Eficacia de una intervención multifactorial sobre la diabetes para reducir la mortalidad

Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580-591.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

La diabetes es un problema de salud cuya prevalencia va en aumento y que produce una elevada morbimortalidad. Su tratamiento es complejo, ya que implica actuar sobre el control glicémico, la PA y el perfil lipídico. Se ha demostrado que el control estrecho de los pacientes reduce la incidencia de complicaciones cardiovasculares.

Objetivo

Estudiar si una intervención multifactorial es eficaz para reducir la mortalidad asociada a la diabetes mellitus tipo 2.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El estudio Steno-2 se inició en 1993. Participaron 160 pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria persistente atendidos en una consulta especializada de diabetes, que fueron distribuidos al azar a recibir una intervención intensiva o a los cuidados habituales durante una media de 7,8 años. La intervención multifactorial incluía el tratamiento de todos los pacientes con IECA y aspirina y el objetivo de conseguir cifras por debajo de los siguientes valores: 6,5% para la HbA1c, 175 mg/dL para el colesterol total, 150 mg/dL para los triglicéridos y 130/80 para la PA.

Una vez finalizado el periodo de estudio, se informó a todos los pacientes de los beneficios derivados de una intervención multifactorial de este tipo y se siguió a todos los pacientes que seguían vivos durante una media de 4,5 años más.

La variable de resultado principal de este estudio es el tiempo transcurrido hasta la muerte por cualquier causa. Como variables secundarias se utilizatron las muertes de causa cardiovascular y una variable compuesta de eventos cardiovasculares (muerte de causa cardiovascular, AVC, infarto de miocardio, revascularización coronaria o de una arteriopatía periférica o amputación por causa isquémica). Como variables terciarias se utilizaron el desarrollo de una nefropatía diabética o el desarrollo o progresión de una retinopatía o neuropatía diabética.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Las características de los pacientes al inicio del estudio fueron similares (tabla 1). La edad media era de 55 años y el 75% eran varones. Los pacientes asignados al grupo intervención presentaron un mejor grado de control que los asignados al grupo de comparación al final del periodo de estudio, pero las diferencias se redujeron en el seguimiento posterior. Lo mismo sucedió con los fármacos empleados para controlar los factores de riesgo asociados con la diabetes (tabla 2).

	Inicio		Final del estudio		Final del seguimiento
	Intervención	Control	Intervención	Control	Intervención	Control
HbA1c (%)	8,4	8,8	7,9	9,0	7,7	8,0
Col. total (mg/dL)	210	233	159	216	147	155
Triglicéridos (mg/dL)	159	205	115	159	99	148
PA (mm Hg)	146/85	149/86	131/73	146/78	140/74	146/73

	Inicio		Final del estudio		Final del seguimiento
	Intervención	Control	Intervención	Control	Intervención	Control
IECA/ARA II	20	19	97	70	91	87
Antihipertensivos	41	41	99	83	93	100
Estatinas	0	3	85	22	84	82
Aspirina	14	13	87	56	85	76
Hipoglicemiantes orales	59	61	74	61	84	47
Insulina	6	14	57	54	73	82

Durante el periodo total del estudio murieron el 45% de los participantes, con una diferencia estadísticamente significativa a favor de los pacientes del grupo intervención (hazard ratio [HR] 0,54; IC95% 0,32 a 0,89>; P=0,02) (fig. 1). La reducción de la mortalidad de causa cardiovascular fue ligeramente superior (HR 0,43; IC95% 0,19 a 0,94; P=0,04).

En el grupo intervención también se dio una reducción significativa en el número de eventos cardiovasculares (HR 0,43; IC9% 0,19 a 0,95; P=0,04) (fig. 2).

El número de pacientes en los que se desarrolló una nefropatía, una retinopatía o una neuropatía autonómica también fue inferior en el grupo intervención (fig. 3). No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en el desarrollo de neuropatía periférica.

Las diferencias en el número de complicaciones derivadas del tratamiento (hipoglicemias, hemorragias digestivas altas, dolores musculares y tos) entre los dos grupos no fueron estadísticamente significativas.

Conclusiones

Los autores concluyen que una intervención multifactorial intensiva sobre la diabetes tipo 2 con varios fármacos y técnicas de modificación de la conducta tienen una eficacia mantenida sobre las complicaciones vasculares y las tasas de mortalidad total y de muertes por enfermedades cardiovasculares.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios por diferentes conceptos de laboratorios farmacéuticos que fabrican medicamentos para la diabetes.

Comentario

La diabetes es una enfermedad cuya prevalencia va en aumento y que se asocia a una reducción de la esperanza de vida de aproximadamente 8 años. Para prevenir las complicaciones relacionadas con la enfermedad y el exceso de muertes producido por la misma todas las guías de práctica clínica recomiendan que el tratamiento debe incluir, además del control de la glicemia, el del perfil lipídico, el peso y la PA. Para ello es necesario influir en el estilo de vida del paciente para que siga una dieta y un programa de ejercicio adecuados y el tratamiento farmacológico adecuado para conseguir las metas del tratamiento. En estudios previos se ha demostrado que el control estrecho de la glicemia se asocia a una menor incidencia de complicaciones microvasculares, mientras que el control estricto de la HTA se asocia a una menor incidencia de complicaciones macrovasculares y de muertes por esta causa.

En este estudio se incluyó solamente a pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria, por definición, de alto riesgo, por lo que estaba indicado el tratamiento con IECA. Además a los pacientes del grupo intervención se les administró aspirina. La American Diabetes Association recomienda valorar su utilización en pacientes diabéticos de alto riesgo entre los que incluye también a los pacientes con microalbuminuria. En una publicación previa en la que se recogían los resultados al final del periodo de intervención, los autores detectaron que la intervención intensiva se asociaba a un menor riesgo de desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares (con la excepción de la neuropatía periférica). Los resultados de esta publicación demuestran, además, que produce una reducción de la mortalidad cardiovascular y por otras causas a largo plazo incluso más allá de la duración de la intervención.

Sin embargo, por el diseño del estudio es imposible conocer cuál es la aportación relativa de cada uno de los componentes de la misma. Pese a todo, parece razonable incorporar esta intervención al tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 2 de alto riesgo.

Bibliografía

1. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2005; 353: 2643-2653.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
2. Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, Mackenbach J, Nusselder W. Associations of Diabetes Mellitus With Total Life Expectancy and Life Expectancy With and Without Cardiovascular Disease. Arch Intern Med 2007; 167: 1145-1151.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
3. American Diabetes Association. Aspirin Therapy in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 72-73.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.