Manejo de la tromboembolia venosa: revisión sistemática para elaborar una guía de práctica clínica


 
Segal JB, Streiff MB, Hoffman LV, Thornton K, Bass EB
Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline
Ann Intern Med 2007; 146: 211-222.
PREGUNTA CLÍNICA ¿Cuáles son las evidencias clínicas actuales en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV)?
ANTECEDENTES

Se calcula que la incidencia de ETV (incluyendo trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar) es de 7/10.000 personas/año en la población general (1), y se calcula que se produce al menos una recidiva en el 20% de las personas en los primeros 5 años tras el episodio inicial, aunque este porcentaje varía según la presencia de distintos factores de riesgo (traumatismos, inmovilidad, cirugía, neoplasias, estados protrombóticos diversos) (2,3).
POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO

Se realizó una búsqueda bibliográfica de ensayos clínicos randomizados, revisiones sistemáticas de estudios y de estudios observacionales, todos ellos en lengua inglesa, que planteaban alguna de las cuestiones relevantes en el manejo de la enfermedad tromboembólica reflejadas en la tabla siguiente.

Cuestiones actuales de interés en el tratamiento de la enfermedad troemboembólica venosa (ETV)

  • 1. ¿En el tratamiento inicial de la ETV es más segura o eficaz la heparina que las heparinas de bajo peso molecular (HBPM)?
  • 2. ¿El tratamiento de la ETV en pacientes no hospitalizados es tan seguro y efectivo como el de los pacientes hospitalizados?
  • 3. ¿El tratamiento con HBPM es coste-efectivo si lo comparamos con la heparina?
  • 4. ¿Reduce la trombólisis por catéter directo las recurrencias e incidencia del síndrome postflebítico?
  • 5. ¿Reduce el empleo de medias compresivas la incidencia del síndrome postflebítico?
  • 6. ¿Reduce el empleo de filtros en vena cava la incidencia de tromboembolia pulmonar y la recurrencia de trombosis venosa profunda?
  • 7. ¿Cuál es la duración óptima del tratamiento con anticoagulantes antagonistas de la vitamina K en la ETV?
  • 8. ¿Existen evidencias que favorezcan el empleo de HBPM en vez de los anticoagulantes antagonistas de la vitamina K?
  • 9. ¿Cuál es el mejor tratamiento en la mujer embarazada afecta de ETV?

DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ

Como bases de datos para la búsqueda se emplearon Medline, Micromedex, el Cochrane Controlled Trials Register y la Cochrane Database of Systematic Reviews, en búsqueda de estudios realizados desde la década de 1950 hasta junio de 2006. La búsqueda fue realizada por un primer investigador. Un segundo investigador hacía una segunda valoración de los estudios incluidos para terminar de verificar su adecuación a la revisión sistemática, evaluando la calidad del estudio y los datos recogidos mediante instrumentos validados a tal efecto.

La revisión incluyó finalmente 101 artículos.
EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS

Resultados obtenidos en relación con las preguntas planteadas en la tabla anterior.
RESULTADOS PRINCIPALES

  • Existe amplia evidencia de que las HBPM son superiores a la heparina no fraccionada en el tratamiento de la ETV, sobre todo en relación con la reducción de la mortalidad y las complicaciones hemorrágicas graves en las fases iniciales de la terapia.
  • El tratamiento de los pacientes a nivel extrahospitalario era al menos tan seguro como en el hospitalario, siempre y cuando los pacientes ambulatorios tuvieran apoyo adecuado. No existen estudios de calidad al respecto cuando se trata sólo de valorar los casos de tromboembolismo pulmonar y no la ETV en conjunto.
  • Tanto en pacientes ambulatorios como en hospitalizados, el empleo de HBPM mostró ser cuanto menos tan coste-efectivo como la heparina no fraccionada.
  • La revisión sugiere que el empleo de trombólisis directa mediante catéter puede ser de gran efectividad en pacientes convenientemente escogidos, tras una adecuada valoración del riesgo-beneficio. Esta evidencia sólo es moderada.
  • La evidencia de la eficacia del empleo temprano de medias de compresión para reducir el síndrome postrombótico es moderada-alta.
  • El empleo de filtros en la vena cava para la prevención del embolismo pulmonar tiene una eficacia modesta y existen pocas evidencias científicas que permitan recomendar su utilización.
  • La duración mínima aconsejable del tratamiento convencional con anticoagulantes tras una ETV sin factor de riesgo previo asociado (traumatismo previo, inmovilidad, cirugía, neoplasia) es de 12 meses. Sin embargo, aquellos pacientes con factores de riesgo transitorios reconocidos, se benefician poco con la prolongación del tratamiento anticoagulante más allá de 3 meses.
  • Existen evidencias que favorecen el empleo de HBPM frente a los anticoagulantes. Estas evidencias son mayores en pacientes con cáncer.
  • Apenas existen evidencias firmes en relación con el tratamiento de ETV en embarazadas.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Algunos autores han sido consultores de laboratorios médicos (Sanofi-Aventis, GlaxoSmithKline).
RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA

Conclusión

La magnitud de la evidencia que tienen las respuestas obtenidas tras la revisión y que se han descrito con anterioridad es variable según las cuestiones planteadas, pero en general puede considerarse que es significativa en buena parte de los casos.

Comentarios

Dada la elevada incidencia y prevalencia del problema de la ETV y su importante morbimortalidad asociada, conviene hacer frecuentes revisiones y actualizaciones sobre su tratamiento. La incidencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) se calcula en 2,3/10.000 personas/año en la población general, con alta mortalidad. Otra alteración, por la que se generan frecuentes visitas en nuestras consultas de atención primaria y también relacionada con la ETV es el síndrome postflebítico, con sus síntomas de dolor, edema y limitación funcional, sobre todo en extremidades inferiores.
BIBLIOGRAFÍA

1. Fowkes FJ, Price JF, Fowkes FG. Incidence of diagnosed deep vein thrombosis in the general population: systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;25:1-5.

2. Hansson PO, Sörbo J, Eriksson H. Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis: incidence and risk factors. Arch Intern Med. 2000;160:769-74.

3. Heit JA, Mohr DN, Silverstein MD, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based cohort study. Arch Intern Med. 2000;160:761-8.

4. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Patwardhan NA, Jovanovic B, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med. 1991;151:933-8.

5. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based, cohort study. Arch Intern Med. 1999;159:445-53.

Revisado por Juan José Antón Alvarez. Médico de familia. dBàsica de Salut Barcelona-3B (Poble Sec). CAP Manso, Barcelona. Miembro del Grupo de Actividad Física y Salud de la semFYC. Correo electrónico: juanjoan@hotmail.com
Fecha de publicación en C@P: 08/02/2008

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