tratamiento de la osteoporosis en la mujer postmenopáusica

Dr. D. Luis Rodríguez Arboleya.
Unidad de Reumatología. Hospital Río Carrión (Palencia)

La osteoporosis es la enfermedad ósea metabólica más prevalente en los países desarrollados y su repercusión clínica más importante, la fractura por fragilidad, constituye una verdadera amenaza para la población anciana, con altos índices de morbimortalidad y de deterioro de la calidad de vida y con una tendencia secular ascendente provocada en parte por el envejecimiento de la población y por los cambios en los hábitos de vida propios de la mejora de las condiciones de nuestro entorno. Aproximadamente el 25% de las mujeres de más de 65 años tendrán una o más fracturas vertebrales, mientras que el riesgo de fractura durante el período de vida restante de una mujer a los 50 años alcanza el 17% (Black D, Cummings S, Melton LJ. Appendicular bone mineral and a woman´s lifetime risk of hip fracture, J. Bone Min Res 1992; 7:639-46). Las repercusiones económicas son también muy destacables y, en España, el coste global de la osteoporosis ha sido estimado en unos 200.000 millones de pesetas al año (L.R. Arboleya et al. Epidemiología de la fractura de cadera en la provincia de Palencia. Rev. Clin. Esp. 1997; 9: en prensa). Las estrategias desarrolladas para disminuir el impacto de esta enfermedad comienzan en la infancia promocionando la ingesta adecuada de calcio, deporte y evitando la ingesta de tóxicos (alcohol, tabaco,etc..). Durante la vida adulta mantenemos la medidas anteriores y al llegar la menopausia en la mujer y al comienzo de la tercera edad en ambos sexos (ya que la osteoporosis senil afecta también a los hombres como lo prueba el hecho de un tercio de las fracturas de cadera se producen en éstos) nos planteamos la necesidad de intervenciones preventivas (antes de que se produzca una fractura o una osteoporosis densitométrica) o terapéuticas (en presencia de fracturas por fragilidad o de osteoporosis densitométrica). La decisión de pautar estas medidas en la menopausia, destinadas a frenar la pérdida de masa ósea y a reducir el riesgo de fractura, es uno de los temas paradigmáticos en los que la toma de decisiones es más difícil y controvertida. A continuación describiremos un escenario clínico relacionado con el tratamiento de la osteoporosis (los aspectos relacionados con el diagnóstico se presentaron en un número anterior de esta serie), abordando la resolución del problema con la metodología que tan brillantemente ha sido desarrollada por la escuela de MBE de la Universidad McMaster de Canadá.

 

Escenario clínico

Una paciente de 52 años acudió a la consulta de su médico de familia para saber si tenía que seguir algún tratamiento para evitar la osteoporosis, ya que había leído recientemente que con una serie de medidas podría detener la progresión de esta enfermedad. Entre sus antecedentes personales destacaba que había sufrido una castración quirúrgica a los 45 años por miomas uterinos y, a pesar de que su ginecólogo le recomendó seguir tratamiento con estrógenos, la presencia de una mastopatía fibroquística y un acentuado terror a padecer un cáncer de mama provocaron que la paciente no aceptara el citado tratamiento. Ha tomado de forma bastante irregular suplementos orales de calcio y cuando tiene dolor en los huesos toma algún antiinflamatorio no esteroideo. En la exploración física se constata una talla de 154 cm y un peso de 49 Kg. No hay otras alteraciones relevantes. Unos análisis recientes son normales y en las radiografías de perfil de C. dorsal y lumbar no se aprecian fracturas.

 

Primer paso: planteamiento de las cuestiones clínicas a resolver

Las preguntas deberán ser precisas, bien elaboradas y con el pensamiento puesto en lo que es relevante para la paciente, siguiendo aproximadamente la siguiente secuencia:

  • Definición del problema de la paciente.

  • Definición de la intervención a realizar (medida preventiva, prueba diagnóstica, factor pronóstico o tratamiento).

  • Especificar los parámetros de desenlace clínico que tendremos en cuenta.

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En la tabla 1 se describen las claves del trabajo clínico donde surgen las principales cuestiones. En nuestro caso nos dirigimos directamente a los cuatro últimos apartados que nos ayudan a plantearnos las siguientes cuestiones:

  • ¿Tiene esta paciente un riesgo elevado de fractura que justifique una intervención terapéutica?

  • ¿Puedo disminuir el riesgo de fractura con suplementos de calcio solo?

  • ¿Podría ser eficiente el tratamiento con alendronato?

  • ¿Qué otras alternativas terapéuticas puedo utilizar?

  • ¿Qué medidas de desenlace utilizaré?

