Pros y contras del examen de salud


Ya la misma prensa se hace eco de discusiones tales como las ventajas de la prevención determinados grupos etarios, el planteo más que interesante surge de un articulo publicado por The American Journal of Medicine en donde se pone en tela de juicio la misma utilización de ciertas prácticas preventivas en ancianos, donde se extrapolan resultados que han sido obtenidos en pacientes más jóvenes.
La medicalización de la sociedad llega a extremos donde se dializan pacientes de 90 años, y aún más, se ha expropiado la salud de la gente en manos de la medicina, como escribia Ivan Illich, cosa que queda más que evidente cuando recibimos alguien en la consulta y nos dice “quiero saber como estoy”, y quién mejor que la misma persona para saber como está, acaso un parametro bioquímico habrá de solucionar su malestar? En estos casos incluso la pregunta es porque ahora y en este momento esta persona se preocupa por su salud, y nos llevariamos mas de una sorpresa, quizas este cumpliendo la edad que tenia alguno de sus padres cuando murió, o un grave problema de salud en un amigo, etc. Pero tras distintas falacias como la que es más económico prevenir que curar, se esconden otras como que la prevención es siempre un hecho deseable, y no deja de ser otro modo más de medicalizar la sociedad. Le hemos quitado a la gente su propia capacidad de reconocerse sana o enferma y necesita de los médicos para asegurarse. Y si fuera más rentable prevenir que curar no tendriamos los sistemas de enfermedad en donde trabajamos, sino sistemas de salud, en donde los médicos cobren por la cantidad de pacientes sanos, como no hace más de 150 años solia pagarse en el imperio japonés. La enfermedad sigue siendo más rentable para la mayoria de los médicos, y la prevención tiene márgenes de rentabilidad que es posible observar en algunos casos años más tarde, quizas cuando la gente se encuentre en otro sistema de enfermedad, y entonces no se generan en paises como Argentina, verdaderos incentivos para el desarrollo de los mismos, aunque si en otros donde las personas permanecen más tiempo dentro de un mismo sistema.
Pero aún así, que valor puede tener el screening de cáncer de prostata en hombres mayores de 70 años, que habrán de morir con cáncer de prostata, más que por el cáncer de prostata, pero que sin embargo son tratados con medicamentos cuyos efectos adversos no son menores y de este modo asi si se mueren por cáncer de prostata, o mejor dicho, por el tratamiento de su cáncer de prostata.
Ni siquiera sabemos si es necesario pedir una glucemia, o un hemograma, y si sabemos lo inútil que es pedir una radiografia de tórax en el exámen preventivo. Sin embargo insistimos en hacerlo, porque nos escondemos bajo el argumento de una pretendida medicina defensiva, y lloramos por ello en lugar de ocupar el rol ofensivo y decirle a la sociedad que no tenemos ni idea si muchas de las cosas que hacemos sirven para algo. Nihilismo? Quizás, pero también realidades que quedan claras incluso en las recomendaciones de la American Guidelines for Preventive Services, cuya ultima publicación data de 1996, quizas porque se sabe mucho más de lo inutilidad de estas prácticas, al igual que la desaparecida Office of Technology Assesment (OTA) , quien desde 1973 desmitificaba la aparición de las nuevas tecnologias y vió su fin en 1995, junto con el fracaso de la reforma del sistema de salud de los Estados Unidos, que Hillary Clinton quiso llevar adelante. Algo que resulta lógico para un país que tiene un 15% del PBI del gasto en salud, y sus indicadores no son mucho mejores que la de otros países incluyendo Cuba. Porque habrián de querer cambiar los sistemas de enfermedad, que constituyen un negocio tan fuerte, de modo tal que sólo en Texas constituye una de las mayores fuerzas de su economía, casi tan grande como el Petróleo, y sus ingresos