¿Qué significado pronóstico tienen los soplos carotídeos asintomáticos?


myocardial infarction - Myokardinfarkt - schemeImage via Wikipedia

Pickett CA, Jackson JL,Hemann BA, Atwood JECarotid bruits as a prognostic indicator of cardiovascular death and myocardial infarction: a meta-analysis. Lancet 2008; 371: 1587-1594.    TC (s)   PDF (s)Background

Although carotid bruits are deemed to be markers of generalised atherosclerosis, they are poor predictors of cerebrovascular events. We investigated whether a carotid bruit predicts myocardial infarction and cardiovascular death.

Methods

In this meta-analysis, we searched Medline (1966 to August, 2007) and Embase (1974 to August, 2007) with the terms “carotid” and “bruit”. Bibliographies of all the retrieved articles were also searched. Articles were included if they reported the incidence of myocardial infarction or cardiovascular death in adults. Outcome variables were extracted in duplicate and included the rate of myocardial infarction and cardiovascular mortality. Quality of the articles was independently assessed with the Hayden rating scheme. Data were pooled with a random effects model.

Findings

Of the 22 articles included, 20 (91%) used prospective cohorts. Our analysis included 17 295 patients with 62 413·5 patient-years of follow-up, with a median sample size of 273 patients (range 38—4736) followed up for 4 years (2—7). The rate of myocardial infarction in patients with carotid bruits was 3·69 (95% CI 2·97—5·40) per 100 patient-years (eight studies) compared with 1·86 (0·24—3·48) per 100 patient-years in those without bruits (two studies). Yearly rates of cardiovascular death were also higher in patients with bruits (16 studies) than in those without (four studies) (2·85 [2·16—3·54] per 100 patient-years vs 1·11 [0·45—1·76] per 100 patient-years). In the four trials in which direct comparisons of patients with and without bruits were possible, the odds ratio for myocardial infarction was 2·15 (1·67—2·78) and for cardiovascular death 2·27 (1·49—3·49).

Interpretation

Auscultation for carotid bruits in patients at risk for heart disease could help select those who might benefit the most from an aggressive modification strategy for cardiovascular risk.

Funding

None.


Introducción

Se considera que la presencia de soplos carotídeos asintomáticos es un indicio de aterosclerosis generalizada. Sin embargo, varios grupos de trabajo no recomiendan la auscultación sistemática de las carótidas en pacientes asintomáticos, dado que en diferentes estudios su asociación con el riesgo de AVC ha sido débil.

Objetivo

Investigar si la presencia de un soplo carotídeo se puede utilizar como un factor perdictivo del riesgo de infarto de miocardio y de muerte de causa cardiovascular.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Pronóstico
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en Medline y en Embase, en las listas de referencias de las publicaciones localizadas para localizar todos los estudios publicados en ingés que incluyesen información sobre el significado pronóstico de la presencia de un soplo carotídeo. Se incluyeron sólo los estudios que se habían llevado a cabo en adultos y que incluían información suficiente que se pudiese extraer información sobre los eventos cardiovasculares en pacientes con soplos carotídeos.

Resultados

Se localizaron 22 estudios que cumplían los criterios de inclusión (20 de cohortes y 2 de casos y controles), que incluían un total de 17.295 individuos y más de 62.000 pacientes-año de seguimiento. Un 51% de los participantes eran varones, la edad media era de 65 años y el 94% eran blancos. Un 60% eran fumadores, un 14% diabéticos, el 50% hipertensos y el 36%, dislipémicos. Un 23% tenian una aterosclerosis coronaria y un 32% una arteriopatía periférica.
A partir de los datos de los estudios que permitían calcularlo, la tasa anual de IM era de 3,6% en los individuos con soplos y de 1,86% en los individuos sin ellos (odds ratio [OR] 2,15; IC95% 1,67 a 2,78). La tasa anual de muerte por causa cardiovascular en las personas con soplos carotídeos era de un 2,85% y en los pacientes sin soplos, del 1,1% (OR 2,27; IC95% 1,49 a 3,49).
No se detectaron indicios de sesgo de publicación. Sólo un 10% de la heterogeneidad de los estudios se explicaba por algunos factores como el porcentaje de personas con HTA, diabetes o dislipemia. Los estudios de mayor calidad metodológica mostraron unas incidencias de infartos de miocardio inferiores a los estudios de mayor calidad.

