Aproximación al suicidio adolescente


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Kostenuik Marcia, CCFP MD
Familia y médico de urgencias en el Hospital Real Victoria en Barrie, Ontario.
Mohana Ratnapalan
candidato a maestría en el Departamento de Política Sanitaria, Gestión y Evaluación de la Universidad de Toronto en Ontario
Correspondencia: Dra. Marcia A. Kostenuik, Royal Victoria Hospital, Medicina de Urgencias, 201 georgianos Dr. Barrie, ON L4M 4S2, teléfono 705 728 a 9090, e-mail marciek2001@hotmail.com
Los suicidio de los adolescentes ha aumentado cuatro veces en los últimos 40 añosuna y es ahora la segunda causa principal de muerte en este grupo de edad.2 El número 1 factor de riesgo para el suicidio juvenil es la presencia de enfermedad mental.3,4 Debido a que los jóvenes no suelen presentar a sus médicos de familia con síntomas psicológicos como la queja principal,cinco médicos deben estar alerta a los síntomas y factores de riesgo que sugieren el desarrollo de la enfermedad psiquiátrica y el suicidio de riesgo. En este artículo revisaremos los factores de riesgo tales y proporcionar información y recursos para ayudar a los médicos de familia en la evaluación y gestión de los jóvenes en riesgo de suicidio y las enfermedades mentales.
Las fuentes de información
Una revisión de la literatura se realizó a través de Ovid MEDLINE con las palabras clave de suicidio, intento de suicidio, y los estudios de evaluación o evaluación de programas, los adolescentes.
Desafíos para los médicos de familia
La presentación siguiente caso ilustra la complejidad de los dilemas presentados a los médicos de familia que trabajan con adolescentes con problemas de salud mental. Esta revisión de los suicidios de adolescentes dotará a los médicos con un enfoque para ayudar a estos pacientes.
Descripción del caso
Sarah, una paciente de 16 años de edad, que usted no ha visto en varios años, ha reservado una cita para discutir a partir las pastillas anticonceptivas. La madre de Sarah estaba en la oficina la semana pasada para la renovación de los medicamentos antidepresivos y mencionó que Sarah ha sido muy irritable en casa y una vez le gritó: “Yo bien podría estar muerta!” Usted sabe que los padres de Sara se divorciaron el año pasado. Al tiempo que toma la presión arterial de Sarah usted nota que tiene varias cicatrices de cortes superficiales de la muñeca izquierda. ¿Cómo se puede abordar estos problemas y determinar sus riesgos?


La morbilidad y la mortalidad
En Canadá se reportan más de 500 suicidios al año entre los 15 y 24 años de edad, y la siguiente causa más común de muerte es el  cáncer que se está en 156 muertes por año.6 Se ha estimado que por cada suicidio consumado, hay cerca de 400 intentos.7 secundaria Muchos estudiantes contemplan el suicidio como una opción,tres y con la escasez de psiquiatras infantiles, gran parte de la carga de identificar y tratar a los jóvenes de alto riesgo se coloca en la familia los médicos.
¿Por qué el aumento de los suicidios entre los jóvenes?
Vivir con un padre divorciado es la única explicación más variable asociada con un aumento de suicidios entre los jóvenes, independientemente de si el joven vive actualmente en un solo progenitor del hogar.7 Si bien, el contagio comportamiento relativamente poco común en respuesta a un amigo o miembro de la familia cometer suicidio puede llevar a un 2 – a veces aumento del 4 en el riesgo de suicidio en los adolescentes de 15 a 19.8
La FDA advierte en su “black box” que la tasa de suicidios aumentó entre los jóvenes tratados con selectivos de serotonina inhibidores de recaptación de serotonina (ISRS),9 correspondían a una posterior disminución tanto en la prescripción de estos antidepresivos y el diagnóstico de la depresión en sí.10 El aumento de suicidio consumado se observa a nivel internacional en las poblaciones donde las prescripciones SSRI han disminuido.10 La evidencia actual sugiere que el riesgo de no tratar la depresión es mayor que el riesgo del uso de los ISRS en esta población.11,12 Recuadro 1 ofrece consejos para la prescripción de ISRS para los jóvenes.13

