Tratamientos del asma Basados en la Evidencia

“No existe ningún problema, por complicado que sea, que cuando se analiza adecuadamente, no se complique más aún”.
A. Koestler

Tratamientos del asma Basados en la Evidencia

Dr. D. Pere Casan Clará.
Departamento de Pneumología. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Departament de Medicina.
Facultat de Medicina. U. A. B. Barcelona.

Cualquiera que se enfrente a las cuestiones que plantea el actual modelo de la “Medicina Basada en la Evidencia”, tiene la impresión de que está analizando el mismo problema de siempre, con nuevas herramientas, y no necesariamente con las que, de manera definitiva, le permitirán hallar la mejor solución y con el menor coste. Ocurre que el planteamiento es muy racional y pedagógico, pero las soluciones no siempre están fácilmente al alcance de la mano. La actual sociedad del bienestar busca constantemente cómo adaptarse a su modelo de vida, pero va dejando marginados al lado del camino. Marginados en temas materiales y en cuestiones intelectuales, que no son capaces de seguir la enorme velocidad con que se producen los cambios. Cada nuevo modelo precisa de nuevos lenguajes y, en términos de comprensión y diálogo, abundan los analfabetos. Pero dudar es avanzar y mientras dudemos podremos experimentar nuevas maneras de diagnosticar y tratar a nuestros enfermos. Y ya saben, mientras existan enfermos, habrá necesidad de que alguien los atienda. Sin embargo, conviene no perder de vista las palabras de Arthur Koestler, por si en algún momento hubiésemos creído que se trata de la piedra filosofal.

 

Guías, consensos, reconocimientos y normativas

Con el estado actual de los conocimientos y con la gran facilidad con que la información se difunde, podemos afirmar con un mínimo error a equivocarnos, que un paciente asmático puede ser tratado actualmente de forma muy parecida en cualquier parte del mundo. La única salvedad la constituyen la capacidades económicas, que impiden que la información (también mercancía de coste y consumo) llegue a los rincones donde el dinero no puede costearla.

Las grandes sociedades médicas mundiales han realizado un esfuerzo considerable para consensuar y aceptar procedimientos comunes, para tratar el asma de una forma muy parecida y asequible a todos los pacientes. En honor a la verdad hay que decir que el esfuerzo se aprecia, especialmente en la forma como los pacientes asmáticos vienen de su enfermedad, aunque no siempre este hecho vaya acompañado de un descenso en la prevalencia o en la gravedad de la enfermedad, variables que parece circulan por otros caminos.

Fruto de este impulso son la publicación de guías, recomendaciones y normativas para el manejo del asma. Algunas realizadas en países con larga tradición organizativa (Inglaterra, Canadá, Estados Unidos) y conseguidas trás el acuerdo de profesionales sanitarios muy diversos. Merecen ser citadas las recomendaciones elaboradas por la Bristsh Thoracic Society, con el acuerdo de sus equivalentes en pediatría, alergia, medicina de urgencias, colegios de médicos y grupos de expertos en asma, recientemente actualizadas. Se trata de una de las mejores guías y recomendaciones en relación al manejo de los pacientes asmáticos. Sencilla, práctica, fácil de manejar, tanto en centros ambulatorios como en unidades de hospitalización o en consultas de urgencia. Refuerza aquellos aspectos demostrados y pone una nota de cautela en aquellas áreas no suficientemente probadas.

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La misma Organización Mundial de la Salud, a través del Instituto Nacional de la Salud, en su vertiente para le corazón, el pulmón y la sangre, promovió en 1990 una iniciativa a nivel mundial, que es se denominó “Global Initiative for asthma”, popularmente conocido como “GINA”, que ha estandarizado las recomendaciones para el manejo del asma y las ha hecho asequibles a todo el mundo. Las indicaciones de este tipo de textos, de mayor pretensión unificadora, intentan apoyarse en hechos científicamente demostrados, aunque muchas veces hacen concesiones a la realidad económica y a la diversidad geográfica. En este caso, han sido repetidamente difundidas y actualizadas, aunque algunos de sus apartados, excesivamente prolijos, no gozan de la precisión y el aspecto práctico de las anteriores.

