Trastornos afectivos posparto


Trastornos afectivos posparto
  • Baby blues o síndrome del tercer día
  • Depresión posparto sin psicosis (DPSP)
  • Depresión posparto con psicosis (DPCP)
  • Depresión postaborto
  • Tratamiento
  • Pronóstico: riesgos a corto y medio plazo
  • Puntos clave
  • Bibliografía

    Si bien Hipócrates en el siglo IV a. C. hizo la primera descripción de enfermedades mentales asociadas al posparto, no fue hasta la cuarta edición del Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) el momento en que la psiquiatría actual le dio cabida a esta asociación del posparto y los cambios de ánimo.

  • En el DSM-IV-TR, el inicio posparto se aplica a los trastornos que se manifiestan durante las 4 semanas posteriores al parto. Abarcando este especificador a episodios depresivo mayor, maníaco o mixto, en el trastorno bipolar de tipo I o de tipo II o aplicable a un trastorno psicótico breve.

    Embarazo, parto y puerperio suponen una sobrecarga tanto física como emocional para la mujer. Existen numerosos estudios que evidencian el riesgo aumentado de desarrollar trastornos del estado de ánimo durante el puerperio, y fundamentalmente durente los primeros meses después del parto.

    Es de gran importancia la detección de síntomas clave en el embarazo y posparto que nos ayude a diagnosticar dichos procesos de forma precoz evitando su elevada morbimortalidad así como sus complicaciones.
    BABY BLUES O SÍNDROME DEL TERCER DÍA

    Es la alteración del estado de ánimo más frecuente en el posparto, teniendo una prevalencia del 50% al 80% de los casos. El termino blues hace referencia a un tipo de música afroamericana triste que produce nostalgia y refleja recuerdos del pasado de los músicos, el tercer día tiene relación con su aparición que suele ser entre el tercer y quinto día posparto, y tiene una duración corta de 1 a 3 semanas.

    Se caracteriza por labilidad emocional, irritabilidad, accesos de llanto y tristeza que no llegan a tener la intensidad suficiente como para precisar tratamiento farmacológico, siendo muy útil la psicoterapia de apoyo breve. En algunos estudios se ha visto que hasta el 20% de los casos de postpartum blues podría desarrollar una depresión influyendo en ello la presencia de estresores ambientales, la lactancia o la paridad.

    Dos hipótesis intentan explicar este proceso:

      1. La primera relaciona los cambios de estado de ánimo con los cambios bruscos de niveles hormonales. Además durante el embarazo se producen un bajo nivel de progesterona y de sus metabolitos sobre todo la alopregnalona. Este bajo nivel se ha asociado con la aparición de síntomas depresivos. Ambas sustancias poseen afinidad por los receptores GABA, siendo esta la razón de su efecto ansiolítico y anestésico. 2. La segunda hipótesis se fundamenta en la activación del sistema biológico mamífero que relaciona madre-hijo y que regula la oxitocina. En situaciones normales, la oxitocina potencia la conducta de apego madre-hijo, sin embargo ante situaciones de estrés, tensión emocional o pobre apoyo ambiental parece relacionarse con la aparición de síntomas depresivos.

    DEPRESIÓN POSPARTO SIN PSICOSIS (DPSP) Afecta al 10-20% de las mujeres en los primeros 6 meses posparto. Suele iniciarse antes de la sexta semana y tiene una duración de 3 a 14 meses.

    Los síntomas que presentan son:

    Alteraciones emocionales: son las más significativas, hablamos de la tristeza vital como síntoma clave para referirnos a ese sentimiento negativo, similar al que sentimos ante la pérdida de algo emocionalmente significativo en nuestra existencia. Otra manifestación es la anhedonía, término con el que nos referimos a la frialdad emocional, a esa dificultad para poder experimentar emoción alguna. La depresión es una exaltación del estado de ánimo, en sentido negativo y doloroso, de tristeza a veces inmensa.

    Alteraciones cognoscitivas: el pensamiento está enlentecido y los contenidos suelen ser monotemáticos. La culpabilidad y el autorreproche es la norma, sentimientos de infelicidad, de no ser apta como madre.

    Alteraciones conductuales: la inhibición psicomotora con expresión triste, movimientos y lenguaje lentificado que le llevan a una disminución progresiva del rendimiento y al abandono de las actividades habituales, sobre todo aquellas que requieren una iniciativa personal como el ocio manteniéndose más tiempo las actividades laborales y de casa.

    Alteraciones somáticas: son múltiples, siendo las más habituales las alteraciones del sueño (más superficial, con dificultades para su conciliación incluso aunque alguien esté cuidando al bebé, y con despertares frecuentes) y alteraciones del apetito.

