La metformina es el unico tratamiento que no empeora la evolucion de la insuficiencia cardiaca en pacientes diabeticos


PREGUNTA CLÍNICA ¿Todos los tratamientos para la diabetes tienen el mismo efecto sobre la evolución de la insuficiencia cardíaca?
ANTECEDENTES

Los diabéticos tienen mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca (1), con un incremento entre el 10 y el 15% por cada unidad de aumento de la hemoglobina glucosilada (2,3). Se estima que un 25-40% de los adultos diabéticos tienen insuficiencia cardíaca. Existe debate sobre el nivel óptimo de control glucémico en diabéticos con insuficiencia cardíaca e, incluso, algunos autores han encontrado peor supervivencia entre los pacientes con hemoglobina glucosilada igual o menor de 7 que en los que mantienen un control glucémico menos ajustado, independientemente del antidiabético utilizado (4).
POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO

Diabéticos de ambos sexos (n = 21.349) incluidos en ensayos clínicos controlados sobre tratamiento de la diabetes en pacientes con insuficiencia cardíaca
DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ

Revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos controlados o estudios de cohortes que evalúan el tratamiento de la diabetes en pacientes con insuficiencia cardíaca y su relación con el número de ingresos hospitalarios o muertes. Se hizo una búsqueda manual, se consultaron bases electrónicas como Medline (1966-2007), HealthSTAR (1966-2007), Embase (1980-2007), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (1982-2007), International Pharmaceutical Abstracts (1970-2007), Allied and Complementary Medicine (1985-2007), Cochrane Central Register of Controlled Trials (1991-2007) y la página web of Science (1900-2007), y se contactó con investigadores. Dos revisores independientes seleccionaron los datos. Se estimó el riesgo para cada uno de los tratamientos y se reunieron todos en un metaanálisis cuando se consideró adecuado. Para el análisis de datos se utilizó el Cochrane Review Manager 4.2, calculándose la odds ratio (probabilidades relativas = OR) y la hazard ratio (cocientes de riesgo = HR) cuando fue posible.
EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS

Riesgo de mortalidad por todas las causas y riesgo de ingreso hospitalario por descompensación de la insuficiencia cardíaca, según el tipo de tratamiento.
RESULTADOS PRINCIPALES

Fueron seleccionados ocho investigaciones. En ninguna se evaluaba específicamente los efectos de los inhibidores de la α-glucosidasa (acarbosa y miglitol) o los secretagogos no sulfonilureas (repaglinida y nateglinida). En tres de las cuatro investigaciones se encontró un aumento de la mortalidad por todas las causas asociado al uso de insulina (OR, 1,25, intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,03-1,51; OR, 3,42, IC del 95%, 1,40-8,37 en investigaciones que no ajustaron los cálculos para la dieta y antidiabéticos orales (ADO); HR, 1,66, IC del 95%, 1,20-2,31;HR, 0,96, IC del 95%, 0,88-1,05 en los estudios que se ajustó). En comparación con los ADO y la insulina, la metformina se encontró asociada a una reducción de la mortalidad por todas las causas en dos de los estudios, y se observó la misma tendencia (sin llegar a significación) en un estudio (HR, 0,86, IC del 95%, 0,78-0,97, comparando con antidiabéticos e insulina; HR, 0,70, IC del 95%, 0,54-0,91, comparando con sulfonilureas). El tratamiento con metformina no se asoció a un incremento en los ingresos hospitalarios por todas las causas y tampoco por fallo cardíaco. En cuatro estudios, el tratamiento con glitazonas (o tiazolinedonas) se asoció a reducción de mortalidad por todas las causas (OR agrupado, 0,83, IC del 95%, 0,71-0,97; I= 52%, p = 0,02). El tratamiento con glitazonas aumentó el riesgo de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca (OR agrupado, 1,13, IC del 95%, 1,04-1,22; I= 0%, p = 0,004). Los dos estudios con sulfonilureas presentaron resultados contradictorios.
CONFLICTOS DE INTERÉS

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RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA

Conclusión

La metformina es el único ADO que no se asocia a daño en pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca. En dos de las tres investigaciones seleccionadas, la metformina se asoció a reducción de la mortalidad por todas las causas.

Comentarios

Se intentó evitar los sesgos de selección o de publicación, contactando con los investigadores principales relacionados con este tema. Se encontraron importantes limitaciones metodológicas en los estudios seleccionados. Algunos de ellos no estaban diseñados para evaluar el efecto del tratamiento de la diabetes sobre la insuficiencia cardíaca, siendo ése un análisis secundario de los datos. En segundo lugar, siete de los estudios son observacionales, sólo uno es un ensayo aleatorio de tratamiento con diferentes medicamentos. En consecuencia, no se han podido controlar todas las variables de confusión.

No existen pruebas científicas que permitan recomendar un control intensivo, o laxo, de la glucemia en diabéticos con insuficiencia cardíaca. Sería importante desarrollar un ensayo aleatorio y controlado, que comparase la metformina con las glitazonas y las nuevas insulinas en este tipo de pacientes.
BIBLIOGRAFÍA

1. Nichols GA, Hillier TA, Erbey JR, Brown JB. Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care. 2001;24:1614-9.

2. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321:405-12.

3. Iribarren C, Karter AJ, Go AS, Ferrara A, Liu JY, Sidney S, et al. Glycemic control and heart failure among adult patients with diabetes. Circulation. 2001;103:2668-73.

4. Eshaghian S, Horwich TB, Fonarow GC. An unexpected inverse relationship between HbA1c levels and mortality in patients with diabetes and advanced systolic heart failure. Am Heart J. 2006;151:91.

Revisado por Ana Mª Costa Alcaraz. Especialista en Medicina familiar y Comunitaria. Centro de Salud Nazaret. EINA/PV. Correo electrónico: anamc@ono.com. Fecha de publicación en C@P: 09/11/2007

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