La propia Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), al acorde de estas iniciativas de consenso, presentó hace ya un tiempo su propia versión de cómo debe manejarse un paciente asmático en nuestro país. Las recomendaciones fueron divulgadas en diferentes congresos y reuniones, así como publicadas en el órgano de expresión de nuestra sociedad, la revista Archivos de Bronconeumología. Las propuestas recogidas en estas guías no sólo gozan del acuerdo de otras sociedades equivalentes, sino que fueron discutidas y aceptadas por la mayoría de profesionales interesados en el tratamiento del asma en nuestro país.

A pesar del acuerdo y del beneficio alcanzado, no todas las afirmaciones recogidas en estas recomendaciones nacionales o internacionales, pasarían con éxito el filtro de un comité de expertos, entrenados en los criterios de la “Medicina Basada en la Evidencia”. Falta iniciar una auténtica labor de poda, de duda fundamentada, de recogida de datos poco demostrados, de comprobaciones, de nuevos cálculos para que, en pocos años, podamos disponer de unas auténticas y actualizadas reglas del juego en el tratamiento del asma.

 

Corticoides en inhalación

A la luz de los conocimientos actuales, se acepta que el origen de los problemas en el asma es un determinado tipo de inflamación, donde los mastocitos y los eosinófilos juegan un papel preponderante. También se acepta que el tratamiento prínceps para neutralizar este tipo de inflamación y el que ofrece un mayor índice terapéutico, son los corticoides administrados en inhalación. Hasta el momento, la prudencia más elemental nos permite afirmar que estos productos deben ser administrados a la menor dosis, capaz de controlar el problema asmático. Pero, ¿qué quiere decir controlar el asma? Las mismas recomendaciones centran la cuestión en resolver los síntomas, evitar las exacerbaciones y en disponer de la mejor función pulmonar posible. Pero, ¿es suficiente con alcanzar estos puntos? ¿está correctamente controlado el proceso inflamatorio? Es posible que muchos de estos pacientes estén subdosificados en su tratamiento y mantengan un cierto grado de inflamación subyacente?

Por otra parte, las dosis elevadas de corticosteroides no están exentas de riesgos y abundan las publicaciones que nos alentan sobre la relación riesgo/beneficio de estos fármacos. También, fruto de la investigación, se presentan nuevos corticoides más potentes, más duraderos, más eficaces, administrados con nuevos artilugios que pretenden hacer llegar al pulmón más partículas de fármaco capaces de actuar. Al mismo tiempo, la terapia en inhalación requiere de unos conocimientos y de una capacidad de colaboración por parte del paciente, que deben ser siempre tenidos en cuenta.

Las conclusiones en este apartado se fundamentan sólidamente en la práctica clínica, a la vez que en algunas publicaciones correctamente estructuradas, que avalan el uso de estos fármacos en el tratamiento del asma. Así lo afirman todas las recomendaciones mencionadas. Sin embargo, hace falta un gran esfuerzo de estudio y de interpretación de los datos para alcanzar un beneficio óptimo con los corticoides inhalados. La práctica de grandes ensayos clínicos controlados, con entrada de un gran número de pacientes y realizados en colaboración entre varios países del mundo, permitirán, en los próximos años, dar una respuesta adecuada a un buen número de incógnitas aún no resueltas.

 

Broncodilatadores

Estos fármacos, administrados también generalmente en forma de aerosol, se utilizan de dos formas distintas. Los denominados agonistas adrenérgicos b2 de acción rápida pero corta, se orientan como aliviadores de síntomas y se utilizan a demanda. Los agonistas adrenérgicos b2 de acción duradera, se orientan como complemento de los corticosteroides, cuando los síntomas del paciente impiden que pueda realizar una adecuada vida de relación. A diferencia de los primeros, se administran de forma pautada, generalmente cada 12 horas. Existen ya algunas evidencias conseguidas en ensayos clínicos controlados, que abonarían el uso de estos fármacos como coadyuvantes de los corticoides en inhalación. Esta asociación conseguiría controlar adecuadamente la inflamación, a la vez que mejorar los síntomas del paciente y permitirle una calidad de vida muy favorable.

Los agentes antimuscarínicos y los derivados de la teofilina se presentan como fármacos broncodilatadores, a utilizar si no conseguimos los objetivos con los mencionados anteriormente. Como aspectos particulares a tener en cuenta destacaríamos el uso de los primeros en el asma infantil y como ejemplo de mayor uso de los segundos, su bajo coste económico y su utilización por vía oral.

