A propósito de un caso clínico

A propósito de un caso clínico

Dr. Antonio Maiques Galán.
Especialista en Medicina Familiar.
Centro de Salud de Manises. Valencia.

El médico tiene que enfrentarse a múltiples problemas de decisión clínica en su labor diaria. Los pasos teóricos desde la consulta al médico del paciente, hasta la búsqueda de la evidencia para la indicación del tratamiento se describen en dos casos clínicos.

 

Mujer de 55 años con hipercolesterolemia

Mujer de 55 años, ama de casa, con antecedentes de obesidad (Índice de masa corporal de 32), hipertensión arterial estadio I, con cifras en los últimos tres años entre 135-150/85-95 mmHg, y dislipemia desde hace tres años, manteniendo cifras de colesterol total entre 270 y 280 mg/dl; no tiene otros factores de riesgo. Acude hoy a la consulta de su médico con unos análisis solicitados para el seguimiento de la dislipemia: colesterol total 280 mg/dl, colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL): 48 mg/d y colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cLDL): 180 mg/dl; la presión arterial en el momento actual es de 140 mmHg. Su médico durante todo este tiempo sólo la ha recomendada tratamiento dietético, pero ahora se plantea, a la vista de la evolución y el resultado del análisis, si existe suficiente evidencia para indicar un fármaco hipolipemiante.

 

La opinión de los expertos

El médico decide revisarse las guías de seguimiento y control de las dislipemias que tiene más a mano (tabla 1). Según las Sociedades de Arteriosclerosis, Medicina Interna e Hipertensión arterial (1993), la paciente debería tratarse con fármacos por tener tres factores de riesgo no lipídicos (hipertensión arterial, obesidad y mujer postmenopáusica) y un cLDL por encima de 160 mh/dl. El National Cholesterol Education Program (1994) también recomienda el tratamiento con hipolipemiantes debido a la presencia de dos o más factores de riesgo (edad igual o superior a 55 años e hipertensión arterial) y un cLDL superior a 160 mg/dl.

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Sin embargo, la Guía de Prevención Cardiovascular (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud, 1997) no indicaría el tratamiento farmacológico por tener un riesgo coronario inferior al 20% a los 10 años, en concreto el riesgo de esta mujer es de un 10%, y un colesterol total inferior a 300 mg/dl. La cuarta guía que consulta es la Tabla de Sheffield (1996), ésta considera indispensable, para justificar el tratamiento hipolipemiante, alcanzar un riesgo coronario anual superior al 3%.

Después de revisarse las cuatro guías de tratamiento, dos recomiendan tratar con fármacos hipolipemiantes y otras dos no tratar. Para solucionar este dilema, el médico decide revisarse los ensayos clínicos que tienen como resultados finales la reducción de la mortalidad y morbilidad coronaria o total.

 

Evidencias de los ensayos clínicos

Los dos ensayos clínicos encontrados son el Helsinki Heart Study (HHS,1987) y el West of Scontland Coronary Prevention Study (WOS,1995). El primero utiliza un fibrato, gemfibrozil, y el segundo una estatina, pravastatina.

Desgraciadamente, para el médico con el problema de decisión sobre el tratamiento: la reducción relativa del riesgo (RRR), la reducción absoluta del riesgo (RAR) y el número necesario de pacientes a tratar (NNT). La RRR es aproximadamente del 30% en los dos ensayos, y el NNT es de 71 en el HHS y de 42 en el WOS. Asume que la RRR sería la misma en varones y en mujeres, sin embargo, la RAR y el NNT variarían sustancialmente en las mujeres al tener un riesgo coronario basal más bajo que los varones.

 

Posible beneficio del tratamiento en su paciente

El médico calcula la RAR y el NNT de su paciente después del tratamiento hipolipemiante.

El médico calcula según el estudio Framingham el riesgo de esta mujer en el momento actual y el teórico a los 10 años, es decir, después de conseguir una disminución de un 15% del colesterol inicial. Si bien en los ensayos clínicos la reducción del colesterol conseguida con fármacos es de un 20%, en la práctica diaria, considera que un 15% sería la máxima reducción que se podría alcanzar en atención primaria.