agricola-ganaderos. Y ciudades enteras como Galveston persisten por la presencia de sus centros médicos y universidades (University of Texas Medical Branch), o Houston cuya mayor fuente de ingresos junto con el desarrollo informático es el complejo médico industrial allí presente, y todo el dinero que se mueve a través del “turismo salud” que generan los distintos Centros de Referencia Médica que allí existen. Modelo que la misma Cuba genera también para sus ingresos donde muestra sus indicadores a nivel mundial y pretende decirnos que sus tratamientos son mejores que otros del primer mundo, cuando en realidad, tanto en uno como en otro, Marc Lalonde ya en 1974 decia que el 11% de la mortalidad es atribuible a los sistemas médicos quienes se llevan el 88% del gasto en Salud, y el 42% de la mortalidad se debe a razones medioambientales, y sólo se invierte en ello tan sólo un 3% del gasto. Mientras esto sucede, millones de dolares se están gastando hoy en prevenir una potencial epidemia de Gripe Aviar, y el Tamiflú ya estaria provocando muertes y alteraciones de la conducta en niños en Japón. A la vez que destrozando la produccion avicola de pequeños criadores en distintas partes del mundo. Creo que el premio nobel siguiente debiera ser para el departamento de Marketing de Roche, quien por gallina muerte ha logrado desplazar de los titulares a la misma guerra de Irak, sin contar que vendió toda la producción de un medicamento que no se sabe si es efectivo para una epidemia que se desconoce si aparecerá. Un genio realmente.
Pero ciertamente la pobreza, la miseria y la mayor probabilidad de enfermar y morir por estas condiciones, no forman parte del pensamiento global que toman los gobiernos a la hora de la toma de decisiones. Y por cierto, aún si existiera una pandemia las muertes no serán en paises ricos (salvo por el Tamiflú), y aún el mismo Tamiflú está dando lugar a la aparición de sus efectos adversos, tal cual lo demostrado en Japón en Noviembre de 2005, donde se vincula al medicamento con 12 muertes de niños e ideas suicidas y problemas de conducta en dos adolescentes, sino en aquellos con menores condiciones de salubridad y pobreza, y que no tendrán acceso siquiera a una vacuna, que por cierto se hace esperar. Mucho se habla de la imperfección del mercado de la salud, el tema es que también es discutible a que nos referimos con un mercado perfecto, y pareciera ser que este tampoco existe en otras actividades. Y asi el problema para la Organización Mundial de Comercio no es el hambre, sino la producción de alimentos, y para la Organización Mundial de la Salud no es la salud, sino la producción de sistemas de enfermedad cada vez más eficientes, en consonancia con el mismo Banco Mundial.
Podriamos volver a hablar de las estatinas, de las cuales solo dos han demostrado tener efecto alguno sobre la mortalidad, pero más marketing que ciencia da lugar a que se prefieran medicamentos como atorvastatina y ahora la rosuvastatina, éste último con las caracteristicas de haber sido el único de ésta clase de medicamentos que mostró rabdomiolisis y problemas renales en los Ensayos Clínicos. Ya los mismos fibratos fueron cuestionados por aumentar la mortalidad, aparentemente por cáncer, y hoy lo son éstos en forma global, e incluso se plantea si no están aumentando la mortalidad en ancianos y mujeres, donde también aumentarian el riesgo de cáncer.
Indicaciones comunes como la Radiografia de Tórax cuya utilidad en el paciente asintomático es cuestionada, ha mostrado una muerte cada 330 mil a 250 mil personas. Vale la pena arriesgar a poblaciones enteras en una práctica, que aún siendo barata, no mostró que mejore la mortalidad del cáncer o el mejoramiento del EPOC, o lo que sea. Vale la pena esa muerte, aun con una incidencia tan baja? La respuesta es SI, siempre y cuando se acepte que la vida vale menos que una radiografia de tórax.
