Cuándo están indicados los betabloqueantes en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica?


José María Lobos Bejarano, José Carlos del Castillo Rodríguez
Grupo de Trabajo E. Cardiovascular de la semFYC. Madrid.

ESCENARIO CLÍNICOLa insuficiencia cardíaca (IC) crónica es un síndrome clínico que supone una elevada morbimortalidad a pesar de los significativos avances en el tratamiento farmacológico a expensas de agentes que modulan la respuesta neurohormonal (inhibidores de la de enzima de conversión de la angiotensina [IECA], betabloqueantes [BB] y antagonistas de la angiotensina o la aldosterona). Los BB, clásicamente contraindicados en la IC, han demostrado un beneficio clínico y pronóstico al menos de tanta magnitud como los IECA y en todo caso aditivo a éste, en un amplio espectro de pacientes con IC por disfunción sistólica. Por tanto, actualmente las principales Guías de Práctica Clínica (1) los incluyen como uno de los pilares del tratamiento de la IC crónica. Sin embargo, falta por dar el paso crucial, de los ensayos clínicos y las recomendaciones basadas en la evidencia disponibles al mundo real, donde actualmente existe una gran infrautilización de estos agentes.
BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS

Se han revisado los ensayos clínicos con más de 1.000 pacientes y un diseño apropiado (prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego) para evaluar el tratamiento con BB en pacientes con IC por disfunción sistólica (fracción de eyección [FE] deprimida) y objetivos de morbimortalidad. Se han utilizado como descriptores heart failure y β-blockers (β-blocking agents). Se ha revisado la base de datos Medline en Embase.
Se han identificado algunos metaanálisis previos relativamente recientes sobre el efecto clínico de los BB en la IC pero ninguno de ellos llegó a incluir los grandes ensayos con BB y objetivos de morbilidad y mortalidad total, como el CIBIS-II (2) y el MERIT-HF (3), con cerca de 7.000 pacientes entre ambos.
Se han seleccionado un total de seis ensayos, cinco comparando un BB con placebo, además del tratamiento convencional de la IC y uno comparando entre sí dos BB (metoprolol y carvedilol) (tabla 1). Se ha seleccionado para esta revisión el metaanálisis más reciente (que incluye un total de 10.135 pacientes en 22 ensayos, publicados entre 1966 y julio de 2000). No se han incluido para este análisis ensayos sobre disfunción ventricular asintomática ni ensayos que incluyeran pacientes con FE preservada (disfunción diastólica).
VALORACIÓN CRÍTICAComentario
Existe una evidencia amplia y consolidada que justifica sobradamente el tratamiento con BB en la IC sistólica, si bien conviene hacer algunas consideraciones. Hasta el momento, sólo cuatro BB han demostrado resultados favorables en los grandes ensayos (carvedilol, metoprolol, bisoprolol y más recientemente el nebivolol en pacientes ancianos, ensayo SENIORS) en términos de reducción de mortalidad, mientras que otros BB no han mostrado beneficio (4,5). Por tanto, no parece que exista efecto de clase de los BB en la IC como sucede en la cardiopatía isquémica o en la hipertensión arterial (HTA). El BB del que se ha obtenido una mayor evidencia y en mayor número de pacientes ha sido el carvedilol, un BB con unas características especiales como son el bloqueo beta-1 y beta-2 (por tanto, no cardioselectivo) y un bloqueo alfa-1 adicional (efecto vasodilatador periférico) y propiedades antioxidantes (7). Se ha postulado que este triple bloqueo adrenérgico podría ser la base para los mejores resultados clínicos. El carvedilol es el único BB probado en cualquier clase funcional de la IC (de I a IV) incluyendo pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática postinfarto (8).
De hecho, en el ensayo COMET (9), recientemente publicado, el único ensayo que ha enfrentado directamente a dos BB distintos, el carvedilol ha mostrado mejores resultados que el metoprolol (un BB beta-1 selectivo) para reducir la mortalidad por cualquier causa en pacientes con IC sistólica (FE < 0,35 en clase funcional II-IV) en un 34% (riesgo relativo [RR], 0,83, intervalos de confianza [IC] del 95%, 0,74-0,93, p < 0,0017).
