Evaluación de la eficacia de los tratamientos de erradicación del Helicobacter pylori y su utilidad en el manejo de pacientes con úlcera péptica

Evaluación de la eficacia de los tratamientos de erradicación del Helicobacter pylori y su utilidad en el manejo de pacientes con úlcera péptica

Dr. Luis Rodrigo Sáez
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Central de Asturias. Oviedo 

Introducción

A comienzos de la década de los 80 se empezó a conocer el papel etiológico tan importante que desempeña la infección por Helicobacter pylori, en la aparición de la úlcera péptica gastroduodenal, puesta de manifiesto por su elevada prevalencia en pacientes con úlcera duodenal que está comprendida entre el 95-100%, de los casos y en la úlcera gástrica situada entre el 80-90%, siendo el resto relacionadas con el consumo elevado o frecuente de AlNE. Los únicos agentes terapéuticos utilizados desde el punto de vista médico en el tratamiento de Ia úlcera en la década de los 80 fueron los neutralizantes de la secreción ácida o antiácidos, que fueron sustituidos por los antisecretores a mediados de la década de los 70 representados por los antagonistas-H2 y a finales de los 80 fueron reemplazados progresivamente por los inhibidores de la bomba de protones. Se calcula que el riesgo de padecer enfermedad ulcerosa aumenta unas 15 veces en los individuos con infección por Helicobacter pylori y que su alimentación (denominada habitualmente erradicación), ha conseguido por vez primera cambiar la historia natural de la enfermedad ulcerosa haciendo desaparecer tanto las recidivas, como las temidas complicaciones relacionadas (hemorragia y perforación). Por ello, en los últimos 15 años se vienen ensayando múltiples tratamientos para conseguir erradicar esta infección y al mismo tiempo tratar de una forma diferente y más eficaz a los pacientes afectados de úlcera gastroduodenal, si bien con eficacia variable.

 

Objetivos del estudio

Analizar la eficacia de los diversos tipos de tratamientos utilizados para erradicar la infección por el Helicobacter pylori y su repercusión en pacientes de úlcera péptica gastroduodenal, analizando las tasas de curación clínica y recidiva con las distintas estrategias.

• Tipo de intervención: Tratamiento, tipo, combinaciones, modalidades y duración.

• Participantes incluidos en esta revisión: Todos los individuos que presentaban una infección por H. pylori y úlcera péptica a la entrada del estudio.

• Factores pronósticos analizados: Erradicación del Helicobacter pylori (ausencia de infección demostrada al cabo de 4 semanas o más, después de terminado el tratamiento). La prueba más comúnmente utilizada es el test del aliento con urea marcada con carbono-13, dado que es una prueba sencilla, cómoda y de gran sensibilidad y especificidad diagnóstica.

• Diseños de los estudios de las evaluaciones incluidas en esta revisión: Los estudios analizados estaban publicados en forma de artículo completo o de resumen: tenían definido el protocolo; el tipo o tipos de tratamiento empleados; los métodos de diagnóstico y el número de pacientes incluidos en cada grupo de tratamiento, así como los que habían erradicado la infección y los que habían fracasado y el tipo de incidencia de aparición de efectos secundarios.

• Fuentes utilizadas para la identificación de estudios: Se ha hecho una búsqueda a través de MEDLINE analizando los artículos y referencias aparecidos sobre el tema durante los años 1990 a 1997. Otros datos recogidos proceden de resúmenes presentados en la Reunión Anual de la AGA (Sociedad Americana de Gastroenterología) durante los años 1989-95 y del Grupo Europeo para el estudio del Helicobacter pylori 1990-96 y de los abstracts de la Semana Europea de Digestivo durante los años 1992-96.

• Criterios de la validez o calidad de los estudios que fueron analizados: No definitivos.

• ¿Cómo fueron aplicados los criterios de inclusión?: No referidos.

• ¿Cómo se extrajeron los datos de los estudios primarios? No definidos.

