Recomendaciones actuales para la profilaxis de la gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos Basadas en la Evidencia

Recomendaciones actuales para la profilaxis de la gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos Basadas en la Evidencia

Angel Lanas.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario.
Zaragoza.

Una encuesta reciente señala que más del 60% de los españoles consumen habitualmente analgésicos entre los que se encuentran el ácido acetilsalicílico (AAS) y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). El 14% de la población mayor de 30 años los consume a diario y sólo menos del 5% de los encuestados afirma no necesitarlos nunca. Las razones principales de la utilización fueron las cefaleas, los dolores musculares, reumáticos y los dentales. El consumo de AINEs aumenta de manera progresiva de año en año aunque sólo el 20% de las prescripciones provienen del reumatólogo, lo cual sugiere prescripción inadecuada. Un estudio canadiense efectuado en 112 consultas de medicina general concluye que se efectuaron prescripciones innecesarias de AINEs u otros fármacos en el 41,7% de las visitas.

Los AINEs mejoran la calidad de vida de nuestros pacientes y en el caso del AAS mejoran la supervivencia de los pacientes que la utilizan por motivos vasculares oclusivos. Sin embargo, como es extensamente conocido, su utilización no está exenta de riesgo ya que en hasta un 25% de los casos se asocian a efectos adversos de diversa consideración. Los efectos del tubo digestivo son los más conocidos y llegan a motivar que un 10% de los pacientes interrumpan el tratamiento. Dentro de los primeros 90 minutos tras la toma de una dosis tan baja como 75 mg de AAS, la mucosa del estómago presenta punteado hemorrágico y erosiones. Éste es un fenómeno común a la mayoría de los AINEs, que no se acompaña de síntomas en el 75% de los casos, y que desaparecen con la toma continuada del mismo en un proceso de adaptación de la mucosa a la agresión repetida. Sin embargo, en aproximadamente un 20% de los casos se desarrolla una úlcera gástrica o duodenal que puede ser asintomática hasta en un 3,5 %. Tal y como ha demostrado el estudio MUCOSA, realizado en 8.843 pacientes con artritis reumatoide de los Estados Unidos y Canadá, la proporción de sujetos que presentan una complicación como hemorragia, estenosis o perforación no es superior al 1% tras seis meses de tratamiento. Estudios coste-beneficio realizados en torno al estudio MUCOSA en el que se comparaba la eficacia de placebo frente a misoprostol, han demostrado que la prevención con fármacos sólo debe de realizarse en pacientes de riesgo. Se han señalado diversos factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones en pacientes que utilizan AINEs, pero sólo unos pocos tienen el consenso general al estar basados en estudios epidemiológicos amplios. Así, la existencia de una historia ulcerosa o complicación ulcerosa previa es el factor que más riesgo confiere. Casi la mitad de los pacientes que han tenido una úlcera péptica tendrán una recidiva con el uso de AINEs en un período no superior a los seis meses. El otro factor de amplio consenso es la edad. La barrera se ha situado en los 60 años, pero el riesgo está claramente aumentado a partir de los 70, donde el riesgo se multiplica por cuatro. Desde el punto de vista del paciente sólo en estas circunstancias debe de efectuarse profilaxis. Existen otros riesgos ampliamente aceptados que exigen profilaxis y que son inherentes a los fármacos utilizados. La utilización de dosis elevadas o combinadas de AINEs, la co-administración de corticosteroides y anticoagulantes incrementan el riesgo y exigen prevención. De los fármacos prescritos en España el piroxicam es uno de los más utilizados (10-15% del total de prescripciones) y exige co-prescripción ya que su utilización multiplica hasta 18 veces el riesgo de complicación. El resto de AINEs tienen riesgo estándar, mientras que ibuprofeno, nabumetona y los nuevos AINEs que tienen un perfil de inhibición más selectivo, pero no exclusivo, en la inhibición de la isoenzima ciclooxigenasa-2 como meloxicam y nimesulida (en claro contraste con piroxicam que es comparativamente casi selectivo para ciclooxigenasa –1) han demostrado tener una tasa de efectos adversos severos gastrointestinales entre 2 y 4 veces menor que los AINEs estándar.

Si aceptamos que el objetivo primordial es reducir la tasa de complicaciones gastrointestinales en sujetos que toman AINEs, sólo un estudio ha abordado el problema desde esta perspectiva. El estudio MUCOSA ha dejado claramente de manifiesto que misoprostol a dosis de 800 mg/día reduce un 40 %(0,94% vs 0,56%) la tasa de complicaciones en pacientes con artritis reumatoide. Estudios previos con este fármaco habían ya demostrado que a las dosis referidas e incluso a las dosis de 600 mg/día, pero no de 400 mg/día, reducen de manera significativa la tasa de úlcera duodenal y úlcera gástrica en profilaxis primaria (sujetos sin patología ulcerosa previa). El estudio MUCOSA sugiere, pero no demuestra, que si un fármaco reduce la tasa de úlcera gástrica y duodenal puede reducir la tasa de complicaciones. De hecho, está suficientemente probado que la aparición de una hemorragia no exige la secuencia (AINE-úlcera-hemorragia). Uno de los problemas de la utilización de misoprostol como agente terapéutico es la alta tasa de efectos secundarios (20%), sobre todo diarrea y dolor abdominal, a dosis plenas. La proporción disminuye con la reducción de la dosis.

