Vitamina D y estado de Salud


The New England Journal of MedicineImage via Wikipedia

Vitamina D y estado de salud

Revisiones narrativas

Holick MFMedical Progress: Vitamin D Deficiency. N Engl J Med 2007; 357: 266-281.   TC (s)   PDF (s)
En este trabajo de revisión se resume el estado de conocimiento sobre la relación entre la vitamina D y determinados problemas de salud. Se ha encontrado que la vitamina D juega un papel en numerosos trastornos.
  • Metabolismo fosfocálcico y hueso. Es conocido que el déficit de vitamina D ocasiona raquitismo en niños y osteomalacia en adultos. Se ha encontrado una relación entre los niveles séricos de vitamina D y la DMO en personas de raza negra y de origen mexicano. En algunos estudios, la administración de suplementos de calcio y vitamina D produjo una reducción de las fracturas no vertebrales a largo plazo. Un metaanálisis no encontró ninguna reducción del riesgo de fractura con dosis de 400 UI/d, pero sí si eran de 700-800 UI/d. En cualquier caso, los resultados de los estudios de intervención distan de ser homogéneos y su interpretación es compleja.
  • Fuerza muscular y caídas. Los niveles bajos de vitamina D se asocian a una disminución de la fuerza muscular. Los suplementos de vitamina D se asocian a una reducción del riesgo de caídas, sobre todo si se administraban a dosis de 800 UI/d y con calcio.
  • Cáncer. Los niveles bajos de vitamina D se asocian a un mayor riesgo de desarrollar un cáncer de colon, de próstata o de mama y de morir por estas causas. 
  • Enfermedades autoinmunes. El riesgo de esclerosis múltiple, artrosis y AR disminuye en las personas con niveles más elevados de vitamina D. La suplementación de vitamina D durante la primera infancia se asocia a un menor riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 y los niveles bajos de la misma aumentan el riesgo de presentar la enfermedad.
  • Efectos metabólicos y sobre las enfermedades cardiovasculares. En un estudio, la administración de calcio y vitamina D disminuyó el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2. En un estudio, la exposición a rayos UV tipo B en pacientes hipertensos contribuyó a normalizar sus cifras de PA. Los niveles bajos de vitamina D se asocian a unmayor riesgo de desarrollar una insuficiencia cardíaca.
  • Enfermedades psiquiátricas. Los niveles bajos de vitamina D se han asociado a un mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia y depresión.
  • Respiración. Las personas con niveles de vitamina D más altos presentan valores más altos de VEMS. En un estudio, los niños nacidos de madres con niveles bajos de vitamina D durante el embarazo presentaron mayor incidencia de sibilantes. 
El autor recomienda que ya que la forma habitual de medir los niveles séricos de vitamina D es determinar la 25-OH-vitamina D y se trata de un análisis caro, lo ideal es administrar suplementos de vitamina D (o de aceite de pescado) o aumentar la exposición a las radiaciones UV tipo B.
Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J, Schrager SVitamin D: An Evidence-Based Review. J Am Board Fam Med 2009; 22: 698-706.    TC   PDF
En esta publicación se revisa la relación de la vitamina D con aproximadamente los mismos trastornos que la anterior y con otros como el dolor crónico inespecífico y el feterioro cognitivo. Sin embargo, destacan que para la mayor parte de estos trastornos no se dispone de eensayos clínicos que hayan demostrado la eficacia de los suplementos de vitamina D para tratarlas o prevenirlas.
Tal vez por este motivo, existen importantes divergencias en cuanto a qué poblaciones diana se deben cribar o tratar y con qué dosis de vitamina, que oscilan según los autores entre 400 y 1.000 UI/d de vitamina D para la población adulta.

Revisiones sistemáticas

Chung M, Balk EM, Brendel M, Ip S, Lau J, Lee J et al. Vitamin D and Calcium. A Systematic Review of Health Outcomes. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US). 2009.    TC   PDF
En esta reciente publicación de la Agency for Healthcare Research and Quality  se resumen los resultados de la que tal vez sea la más amplia y detallada revisión sobre el tema. Sus resultados se resumen en la tabla 1.
Tabla 1. Principales resultados de la revisión.
Fármaco Resultado Resumen
Vitamina D