Teniendo en cuenta la limitada extensión del texto disponible, seleccionaremos exclusivamente dos cuestiones. Para responder al resto de las preguntas y a cualquier otra que podamos plantearnos en éste y en otros escenarios clínicos se puede seguir la misma metodología. Respecto a la primera pregunta obviamos conscientemente su desarrollo dado que no es objeto de esta revisión.

 

Segundo paso: búsqueda de la mejor evidencia para responder a las cuestiones

Partimos de la premisa por anteriores análisis de evidencia de que nuestra paciente tiene un riesgo relativo elevado de padecer una fractura (menopausia quirúrgica precoz y bajo índice de masa corporal) por lo que está indicada la intervención terapéutica para reducir este riesgo. Incluso podríamos calcular, en base a los trabajos revisados, el riesgo individual en este caso, lo que, sin duda, nos ayudará tanto a nosotros como a la propia paciente a decidir la actitud a tomar y a mejorar su cumplimiento. Como ejemplo realizaremos la búsqueda de la mejor evidencia respecto a dos cuestiones: ¿puedo disminuir el riesgo de fractura con calcio solo? Y ¿sería suficiente el tratamiento con alendronato?

Dependiendo de las disponibilidades de tiempo y material para realizar nuestra búsqueda podremos utilizar varios métodos. Los más interesantes son:

  • Embase y Medline (ver más adelante): son los más adecuados para realizar una revisión sistemática, aunque si queremos realizar una búsqueda de calidad debemos dedicar bastante tiempo y estar familiarizados con la metodología.

  • Bases de datos de la colaboración Cochrane: ver artículo de esta sección dedicado a ella.

  • Publicaciones periódicas secundarias: sobre todo dos: ACP Journal Club (cubre la literatura de medicina interna) y Evidence based medicine (medicina interna, medicina de familia, psiquiatría, cirugía, ginecología, obstetricia y pediatría). En estas publicaciones podemos consultar análisis de las evidencias realizados por expertos y comentarios sobre originales seleccionados, que pueden ayudarnos a responder a las cuestiones clínicas planteadas de forma muy rápida.

  • Publicaciones periódicas primarias: una serie de revistas científicas van incluyendo secciones dedicadas al análisis de las evidencias (Journal of Pediatrics, Clinical Journal of Sport Medicine, etc..), aunque sería deseable que el número de las mismas fuera bastante mayor.

En nuestro caso vamos a utilizar la base de datos Medline que nos permite realizar una revisión sistemática muy fiable. Para ello seguiremos una estrategia de búsqueda adecuada para incrementar la sensibilidad (probabilidad de encontrar items relevantes) y la especificidad (probabilidad de excluir items irrelevantes). Además ,utilizaremos filtros metodológicos específicamente diseñados para encontrar estudios de alta calidad y adecuados para la toma de decisiones (ej. ensayos clínicos para el tratamiento, estudios de cohorte para el pronóstico, etc..). La estrategia de búsqueda, en resumen, que utilizaremos tendrá como palabras clave: calcium or calcium supplements and osteoporosis or drug therapy. Los mismos términos and alendronate para la segunda cuestión. Para limitar los resultados utilizaremos en publicación type: randomized-controlled-trial or meta-analysis or controlled-clinical-trial or clinical-trial. Para aumentar la sensibilidad usaremos tanto el Thesaurus/Subject como el Free Text/Textword. Por último, realizaremos una síntesis de la mejor evidencia obtenida utilizando un principio del Derecho mediante el cual una evidencia no se tendrá en cuenta si existe otra de mayor categoría (Letzel B.Best evidence synthesis: a intelligent alternative to metaanalysis. J. Clin Epidemiol 1996; 48: 19-21). Antes de analizar el resultado de la búsqueda quiero recordar que en los estudios que miden la eficacia antifractura de los fármacos para la osteoporosis van a existir una serie de dificultades (la variable analizada se produce mucho tiempo después de la intervención objeto del estudio, se precisa un elevado número de pacientes, los EC controlados a muy largo plazo pueden no ser éticos, se producen múltiples factores de confusión) que deberán ser tenidas en cuenta para tomar nuestras decisiones.

Siguiendo la estrategia descrita, en relación con la primera cuestión, hemos hallado 70 items cuyos resúmenes son revisados, no hallando ningún estudio que se ajuste a los estándares de calidad que habíamos definido previamente (prospectivo, controlado con placebo, randomizado, número suficiente de pacientes, seguimiento superior o igual a dos años, diseñado específicamente para conocer el efecto de los suplementos orales de calcio sobre dos desenlaces precisos: densidad ósea mineral o fracturas). En la mayor parte de los estudios, el calcio es utilizado tanto en el grupo control como en el grupo tratado con el fármaco osteoactivo investigado. Sería muy útil disponer de EC con los criterios anteriores para conocer con certeza la utilidad de los suplementos de calcio en la postmenopausia. Podemos, por tanto, concluir que, en base a la evidencia existente, los suplementos farmacológicos de calcio tienen únicamente un papel coadyuvante de otros fármacos en la profilaxis o tratamiento de la osteoporosis en la mujer postmenopáusica.