    Puede estar presente la ideación suicida o ideas obsesivas que habitualmente se relacionan con la posibilidad de hacerle daño a su hijo. Las repetidas consultas al médico sobre la salud de un niño aparentemente sano nos deben hacer sospechar el diagnostico.

    No hay evidencia directa de que el desbalance hormonal cause depresión posparto (DP). Los cambios biológicos subyacentes en la «tristeza posparto» pueden llevar a la DP en un contexto de vulnerabilidad genética, estrés en el entorno o insuficiente soporte social.

    Se han identificado factores predictores y factores de riesgo de DP (tabla 1).

    Las madres solteras muy jóvenes, sin apoyo familiar, con antecedentes depresivos en la familia y en condiciones sociales y económicas precarias son población de riesgo, por lo que han de ser objeto de una atención especial en el embarazo y posparto.

    Tabla 1. Factores de riesgo para depresión posparto

  • Antecedentes de depresión posparto
  • Antecedentes de depresión sin asociación al puerperio
  • Antecedentes de trastornos de la alimentación
  • rper

  • Embarazo no deseado
  • Embarazo en adolescentes
  • Mujeres inmigrantes
  • Desarraigo cultural
  • Estrés psicosocial en los últimos 6 meses
  • Escasos recursos de contención social
  • Condición socioeconómica comprometida
  • Antecedentes de adicciones
  • La ausencia de tratamiento específico puede acarrear graves consecuencias tanto a la madre como al hijo. Para la madre puede ser el primer episodio de un trastorno depresivo recurrente y para el niño puede contribuir al desarrollo de problemas cognitivos, comportamentales, interpersonales y emocionales. Para realizar el diagnóstico es fundamental sospecharlo y seguir de cerca aquellas madres con factores de riesgo, realizando un despistaje alrededor de la sexta semana posparto. Entre las escalas que son útiles para realizar el despistaje se encuentra la escala de Edimburgo (tabla 2), es una escala autoadministrada de 10 ítems con posibles respuestas en un rango de 0 a 30 siendo considerado de alto riesgo para DPSP los resultados mayores de 10. Además, esta escala se ha demostrado útil independientemente del país, desarrollado o en vías de desarrollo, y de la cultura. Este cuestionario ha demostrado una sensibilidad del 88% y una especificidad del 92% para depresión mayor. También se ha demostrado útil la escala de depresión posparto de Beck y Gable.

    Tabla 2. Cuestionario sobre depresión posnatal Edimburgo (EPDS)

    Marque la respuesta que más se acerque a cómo se ha sentido en los últimos 7 días, y no solamente cómo se sienta hoy.
    1. He sido capaz de reír y ver el lado bueno de las cosas

    Tanto como siempre

    No tanto ahora

    Mucho menos

    No, no he podido

    6. Las cosas me oprimen o agobian

    Sí, la mayor parte de las veces

    Sí, a veces

    No, casi nunca

    No, nada

    2. He mirado el futuro con placer

    Tanto como siempre

    Algo menos de lo que solía hacer

    Definitivamente menos

    No, nada

    7. Me he sentido tan infeliz que he tenido dificultad para dormir

    Sí, la mayoría de las veces

    Sí, a veces

    No muy a menudo

    No, nada

    3. Me he culpado sin necesidad cuando las cosas no salían bien

    Sí, la mayoría de las veces

    Sí, algunas veces

    No muy a menudo

    No, nunca

    8. Me he sentido triste y desgraciada

    Sí, casi siempre

    Sí, bastante a menudo

    No muy a menudo

    No, nada

    4. He estado ansiosa y preocupada sin motivo

    No, para nada

    Casi nada

    Sí, a veces

    Sí, a menudo

    9. He sido tan infeliz que he estado llorando

    Sí, casi siempre

    Sí, bastante a menudo

    Sólo en ocasiones

    No, nunca

    5. He sentido miedo y pánico sin motivo alguno

    Sí, bastante

    Sí, a veces

    No, no mucho

    No, nada

    10. He pensado en hacerme daño a mí misma

    Sí, bastante a menudo

    A veces

    Casi nunca

    No, nunca

    Pautas para la evaluación: a las categorías de las respuestas se les dan puntos de 0, 1, 2 y 3 según el aumento de la gravedad del síntoma. Los puntos para las preguntas 3, 5, 6, 7, 8, 9 y 10 se anotan en orden inverso (p. ej., 3, 2, 1, 0).
    DEPRESIÓN POSPARTO CON PSICOSIS (DPCP)

    Afecta a un 1-2 por 1000 de los pospartos. Los síntomas suelen iniciarse entre la segunda y la tercera semana posparto. Los síntomas psicóticos en el posparto forman parte, en la mayoría de las ocasiones, de un trastorno afectivo unipolar o bipolar tras descartar fármacos y enfermedad médica.