Recuadro 1. Consejos para la prescripción de antidepresivos para los jóvenes

Lo siguiente debería ser considerado cuando se prescriba antidepresivos para los jóvenes:
  • Informar al paciente y familiares sobre los riesgos y beneficios de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
  • Asegúrese de informar a los miembros de la familia específicamente sobre el comportamiento para riesgo de suicidio
  • El tratamiento debe iniciarse con una dosis baja (equivalente de 5-10 mg de fluoxetina)
  • Si es necesario, aumenta la dosis debe ser considerado cada 2 semanas
  • La FDA recomienda el seguimiento semanal de las primeras 4 semanas del antidepresivo de la terapia y después de cualquier ajuste de la dosis

Adaptado de Cheung et al.13



Los factores de riesgo
La enfermedad mental es el factor de riesgo más importante para los adolescentes suicidas.3,4 Los precursores más comunes de suicidio son la presencia de un trastorno del estado de ánimo, la adicción, o intento de suicidio previo.3,4 Cuando el riesgo de múltiples factores están presentes, el riesgo de suicidio aumenta aún más.4,14 médicos de familia que trabajan en entornos de centros de salud, guardias y los servicios de emergencia están preparados para identificar muchos de los factores de riesgo para el suicidio adolescente.
Enfermedad mental
La mayoría de adultos grave enfermedad psiquiátrica, como depresión, ansiedad y abuso de sustancias, se inicia en la adolescencia y principios de años veinte.3 Normalmente hay un retraso de 10 a 20 años antes de que se haga el diagnóstico, lo que retrasa la vida-ahorro importante y potencialmente tratamiento.3 Más del 90% de las víctimas de suicidio tienen psiquiátricos enfermedades en el momento de su muerte.1517 Es importante considerar las enfermedades mentales en general, y no sólo la depresión, como un importante factor de riesgo para el suicidio.
intento anterior
El comportamiento suicida en los jóvenes tiende a repetirse, con más o intentos de suicidio a menudo se producen poco después de que el intento de índice.14,18,19 Historia de un intento previo de suicidio, especialmente en medios altamente letal, otorga un 21% el riesgo de cometer suicidio más los siguientes 5 años, con el mayor riesgo que ocurren dentro de un mes a partir del intento inicial.18 pacientes con la droga de abuso de alcohol y problemas, alucinaciones, o planes de suicidio se encuentran entre las personas con mayor riesgo de comportamiento suicida repetido.19
Precipitante
Hay factores desencadenantes específicos que tienden a preceder a completar los suicidios, y los médicos deben estudiar la evaluación de esta historia. Los factores desencadenantes más comunes de las tendencias suicidas son una pelea con los padres y el final de una relación.20 Otras decepciones, rechazos, pérdidas importantes, y las dificultades financieras pueden También se dispara.20 Un importante factor precipitante de pensamientos suicidas en los adolescentes es la humillación, en particular, los sentimientos de vergüenza y el público menosprecio.14 Aunque muy poco se ha publicado sobre el tema, el uso de sitios web de redes sociales entre los adolescentes puede afectar la conducta suicida y la oportunidad de pública humillación. (que habrán querido decir con esto los autores ni idea, si a favor o en contra, aunque ciertamente “las redes sociales”, lejos de acercar, también alejan muchas relaciones al virtualizarlas al espacio exclusivo de la web. 
Impulsividad
El suicidio consumado es más probable entre los adolescentes que actúan impulsivamente. Establecimiento de una historia de la impulsividad es importante en la predicción de que los jóvenes necesitan una supervisión intensa o traslado inmediato a un lugar seguro para el tratamiento. La impulsividad puede manifestarse como física agresión, peleas en la escuela y las actividades de riesgo.21 El consumo de sustancias puede alterar el juicio y exacerbar la impulsividad. Un adolescente impulsiva podría actuar con rapidez en los pensamientos suicidas.
Antecedentes familiares
Los antecedentes familiares de suicidio, depresión, adicción y otras enfermedades mentales se asocia con un mayor riesgo de suicidio en los adolescentes.22 Pobre comunicación familiar23 y los padres de vigilancia bajo24 también aumentan el riesgo. Los médicos de familia pueden facilitar y fomentar la comunicación familiar saludable y también hacen recomendaciones para la orientación familiar en caso necesario.
El abuso físico y sexual
, Sexual, emocional y abuso físico son comunes entre los jóvenes que presentan ideas suicidas o comportamiento.20,25,26 Este tipo de información debe ser obtenida de manera respetuosa y compasiva forma y se documenta en el cuadro del paciente. Un enfoque que no es demasiado intrusivo es comenzar preguntando: “Tiene algo realmente terrible le ha pasado a ti? “ Esto se puede seguir con ejemplos o más preguntas.
Otros factores de riesgo
Los adolescentes que intentan suicidarse son más propensos a tener problemas con la policía,27 de participar en peleas físicas,24 demuestran dificultades en la escuela,28 han funcionamiento de las escuelas pobres,14 carecen de la motivación académica,27 y percibir su rendimiento académico a ser pobres.29 Este último factor de riesgo es independiente del nivel de la inteligencia.14,29 La enfermedad física, especialmente una enfermedad crónica enfermedad física en la recaída, confiere un mayor riesgo de suicidio.30 adolescentes que se dedican a la actividad sexual también están en mayor riesgo, independiente de otros factores de riesgo .24 Los adolescentes homosexuales o las personas con problemas de identidad sexual son un grupo de riesgo especial.31 jóvenes aborígenes son 1,5 veces más propensos a cometer suicidio que los jóvenes nonaboriginal.32
Papel del médico de familia
Prevención y detección son importantes, teniendo en cuenta que los padres no son conscientes del 90% de los intentos de suicidio realizados por sus hijos adolescentes.3 señales de advertencia de suicidio se enumeran en el cuadro 2.33 Los médicos deberían usar paciente encuentros casuales o examen periódico de salud visitas como oportunidades para la detección de enfermedad mental, la desesperanza, y pensamientos suicidas.