Los BB han mostrado beneficio independientemente del grado de depresión de la función sistólica, de la edad o sexo, de la etiología de la IC (isquémica o no isquémica) y de otros tratamientos farmacológicos (ácido acetilsalicílico, IECA, digoxina, diuréticos). Algunas dificultades se han señalado para la implementación de los BB en la práctica clínica real, por ejemplo, que el perfil de los pacientes incluidos en los ensayos es diferente (pacientes mayores y con más comorbilidad en la práctica). Sin embargo, este hecho no debería disuadir al clínico a la hora de decidir administrar este tratamiento, que ha mostrado que su beneficio clínico se extiende a los subgrupos de pacientes mayores de 65 años, a la mujer (representada en más del 20% en los ensayos) y a pacientes de mayor riesgo, como los pacientes diabéticos, que han mostrado un beneficio adicional que los no diabéticos (10).
Un problema real es identificar a los pacientes con una auténtica disfunción sistólica (el 40% de los pacientes con síndrome clínico de IC presentan una FE conservada). Antes del inicio del tratamiento con BB, es necesario documentar mediante alguna prueba objetiva la disfunción ventricular sistólica (FE < 0,40-0,45). Sin embargo la mala accesibilidad de la ecocardiografía desde atención primaria o el retraso en su realización puede dificultar el reconocimiento de estos pacientes.
Adicionalmente, los BB han estado clásicamente «contraindicados» en la IC, debido a su inicial y transitorio efecto inotropo negativo. Esto hace que muchos pacientes empeoren clínicamente al principio (retención hidrosalina, hipotensión, bradicardia).
Los BB exigen una titulación muy cuidadosa de la dosis, lentamente progresiva, con incrementos graduales en función de la tolerancia del paciente (tabla 2). A menudo, el paciente empeora sintomáticamente al principio y requiere ajuste de las dosis de diuréticos y/o IECA. Unicamente el 60-70% de los pacientes de los ensayos alcanzaron la dosis diana de BB. Sin embargo, dosis menores también han demostrado un beneficio significativo, por lo que hay que intentar llegar a la máxima dosis tolerada. Dado que el beneficio clínico y pronóstico es aditivo a los IECA, deberíamos intentar la doble terapia antagonista neurohormonal como tratamiento de base de todos los pacientes con IC sistólica (FE deprimida) que no presenten contraindicaciones formales para el BB (tabla 3).
La bradicardia inducida por el BB no indica toxicidad sino efecto farmacológico. Frecuencias cardíacas entre 50 y 60, en reposo, a menudo son bien toleradas y no debe retirarse el fármaco sólo por esta causa. Si se presenta hipotensión durante la titulación del BB, debe intentar reducirse primero la dosis de IECA. Si aumenta la retención hidrosalina, aumentar la dosis del diurético, antes de valorar la retirada del BB.
Los efectos adversos de los BB a menudo han sido sobreestimados. Con los datos de los ensayos, únicamente la fatigabilidad, mareo-vértigo y la bradicardia han mostrado diferencias significativas respecto al placebo (sólo la bradicardia de forma consistente en los seis ensayos). No se han encontrado diferencias en la incidencia de depresión ni en la disfunción sexual (10).