Con respecto al alendronato, la consulta se realizó en 30 segundos y nos proporcionó 13 originales, de los que rechazamos varios por no ajustarse a nuestras exigencias metodológicas (dos por incluir un número muy escaso de pacientes, otro por investigar como objetivo primario el efecto de alendronato en la secreción nocturna de PTH y un cuarto cuyo objetivo era la biodisponibilidad del fármaco). De los nueve restantes podemos resumir los hallazgos como sigue: cinco estudios tenían como objetivo el estudio de la masa ósea, obteniéndose unas ganancias medias que oscilaban entre el 5% y el 9%, dependiendo de si se comparaban con los valores basales o con los obtenidos por el grupo placebo. Este efecto era progresivo hasta los tres años (en dos estudios). Otros dos estudios tenían como objetivo primario la tasa de nuevas fracturas vertebrales a los tres años (obtenían una reducción del 48% en uno de los estudios y un riesgo relativo de 0,53 en el otro); también se comprobó una reducción global del resto de fracturas. Un estudio analizaba los efectos histomorfométricos del fármaco no observando aparición de osteomalacia. Por último y de reciente aparición (Karpf DB, et al. Prevencion of non vertebral fractures by alendronate. A meta-analysis. JAMA 1997; 277: 1159-64), disponemos de un meta-análisis (revisión sistemática que utiliza métodos estadísticos cuantitativos para combinar los resultados de varios estudios) de 5 EC randomizados de dos años de duración para evaluar el efecto del alendronato sobre las fracturas no vertebrales, con 590 mujeres en el grupo placebo y 1.012 mujeres en el grupo alendronato (1-20 mg/día), en el que obtienen una tasa global de 4,45 mujeres con fracturas por 100 pacientes-año versus 3,26 respectivamente, con una incidencia acumulativa estimada de 12,6% versus 9,0% y un riesgo relativo de 0,71 (IC al 95%: 0,502-0,997). Si queremos calcular nosotros mismos un parámetro importante, el número de pacientes que necesitamos tratar (Number need to treat o NNT) para prevenir un desenlace (outcome) malo, en este caso una fractura, lo tenemos fácil: calculamos la reducción del riesgo absoluto (ARR, diferencia entre la tasa de acontecimientos del grupo control y del grupo tratado). El NNT será el cociente entre 1 y ARR. Cabe destacar para finalizar este apartado, que en todos los EC analizados se utilizaron 500 mg de calcio oral como tratamiento coadyuvante tanto en el grupo placebo como en los grupos activos y que no observaron efectos adversos destacables cuando los pacientes seguían estrictamente las recomendaciones de sus médicos.

 

Tercer paso: jerarquización de la evidencia científica obtenida

Existen varios sistemas que nos permiten ordenar los hallazgos resultantes de una revisión sistemática ( A.J. Jovell, M.D. Navarro-Rubio. Evaluación de la evidencia científica. Med. Clin 1995; 105: 740-73). En general todos utilizan una metodología similar que podemos adaptar para nuestro uso particular: niveles de calidad I, II, III, IV (ver página 45).

 

Cuarto paso: integración del análisis y de nuestra propia experiencia con las preferencias de la paciente tras una adecuada exposición de las evidencias disponibles

Estamos ya en condiciones de responder a las preguntas planteadas al principio. Respecto a los suplementos de calcio podemos concluir que no existe suficiente evidencia para recomendar a nuestra paciente que los utilice como único tratamiento. Si existe, por el contrario, una evidencia de tipo I para iniciar tratamiento con alendronato, por lo que consideraríamos adecuado el inicio de esta terapia, asociada a 500 mg diarios de calcio. Los efectos adversos serán mínimos si insistimos en que se cumplan estrictamente nuestras indicaciones. Además, si calculamos el riesgo de fractura en nuestra paciente y el número necesario de pacientes que debería tratar para evitar un mal desenlace (fractura) podría acercarme a un análisis económico de mi decisión, rudimentario pero muy práctico de cara a nuestros actos cotidianos.

Por último, realizaremos una adecuada integración de todo lo anterior con nuestra propia experiencia y seleccionaríamos parte de la información obtenida para exponerla a la paciente, teniendo en cuenta sus características psicológicas, culturales, etc…, tratando de que la decisión terapéutica final fuera compartida entre los dos protagonistas de nuestra historia: la paciente y su médico.

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