Recuadro 2. Las señales de advertencia de suicidio en la adolescencia

Las siguientes son algunas señales de advertencia común de suicidio en la adolescencia:
  • Cambio repentino en el comportamiento
  • Apatía
  • Retirada
  • Cambio en los patrones de alimentación
  • Insólito preocupación por la muerte o de morir
  • El valor de regalar posesiones personales
  • Los signos de la depresión
  • Mal humor
  • Desesperación

Adaptado de la Asociación Canadiense de Salud Mental.33



Pantalla para la enfermedad mental
Visitas periódicas examen de salud son oportunidades ideales para los médicos el uso de cuestionarios adolescentes (por ejemplo,
www.glad-pc.org en la página 18 de la caja de herramientas34) para identificar rápidamente los jóvenes en situación de riesgo. Esimportante que los médicos se dan cuenta que la incidencia de la enfermedad mental es considerable, a pesar de que la juventud es poco probable que se presentan con problemas psicológicos como su principal queja. Mientras que sólo el 12% de los pacientes entre 15 y 24 presentan a su familia con los profesionales de quejas psicológicas, alrededor del 50% tiene niveles clínicamente significativos de los trastornos psicológicos , y el 22% tienen niveles clínicamente significativos de pensamientos suicidas.5
Discutir la confidencialidad
Los estudios indican claramente que si los adolescentes creen que su conocimiento de los pensamientos suicidas podrían dar lugar a una ruptura de la confidencialidad, que están menos dispuestos a revelar información personal.35,36 Un médico puede introducir este tema inicialmente explicar que la visita entre el adolescente y el médico es confidencial, sin embargo, si hay algún riesgo de peligro para el paciente o los demás, el médico tendría que actuar de manera responsable.
Dirección autolesiones comportamiento
La automutilación se asocia con enfermedad mental grave y confiere un alto riesgo de suicidio consumado final. Los pacientes con trastorno límite de personalidad tienen un 1% a 10%  de riesgo de suicidio final.25 La mayoría de los pacientes adultos con las reiteradas visitas de auto-mutilación cumplen los criterios de límite de la personalidad trastorno.25 adolescentes a menudo se auto-mutilan superficialmente por el corte o la quema de la piel.37
No es razonable para despedir-mutilar el comportamiento de uno mismo como uno o llamar la atención el comportamiento de búsqueda de manipulación, ya que se asocia con patología mental grave y un riesgo de por vida considerable de consumado el suicidio final.25 La terapia de grupo como el ofrecido por la Asociación Canadiense de Salud Mental de (www.cmha.ca) puede ser útil para los adolescentes tales.
Evaluar el nivel de intención
Los actos de auto-daño podría o no estar asociado con cierto intento de cometer suicidio.37 necesidad de médicos específicamente preguntarse si el comportamiento de auto-daño fue la intención de aliviar el dolor psicológico o si hubo intención de cometer suicidio. Si se les pregunta en una manera tranquila y sensible, los pacientes están dispuestos a hacer esta distinción. Si hay algo de ambivalencia por parte del paciente, una escala puede ser utilizada con 0 siendo la intención y 10 sin ninguna duda a la intención de suicidarse. En última instancia, el médico tiene que ejercer un buen juicio sobre la base de la situación del paciente, los síntomas y factores de riesgo para decidir si la respuesta del paciente y el médico de cálculo del riesgo son congruentes.
Evaluar las razones para vivir
La creencia de que es aceptable para poner fin a la vida confiere un doble aumento de la probabilidad-14 de hacer un plan de suicidio.38 suicidas individuos tienden a ser ambivalente sobre el deseo de vivir y querer morir. Es útil para los médicos para evaluar las razones para vivir, como la responsabilidad de la familia, las objeciones morales al suicidio, y el miedo a la desaprobación. Hablar de razones para vivir a veces puede ser tranquilizador para los pacientes y médicos.