En España, el uso de BB en la IC sistólica es muy bajo (15%), comparado con nuestro entorno europeo (40%) (11), proporción también distante de ser óptima, dado que el BB debería intentar introducirse con las debidas precauciones sugeridas en los ensayos (titulación cuidadosa de la dosis, paciente estable en situación de euvolemia, etc.) en la gran mayoría de los pacientes con IC sistólica (sin contraindicaciones) a no ser que existan motivos serios (intolerancia, imposibilidad de una titulación y de un seguimiento apropiado o negativa del paciente) para no usarlos. Recientemente ha sido publicado el estudio SENIORS, que demuestra que el tratamiento también es posible y beneficioso en personas mayores de 70 años, tanto con FE deprimida (disfunción sistólica) como con FE preservada (12).En la práctica clínica, en nuestro país, existen dificultades para la generalización del uso de los BB que convierten en una cierta paradoja su escaso uso frente a la cantidad y calidad de la evidencia disponible. El BB debería ser introducido por un médico clínico adiestrado en su uso (cardiólogo, internista, médico de familia) y no necesariamente en el ámbito hospitalario (el paciente debe estar bien estabilizado). Probablemente, el mejor modelo exija una coordinación estrecha entre los profesionales antes citados, incluyendo a la enfermera (controles de tensión arterial [TA] y frecuencia cardíaca [FC]) y al propio paciente (autocontrol diario del peso corporal) (10). En este contexto, está claro que el médico de familia tiene una posición idónea para la introducción y el seguimiento del BB en los pacientes con IC. A la vista de la evidencia acumulada (que incluye ya un número mayor de pacientes en ensayos con BB que con IECA), el médico de familia tiene una responsabilidad inequívoca en este contexto. Se necesita la colaboración estrecha con el cardiólogo o el internista para el comienzo de la terapia, y es muy probable que el tratamiento con BB en la IC ponga de manifiesto los déficit que actualmente existen en dicha coordinación. Pero esto no debería ser un motivo para privar a nuestros pacientes del sustancial beneficio de este tratamiento.
Tabla 1. Principales ensayos con betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica por disfunción sistólica
Estudio Agente Gravedad IC Número de pacientes Seguimiento medio Dosis diana Dosis media alcanzada Reducción mortalidad global Reducción hospitalización
US Carvedilol (7) Carvedilol Leve/moderada 1.094 6,5 meses 6,25-50 mg/12h. 45 mg 65%
(p < 0,001)
27%
(p = 0,036)
CIBIS-II (2) Bisoprolol Moderada/grave 2.647 1,3 años 10 mg/día 7,5 mg 34%
(p < 0,001)
20%
(p < 0,0006)
MERIT-HF (3) Metoprolol CR/XL Leve/moderada 3.991 1 año 200 mg/día 159 mg 34%
(p = 0,0062)
18%
(p = 0,004)
BEST (4) Bucindolol Moderada/grave 2.708 2 años 50-100 mg/12 h 152 mg No significativo 8%
(p = 0,08)
COPERNICUS (6) Carvedilol Grave 2.289 10,4 meses 25 mg/12 h. 37 mg 35%
(p = 0,0014)
20%
(p = 0,002)
SENIORS (12) Nebivolol Moderada/grave 2.128 21 meses 10 mg/día 12%b
(p = 0,21)
a La mortalidad global no fue un objetivo principal definido al comienzo del ensayo.
b El objetivo principal fue combinado: mortalidad por cualquier causa y hospitalización por causa cardiovascular.
Tabla 2. Dosis de betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica
Agente Dosis inicio Titulación Dosis objetivo
Bisoprolol 1,25 mg/día 2,5, 5, 7,5 mg/24 h 10 mg/24 h
Carvedilol 3,125 mg/12 h 6,25, 12,5/12 h 25 mg/12 h
Metoprolol CR/XL 12,5 mg/día 25, 50, 100, 150 mg/día 200 mg/día
Nebivolol 1,25 mg/día 2,5, 5, 7,5 mg/24 h 10 mg/24 h
Tabla 3. Contraindicaciones y precauciones de uso de los betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica
Contraindicaciones:
  • Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado.
  • Asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con hiperreactividad bronquial y que requiere tratamiento con broncodilatadores.
  • Bradicardia < 50 lpm (sin marcapasos).
  • Hipotensión sintomática o TA sistólica < 85 mm Hg.
  • IC desestabilizada.
Precauciones/consideraciones especiales:
  • Utilizar con precaución en pacientes con EPOC, diabetes en tratamiento insulínico o arteriopatía periférica o depresión ligera.
  • Los pacientes de especial alto riesgo presentan un potencial beneficio significativamente mayor que los de riesgo intermedio o bajo.
  • Puede intentarse su uso valorando riesgo/beneficio y con las precauciones debidas en pacientes con hipotensión asintomática (TA < 100 mm Hg sin síntomas clínicos), bradicardia sinusal (entre 50-60 lpm) aunque previsiblemente las dosis toleradas serán bajas.
BIBLIOGRAFÍA

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