• Número de estudios analizados; Se incluyen un total de 214 estudios (Nº de pacientes desconocido) en la presente revisión. En monoterapia se incluyen datos referentes al empleo de amoxicilina o ampicilina(3), antihistamínicos H-2 (12), sales de bismuto (12), claritromicina (3), fluoquinolonas (2), metronidazol (1), omeprazol (13), lansoprazol (12), pivampicilina ( I ), sucralgato (I) y diritromicina (I). En terapia dual, se incluyeron datos referentes a las asociaciones de omeprazol con amoxicilina (44), lansoprazol + amoxicilina (15), omeprazol + claritromicina (30), lansoprazol + claritromicina (10) y sales de bismuto + metronidazol (5). En triple terapia, se incluyeron datos referentes a las asociaciones de omeprazol + claritromicina + amoxicilina (I5), omeprazol + claritromicina + nitroimidazol (metronidazol o tinidazol (2), pantoprazol + claritromicina + metronidazol (9)), lansoprazol + claritromicina + amoxicilina (3), sal de bismuto (I0), omeprazol + claritromicina + sal de bismuto (4), omeprazol + amoxicilina nitroimidazol (26), lansoprazol + claritromicina + nitroimidazol (6). En cuádruple terapia, se incluyeron datos procedentes de las asociaciones realizadas con ranitidina o famotidina + tetraciclinas + metronidazol + sales de bismuto + tetraciclinas + omeprazol (6) y amoxicilina + sales de bismuto + tetraciclinas + omeprazol (1).

  Nota: El número incluido entre paréntesis, indica el número de trabajos analizados, incluidos en la presente metaevaluación

¿Cómo se combinaron los estudios?: Fueron calculados los porcentajes de erradicación acumulados con sus intervalos de confianza al 95º de los grupos tratados como si los datos acumulados procedieran de un solo estudio.

 

Análisis de los resultados

• Monoterapia: Las tasas de erradicación de H. pylori con distintas monoterapias son muy bajas, tanto desde el punto de vista clínico como bacteriológico y solamente la claritromicina alcanza resultados de alrededor del 38 %(IC-95%: 32-41%). Ninguno de los fármacos analizados mostró resultados satisfactorios.

• Terapia dual: La combinación de omeprazol y amoxicilina ofrece tasas de erradicación variables según las distintas dosis empleadas, pero en general son bajas, en torno al 62% (IC- 95%; 58-64%). La sustitución del omeprazol por el lansoprazol, no mejora los resultados obtenidos. La asociación de omeprazol con claritromicina mejora ligeramente los resultados comparados con la anterior, obteniéndose unos porcentajes de erradicación del 66% (IC-95%; 62-71 %). Otras dobles terapias han obtenido peores resultados.

• Triple terapia:El estudio MACH-I (Helicobacter 1996: 1: 138-44) ha comparado seis tipos diferentes de tratamiento, cada uno incluyendo más de 100 pacientes y ha llegado a la conclusión de que las dos asociaciones que consiguen mayor eficacia (en torno al 95%) en el tratamiento de la infección por el H. pylori, son la formada por la administración de omeprazol, metronidazol y claritromicina (OAC) y la constituida por la combinación de omeprazol, metronidazol y claritromicina (OMC), ambos tratamientos administrados durante 7 días. Se trataba de un estudio multicéntrico e internacional y a pesar de existir una elevada proporción de pacientes que eran resistentes al metronidazol, no parece que ello influyese en los resultados.

La pauta OAC consiste en la administración de omeprazol a la dosis de 20 mg, amoxicilina 1.000 mg y claritromicina 500 mg, todos ellos administrados dos veces al día y durante 7 días. La pauta OMC consiste en la administración de omeprazol 20 mg, metronidazol 400 mg y claritromicina 250 mg todos ellos también tomados dos veces al día y durante 7 días.

Los resultados de nuestro análisis han confirmado la alta eficacia de ambas triples terapias, si bien en un rango ligeramente inferior que ha sido para la OAC del 92% (IC-95%; 87-94%) y para la OMC del 91% (IC-95%; 86-93%). De igual manera y en concordancia con trabajos previos publicados, se confirma la inferioridad de otra combinación OMA (asociación de omeprazol, metronidazol y amoxicilina) que fue del 78% (IC-95%; 75-83 %).

