Eficacia del tratamiento antibiótico de la apendicitis aguda


Chemical structure of clavulanic acid.                                 Image via Wikipedia

Vons C, Barry C, Maitre S, Pautrat K, Leconte M, Costaglioli B et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2011; 377: 1573-1579.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

El tratamiento clásico de la apendicitis es la apendicectomía urgente. Sin embargo, se han publicado algunos ensayos clínicos en los que se comparaba la apendicectomía con el tratamiento antibiótico con buenos resultados.

Objetivo

Comparar los resultados del tratamiento antibiótico y de la apendicectomía urgente en un grupo de pacientes con apendicitis no complicada confirmada mediante TAC.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en el estudio a todos los pacientes ≥18 años afectos de apendicitis aguda. Se excluyó a los que habían recibido algún tratamiento antibiótico en los últimos 5 días, tenían antecedentes de alergia a los betalactámicos o intolerancia a la amoxicilina con clavulánico, estaban en tratamiento con corticoides o anticoagulantes, embarazo o tenían una enfermedad grave.
A los que aceptaban participar, se les practicaba un TAC abdominal. En caso de que presentase una apendicitis no complicada el paciente se distribuía aleatoriamente al grupo de tratamiento quirúrgico o de tratamiento médico (amoxicilina-clavulánico 3 o 4 g/d -en función de si pesaban más o menos de 90 kg). Todos los participantes ingresaban en el hospital y eran visitados dos veces al día. Si a las 48 h. de iniciado el tratamiento antibiótico no había desaparecido la sensibilidad abdominal, se practicaba inmediatamente una apendicectomía. En caso contrario, se enviaban a casa para continuar el tratamiento 8 días más. Se les visitaba el último día del tratamiento. Si persistía el dolor o la fiebre se les repetía el TAC abdominal. Si persistía la leucocitosis o la elevación de la proteína C reactiva, se continuaba el tratamiento antibiótico 8 días más. Si al final de este período persistía la clínica, se practicaba una apendicectomía sin otras exploraciones adicionales. Se visitó a los pacientes periódicamente hasta completar un año de seguimiento.
La variable de resultado principal fue el desarrollo de peritonitis en los primeros 30 días. En el grupo de tratamiento antibiótico se definió como la presencia de peritonitis en el acto quirúrgico o signos de la misma en el TAC. Las variables secundarias fueron: el número de días con un dolor puntuado como ≥4 en una escala visual-analógica (del 0 al 10), duración del ingreso hospitalario y duración de la ausencia del trabajo, la incidencia de complicaciones durante el año de seguimiento y la recidiva de la apendicitis en los pacientes asignados al tratamiento antibiótico. Se analizó la pieza quirúrgica. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Se incluyó en el estudio a 243 participantes (fig.1 ). No se apreciaron diferencias importantes entre los dos grupos ni en las características sociodemográficas ni en las características clínicas. La edad media fue de 33 años. Un 60% eran varones. 44 pacientes del grupo de tratamiento antibiótico tuvieron que ser intervenidos durante el año de seguimiento: 14 durante el primer mes y 30 en los once meses restantes (mediana de este grupo 4,2 meses). Se dispuso de datos del seguimiento de todo el año del 90% de los participantes.

Figura 1. Flujo de los participantes.

La peritonitis durante el primer mes fue significativamente más frecuente en el grupo asignado al tratamiento antibiótico que a los asignados al grupo de tratamiento quirúrgico, especialmente a expensas de las peritonitis postoperatorias (fig. 2).

Figura 2. Porcentaje de pacientes con peritonitis durante los primeros 30 días.

No se encontraron diferencias entre los dos grupos para las variables secundarias (tabla 1) ni en las complicaciones postoperatorias.