Vale la pena el gasto en Cáncer de Prostata, en donde la mayoria de los pacientes mueren CON su enfermedad y no POR su enfermedad? Seguro que si……se trata de sistemas de enfermedad, no de salud, y por tanto la medicalización se impone, y expone frente a la sociedad. El programa “Chau Lombriz” es ejemplo de ello, ya que luego de desaparasitar en forma sistematica a niños, dos dias despues todo volverá a ser como antes , porque el agua que toman y sus condiciones de miseria son iguales.
Promover la lactancia y al mismo tiempo asegurar provisión de leches maternizadas resulta en si una contradicción, y si ésta sirve como moneda de cambio para una evaluación de niño sano, no resulta más que extorsivo.
Y la lista puede continuar, en donde la prevención si pudiera tomar un rol diferente, estimulando la participación comunitaria, involucrando a la gente en sus propios autocuidados y la de los otros, promover ciudades más seguras, y salarios que sirvan para no comer pastas todos los dias, obviamente hasta que alcanza el sueldo.
Prevenimos incluso el climaterio, una etapa normal de la vida, y todavia no he tenido el gusto de saber el porque de 14 visitas por año a un pediatra en un año para los niños menores de un año. O si la visita prenatal realmente mejoró los indicadores globales de mortalidad perinatal. Las estadisticas parecieran decir que no, ya que hace 20 años que éste indicador es 10 veces mas alto en Argentina que en países centrales, y no es por falta de recursos. Prevención a que costo? Al de medicalizar una sociedad, o al de estimular nuevas formas de participación social. Y la participación social en aquellos que hablan de la atención primaria es sólo discurso, es verso, ya que a ningun gobernante le interesa que opinen sobre esto, y la gente esta demasiada inmersa en sus problemas para poder participar, más alla de la ruptura que existe entre la sociedad y cualquiera de sus instituciones.
Vacunar con Salk es viable en paises donde la enfermedad fue erradicada, y todas las noticias apuntan a Asia en este caso, mientras no se informa de el resurgir de la poliomielitis en EE.UU. mismo no hace más de dos semanas.
Prevenimos la anemia del embarazo, que es dilucional, y raramente pedimos transferrina para saber si hay disminución de la hemoglobina. Y entonces en lugar de dieta, porque no inyectar Hierro Intramuscular, el cual no hace un año, una sola marca provocó la muerte de 7 personas en varios lugares de Argentina. Y la acidez en el embarazo no es sólo un problema normal, sino que a su vez existen medicamentos seguros en caso de intolerancia a las formas orales.
Son mejores los lactantes que han recibido vitaminas, que los que no? La verdad no sé, no lei el trabajo, y me rijo por usos y costumbres. Y la miriada de vitaminas para prevenir el resfrio, aunque hayan vendido el medicamento, siempre me parecio un deRoche de recursos. Elegimos medicamentos como el bupropion, prohibido en varios paises, para tratar el tabaquismo. Por suerte, es dificil de conseguir, ya que Glaxo tiene vendida su producción a Estados Unidos y Europa, y solo acepta su venta en la argentina, si se asegura a traves del Programa Medico Obligatorio su cobertura en el sector privado (todo un gesto solidario). Ahora resulta que la Proteina C Reactiva tambien es factor de riesgo cardiovascular, tanto es asi que Astra Zeneca desarrolla el estudio Jupiter ya que el 50% de los pacientes con IAM cursan con colesterol normal (no, no hay error, el mismo laboratorio que vende rosuvastatina no le alcanza con seguir bajando los valores de colesterol, sino que va por más). Y mientras tanto nuestros pacientes seguirán preguntandonos como están, y en mi caso contestando: ni idea, y usted? Como se siente?

About Ruben Roa

Medico especialista en Medicina Familiar. Magister en Epidemiologia, Economia de la Salud, Felowship en Medicina Familiar. Ex-Secretario Ejecutivo Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar, miembro del Board de Educación Médica Continua WONCA. Senior Research at Agencia de Tecnologias Santiarias ISALUD.
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