¿Hay que perseguir cifras más bajas de PA en los pacientes con enfermedad renal crónica?


Structures of the kidney: 1.Renal pyramid 2.In...Image via Wikipedia

¿Hay que perseguir cifras más bajas de PA en los pacientes con enfermedad renal crónica?

Upadhyay A, Earley A, Haynes SM, Uhlig K. Systematic Review: Blood Pressure Target in Chronic Kidney Disease and Proteinuria as an Effect Modifier. Ann Intern Med 2011; 154: 541-548.  R   TC   PDF

Introducción

Las guías de práctica clínica recomiendan que en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) las cifras objetivo de PA sean inferiores a las de los otros hipertensos, siendo de 130/80 o menos. Sin embargo, existen pocos estudios que hayan intentado comprobar los beneficios de esta estrategia terapéutica.

Objetivo

Comparar en pacientes con ERC los efectos del tratamiento con un objetivo de cifras de PA más bajas comparadas con otras más altas, prestando especial atención a la proteinuria como posible modificadora del efecto.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en MEDLINE y en el Cochrane Central Register of Controlled Trials para localizar los ensayos clínicos aleatorios publicados entre 2001 y 2010 que comparaban diferentes cifras meta de PA en pacientes con ERC (filtrado glomerular [FG]  <60, albuminuria  >30 mg/día, razón albúmina creatinina urinarias >0,03 o proteinuria >300 mg/día) que no precisaban diálisis y que analizaban al menos alguno de los siguientes resultados: muerte, insuficiencia renal, eventos cardiovasculares, cambio de categoría en la función renal, tasa de cambio en el FG y el número de agentes antihipertensivos necesarios para alcanzar la cifra objetivo.  Se exluyeron los estudios con <50 pacientes y <1 año de seguimiento. También se analizaron como efectos adversos la tasa de abandonos y de reducción de dosis por este motivo y los síntomas relacionados con la hipotensión arterial.

Resultados

Se localizaron 3 estudios que cumplían los criterios de inclusión (fig. 1) con un total de 2.272 participantes. Los estudios eran:

  • MDRD. Tenía un diseño factorial 2×2, en el que se comparaban cifras de PA objetivo más bajas frente a las usuales y dos tipos de dieta. Incluyó pacientes con un FG ≤55 mL/min. Se dividió en dos subestudios (A: FG 25-55 mL/min y B: 13-24 mL/min). Se excluyó a los pacientes con diabetes que requerían insulina. Se permitió la utilización de todos los grupos de antihipertensivos, pero se promocionaba el empleo de IECA como fármacos de primera elección y a los calcioantagonistas como los de segunda elección. Media de seguimiento 2,2 años. Se publicó un estudio de seguimiento postintervención a los 7 años.
  • AASK. Se llevó a cabo en pacientes de raza negra con nefrosclerosis hipertensiva. También se excluyó a los diabéticos. Tenía un diseño 3×2 de forma que se comparaba la utilización como fármacos de primera elección los IECA, betabloqueantes y calcioantagonistas. Mediana de seguimiento 3,8 años. Se publicó un estudio de seguimiento postintervención a los 8,8-12,2 años.
  • REIN-2. Se llevó a cabo en pacientes con proteinuria >1.000 mg/d durante ≥3 meses con algunas restricciones adicionales. Se excluyó a los pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Todos los pacientes se trataron con ramipril 5 mg/d y los asignados al grupo de PA objetivo inferior recibieron además felodipino. Se permitió la utilización adicional de otros antihipertensivos si era necesario. Mediana de seguimiento 1,6 años.
Figura 1. Proceso de selección de los estudios.

La calidad de los estudios se calificó como buena en la fase de intervención, pero débil en la fase postintervención. En la fase de intervención no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos para ninguna de las variables analizadas (tabla 1). Únicamente  se alcanzó la significación estadística para la reducción del desarrollo de insuficiencia renal en la fase de seguimiento postintervención en el estudio MDRD (tabla 2).

