Guia Clinica: Gastritis Cronica


Helicobacter pylori bacteriaImage via Wikipedia

¿Qué es el Helicobacter Pylori (HP)?
Es un bacilo gram negativo cuya infección se adquiere habitualmente en la infancia y que puede causar gastritis crónica y ulcera péptica 1. También parece ser un factor de riesgo de cáncer gástrico y puede asociarse a linfoma MALT 2. Aunque pequeña, existe una relación entre la infección por HP y la dispepsia no ulcerosa 3.La prevalencia es alta aunque variable, 30-80% de la población adulta está infectada 4. La erradicación del HP cura la úlcera y las reinfecciones son extremadamente raras 5,6.
¿Cuándo está indicado hacer un test para H. Pylori? 3,6,7
Está indicado hacer un test para HP a:
1. Pacientes con enfermedad ulcerosa activa
2. Pacientes sintomáticos con historia documentada de ulcus sin tratamiento erradicador previo. En este grupo de pacientes es tal alta la asociación que puede ser más eficiente tratar sin realizar previamente test alguno
3. Reaparición de los síntomas en un paciente tratado
4. Pacientes con síndrome ulceroso
5. Individuos tratados para confirmar su curación en caso de que: exista úlcera asociada, antecedentes de ulcus y tratamiento antisecretor crónico y persistencia de síntomas dispépticos.
No está indicado hacer el test a:
1. Individuos asintomáticos con historia previa de úlcera
2. Individuos consumidores crónicos de antiácidos por reflujo gastroesofágico.
3. Para confirmar la curación de forma rutinaria
La erradicación del HP se asocia a una mejoría de síntomas de dispepsia, sin embargo no está claro que esté indicado hacer el test a todos los individuos con dispepsia. Parecen necesarios más estudios valorando la relación coste-beneficio en atención primaria 2.
En pacientes con síndrome ulceroso y especialmente en nuestro sistema (con tiempos de espera para pruebas prolongado) una opción razonable y eficiente es la “test and treat”. Un paciente con síndrome ulceroso y test HP positivo puede tratarse con terapia de erradicación sin la solicitud de una endoscopia ni una prueba de contraste en individuos menores de 50 años y sin síntomas de alarma8-10.
Si se plantea realizar una gastroscopia el diagnóstico se realizará por biopsia y test rápido de la ureasa. Si no se considera indicada la gastroscopia puede usarse el test de urea en el aliento o la detección de antígeno bacteriano en heces. Este último es más económico y tiene una alta sensibilidad y especificidad. Para evitar falsos negativos el paciente no debe haber tomado antibióticos en las 4 semanas previas ni medicación antisecretora o bismuto en las 2 anteriores 7.
En comunidades urbanas, con prevalencia de infección alta, puede ser útil un test serológico para la detección de anticuerpos IgG para HP (ELISA). Es económico y en esas comunidades puede tener un valor predictivo positivo aceptable. Los anticuerpos disminuyen de forma muy variable e impredecible a lo largo del tiempo por lo que no sirve para confirmar la curación 11.
El test de elección para la confirmación de la erradicación es el test de urea en el aliento, que debe realizarse al menos 4 semanas después de finalizado el tratamiento erradicador 7.
Puntos clave
La erradicación del HP cura la úlcera y las reinfecciones son extremadamente raras >>>
El test diagnóstico de elección si se precisa gastroscopia es la biopsia y test rápido de la ureasa. Sin gastroscopia: test de urea en el aliento o la detección de antígeno bacteriano en heces. En comunidades con prevalencia alta puede usarse el test serológico para la detección de anticuerpos IgG (ELISA).
Para confirmar la erradicación debe usarse el test de urea en el aliento. >>>
Un paciente con síndrome ulceroso y test HP positivo puede tratarse con terapia de erradicación sin la solicitud de una endoscopia ni una prueba de contraste en individuos menores de 50 años y sin síntomas de alarma >>>
Las recidivas son generalmente un problema de resistencia antibiótica que debe tenerse muy en cuenta a la hora de diseñar el tratamiento >>>
La pauta de 7 días con Omeprazol: 20 mgrs/12 horas+ Amoxicilina: 1 gr/ 12 horas+ Claritromicina: 500 mgrs/ 12 horas es la más aceptada como primera elección >>>
Arriba
Sensibilidad y especificidad de los distintos test diagnósticos
Test Sensibilidad Especificidad Coste
Biopsia 99 99 Alto
Serología 92 85 Bajo
Antígeno en heces 92 96 Medio
Urea en aliento 98 99 Alto
¿Cómo tratar los pacientes con HP? 5, 7, 12-15
La triple terapia (un inhibidor de la bomba de protones- IBP- y 2 antibióticos) durante 1 semana es el tratamiento de elección. Es más eficaz que la doble terapia y tanto como la cuádruple, menos aceptable. Una semana es casi tan efectiva como 2, con menor coste y menos efectos adversos (mejor relación coste-efectividad). La erradicación se produce en el 82-84% de los casos16. En caso de erradicación, las reinfecciones suponen menos del 1% anual.
Todos los médicos debemos conocer un segundo régimen terapéutico para usar en caso de fracaso del primero. Las recidivas son generalmente un problema de resistencia antibiótica que debe tenerse en cuenta a la hora de diseñar el tratamiento y que ocurre de forma usual después de un fracaso terapéutico. El H. Pylori es resistente a Metronidazol en 15-66% y en 8-30% a Claritromicina. No existe resistencia a la Amoxicilina y es baja o inexistente a las Tetraciclinas 17.
En caso de haber usado recientemente para cualquier indicación Claritromicina debe usarse un tratamiento antibiótico alternativo. El fracaso de un régimen terapéutico que contenga Claritromicina está generalmente en relación con resistencia a este antibiótico.
La diferencia entre distintos IBP es mínima en cuanto a seguridad y eficacia. En caso de insuficiencia hepática la dosis de Omeprazol no debe exceder de 20 mg/ día. Omeprazol interfiere con cumarínicos y fenitoina.
Prestar atención a: incumplimiento terapéutico, enfermedad maligna de base, test HP negativos por tratamientos recientes (antibiótico o IBP), uso no declarado de AAS o AINE, enfermedad de Crohn y síndrome de Zoellinger-Ellison.
(*) Omeprazol o cualquier otro IBP
Aviso a pacientes o familiares:
La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.
Bibliografía
1. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet. 2002 Jan 5;359(9300):14-22.[Medline]
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Fuente: Fisterra

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