Los datos sólidos relacionados con los broncodilatadores, especialmente los adrenérgicos, abundan en la literatura médica desde hace varias décadas. Sin embargo, periódicamente se han publicado sospechas más o menos fundamentadas, que relacionan su abuso con el aumento de mortalidad atribuible al asma. Aunque este aspecto se ha relacionado con una menor selectividad sobre receptores b2 adrenérgicos, todo apuntan a que el protagonismo sería compartido por todos ellos, hecho que ha modificado sustancialmente su uso continuado en el tratamiento del asma. No se ha pronunciado aún la última palabra sobre este punto y, en los próximos años, dispondremos de más información relacionada con este interesante aspecto.

 

Viejos y nuevos fármacos para el tratamiento del asma

Algunos de ellos se utilizan en el tratamiento del asma desde hace muchos años y han contribuído a aliviar los síntomas, especialmente los relacionados con los primeros estadios de la reacción alérgica. Nos referimos al cromoglicato y, más recientemente, al nedocromil. En ambos casos, se trata de fármacos con una acción terapéutica no muy intensa, pero con casi nulos efectos secundarios, que mantienen sus indicaciones cuando se trata de bloquear la acción de los productos liberados por la activación de los mastocitos, pero que actúan muy discretamente cuando los eosinófilos han liberado ya sus potentes enzimas básicos. Existe abundante literatura donde se demuestra su acción preventiva en el asma alérgica, de grado ligero y especialmente en la infancia.

En el otro extremo del espectro, se mantiene la indicación de utilizar corticoides por vía oral o parenteral cuando el asma es grave o está en juego la vida del paciente. También en este caso la indicación se realizó ya en los años 50 y se ha modificado ligeramente, tan sólo en la orientación de utilizar productos con menor acción mineralocorticoide, con un primer paso hepático que permita su rápida metabolización y eliminación, a la menor dosis posible y siempre bajo estricto control médico.

Recientemente se han introducido un nuevo grupo de fármacos denominados antileucotrienos, ya sea por su acción inhibitoria de la síntesis de estos productos del metabolismo del ácido araquidónico o por su acción bloqueante de los receptores de estas sustancias. Al margen de su potencial indicación cuando los síntomas asmáticos se deban fundamentalmente a la mayor presencia de estos productos (asma por intolerancia a la aspirina o antinflamatorios no esteroideos), existen ya algunas evidencias sobre su potencial acción sobre la inflamación asmática, en general. Su disponibilidad por vía oral favorecería también su uso por parte de aquellas personas incapaces de utilizar correctamente los inhaladores. Sin embargo, será necesario realizar ensayos clínicos controlados, en grandes grupos de población asmática, para conocer el verdadero papel de estos nuevos fármacos en el tratamiento del asma.

 

Medicina Basada en la Evidencia y tratamiento del asma

Una vez analizadas las páginas anteriores parece claro que existen suficientes y evidentes datos científicos en los que fundamentar el tratamiento del asma. Sin embargo, no ha sido hasta muy recientemente que se han diseñado y recogido los resultados de ensayos clínicos controlados, realizados en grandes grupos de población y a escala mundial. El papel de la propia industria farmacéutica en la propuesta y en la orientación de muchos de estos estudios no se escapa a la opinión de nadie. El elevado coste de estas investigaciones, sólo al alcance de grandes grupos empresariales, favorece su realización. Sin embargo, la independencia de criterio de los investigadores y la gran ayuda de los propios pacientes asmáticos, que se beneficiarán sin duda de los hallazgos, son el único aval para interpretar adecuadamente los resultados finales. Sólo de esta forma se van sumando más y más evidencias, con las que llenar las páginas de nuestra medicina diaria y, con el paso de los años, disponer de datos más certeros con los que seguir fundamentando nuestra “Medicina Basada en la Evidencia”. Este nuevo paradigma, que no puede perder de vista las palabras de Koestler expresadas al inicio, deberá extraer el grano de la paja, obtener la harina, preparar el pan y elaborar un buen pastel, con el que hacer digerible el problema médico que nos ocupa. Es de esperar que gracias a los nuevos instrumentos que la tecnología pone al alcance de nuestras manos, todo este proceso de elaboración del pastel será más fácil de realizar. Mientras, conviene no perder el tren que nos avisa de estos cambios, aunque los valores permanentes de la práctica médica no pueden ni deben olvidarse.