Conclusiones

Los autores concluyen que la presencia de soplos carotídeos puede ayudar a identificar a las personas con un mayor riesgo cardiovascular y que podrían beneficiarse de una estrategia de prevención más agresiva.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

La auscultación carotídea es una exploración sencilla, incruenta y barata. La presencia de soplos indica la existencia de una lesión carotídea, en la mayor parte de los casos de etiología aterosclerótica. Por este motivo, en un primer momento se exploró su utilidad para detectar pacientes que se pudiesen beneficiar de una intervención preventiva frente al AVC. Sin embargo, los estudios llevados a cabo fracasaron a la hora de demostrar que la presencia de un soplo carotídeo se asociase a un mayor riesgo de AVC y, en todo caso, este parecía ser leve. Por otro lado, hoy por hoy la US Task Force no recomienda el cribado de estenosis carotídeas asintomáticas con esta finalidad ni con métodos diagnósticos más fiables como el doppler debido a que el balance riesgo-beneficio no está claro, en parte por el elevado riesgo quirúrgico de la endarterectomía.
El enfoque de este trabajo es diferente. La detección de una lesión aterosclerosa puede ser un indicio de una aterosclerosis generalizada y por lo tanto, de muerte por enfermedades cardiovasculares o de infarto de miocardio. Los resultados de este estudio apuntan en este sentido, dado que la presencia de un soplo carotídeo doblaba la probabilidad de sufrir un evento de estos tipos. A partir de aquí, los autores argumentan que la presencia de este hallazgo en la exploración suponía un riesgo suficiente como para considerarlo un equivalente de cardiopatía isquémica de cara a los objetivos de tratamiento de los factores de riesgo coronario.
Sin embargo, parece prematuro extraer esta conclusión. Por un lado, los propios autores reconocen que una parte importante de los trabajos incluidos tenían problemas metodológicos de peso y los pacientes con soplos carotídeos presentaban un menor riesgo en los estudios de mayor calidad metodológica. Además, no todas las publicaciones ofrecían datos suficientes como para calcular todas las tasas y especialmente las odds ratios, que se calcularon a partir de los resultados de muy pocos estudios. Por otro lado, la restricción de que el idioma de los artículos seleccionados fuese el inglés llevó a que los estudios incluidos se hubiesen llevado a cabo en países anglosajones y del norte de Europa, lo que hace que la extrapolación de sus resultados a otras poblaciones, especialmente las mediterráneas sea problemática.
Finalmente, aunque las conclusiones del estudio fuesen ciertas, no se ha estudiado cómo interacciona la presencia de un soplo carotídeo sobre el riesgo cardiovascular calculado con otras escalas. Es probable que la presencia del soplo suponga un riesgo adicional, pero también que su ausencia suponga un factor “protector”. Por lo tanto, antes de aplicar las recomendaciones de los autores sería conveniente disponer de más estudios que confirmasen los resultados y que incluyesen otras poblaciones.

Bibliografía

  1. Wolff T, Guirguis-Blake J, Miller T, Gillespie M, Harris RScreening for Carotid Artery Stenosis: An Update of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2007; 147: 860-870.    TC   PDF
  2. Roederer GO, Langlois YE, Jager KA, Primozich JF, Beach KW, Phillips DJ, Strandness DEThe natural history of carotid arterial disease in asymptomatic patients with cervical bruits. Stroke 1984; 15: 605-613.    PDF
  3. Shorr RI, Johnson KC, Wan JY, et alThe prognostic significance of asymptomatic carotid bruits in the elderly. J Gen Intern Med 1998; 13: 86-90.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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