Tabla 1. Principales resultados (IC95%) de los estudios en la fase de intervención.
MDRD AASK REIN-2
Reducción al 50% del FG,
insuf. renal o muerte
Reducción de riesgo (ReR)
2% (–22 a 21%)
Insuf. renal o muerte Estudio A: sin datos
Estudio B: Razón de riesgo (RR)
0,85 (0,60 a 1,22)
ReR 12% (–13 a 32%)
Reducción al 50% del FG o insuf. renal ReR –2% (–22 a 21%)
Insuf. renal Hazard ratio (HR)
0,76 (0,52 a 1,10)
ReR 6% (–29 a 31%) 23% frente a 20%;
P=0,99
Mortalidad (%) 2 frente a 1%.
Sin datos de significación est.
2 frente a 2%.
Sin datos de significación est.
2 frente a 1%.
Sin datos de significación est.
Mortalidad cardiovascular Hazard ratio (HR)
0,98 (0,48 a 2,01)
1% frente a 1%;
Sin datos de significación est.
Eventos cardiovasculares RR 1,03 (0,59 a 1,79) 2% frente a 3%.
Sin datos de significación est.
Tasa de disminución del FG (mL/min) Estudio A: 1,6 (–0,8 a 3,9)
Estudio B: 0,5 (–0,4 a 1,4)
0,26 (–0,21 a 0,64) 0,22 frente a 0,24; P=0,62
Tabla 2. Principales resultados (IC95%) de los estudios en la fase postintervención.
MDRD AASK
Reducción al 50% del FG,
insuf. renal o muerte
HR 0,91 (0,77 a 1,08)
Insuf. renal o muerte HR 0,77 (0,65 a 0,91) HR 0,85 (0,71 a 1,02)
Reducción al 50% del FG o insuf. renal HR 0,95 (0,78 a 1,15)
Insuf. renal HR 0,68 (0,57 a 0,82)
Mortalidad (%) 10 frente a 6%.
Sin datos de significación est.

Los puntos de corte para el análisis de subgrupos en relación con la proteinuria difirieron entre los estudios incluidos. Se llevaron a cabo 11 comparaciones en función de subgrupos de proteinuria, de las cuales 7 mostraron resultados positivos. En concreto, los pacientes con cifras objetivo de PA más bajas resultaron beneficiados en los subgrupos con proteinuria más elevada en los estudios MDRD y AASK.
La media del número total de fármacos empleados por paciente fue entre 0,3 y 0,6 superior en los grupos con cifras objetivo de PA más bajas. Los efectos adversos fueron superiores en los grupos de intervención intensiva respecto a los de intervención estándar.

Conclusiones

Los autores concluyen que los resultados sobre los beneficios de la reducción hasta cifras más bajas de la PA en pacientes con ERC no son concluyentes y que es posible que sí que resulte positiva en pacientes con proteinuria, pero que es necesario llevar a cabo más estudios que lo prueben de forma fehaciente.

Conflictos de interés

Estudio financiado por Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), una fundación financiada por numerosos laboratorios farmacéuticos.

Comentario

Las guías de práctica clínica más prestigiosas recomiendan que en los pacientes con ERC se intenten alcanzar cifras de PA más bajas que en el resto de la población. La cifra más utilizada es la de 130/80, pero algunas recomiendan cifras aún menores. Estas recomendaciones se basan en metaanálisis de los datos de estudios de intervención que no tenían como objetivo comparar diferentes objetivos de reducción de la PA, sino que únicamente encontraron una correlación entre las cifras inferiores de PA y una menor progresión de la enfermedad renal.
En este trabajo se revisan los resultados de los estudios diseñados específicamente con esta finalidad. A pesar de que no se dispone de un metaanálisis conjunto de los resultados de los mismos, en ninguno de ellos se encontró ninguna relación estadísticamente significativa entre plantearse un objetivo inferior de cifras de PA y una menor incidencia de enfermedades cardiovasculares ni de progresión de la enfermedad renal.
Únicamente en uno de ellos se apreció una reducción de la incidencia de insuficiencia renal en los pacientes asignados al grupo de intervención intensiva una vez había finalizado la intervención y en la fase de seguimiento posterior, que presentaba una menor fortaleza metodológica. También se encontró una relación entre la intervención intensiva y una mejor evolución en los pacientes con proteinuria, pero se trata de un análisis secundario de los datos que sería necesario confirmar con estudios específicamente diseñados con este fin.

Bibliografía

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  3. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, de Jong PE, et al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139: 244-252.  R   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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