    Los síntomas que se suelen encontrar son: labilidad afectiva, alucinaciones visuales auditivas y táctiles, con un lenguaje desorganizado, trastornos del sueño e ideas delirantes que habitualmente tienen relación con el hijo (malformaciones o ideas de índole mística-religiosa). Siendo más frecuente las conductas autoagresivas y de violencia como el suicidio o el filicidio.

    Los factores de riesgo más importantes son: la historia previa o antecedentes familiares de psicosis posparto y el trastorno afectivo bipolar.

    Si se trata adecuadamente, no hay riesgo de psicopatología en el recién nacido, sin embargo sí se ha evidenciado una alta probabilidad de nuevos episodios en posteriores embarazos.
    DEPRESIÓN POSTABORTO

    Tras un aborto el riesgo de presentar un episodio depresivo es tan elevado como en los descritos en el posparto, sobre todo en los 3 meses siguientes al mismo, y según estudios permanece elevado hasta 4 años postaborto. El riesgo es especialmente alto para mujeres sin hijos, y ocurre incluso aunque se trate de un embarazo no deseado.

    Tras un aborto existe más riesgo de depresión posparto en el próximo parto, en especial, si el lapso de tiempo entre el aborto y el parto es inferior a 1 año.
    TRATAMIENTO

    Debido a la naturaleza de la depresión posparto y la tendencia de la madre a negar sus sentimientos como un síntoma más de una enfermedad psiquiátrica, somos los médicos de atención primaria los que estamos en un lugar clave para detectar y tratar esta enfermedad. En relación con la elevada prevalencia todos los médicos que tratamos con pacientes obstétricas y niños deberíamos desarrollar un abordaje metódico para detectar síntomas depresivos. Las mujeres con factores de riesgo significativos serían objeto de un seguimiento más estrecho. Para los médicos de atención primaria significaría preguntar en cada visita cómo se siente la futura madre e indagar sobre factores de riesgo (situación social desventajosa, ausencia de apoyo familiar, embarazos no deseados, relaciones de pareja disruptivas, etc.).

    No es fácil que la mujer reconozca estar deprimida en parte por el significado estigmatizante de la enfermedad y por la sensación de haber fallado como madres. Es más frecuente que se muestre encubierta en forma de quejas repetidas sobre la salud del niño: reflujos, cólico, problemas del sueño con los que no son capaces de «hacerse». Es por ello muy importante un abordaje, que no enjuicie, de aporte de autocuidados y de soporte.

    Repetidos estudios nos indican como tratamiento de primera línea la psicoterapia bien cognitivo-conductual o interpersonal. Han mostrado mayor efectividad en diferentes estudios las intervenciones individuales que las grupales. Y las dirigidas a «madres de riesgo» más beneficiosas que las que incluyen madres en general. La terapia cognitivo-conductual se ha visto más efectiva si la ansiedad materna es el síntoma dominante.

    Como segunda línea el tratamiento farmacológico. Se ha visto que en estas pacientes se tiende a usar tratamiento menos agresivo tanto en dosis (infradosificación) como en duración (más corta de lo aconsejado). Esto favorece el riesgo de secuelas, recurrencias o refractariedades que complican el cuadro.

    La tristeza posparto generalmente no produce deterioro funcional y no requiere tratamiento farmacológico específico. Si bien es una situación que requiere nuestra alerta ante el posible desarrollo posterior de una depresión franca.

    La depresión posparto sin psicosis deberá tratarse como las otras formas de depresión. Y en cuanto a la psicosis posparto precisará tratamiento intenso y en mucha ocasiones hospitalización.

    Las pacientes en esta situación no suelen ser receptivas al tratamiento farmacológico, pero deberá instaurarse si la depresión es grave o no responden a intervenciones psicosociales. Aunque el componente de ansiedad puede tardar más en responder se han visto efectivos sobre la sintomatología depresiva.

    Ningún antidepresivo se ha aprobado como categoría A de la FDA para usar durante la lactancia o el embarazo. En los estudios realizados en pacientes posparto con la misma dosificación que para otros tipos de depresión se han visto bien tolerados. Todas las mujeres deberán ser informadas de que el fármaco se excreta en pequeñas cantidades en la leche materna. Pero la exposición neonatal parece tener una tasa baja de efectos adversos, sin embargo, los efectos a largo plazo sobre en el desarrollo cerebral son todavía poco conocidos.