Crecimiento 2 de 9 estudios encontraron una relación entre la exposición a la vitamina D y el crecimiento en niños. Los autores concluyen que no se pueden extraer conclusiones globales.
Enfermedades cardiovasculares En estudios observacionales se ha encontrado una relación inversa entre los niveles séricos de vitamina D y la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular.
En el único estudio de intervención disponible no se ha encontrado ninguna relación entre los suplementos de vitamina D y los eventos cardiovasculares posteriores.
Peso corporal En 3 estudios de intervención, los suplementos de vitamina D no se asociaron a cambios en el peso corporal.
Cáncer (todos los tipos) Ninguno de los 2 ensayos clínicos publicados demostró una reducción del riesgo de cáncer en pacientes tratados con vitamina D.
Cáncer de próstata En 2 de 10 estudios observacionales se encontró una relación entre los niveles de vitamina D y el cáncer de próstata.
Cáncer colorrectal En 3 de 6 estudios observacionales se detectó una relación inversa entre los niveles de vitamina D y la probabilidad de desarrollar un cáncer colorrectal. En un estudio de casos y controles no se encontró relación entre los niveles de vitamina D y el desarrollo de adenomas.
Cáncer de mama En 1 de 3 estudios observacionales se detectó un incremento de riesgo de cáncer de mama en relación con niveles bajos de vitamina D.
Cáncer de páncreas En un estudio de casos y controles, los niveles elevados de vitamina D se asociaron a un incremento del riesgo de cáncer de páncreas. En otro no se detectó un exceso de riesgo global, pero sí en los pacientes ancianos que vivían en áreas con baja exposición a los rayos UV B.
Enfermedades infecciosas En un estudio de cohortes no se encontró relación entre los niveles de vitamina D y la mortalidad por enfermedades infecciosas.
Preeclampsia En un único estudio de casos y controles se detectó una relación entre los niveles bajos de vitamina D y el riesgo de preeclampsia.
Raquitismo En una revisión sistemática no se encontró ninguna relación entre el raquitismo confirmado y los niveles bajos de vitamina D y no se pudo determinar un umbral de vitamina D por encima del cual no se de la enfermedad.
Fracturas, caídas y funcionalidad En una revisión sistemática sobre el tema se concluyó que los resultados de los estudios sobre la relación entre los niveles de vitamina D y el riesgo de fracturas, caídas y las medidas de funcionalidad son inconsistentes. Los resultados de 3 ensayos clínicos posteriores tampoco demostraron que los suplementos de vitamina D redujesen las fracturas o las caídas en ancianos.
Mortalidad por todas las causas En un metaanálisis de 4 ensayos clínicos en los que se estudió el efecto de los suplementos de vitamina D sobre la mortalidad no se encontró que su utilización tuviese ningún efecto sobre la mortalidad total.
En un estudio de cohortes se encontró una relación inversa entre los niveles de vitamina D y la mortalidad total que no se confirmaron en otros 3 estudios.
HTA y PA En dos estudios de cohortes, los niveles iniciales bajos de vitamina D se asociaron a un mayor riesgo de desarrollar HTA. Los estudios de intervención que analizaron los efectos sobre las cifras de PA mostraron resultados inconsistentes.
DMO En estudios observacionales se ha encontrado una relación directa entre los niveles de vitamina D y la DMO en niños y adolescentes. Sin embargo, estos resultados no se han confirmado en estudios de intervención en los que se ha analizado el efecto de los suplementos de vitamina D sobre la DMO en niños y adultos.
Calcio Crecimiento En una revisión sistemática de 17 ensayos clínicos y 3 estudios posteriores no se encontró ninguna relación entre los suplementos de calcio y los parámetros de crecimiento.
Enfermedades cardiovasculares No se encontró ninguna relación entre la ingesta de calcio y la mortalidad cardiovascular a largo plazo en dos amplios estudios de cohortes.
En 3 estudios observacionales no se encontró ninguna relación entre la ingesta de calcio y los eventos cardiovasculares a largo plazo.
De la misma forma, tampoco se encontró ninguna relación entre la ingesta de calcio y el riesgo de cardiopatía isquémica. En cuanto a los AVC los resultados de los estudios observacionales disponibles fueron contradictorios.
Peso corporal Los datos de 49 ensayos clínicos permiten concluir que los suplementos de calcio o de lácteos no tienen ningún efecto sobre el peso corporal.
Cáncer (todos los tipos) En un ensayo clínico llevado a cabo en mujeres postmenopáusicas, los suplementos de calcio produjeron una pequeña disminución casi significativa del riesgo de desarrollar un cáncer. En un estudio de cohortes no se encontró ninguna relación entre la ingesta de calcio y la mortalidad total por cáncer. Los autores consideran que los datos son insuficientes para extraer ninguna conclusión.
Cáncer de próstata En 3 de 4 estudios de elevada calidad se encontró una relación directa entre la ingesta total de calcio y un mayor riesgo de desarrollar un cáncer de próstata.
Cáncer colorrectal En un metaanálisis de 2 estudios de intervención, los suplementos de calcio no redujeron el riesgo de desarrollar un cáncer colorrectal. En 8 de 14 estudios observacionales se detectó una relación inversa entre la ingesta de calcio y el riesgo de este tipo de tumores.
En cuanto a los adenomas colorrectales, en un metaanálisis de 2 ensayos clínicos se observó que los suplementos de calcio disminuían el riesgo de recurrencia de adenomas en pacientes de alto riesgo. En un estudio de seguimiento no se detectaron diferencias a largo plazo. En un ensayo no aleatorio  los suplementos de calcio se asociaron a un reducción del desarrollo de adenomas en personas sanas. En 2 de 4 estudios observacionales se dio una relación inversa entre la ingesta total de calcio y el desarrollo de adenomas.