Identificar y movilizar a los factores de protección
Los factores de protección más importantes son el apoyo social28 y un sentido de cohesión familiar.39 vínculo con la escuela,40 deportes de participación,41 y el logro académico también se puede reducir de un adolescente de riesgo.40 y de apoyo psicológico emocional de los amigos y la familia parece proteger contra el suicidio.42 médicos de familia también puede proporcionar un importante apoyo a los jóvenes que no tienen a nadie más a quien recurrir o de confianza. En algunos casos el médico puede mediar en los conflictos y ayudar a los pacientes en el trabajo a través interpersonales problemas.
Reducir el acceso a medios letales
Los padres u otros cuidadores, necesitan ser aconsejados sobre la reducción del acceso a medios letales para el suicidio juvenil. específicos, asesoramiento ha demostrado ser eficaz en la que influyen en el dador de la conducta de la atención en este sentido.43 medios letales son los medicamentos (con receta y de venta libre), cuchillos, armas de fuego, y las cuerdas. Colgante es el método más común de completar el suicidio entre los adolescentes canadienses.44
Considere la posibilidad de hospitalización en caso necesario
Si se considera que en la actualidad un riesgo importante de suicidio, una referencia se puede hacer a una unidad de psiquiatría hospitalaria, preferiblemente una unidad de psiquiatría de la juventud. En algunos casos el médico puede ser que necesite para completar el “Formulario 1: Solicitud de médico para evaluación psiquiátrica “bajo la Ley de Salud Mental de Canadá (formulario 1 y formulario 42, el anuncio de solicitud de psiquiatría de evaluación, están disponibles en www.forms.ssb. gov.on.ca).45,46
Recursos para los médicos de familia
Hay una escasez de servicios psiquiátricos disponibles para los jóvenes en Canadá. Por esta razón, los médicos de familia asumen gran parte de la responsabilidad de evaluar y atender a los jóvenes con discapacidad mental necesidades de salud. La Academia Canadiense de Psiquiatría del Niño y del Adolescente recomienda seis psiquiatras de niños y adolescentes por región de 100 000 personas, pero psiquiatras de niños y adolescentes están en escasez en todo Canadá.47 Afortunadamente, hay muchos recursos disponibles para los médicos de familia para facilitar la detección, diagnóstico, y gestión de riesgo en los jóvenes (Cuadro 3).

Cuadro 3. Recursos para los médicos, pacientes y familias

  • Para los recursos de salud mental en su área: www.ementalhealth.ca
  • Para los servicios sociales disponibles en su área: marque el 211 en su teléfono (en el área metropolitana de Toronto en Ontario y Edmonton y Calgary en Alberta)
  • Servicio de Información de Salud Mental de Ontario (MHSIO): www.mhsio.on.ca o 866 531 a 2600 (disponible las 24 horas)
  • Canadá Asociación de Salud Mental (para los servicios y la educación): www.cmha.ca 613 o 745 hasta 7750
  • Niños Ayuda del teléfono (de línea de crisis de los servicios de agua caliente): 800 668-6868 o www.kidshelpphone.ca
  • Mente su mente (recursos y apoyo para los jóvenes): www.mindyourmind.ca
  • Greenberger D, C. Padesky Estado de Animo: cambiar cómo te sientes por el Cambio de la forma de pensar (de comportamiento libro terapia cognitiva para pacientes y médicos)
  • Children’s Hospital del Este de Ontario (académico hospital pediátrico afiliado a la Universidad de Ottawa) servicios de consumo de la salud mental: 866 737 a 2496
  • Directrices para los adolescentes la depresión de atención primaria (GLAD-PC): www.glad-pc.org
  • Colaboración Red de Salud Mental (programa de mentores para los médicos a través del Colegio de Médicos de Familia de Ontario): www.cfpc.ca/English/OCFP/CME/CMHCN/default.asp?s=1
  • Diagnóstico de los criterios de enfermedad mental: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4 ª edición, revisión del texto