Tabla 1. Variables de resultado secundarias.
Apendicectomía Tto. antibiótico P
Duración del dolor (días) 1,70 1,63 0,13
Duración del ingreso (días) 3,04 3,96 0,08
Duración de la incapacidad laboral (días) 10,45 9,82 0,25

En los pacientes inicialmente asignados al tratamiento con antibióticos a los que finalmente se les practicó una apendicectomía, se detectó un elevado porcentaje de apendicitis complicadas, especialmente entre los que tuvieron que ser intervenidos durante el primer mes (fig. 3). Los pacientes que presentaron una apendicitis complicada tenían una mayor probabilidad de tener una imagen de estercolito en el TAC inicial (53% frente a 15%; P< 0,0001). En los que no presentaban esta imagen no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de presentar una peritonitis entre los dos grupos.

Figura 3. Tipo de apendicits en los pacientes intervenidos.

Conclusiones

Los autores concluyen que la amoxicilina-clavulánico no es inferior al tratamiento quirúrgico urgente de la apendicitis aguda.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Estudio financiado por el Ministerio de Salud de Francia.

Comentario

Los autores concluyen que la amoxicilina-clavulánico no es inferior al tratamiento quirúrgico urgente de la apendicitis aguda.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Estudio financiado por el Ministerio de Salud de Francia.

Comentario

La apendicectomía inmediata es actualmente el tratamiento de elección de los pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda. Sin embargo, este tratamiento tiene varios inconvenientes: en un procentaje de casos significativo no se encuentra la apendicitis y otro porcentaje significativo presenta complicaciones de la intervención, principalmente infecciones de la herida, eventraciones a través de la misma y adherencias, además de los posibles riesgos de la anestesia.
En los últimos años se han publicado varios ensayos clínicos en los que se comparaba el tratamiento antibiótico con la aplendicectomía en pacientes con sospeca clínica de apendicitis aguda. Estos estudios han diferido entre sí en los métodos diagnósticos (habitualmente clínico con algún método adicional) y en la pauta de tratamiento antibiótico empleada. En los cuatro estudios publicados un 60% de los pacientes asignados al grupo de tratamiento antibiótico evitaron la intervención (en un 30% el tratamiento antibiótico fracasó y un 10% adicional presentó posteriormente una recurrencia del cuadro).
Los resultados de este estudio son similares. En un 68% de los pacientes asignados al grupo de tratamiento antibiótico se evitó la apendicectomía y los resultados clínicos y funcionales fueron similares en ambos grupos. En cuanto al hallazgo de que se dieron más peritonitis en el grupo de tratamiento antibiótico que en el de apendicectomía inmediata, la interpretación es complicada. Por un lado se dieron más peritonitis diagnosticadas preoperatoriamente en el grupo de tratamiento antibiótico que en el del tratamiento quirúrgico. Pero si se toman en consideración todos los casos de peritonitis diagnosticados en los pacientes, se dieron 23 casos en el grupo de tratamiento quirúrgico (21 casos identificados en el acto operatorio y 2 postoperatorias) por 11 casos en el grupo de tratamiento antibiótico, con lo que el número total fue significativamente inferior en este último gruupo.
Quedarían por delimitar cuál es la pauta de tratamiento antibiótico ideal y si hay sugrupos de pacientes en los que resulta más ventajosa una u otra modalidad terapéutica.

Bibliografía

  1. Mason RJ. Appendicitis: is surgery the best option?. Lancet 2011; 377: 1545-1546.   TC (s)   PDF (s)
  2. Hansson J, Körner U, Khorram-Manesh A, Solberg A, Lundholm K. Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as primary treatment of acute appendicitis in unselected patients. Br J Surg 2009; 96: 473-481.  R   TC   PDF
  3. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, Ahlberg G, Haapaniemi S, Neovius G et al. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. a prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg 2006; 30: 1033-1037.  R   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Claves

R Resumen    TC Texto completo    PDF Portable Document File (Adobe Reader)    RC Resumen comentado    (s) Sólo suscriptores   

AP al día [ http://www.apaldia.com ]

This entry was posted in AP al dia, apendicitis, Cirugia. Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s