PREGUNTA CLÍNICA ¿Cómo mejorar la estimación en las mujeres del riesgo futuro de sucesos coronarios?
ANTECEDENTESLos investigadores del estudio Framingham definieron la edad, la presencia de hipertensión, el tabaquismo, la diabetes y la hiperlipidemia como determinantes mayores de enfermedad coronaria y acuñaron la expresión «factor de riesgo coronario» (1). Con el tiempo, se asignó a estos factores valores que fueron codificados en índices de riesgo globales para facilitar al clínico la valoración del riesgo de sus pacientes (2). Sin embargo, en las mujeres el 20% de sucesos coronarios ocurren en ausencia de estos factores de riesgo, mientras que no se presentarán en muchas mujeres con estos factores tradicionales (3).
POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO
Mujeres de 45 años o más, libres de enfermedad cardiovascular o cáncer al ser incluidas, a partir de septiembre de 1992, en la cohorte del Women’s Health Study y en las que se obtuvo una muestra de sangre.
DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
Estudio de seguimiento de una cohorte incipiente. La cohorte incluyó 24.588 mujeres y fue seguida durante 10 años de media. Se dividió en una cohorte de derivación o estimación de los factores de riesgo, compuesta por 16.400 mujeres y en otra de validación, formada por 8.188 mujeres.
EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
Riesgo de infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, revascularización coronaria o fallecimiento de causa cardiovascular.
RESULTADOS PRINCIPALES
Durante el período de seguimiento se produjeron 504 sucesos cardiovasculares en la cohorte de derivación y 262 en la cohorte de validación. Los factores que explicaron mejor el riesgo cardiovascular global fueron la edad, ser fumadora, el porcentaje de hemoglobina glucosilada, en presencia de diabetes, el logaritmo natural de la cifra de presión arterial sistólica, de los niveles de colesterol HDL (factor protector), del colesterol total y de los niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad, y, por último, los antecedentes familiares de infarto agudo de miocardio antes de los 60 años en uno de los progenitores.
En la cohorte de validación estos factores mejoraron las predicciones obtenidas por los índices de predicción de riesgo Adult Treatment Panel III o Famingham (2,4).
El cálculo del riesgo cardiovascular para los 10 años siguientes, en porcentaje, se obtiene con la siguiente fórmula: (1 – 0,98634(exp|B-22,325|)) × 100%, donde B = 0,0799 × edad + 3,137 × logaritmo natural [ln, en adelante] (presión arterial sistólica) + 0,180 × ln (proteína C reactiva alta sensibilidad) + 1,382 × ln (colesterol total) – 1,172 × ln (HDL colesterol) + 0,134 × porcentaje hemoglobina glucosilada (si diabetes) + 0,818 (si fumadora) + 0,438 (antecedentes familiares de infarto de miocardio en progenitor antes de los 60 años de edad).
CONFLICTOS DE INTERÉS
Los autores han recibido ayudas de distintas instituciones y compañías farmacéuticas. El presente trabajo ha sido realizado a partir de una iniciativa de los investigadores, financiado por varias fundaciones e institutos que no intervinieron en las distintas fases del proyecto.
RECOMENDACIONES PARA LA CLÍNICA
Conclusión
En comparación con los índices habituales de riesgo cardiovascular, un nuevo índice derivado y validado en una cohorte de mujeres reclasifica a la mitad de las consideradas de riesgo intermedio en categorías de bajo o alto riesgo cardiovascular.
Comentarios
El presente estudio incorpora dos elementos novedosos de interés para el médico de familia: en primer lugar, la de derivar y validar un instrumento de predicción de riesgo cardiovascular global en mujeres, en las que los índices de predicción tradicionales no se comportan de forma adecuada (3). Por otra parte, el conocimiento y la interpretación de los procesos biológicos subyacentes al fenómeno de la aterotrombosis se ha ampliado (5,6), incorporando fenómenos complejos de la biología de la homeostasis, la trombosis, inflamación, disfunción endotelial e inestabilidad de la lesión aterotrombótica que no están incluidos en los índices actuales, derivados hace más de 40 años.
El presente índice, por las características mencionadas, debería ser validado en nuestro medio
BIBLIOGRAFÍA
1. Kannel WB. Some lessons in cardiovascular epidemiology from Framingham. Am J Cardiol. 1976;37:269-82.
2. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories [see comments]. Circulation. 1998;97:1837-47.
3. Greenland P, Knoll MD, Stamler J, Neaton JD, Dyer AR, Garside DB, et al. Major risk factors as antecedents of fatal and nonfatal coronary heart disease events. JAMA. 2003;290:891-7.
4. Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-97.
5. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med. 2005;352:1685-95.
6. Libby P, Theroux P. Pathophysiology of coronary artery disease. Circulation. 2005;111:3481-8.
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