Directrices
Las Directrices para los adolescentes la depresión de Atención Primaria (GLAD-PC)
34 se han creado para abordar la cuestión relativa a que la mayoría de los adolescentes la depresión se está manejando en el principal centro de atención, no por psiquiatras pediátricos o adolescente. Las directrices abordan las necesidades de los pacientes de 10 años a 21 años y están destinadas a proporcionar información sobre la identificación, evaluación, diagnóstico, tratamiento inicial, el tratamiento, y en curso de gestión de la depresión en esta población. Las directrices (disponible en www.glad-pc.org)34 son un inicio de oferta primaria de atención los médicos de asistencia en el tratamiento de esta población complejo y el problema.
Cuestionarios
Las Directrices para Adolescentes Servicios Preventivos (GAPS) adolescentes padres y cuestionarios, que están disponibles en el GLAD-PC kit de herramientas (www.glad-pc.org en la página 18 de la caja de herramientas),34 se puede realizar fácilmente por los pacientes en el sala de espera, ahorro de tiempo y aumentando la probabilidad de identificar importantes factores de riesgo para las enfermedades mentales y el suicidio, incluso en una rápida visita.
Mentores
La Colaboración Red de Salud Mental, con el apoyo de Ontario Colegio de Médicos de Familia, ofrece tutoría a través del teléfono de los médicos de familia que necesitan asistencia en la gestión del problemas de salud mental de sus pacientes. Estos programas ofrecen esperanza a los médicos que quieren hacer más y pacientes que de otro modo no pueden acceder a atención psiquiátrica especializada.
Criterios de diagnóstico
Los médicos de familia puede hacer referencia al DSM, 4 ª edición, revisión del texto,48 para revisar los síntomas de la enfermedad mental de los adolescentes y pediátricos. Los médicos deben ser conscientes de que la impulsividad, falta de habilidades de afrontamiento, y una historia de lesiones autoinfligidas son signos de potencialmente grave patología mental.
Acceso a servicios de crisis
crisis de los servicios de la Juventud se puede acceder por los médicos de familia, pacientes y familias. Los médicos de familia deben ser conscientes de la crisis de los servicios disponibles en sus comunidades. Teléfono hot-line y servicios en línea tales como ayudar a los niños de teléfono (Cuadro 3) puede proporcionar una evaluación inicial y ayudar a encontrar nuevos recursos. Otros recursos en línea tales como www.ementalhealth.ca y Salud Mental del Servicio de Salud de Información Federal (www.mhsio.on. ca), así como los servicios sociales directorio telefónico (dial 211 en el área metropolitana de Toronto en Ontario y Edmonton y Calgary, en Alberta), están disponibles para ayudar a identificar los recursos locales.
Decisión de la vía para los médicos de familia
La Figura 1 ilustra una secuencia de decisiones para ayudar a los médicos de familia frente a los jóvenes en situación de riesgo. La resolución del caso a continuación ofrece algunos ejemplos concretos de cómo la información en esta revisión puede ser utilizado para ayudar a evaluar y tratar a los jóvenes en riesgo de suicidio.

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Figura 1 vía de decisión clínica para jóvenes en riesgo de suicidio
* Formulario 1 (solicitud de un médico para evaluación psiquiátrica) y la forma 42 (aviso de solicitud de evaluación psiquiátrica) están disponibles en www.forms.ssb.gov.on.ca.


Caso de resolución

Sarah se alivia cuando se le pregunta si ella se ha sentido triste y sin esperanza. Ella admite pasiva pensamientos suicidas y elabora sobre el estrés en el hogar y su ira sobre el divorcio de sus padres. Ella no es consumir drogas y no es sexualmente activa. No hay historia de la impulsividad. Ella dice que ella nunca ha querido poner fin a su vida. Al ser interrogados, Sarah admite que su madre es en realidad una madre cariñosa que quiere lo mejor para ella. Ella está de acuerdo en permitir que su madre venir para los últimos minutos de su cita para discutir las cuestiones antes mencionadas. Sara está dispuesta a verte de nuevo para una revisión más exhaustiva de los síntomas psiquiátricos, y darle el cuestionario adolescentes para completar antes de su próxima cita. También ella se refieren a un psicólogo local, ya que tiene cobertura de seguro a través de trabajo de su madre.