Después de realizar los cálculos, el riesgo coronario de su paciente en el momento actual es del 10% a los 10 años. Después de 10 años de tratamiento con fármacos hipolipemiantes, asumiendo que el resto de los factores permanecen constante, sería de un 8% a los 10 años. Es decir, la RAR (riesgo coronario inicial menos riesgo coronario final) es de un 2% y, por lo tanto, el NNT, la inversa de la RAR, sería de 50. Un NNT de 50 significaría que deberían tratarse a 50 personas de características parecidas a las de su paciente para evitar un episodio coronario.

 

Informando a su paciente

La Tabla de Sheffild recomienda un NNT inferior a 20 para iniciar el tratamiento con fármacos hipolipemiantes. Este dato le parece al médico demasiado conservador. Ahora tiene más información, pero sigue sin tener la evidencia suficiente para recomendar de una forma irrefutable el inicio del tratamiento. Sin embargo, piensa, que la mujer obtendría un beneficio individual no despreciable con una reducción de su riesgo coronario en un 2%.

Para solventar este conflicto no ve más solución que informar a su paciente y añadir la opinión de ésta a los otros datos. El médico explica a la paciente que en el momento actual tiene una probabilidad de sufrir un infarto de miocardio o una angina de pecho del 10% en 10 años, si toma un fármaco hipolipemiante durante 10 años su probabilidad se reduciría a un 8% en 10 años, es decir, un 2%. El coste del tratamiento oscilará entre 2.000 y 3.000 ptas. mensuales. La mujer decide postergar su decisión hasta los próximos análisis y pacta con su médico un cumplimiento más estricto de las recomendaciones dietéticas.

 

Comentarios

Este caso clínico ilustra las posibles dificultades que encontraría un médico a la hora de tratar a pacientes con hipercolesterolemia pero con un riesgo coronario moderado.

La primera dificultad es la discrepancia entre las distintas guías de tratamiento y seguimiento de la dislipemias. Debido a que los ensayos clínicos se han realizado en varones con un riesgo basal más elevado, el médico tiene que utilizar un instrumento, como son los métodos de cálculo del riesgo coronario, para estimar el posible efecto de un tratamiento hipolipemiante en su paciente. Su utilización en la práctica diaria es escasa, pero, como no se ha podido comprobar en este caso clínico, es imprescindible para determinar una decisión clínica importante.

El caso clínico también plantea una serie de interrogantes: ¿cómo interviene el paciente en la decisión del clínico?; existe poca experiencia sobre la influencia del paciente en la elección de su propio tratamiento, si éste acepta el tratamiento, ¿estaría justificada su indicación por el médico?

Y el médico, ¿está utilizando adecuadamente los recursos y su tiempo? El tiempo por paciente de que dispone el médico, tradicionalmente escaso en Atención Primaria, ¿lo dirige a las personas que más lo necesitan, es decir, hacia los que más riesgo tienen?, ¿existen mujeres con mucho más riesgo que el descrito en el caso clínico?, ¿cuál es el grado de control en estas mujeres con un riesgo coronario alto?

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Mujer de 55 años con hipercolesterolemia y cardiopatía isquémica

Una mujer con los mismos factores de riesgo que el caso clínico anterior acude a la consulta del médico, pero entre sus antecedentes personales cuanta con un ingreso hospitalario hace dos años por infarto agudo de miocardio. Nuevamente el médico seguirá los mismos pasos para decidir la indicación del tratamiento

 

La opinión de los expertos

La opinión de los expertos es más consciente. El National Cholesterol Education Program (1994), la American Heart Associaton (1995) y la Guía de Prevención Cardiovascular (1997) coinciden en iniciar el tratamiento con fármacos hipolipemiantes cuando las cifras de cLDL superan los 130 mg/dl, después de unos meses de tratamiento dietético.

 

Evidencias de los ensayos clínicos

Los dos ensayos clínicos más recientes sobre prevención secundaria de la cardiopatía isquémica son el Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S, 1995) y el Cholesterol and Recurrent Events (CARE, 1996). El primero utilizando simvastatina y el segundo, pravastatina. El riesgo de sufrir un episodio coronario en el grupo placebo del 4S fue de un 20,8% y en el CARE del 13,2%. El riesgo de sufrir un episodio coronario es mucho más elevado en prevención secundaria que en el caso anterior de prevención primaria, que según la tabla de Framingham (tabla 2) en la mujer con hipercolesterolemia se estimaba un riesgo de un 10% pero a los 10 años.

