Los betabloqueantes reducen la mortalidad tras cirugía mayor no cardíaca en los pacientes con mayor riesgo de complicaciones

Su uso no estaría indicado en pacientes con un riesgo medio o bajo (disponible también como presentación PowerPoint)Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, Mamidi DK, Gutierrez B, Benjamin EM.Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgeryNew Engl J Med 2005; 353: 349-361.
PREGUNTA CLÍNICA¿Es menor el riesgo de mortalidad postoperatoria en los pacientes que tras ser sometidos a cirugía mayor no cardíaca reciben betabloqueantes comparado con el experimentado por aquellos pacientes que no los reciben?
ANTECEDENTESLas complicaciones cardíacas postoperatorias, aunque infrecuentes (1), se asocian a un riesgo importante de otras complicaciones y de fallecimiento (2,3). La prevención de dichas complicaciones suele ser la razón principal de las consultas preoperatorias. Sin embargo, hay pocas intervenciones eficaces para evitarlos, las estrategias convencionales se basan en el uso de índices de predicción para identificar pacientes de alto riesgo (4,5), el uso de pruebas no invasoras, de cateterismo, angioplastia o derivación coronaria en pacientes muy seleccionados y el seguimiento cuidadoso en el período perioperatorio. En los últimos años varios autores han abogado por el uso de los betabloqueantes como una opción para evitar este tipo de complicaciones, pero los resultados de los estudios realizados hasta la fecha no han sido concluyentes (6).
POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DEL ESTUDIOPacientes de 18 o más años de edad sometidos a cirugía mayor no cardíaca entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2001. Se consideró cirugía mayor cuando el paciente permaneció ingresado como mínimo dos días. Fueron excluidos los procesos obstétricos y los pacientes con un diagnóstico que contraindicó el uso de betabloqueantes (bradicardia, bloqueo, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma).
DISEÑO Y VALIDEZEstudio de cohortes retrospectivo a partir de los datos recogidos para medir la calidad y la utilización de servicios en 329 hospitales de Estados Unidos. Se obtuvo información sobre la comorbilidad, los tratamientos concomitantes y los pacientes fueron estratificados según un índice modificando de riesgo en el que la presencia de un factor o más factores de riesgo constituye una escala de 0 (ausencia), 1 (presencia de un factor de riesgo), hasta 4 (cuatro o más) (7). Se consideró que los pacientes habían recibido betabloqueantes cuando estos fueron prescritos en el primer o segundo día tras la intervención. Los pacientes que recibieron betabloqueantes fueron apareados según un índice de propensión (probabilidad condicional de ser tratado con betabloqueantes según el perfil del paciente) con pacientes que no los recibieron.
EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOSTasas de mortalidad intrahospitalaria ajustadas por la presencia de factores de confusión (mediante un índice de propensión) y estratificadas según la puntuación en el índice modificado de predicción de riesgo.

RESULTADOS PRINCIPALESFueron sometidos a cirugía mayor no cardíaca en el período estudiado 782.926 pacientes de 18 o más años. La mitad fue cirugía programada y el resto urgente. 119.334 pacientes tuvieron alguna contraindicación a los betabloqueantes. La edad media de los pacientes elegibles fue de 62 años. El 70% de las intervenciones fueron abdominales u ortopédicas, el 30% fueron consideradas de alto riesgo (intervenciones intratorácicas, intraperitoneales o cirugía vascular suprainguinal).Se consiguió aparear 119.632 (98%) pacientes que recibieron betabloqueantes con al menos un paciente que no los recibió. Se produjeron 2.790 fallecimientos en los pacientes tratados y 5.123 en 216.290 pacientes no tratados (2,3% frente a 2,4%, con una razón de odds ajustada de 0,99 y un IC del 95% de 0,95 a 1,04; p = 0,68).Según la puntuación en el índice modificado, el riesgo de complicaciones asociado al uso de betabloqueantes fue el descrito en la tabla.Razón de odds ajustada de fallecer en el hospital tras cirugía mayor no cardíaca asociada al uso de betabloqueantes en la cohorte apareada por el índice de propensiónPuntuación índice de riesgomodificado Razón de odds(intervalo de confianza del 95%)0 1,43 (1,29 a 1,58)1 1,13 (0,99 a 1,30)2 0,90 (0,75 a 1,08)3 0,71 (0,56 a 0,91)4 o más 0,57 (0,42 a 0,76)
CONFLICTOS DE INTERÉSInexistentes.
RECOMENDACIONES PARA LA CLÍNICAConclusiónLos betabloqueantes reducen la mortalidad tras cirugía mayor no cardíaca en los pacientes con mayor riesgo de complicaciones. Su uso no estaría indicado en pacientes sin factores de riesgo o con un riesgo medio bajo.ComentariosEn lo últimos años se ha propuesto el uso de betabloqueantes para la prevención de las complicaciones cardiovasculares postoperatorias, sin embargo, las pruebas sobre su efectividad son contradictorias. En el presente estudio los betabloqueantes redujeron el riesgo de fallecer en aquellos pacientes (un 2% del total de la cohorte) con mayor riesgo previo de complicaciones y no aportaron ningún beneficio y quizás fueron perjudiciales para aquellos pacientes de muy bajo riesgo.El presente estudio tiene las limitaciones propias de un estudio observacional y retrospectivo, sin embargo, es preciso tener en cuenta, al valorar sus conclusiones, la magnitud de la muestra, la metodología utilizada para ajustar por los factores de confusión y la plausibilidad de los resultados.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1.Puig-Barbera J, Marquez-Calderon S, Vila-Sanchez M. Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca: incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol. 2006; 59(4):329-337.2.Nettleman MD, Banitt L, Barry W, Awan I, Gordon EE. Predictors of survival and the role of gender in postoperative myocardial infarction. Am J Med. 1997;103: 357-362.3.Lindenauer PK, Fitzgerald J, Hoople N, Benjamin EM. The potential preventability of postoperative myocardial infarction: underuse of perioperative beta-adrenergic blockade. Arch Intern Med. 2004;164: 762-766.4.Mangano DT, Goldman L. Preoperative assessment of patients with known or suspected coronary disease. N Engl J Med. 1995;333: 1750-1756.5.Palda VA, Detsky AS. Perioperative assessment and management of risk from coronary artery disease. Ann Intern Med. 1997;127: 313-328.6.Devereaux PJ, Yusuf S, Yang H, Choi PT, Guyatt GH. Are the recommendations to use perioperative beta-blocker therapy in patients undergoing noncardiac surgery based on reliable evidence? CMAJ. 2004;171: 245-247.7.Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100: 1043-1049.Revisado por Joan Puig Barberà. Médico de Familia. Máster en Salud Pública. Doctor en Medicina. Grupo EINA-PV. Centro de Salud Pública de Castellón. Correo electrónico: jpuigb@terra.esFecha de publicación en C@P: 21/07/2006 Esta sesión bibliográfica está también disponible en formato Microsoft Powerpoint

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