Conclusión
El suicidio se cobrará la vida de los pacientes más jóvenes que cualquier otra enfermedad. suicidio consumado es sólo la punta del iceberg de la patología psicosocial que existe para adolescentes en crisis. La enfermedad mental es el precursor más importante de suicidio. Identificar y tratar las enfermedades mentales en los jóvenes es un importante factor en la reducción de este riesgo. Hay un número creciente de recursos disponibles para ayudar a los médicos de familia en la identificación, diagnóstico, tratamiento, y en referencia adolescentes con trastornos mentales los problemas de salud.


PUNTOS CLAVE DEL EDITOR
  • el suicidio en adolescentes es la segunda causa de causa de muerte entre jóvenes de 15 – a 24 años de edad. Debido a que los jóvenes no suelen presentar a la familia de los médicos con sus psicológica síntomas como el motivo de consulta, los médicos deben estar alerta a los síntomas y factores de riesgo que sugieren el desarrollo de la enfermedad psiquiátrica y riesgo de suicidio.
  • La enfermedad mental es el factor de riesgo más importante para el suicidio adolescente. La mayoría de los precursores comunes al suicidio son la presencia de un trastorno del estado de ánimo, adicción, o intento de suicidio previo. Cuando de riesgo múltiples factores están presentes, el riesgo de suicidio aumenta aún más. impulsividad, falta de habilidades de afrontamiento, y una historia de lesiones autoinfligidas son signos de la patología mental potencialmente grave.
  • La identificación y el tratamiento de enfermedades mentales en los jóvenes es un factor importante en la reducción del riesgo de suicidio. Este artículo pone de relieve una variedad de recursos disponibles para apoyar a los médicos de familia en el diagnóstico y el tratamiento de jóvenes en riesgo de suicidio.





PUNTOS DE Repère DU redacteur
  • Le suicidio chez les adolescentes représente la deuxième más IMPORTANTE causa de décès chez les 15 a 24 ans. Parce Que les jeunes ne pas leur consultent habituellement médecin de famille précisement pour des Symptômes psychologiques, les Médicos doivent être attentifs auxiliar Symptômes et aux-carteros de risque susceptibles de au développement Mener d’une maladie Psychiatrique et à des risque de suicidio.
  • La maladie mentale est le plus importante cartero de risque de suicidio chez les adolescentes. Les précurseurs-les más frecuentes de suicidio-du- sont la présence d’un problema de l’humeur, dépendance une ou tentativa de suicidio antérieure. Quando múltiplos de carteros de subidas de tono présenta sont, le risque de suicidio augmente davaNtage bis. L’impulsivité, faibles aptitudes de una cara faire à la réalité et des antecedentes de blessure volontaire sont des signes d’une patología grave possiblement mentale.
  • L’identificación et le traitement de la maladie mentale chez les jeunes representent d’importants facteurs dans réduction du risque de suicidio. Cet artículo se reunieron en evidencia Recursos diverses pour les socorrista Médicos de famille à diagnostiquer et à Traiter les jeunes à risque de suicider sí.









Agradecimientos
Agradecemos a los Dres Savithiri Ratnapalan y Enlaces Pablo y “no de la Juventud se quede atrás”, que es un grupo voluntario de médicos y otros proveedores de salud mental que trabajan hacia la mejora de crisis y de servicios de salud mental para los jóvenes y sus familias en el Barrie zona del centro de Ontario.
Notas al pie
Este artículo ha sido revisado.
Cet artículo un consumado l’objet d’une Révision par des pares.
Este artículo es elegible para Mainpro-M1 créditos. Para obtener créditos, ir a www.cfp.ca y haga clic en el Mainpro enlace.
Contribuyentes
Ambos autores contribuyeron a la búsqueda de la literatura y para la preparación del manuscrito para su presentación.
Conflicto de intereses
Ninguno declarado
Referencias

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Rápida respuestas:
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Prevención del Suicidio Adolescente
Brighid drenaje N
PPC en línea, 02 de septiembre 2010 [Texto completo]
Buena revisión!
Carlos A Thompson
PPC en línea, 27 de octubre 2010 [Texto completo]
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