Las mujeres y las personas de mayor edad también son incluidas en estos ensayos, lo que facilita la generalización de los resultados al caso clínico. En ambos, la RRR de padecer un infarto agudo de miocardio fatal o no fatal es parecida a los de prevención primaria, sin embargo, la gran diferencia se encuentra en la RAR y del NNT. El 4S tiene un NNT de 12 para evitar un episodio coronario y el CARE, al incluir personas con un riesgo basal inferior de 33.

El médico encuentra razonable la extrapolación de los resultados de estos ensayos clínicos a su paciente por estar incluidas las mujeres en la población de estudio. No encuentra diferencias sustanciales entre las características de su paciente y las personas de los ensayos clínicos. Además, con respecto a los posibles daños del tratamiento, tiene la seguridad que aporta la reducción de la mortalidad total conseguida en el estudio 4S.

 

Posible beneficio del tratamiento en su paciente

En prevención secundaria no se necesita ningún instrumento para calcular el riesgo coronario, ya que son pacientes con una enfermedad isquémica del corazón y, por este motivo, ya tienen un riesgo muy alto de sufrir otro episodio coronario. Se puede asumir que los riesgos de los ensayos 4S y CARE son equivalentes a la mujer del caso clínico. Por tanto, NNT calculados en estos estudios, sobre todo los del 4S por ser su paciente una mujer con un colesterol elevado, corresponderían con los de la paciente.

El médico estima que sólo habría que tratar 12 personas con las mismas características que las de su paciente para evitar una muerte por cardiopatía isquémica u otro episodio coronario. La decisión es la de recomendar firmemente un tratamiento hipolipemiante avalado por los ensayos clínicos de prevención secundaria capaz de reducir el cLDL por debajo de los límites recomendados por los expertos.

 

Aplicación de una evidencia científica

Al analizar la evidencia, ningún médico o gestor sanitario dudaría de la necesidad de tratar a todo paciente con cardiopatía isquémica y un colesterol elevado.

Si la evidencia es tan contundente, cómo es posible que la prevención secundaria, tanto en España como en Europa, presente un control tan deficiente de los factores de riesgo. La evaluación de la prevención secundaria se ha estudiado en el hospital, con los estudios ASPIRE (Action on Secondary Prevention Through Intervention to Reduce Eventes, 1996) y le PREVESE (en prensa), y en Atención Primaria, con el estudio ESPRESA (pendiente de publicar).

La tabla 2 muestra el control de los factores de riesgo según los valores recomendados por los grupos de expertos en los distintos estudios. Puede observarse que el control más escaso se encuentra en alcanzar los objetivos del colesterol total y el cLDL. Circunstancia que se puede justificar por la escasa utilización de fármacos hipolipemiantes (un 20% en el ASPIRE, sólo un 6,7% en el estudio PREVESE y un 32,2% en el ESPRESA) y por los límites tan exigentes de control, un cLDL inferior a 100 mg/dl.

Los datos de la tabla 3 indican que la prevención secundaria no ha sido prioridad ni en el hospital ni en el centro de salud. Para ordenar el trabajo en la consulta es útil establecer una serie de prioridades en función del riesgo coronario: en primer lugar, intentar alcanzar los objetivos del control de los factores de riesgo en prevención secundaria, posteriormente, buscar los pacientes con un riesgo cardiovascular alto pero sin cardiopatía isquémica y, por último, tratar a los pacientes con riesgo son fundamentales en los pacientes que han padecido un cardiopatía isquémica o tienen un riesgo cardiovascular alto.

El camino desde la obtención de la evidencia hasta su aplicación al paciente es demasiado largo. El desconocimiento de una prueba científica o el retraso en su aplicación ocasiona muertes, incapacidades y gastos evitables. Los recursos son importantes para conseguir una evidencia, pero infructuosos si no se ponen todos los medios para difundirla y garantizar su cumplimiento.