PNB n-terminal reduz custos e taxas de re-hospitalização em pacientes dispnéicos


PNB n-terminal reduz custos e taxas de re-hospitalização em pacientes dispnéicos

Questão clínica
O uso do teste do peptídeo natriurético B melhora os resultados clínicos e econômicos de pacientes hospitalizados com dispnéia?

Resumo
O uso do peptídeo natriurético B (PNB) N-terminal reduz os custos de cuidados, a permanência no pronto-socorro (PS) e a probabilidade de re hospitalização quando usado na avaliação dos pacientes que se apresentam no PS com dispnéia. Entretanto, ele não reduz a mortalidade e nem a duração da estadia no hospital.

Nível de evidência: 1 b

Referência
Moe GW, Howlett J, Januzzi JL, Zowall H; Canadian Multicenter Improved Management of Patients With Congestive Heart Failure (IMPROVE-CHF) Study Investigators. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing improves the management of patients with suspected acute heart failure: primary results of the Canadian Prospective Randomized Multicenter IMPROVE-CHF study. Circulation 2007;115(24):3103-3110.

Desenho de estudo: ensaio randomizado controlado (cego-simples)

Apoio financeiro: indústria

Distribuição da amostra: mascarada

Casuística: pacientes internados (quaisquer) com seguimento ambulatorial

Discussão
Às vezes, exames adicionais não passam de… mais exames. Atualmente, deveremos não apenas nos perguntar se um novo teste é preciso (evidência orientada para a doença), mas também se o uso do teste melhora os resultados clínicos. Esse é um dos poucos estudos que faz isso. Os autores desse estudo, patrocinados pelo fabricante dos kits de exame, identificaram 534 adultos que se apresentaram em um pronto-socorro canadense com dispnéia. Os pacientes portadores de doença renal avançada, infarto agudo do miocárdio, neoplasia e dispnéia devida a fatores “clinicamente evidentes” tais como pneumotórax ou trauma torácico, foram excluídos, deixando 502 pacientes no estudo final. Foi pedido ao médico de emergência que fizesse o diagnóstico de presença ou não de insuficiência cardíaca sem o conhecimento nos níveis de PNB. Os pacientes foram então aleatoriamente distribuídos para receberem cuidados orientados pelos níveis de PNB ou cuidados sem o conhecimento dos resultados do teste. Os resultados do teste foram fornecidos ao médico de emergência e a todos os médicos envolvidos no cuidado do paciente, e o exame foi repetido 72h após nos pacientes hospitalizados. O diagnóstico final de insuficiência cardíaca (presente em 46% dos pacientes) foi feito por dois cardiologistas que receberam todos os dados clínicos exceto o resultado de PNB (uma vez que ter o conhecimento desse resultado como parte dos padrões de referência enviesaria o estudo e inflacionaria a precisão do teste). Os pacientes foram seguidos por 60 dias com relação a resultados clínicos e econômicos. Os grupos foram equilibrados ao início de estudo e a análise foi por intenção de tratamento. Os pacientes do grupo cujo cuidado foi orientado pelo resultado do PNB tiveram uma estadia mais curta no PS (5,6 versus 6,3 horas; p = 0, 03), menor custo direto total (CAN$ = 5180 versus 6129; p = 0,02), e menos re-hospitalizações (13% versus 20%; p = 0,046). Também houve uma tendência não significativa em direção a uma menor necessidade de testes diagnósticos ambulatoriais, mas não foram encontradas diferenças na estadia no hospital ou nas taxas de mortalidade. Os benefícios foram maiores nos pacientes com uma probabilidade intermediária de insuficiência cardíaca, ou seja, aqueles para os quais o diagnóstico era questionável. Os pesquisadores também monitoraram a precisão do julgamento clínico por si só em comparação com o julgamento suplementado pelo resultado do PNB e descobriram que o teste aumentou a precisão do diagnóstico (área sob a curva característica de operação do receptor = 0,90 versus 0,83, em que 1,0 significa um teste perfeito e 0,5 significa um teste sem utilidade).

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