Incidencia de cáncer de mama En 4 de 6 estudios de cohortes se detectó una reducción del riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas con altas ingestas de calcio. En 1, además, se detectó el mismo efecto en mujeres postmenopáusicas. No se encontró ninguna relación entre la ingesta de calcio y la densidad mamaria.
Cáncer de páncreas En 3 estudios de cohortes no se detectó ninguna relación entre la ingesta total de calcio y el riesgo de cáncer de páncreas.
Preeclampsia En un metaanálisis de 12 ensayos clínicos se observó que los suplementos de calcio reducían a la mitad el riesgo de desarrollar preeclampsia. Sin embargo, este resultado no se dio en los 2 ensayos de mayor tamaño que incluían el 80% del total de los individuos. En estudios observacionales no se ha observado ninguna relación entre la ingesta de calcio y el desarrollo de preeclampsia.
Mortalidad total En un estudio de cohortes no se apreció ninguna relación entre la ingesta de calcio y la mortalidad total.
HTA Únicamente se dispone de datos de estudios observacionales. En mujeres se ha observado una relación inversa entre la ingesta de calcio y el riesgo de HTA. En los estudios llevados a cabo en varones y en ambos sexos conjuntamente no se ha encontrado ninguna relación.
Calcio + vitamina D Crecimiento En un único ensayo clínico no aleatorio de baja calidad, la indicación de suplementos de calcio y vitamina D en el embarazo se asoció a un mayor peso del recién nacido.
Enfermedades cardiovasculares En el estudio WHI, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en ningún resultado cardiovascular por separado, aunque se apreció una tendencia que no alcanzó la significación a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en las mujeres asignadas al grupo intervención.
Peso corporal En los 2 estudios de intervención revisados (incluyen el WHI) se apreció una pequeña reducción del peso (100 g) en las mujeres asignadas a recibir suplementos.
Cáncer (todos los tipos) En el WHI no se detectaron diferencias entre el grupo intervención y el grupo control. En otro estudio llevado a cabo en Nebraska se detectó una reducción significativa del riesgo de desarrollar cáncer.
Cáncer colorrectal Sólo se dispone de un estudio de intervención en el que no se apreció ninguna reducción en el riesgo de desarrollar o de morir por cáncer colorrectal.
En otro estudio de intervención tampoco se observó que los suplementos disminuyesen la incidencia de adenomas colorrectales.
Preeclampsia Únicamente se dispone de un estudio de intervención en el que no se apreció ninguna reducción en el riesgo de preeclampsia en las mujeres asignadas al grupo intervención.
Fracturas, caídas o medidas de funcionalismo En una revisión sistemática se concluye que los suplementos de calcio y vitamina D son eficaces para reducir el riesgo de fractura en pacientes institucionalizados, pero que no se dispone de pruebas de que sean útiles para disminuir el número de caídas.
En un pequeño estudio de intervención llevado a cabo en mujeres militares jóvenes, los suplementos de calcio y vitamina D se asociaron a un menor riesgo de fractura por fatiga.
Mortalidad por todas las causas En un metaanálisis de 11 estudios de intervención se apreció una tendencia casi significativa a una reducción de la mortalidad  total en los individuos asignados al grupo intervención.
HTA En el WHI, las mujeres asignadas al grupo intervención no presentaron un menor riesgo de desarrollar HTA.
DMO En un ensayo clínico llevado a cabo en niñas de 10-12 años no se detectó ninguna incremento de la DMO en las asignadas a recibir suplementos de calcio y vitamina D.
En una revisión sistemática y en 2 de 3 ensayos clínicos publicados posteriormente llevados a cabo en mujeres postmenopáusicas, los suplementos de calcio y vitamina D producen pequeños incrementos en la DMO de la columna, corporal total y de la cadera.
Winzenberg T, Powell S, Shaw KA, Jones GEffects of vitamin D supplementation on bone density in healthy children: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011; 342: c7254.    TC   PDF
En esta revisión sistemática se incluyeron los resultados de 7 ensayos de clínicos aleatorios controlados con placebo (12 referencias) llevados a cabo en individuos con edades entre 1 mes y 20 años y cuya variable de resultado principal era la masa ósea. 
Los estudios incluyeron 884 niños y adolescentes de 8-17 años que fueron tratados durante 1-2 años con dosis de vitamina D3 que oscilaron entre 132 UI/d a 14.000 UI/semana. Los niveles iniciales de 25-OH-vitamina D oscilaron entre 18 y 50 nmol/L. En el análisis global no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en los valores de la masa ósea entre los dos grupos (tabla 2).
Tabla 1. Efecto de los suplementos de vitamina D en la infancia y la adolescencia sobre difrentes medidas de densidad mineral ósea.
Diferencia estandarizada
media (IC95%)
DMO cadera 0,06 (−0,18 a 0,29)
DMO col. lumbar 0,15 (−0,01 a 0,31)
DMO antebarzo 0,04 (−0,36 a 0,45)
Contenido mineral total 0,10 (−0,06 a 0,26)
Los resultados fueron similares independientemente de la dosis recibida (> o < 200 UI/d) y el sexo, aunque en las niñas las diferencias en la DMO de la col. lumbar alcanzaron diferencias estadísticamente significativas. Se apreció una tendencia a que los resultados fuesen ligeramente superiores en niños con niveles séricos bajos de vitamina D, pero sin que las diferencias entre unos y otros fuesen muy importantes, aunque alcanzaron la significación estadística en el contenido mineral total y en col. lumbar. Un estudio analizaba los resultados a los 3 años de cesar la administración de suplementos y no encotró diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. A pesar de que la descripción de los efectos adversos no fue exhaustiva en los estudios incluidos, la sensación es que los suplementos se toleraban bien.
Los autores concluyen que, aunque modestos, los resultados de la revisión sugieren que los suplementos de vitamina D pueden ser útiles en niños y adolescentes con deficiencia de esta vitamina, aunque es necesario llevar a cabo estudios de coste-efectividad para aclarar qué estrategias son las más útiles para llevar a la práctica.