    Se cuenta con una extensa información sobre la utilización de antidepresivos tricíclicos durante el embarazo, los cuales parecen ser seguros y no asociarse con la aparición de malformaciones congénitas (ni siquiera administrados en el primer trimestre). Aparecen en la leche materna en concentraciones similares a las del plasma.

    Con respecto a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) repetidos estudios han demostrado seguridad de uso de ISRS incluyendo sertralina, paroxetina y venlafaxina en la lactancia.

    La fluoxetina es la que cuenta con un número de datos más abundantes. No se puede concluir que exista un riesgo más elevado de malformaciones congénitas y tampoco puede concluirse que la exposición produzca alteraciones posteriores en los niños relativas a la conducta o coeficiente intelectual. Ciertos estudios han concluido la asociación con irritabilidad o alteraciones del sueño en el lactante.

    El único ISRS que no induce valores detectables en el neonato parece ser la sertralina.

    El uso de estrógenos transdérmicos no ha mostrado mejoría comparado con placebo y sí efectos secundarios no deseables como hiperplasia endometrial o tromboembolismo, por lo que no se recomiendan.

    No hay estudios randomnizados sobre la utilidad de progesterona natural. Los progestágenos sintéticos no previenen el desarrollo de la depresión posparto y tienen un efecto negativo sobre el ánimo de la madre por lo que se cuestiona claramente su uso posparto.

    Pequeños estudios abiertos han tratado otras alternativas como fototerapia, masaje, técnicas de relajación que concluyen cierta mejoría sobre el humor. Se necesitan más estudios a este respecto.

    La hierba de San Juan es ampliamente usada porque se piensa que es «natural», pero actualmente la seguridad está demasiado limitada como para usarla en la lactancia.

    En resumen se necesitan más estudios que comparen distintos tratamientos y técnicas de prevención así como intervenciones y seguimiento.
    PRONÓSTICO: RIESGOS A CORTO Y MEDIO PLAZO

    El suicidio materno es afortunadamente raro y la presencia del niño resulta de ayuda para prevenir el suicidio en las madres con depresión.

    El riesgo es mayor en el primer mes posparto y está ligado al riesgo de psicosis posparto y a la recaída de un trastorno bipolar previo. Estas mujeres van a precisar ingreso y tratamiento hospitalario.

    El infanticidio es también muy raro y viene ligado al uso de drogas o enfermedades mentales de los padres.

    Un primer episodio de depresión posparto conduce al 50% de probabilidad de recurrencia en el próximo período posparto.

    La importancia en el seguimiento de los blues radica en la posibilidad de desarrollar posteriormente psicopatología como un episodio depresivo mayor que aparecerá en el año siguiente al parto en hasta el 20% de las pacientes que lo presentaron.

    Las implicaciones diagnósticas de este tipo de patología nos tienen que hacer estar alerta pues a menudo es el anuncio de un trastorno bipolar.
    PUNTOS CLAVE

  • La depresión posparto tiene una elevada prevalencia, sin embargo está infradiagnosticada.
  • Es el equipo de atención primaria que está en la situación más privilegiada para poder detectar dichos procesos.
  • La depresión posparto tiene consecuencias devastadoras en la familia, por esta razón el equipo de salud tiene que estar adecuadamente entrenado para detectar este problema, de forma precoz evitando su elevada morbimortalidad así como sus complicaciones.
  • Para realizar el diagnóstico es fundamental sospecharlo, y seguir de cerca a aquellas madres con factores de riesgo, realizando un despistaje alrededor de la sexta semana posparto.
  • La depresión sin psicosis es más frecuente en mujeres con antecedentes depresivos, estrés psicosocial y trastornos de la alimentación. Debe ser buscada también en mujeres tras un aborto.
  • Es importante tomar conductas de prevención y rastreo en todas las mujeres en este período. Existen herramientas, como la escala de depresión posnatal de Edimburgo, que han demostrado su efectividad para el cribaje.
  • Se postula como tratamiento de primera línea la psicoterapia cognitivo-conductual o interpersonal que se ha demostrado efectiva.
  • Es importante mantener el tratamiento farmacológico a dosis plenas y durante el tiempo necesario, entre 6 y 12 meses, como cualquier otro tipo de depresión.
  • La terapia hormonal no está indicada para tratar este tipo de depresión.
  • La clave en el seguimiento viene marcada por la posibilidad de desarrollar cuadros futuros de depresión mayor y recaídas en los siguientes embarazos.
  • BIBLIOGRAFÍA

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