¿Qué hallazgos de la exploración detectan qué vértigos se deben a un AVC?


¿Qué hallazgos de la exploración detectan qué vértigos se deben a un AVC?

Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DEDoes my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ 2011; 183: E571-E592.   TC (s)   PDF (s)

Introducción

El síndrome vertiginoso es un motivo de consulta frecuente en atención primaria. La mayor parte de los casos sn autolimitados y sin consecuencias a largo plazo, pero ocasionalmente pueden ser un síntoma de una entidad más grave, especialmente de un AVC de la fosa posterior. Existen pocas revisiones sistemáticas en las que se haya analizado el valor de determinados datos de la exploración para identificar estos cuadros.

Objetivo

Revisar sistemáticamente y llevar a cabo una síntesis de la literatura existente sobre los predictores diagnósticos de la exploración en pacientes con síndrome vestibular agudo aislado, definido como la presencia de mareo continuo, de inicio agudo, acompañado de náuseas o vómitos, marcha inestable, nistagmo e intolerancia a los movimientos de la cabeza y en ausencia de síntomas focales neurológicos (hemiparesia, hemihipoestesia o parálisis de oculomotores) durante al menos 24 horas.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Diagnóstico
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en Medline para identificar los estudios publicados en inglés sobre las características clínicas, la evaluación diagnóstica y el diagnóstico diferencial del vértigo. Se excluyeron los que no ofreciían datos sobre pacientes, sobre la precisión y validez de los síntomas, los que tenían una n<5 y los que incluían pacientes fuera de la fase aguda o <18 años.

Resultados

Se identificaron 15 publicaciones que cumplían los criterios de inclusión (fig. 1).
Figura 1. Proceso de selección de los estudios.
Únicamente se pudo llevar a cabo un análisis estadístico de unos pocos datos de la exploración clínica (tabla 1).
Tabla 1. Datos de la exploración para los que los autores han encontrado estudios.
Desequilibrio y marcha inestable En un estudio la incapacidad para sentarse y levantarse sin ayuda con los brazos cruzados fue el único indicio de patología central en pacientes con SVA. Se dio en una tercera parte de los pacientes con AVC y en ninguno de los que tenían una neuronitis vestibular.
En un estudio marcha inestable aumentó de forma importante la probabilidad de que el AVC fuese de origen central (OR 3,71; IC95% 1,30 a 10,65).
Reflejo vestíbulo-ocular La normalidad del reflejo vestíbulo-ocular tiene una especificidad similar a la de la RMN (alrededor del 95%) para detectar las causas centrales de SVA, con una razón de probabilidad positiva de 18,4 (IC95% 6,08 a 55,7). Hay que tomar en consideración que la sensibilidad es del 85%, por lo que está alterado (sugiriendo una causa periférica) en el 15% de los casos. Estos casos suelen asociarse a una pérdida unilateral del oído.
Nistagmus provocado por la mirada El cambio de dirección del nistagmus en función del lado hacia el que se mira (nistagmus hacia la derecha al mirar hacia la derecha y nistagmus hacia la izquierda al mirar hacia la izquierda) tiene una especificidad del 92% para detectar lesiones centrales, aunque su sensibilidad es muy baja (38%). La razón de probabilidad positiva es de 4,5 (IC95% 2,2 a 9,3).
Desviación oblicua de la mirada en elcover test La desviación vertical de la mirada durante el cover test alternativo presentó una elevada especificidad (98%) para detectar los SVA de origen central, con una sensibilidad del 30%. Razón de probabilidad positiva de 19,7 (IC95% 2,8 a 140,1).
Combinación de las 3 exploraciones de los oculomotores La presencia de una alteración en alguna de las 3 pruebas anteriores presentó en un estudio una sensibilidad del 100% con una especificidad del 96% para el AVC en pacientes con SVA. Se puede utilizar como acrónimo INFARCT (impulse normal or
fast-phase alternating or refixation on cover test).

Conclusiones

Los autores concluyen que las maniobras del INFARCT son útiles para detectar los pacientes con un SVA producido por un AVC.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