Epidemiología del déficit de vitamina D

Ginde AA, Liu MC, Camargo CA JrDemographic differences and trends of vitamin D insufficiency in the US population, 1988-2004. Arch Intern Med 2009; 169: 626-632.    TC   PDF
En este estudio se comparan los niveles séricos de 25-OH-vitamina D encontrados en las encuestas de salud de EEUU (NHANES) llevadas a cabo en 1988-1994 y 2001-2004 en la población general y en determinados grupos de riesgo.
El valor medio de 25-OH-vitamina D disminuyó en este periodo desde 30 ng/mL en 1988-1994 a 24 ng/mL en 2001-2004. El procentaje de población que presentaba valores <30 ng/mL pasó del 55 al 77% (fig. 1). Esta disminución se apreció en todos los grupos de edad, en ambos sexos y en todos los grupos étnicos, aunque los valores medios fueron inferiores en afroamericanos y en hispanos.
Figura 1Distribución poblacional de los niveles de vitamina D en los dos períodos.
González M, Romagosa A, Zabaleta E, Gudiña N, Pozo C, Moreno R et alDeficiencia de vitamina D en mujeres en edad fértil. Aten Primaria 2008; 40: 393-399.   TC   PDF
En este estudio epidemiológico llevado a cabo en nuestro país se estudiaron los niveles de 25-OH-vitamina D de 94 mujeres atendidas en una consulta de ginecología. La edad media fue de 33 años y dos terceras partes eran inmigrantes. El nivel medio de 25-OH-vitamina D fue de 14 ng/mL. Un 75% de las mujeres presentaban valores <20 ng/mL. Las variables que se asociaron significativamente con los niveles de vitamina 25-OH-D fueron el fototipo cutáneo (valores inferiores en las mujeres de piel más pigmentada) y el consumo semanal de vitamina D. No se detectó ningún caso de hiperparatiroidismo secundario.

Conclusiones

En los últimos años se ha renovado el interés y se han publicado numerosos artículos sobre la relación de la vitamina D sobre la salud. Se han detectado receptores para la vitamina D en numerosos tejidos, lo que ha llevado a la suposición de que podía tener un efecto pleotrópico sobre múltiples resultados de salud y se han publicado varias revisiones sistemáticas sobre el tema en las que se mencionan trabajos que han encontrado una relación entre el consumo de vitamina D y sus niveles plasmáticos y determinadas enfermedades. Sin embargo, en una revisión sistemática publicada recientemente por la Agency for Healthcare Research and Quality no ha confirmado la mayor parte de esas asociaciones.
Otro campo de investigación muy activo ha sido el estudio de la epidemiología de la hipovitaminosis D. En numerosos estudios se ha detectado que la mayoría de la población presentaba una deficiencia de vitamina D. Sin embargo, a la vista de los resultados anteriores es difícil establecer el significado clínico de esa deficiencia y distan de estar claros cuáles son los valores umbral a partir de los cuales estaría indicada la intervención. Por lo tanto, habrá que esperar a disponer de estudios de intervención que aclaren estos extremos.
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