Se ha puesto de manifiesto la importancia de incluir un inhibidor de la bomba de protones (IBP) en la combinación terapéutica, pues el índice de erradicación es superior al que se logra cuando se utiliza un antagonista de los receptores H-2 de la histamina, como había sido observado previamente por otros autores (Aliment. Pharmacol. Ther. 1995; 9: 41-5).

Se ha demostrado también que la eficacia terapéutica no se consigue aumentar a pesar de incrementar la duración del tratamiento. Así, en estudios comparando 7 frente a 14 días con la misma pauta, prácticamente se obtienen los mismos resultados (Gastroenterology 1996; 110: A 201). Todo ello hace que la pauta de 7 días sea la más empleada y eficaz, pues facilita enormemente el cumplimiento terapéutico debido a su comodidad, escasas tomas, pequeña incidencia de efectos secundarios de carácter leve y todo ello redunda en un aumento de la relación coste-beneficio del tratamiento empleado.

La sustitución del omeprazol por otro IBP (lansoprazol o pantoprazol), no modifica significativamente los resultados obtenidos. La triple terapia clásica que consiste en la administración de sales de bismuto con tetraciclinas y metronidazol produce resultados terapéuticos ligeramente inferiores, en torno a 82% (IC-95%; 80-84%), pero se asocia con un índice elevado de incumplimientos y fracasos terapéuticos, debido al elevado número de comprimidos que tienen que tomar, a la frecuencia de las tomas y a la frecuente aparición de efectos secundarios.

• Cuádruple terapia: En algunos estudios se ha valorado el papel del empleo simultáneo de cuatro fármacos en la erradicación del Helicobacter pylori. En general, los resultados no superan los obtenidos con las triples terapias (siendo inferiores en muchos casos), el cumplimiento terapéutico es peor y aumenta la incidencia de efectos secundarios por lo que empeora la relación coste-beneficio y no son recomendables al menos como forma inicial de tratamiento.

¿Hubo algún coste reportado por la información obtenida? No.

 

Conclusiones

La importancia del tratamiento erradicador en la curación de la úlcera péptica ya señalado por una Conferencia de Consenso de los Institutos Nacionales de la Salud americanos, que señalaron ya en el año 94, que: “El tratamiento erradicador se debe administrar a todos los pacientes con úlcera gástrica o duodenal que están infectados, independientemente de si es la forma de presentación inicial de la enfermedad o se trata de una recidiva o una complicación de dicho proceso” (JAMA 1994; 272; 96-104). Este acuerdo se aplica actualmente en todo el mundo, pues a él se han adherido todas las Organizaciones y Especialistas de Digestivo, pues sin duda se trata de la forma más eficaz de tratamiento.

Con ello se logra la prevención de las recidivas y en un estudio reciente realizado sobre 186 pacientes erradicados no se observó ninguna recaída en un período prolongado de 10 años de duración (Gastroenterology 1997; 113: l082-6).

Las conclusiones más importantes del análisis efectuado es que no se deben emplear monoterapia ni dobles terapias porque no son lo suficientemente activas y que las cuádruples terapias son demasiado complicadas, dificultan el cumplimiento terapéutico y pueden provocar reacciones adversas innecesarias.

Por lo tanto, actualmente el tratamiento erradicador de elección debe ser una triple terapia constituida por la asociación de un antisecretor potente, un IBP, generalmente omeprazol junto con dos antibióticos a elegir entre los tres que son más activos tanto in vitro como in vivo frente al Helicobacter como son la claritromicina, amoxicilina y un nitromidazol (metronidazol o tinidazol), administrados dos veces al día, en las dosis antes señaladas (pautas OAC y OMC). La duración del tratamiento debe ser 7 días y prolongar éste no sólo no mejora los resultados, sino que puede incrementar al índice de resistencias bacterianas y la incidencia de efectos secundarios.

En el caso de no obtener respuesta con un primer tratamiento se aconseja repetir otro ciclo efectuando un cambio en alguno de los antibióticos empleados previamente y si no responde habría que efectuar un cultivo de mucosa gástrica para identificar resistencias y elegir mejor la combinación adecuada.