El mareo es un síntoma frecuente en la población general y es el motivo de consulta principal en 1 de cada 40 visitas en atención primaria. El vértigo es la forma más invalidante de este síntoma. En la mayor parte de los casos se trata de un trastorno autolimitado y que sólo requiere un tratamiento sintomático, pero también puede deberse a problemas graves, como un AVC de la fosa posterior, especialmente cerebeloso. Este cuadro puede poner en riesgo la vida del paciente por el edema secundario que puede ser máximo a los 2-3 días.
Uno de los principales indicios de que puede tratarse de un vértigo de origen central es la presencia de signos de focalidad neurológica evidentes. Sin embargo, la ausencia de éstos no descarta totalmente la posibilidad de que se trate de un AVC. En este estudio se ha revisado la bibliografía existente para identificar los indicios que pueden servir para detectar esta entidad. Clásicamente se han descrito numerosos datos sobre los que los autores no han encontrado estudios que valoren su validez (tabla 2).
Tabla 2. Características clínicas descritas en la literatura para diferenciar los vértigos por AVC de otras entidades clínicas no incluidas en el análisis del estudio.
Tipo de mareo A pesar de la importancia que se le da en los libros de texto, en un estudio bastante amplio una parte importante de los pacientes tuvieron problemas para definir el tipo de sensación que tenían.
Duración En la definición del SVA se requiere una duración continua de los síntomas durante al menos 24 horas. Esto descarta otros cuadros con una evolución episódica como el vértigo posiciional paroxístico benigno, la enfermedad de Menière, los TIA y la mayor parte de las migrañas vestibulares. En este último cuadro en una cuarta parte de los casos el mareo dura >24 h.
Inicio de los síntomas Clásicamente se afirma que en los AVC es típico el inicio brusco de los síntomas.
Pródromos La presencia de episodios previos es frecuente en entidades como la neuronitis vestibular, pero también se dan en los AVC (seguramente por episodios de TIA). Dado que el riesgo de AVC tras un TIA se iguala con el basal a los 90 días de éste, los episodios transitorios de vértigo que duren >60 días tienen un bajo riesgo de seguirse de un AVC.
Desencadenantes A pesar de la creencia generalizada entre los médicos de que la exacerbación de los síntomas con los movimientos de la cabeza orienta a una causa periférica del vértigo, todos los SVA empeoran con los movimientos de la cabeza, incluyendo los causados por AVC.
Presencia de síntomas neurológicos A pesar de que está claro que la presencia de síntomas neurológicos focales aumenta de forma importante la probabilidad de que se trate de un cuadro de origen vascular, su ausencia aumenta muy poco la probabilidad de que se trate de un cuadro periférico.
Síntomas auditivos La presencia de síntomas auditivos también se considera clásicamente un signo de benignidad. Sin embargo, también pueden aparecer en los cuadros de origen vascular.
Dolor craneofacial Aproximadamente una tercera perte de los pacientes con SVA presentan cefalea o dolor de nuca. Su presencia aumenta el riesgo de que se trate de un AVC.
La migraña vestibular cursa con cefalea y mareo. Debe diferenciarse de la disección de la arteria vertebral. En esta los síntomas son de inicio muy brusco y el dolor (localizado en la cabeza o en la nuca) es de gran intensidad. Por contra en la migraña los síntomas son de intensidad progresiva y acostumbran a ceder en menos de 24-48 horas.
Antecedentes recientes Parece lógico tomar en consideración algunos antecedentes como la cirugía reciente de oído.
Los antecedentes de traumatismos craneales recientes son un factor de riesgo para la disección de la arteria vertebral (OR 3,8), aunque la mitad de los casos se dan en ausencia de éstos.
Factores de riesgo Dado que la edad y otros factores de riesgo aumentan el riesgo de sufrir un AVC, éstos deben tomarse en consideración al valorar el paciente. Pero se debe recordar que una cuarta parte de los pacientes con SVA isquémico tenían <50 años.
Signos neurológicos En un estudio se encontraron signos obvios de focalidad neurológica en la mitad de los pacientes con SVA de origen central (parálisis facial, hemiparesia, ataxia, disminución de la sensibilidad, parálisis de los oculomotores, etc.) En otros casos los signos fueron más sutiles: ataxia severa, nistagmus vertical o rotatorio en vez de horizontal, etc.
Nistagmus A pesar de que clásicamente se afirma que las características del nistagmus pueden ayudar a diferenciar el vértigo central del periférico, los autores no encontraron ningún estudio que sometiese a prueba esta afirmación.
Pruebas de imagen En un estudio se ha observado que el rendimiento de la RMN es muy superior al del TAC en la evaluación del SVA. Ello se debe a que las lesiones centrales responsables suelen encontrarse en la fosa posterior, una zona en la que la evaluación del TAC es pobre.
El principal hallazgo de este trabajo es que la combinación de 3 datos de la exploración permiten detectar y diagnosticar casi la totalidad de los casos, incluso con mayor seguridad que la RMN. 
Las principales limitaciones de este estudio es que sus resultados se basan en un número limitado de estudios algunos de ellos de pequeño tamaño, por lo que sería deseable confirmarlos con estudios más amplios. Por otro lado hay que recordar que incluían a pacientes con SVA, definido como la presencia de síntomas durante >24 horas.
Pueden encontrarse videos útiles para las maniobras recomendadas por los autores en:
  • Prueba de la sacudida de la cabeza para la exploración del reflejo vestíbulo-ocular: 
  • Nistagmo:
  • Desviación de la mirada en el cover test (AVC): http://stroke.ahajournals.org/content/vol0/issue2009/images/data/STROKEAHA.109.551234
    /DC1/Kattah_Video3_LatMedullaStroke_SkewAltCover.wmv
  • Bibliografía

    1. Neuhauser HK, Radtke A, von Brevern M, Lezius F, Feldmann M, Lempert TBurden of Dizziness and Vertigo in the Community. Arch Intern Med 2008; 168: 2118-2124.    TC (s)   PDF (s)  RC
    2. Froehling DA, Silverstein MD, Mohr DN, Beatty CWDoes this dizzy patient have a serious form of vertigo?. JAMA 1994; 271: 385-389.   PDF (s)
    3. Hotson JR, Baloh RWAcute vestibular syndrome. N Engl J Med 1998; 339: 680-685.   TC (s)

    Autor

    Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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