A pesar de que la existencia de una diatesis ulcerosa previa es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de complicaciones, muy pocos estudios han abordado el problema desde esta perspectiva. La mayoría de los estudios han excluido estos pacientes o los han incluido representando una proporción baja del total de pacientes evaluados. Tres estudios han evaluado la tasa de recidiva ulcerosa en profilaxis secundaria (pacientes con úlcera previa). En uno de ellos famotidina 80 mg/día redujo a un 26% la tasa de recivida ulcerosa a los seis meses frente al 53,5% obtenido con placebo. En otros dos estudios, omeprazol 20 mg/día fue más efectivo que placebo, ranitidina (300 mg/día) y misoprostol (800 mg/día) en la prevención de recidivas ulcerosas tras seis meses de tratamiento. Ambos fármacos, famotidina y omeprazol, a las dosis indicadas fueron efectivos para reducir tanto úlcera gástrica como duodenal; en el caso de omeprazol las diferencias fueron notables con ranitidina para úlcera gástrica y con misoprostol para úlcera duodenal y en el caso de famotidina la dosis de 40 mg/día fue también eficaz para reducir la tasa de úlcera duodenal. Famotidina y omeprazol a las dosis referidas también han demostrado ser efectivos en profilaxis primaria de ambos tipos de úlcera. Los estudios con ranitidina son inequívocos al señalar que la dosis de 300 mg/día no es mejor que placebo en la prevención primaria y secundaria de úlcera gástrica y sí lo es para reducir la tasa de úlcera duodenal. Ni los alcalinos ni el sucralfato han demostrado eficacia en la prevención de lesiones ulcerosas inducidas por AINEs. La realización de una adecuada profilaxis es esencial, ya que de acuerdo con un reciente estudio multicéntrico, la prescripción inadecuada de antiácidos y anti-H2 parece incrementar de manera paradójica el riesgo de complicaciones gastrointestinales en sujetos asintomáticos.

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La profilaxis en España

Los datos de co-prescripción de antiulcerosos y AINEs en España sugieren una inadecuada prescripción. Casi una cuarta parte de la co-prescripción se efectúa con fármacos que no han demostrado eficacia alguna y desde el año 1992 se observa un progresivo incremento de la prescripción con ranitidina hasta llegar a cifras superiores al 20% en la actualidad. Sólo una mínima proporción corresponde a misoprostol. La prescripción con omeprazol está aumentando hasta cifras próximas al 10%. En el mercado español existen dos fármacos que se comercializan enfocados a la gastroprotección de AINES, el acexamato de zinc y la ebrotidina. El acexamato de zinc tiene aprobada la prescripción para esta indicación sobre la base de un estudio a un mes de profilaxis primaria en el que fue superior a placebo en la prevención de úlcera gástrica y duodenal. En estudios todavía no publicados ebrotidina (800 mg/día) parece más efectiva que placebo y ranitidina en la prevención primaria de úlceras y erosiones gástricas. Están en marcha estudios de prevención secundaria frente a ranitidina.

 

Profilaxis en sujetos que toman aspirinapara profilaxis cardio y cerebro-vascular

En base a datos propios y otros publicados en el Reino Unido sabemos que un 10-15% de los casos actuales con hemorragia digestiva toma AAS a dosis baja como terapia de enfermedades vasculares oclusivas. Dosis tan bajas como 75 mg/día multiplican por dos el riesgo de tener complicaciones, mientras que dosis de 300 mg/día lo multiplican por tres. El estudio MUCOSA identificó a este tipo de pacientes como de riesgo incrementado y deben de recibir profilaxis. No existen estudios que indiquen cuál es el régimen profiláctico apropiado.

 

El problema de la infección por Helicobacter pylori

La eliminación de la infección por H. pylori es el tratamiento de elección para úlceras gástricas y duodenales complicadas y no complicadas. El consenso de expertos de Maastrich consideró aconsejable eliminar la infección en sujetos que estuvieran o fueran a tomar AINEs. Esta recomendación fue realizada sin existir evidencia científica que lo respaldara. Estudios diversos han abordado este problema de manera indirecta con resultados contradictorios. Muy recientemente se conocen los datos de dos estudios que han intentado responder de manera directa a esta cuestión. Un estudio de profilaxis primaria realizado en Hong-Kong en 92 pacientes concluye que la eliminación de la infección por H. pylori reduce la tasa de úlcera péptica en tomadores de AINEs al comprobar que 12 (26%) pacientes con persitencia de infección desarrollaron úlcera frente a tan sólo uno (3%) de los que la eliminaron. Frente a este estudio hoy se conocen los datos de otro estudio europeo multicéntrico en prevención secundaria con 285 pacientes que concluye que los sujetos que toman AINEs con infección presentan una proporción de fracaso terapéutico (incluye recidiva ulcerosa y/o síntomas severos) a los seis meses (49%) similar a aquéllos en los que fue eliminada la infección (45%). Está también demostrado que los antisecretores son más efectivos en la prevención de úlceras inducidas por AINEs en presencia de infección por H. pylori. Por tanto, parece razonable esperar a más datos para realizar recomendaciones firmes.